e-journal Editor page

บทนำ<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>
แผลเป็นคีลอยด์ (keloid scar) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่เคยได้รับบาดแผลบริเวณผิวหนัง โดยเฉพาะในคนเอเชียซึ่งมีอุบัติการณ์ที่สูงกว่าชาวยุโรป ในปัจจุบันได้มีผู้เชี่ยวชาญหลายๆท่านได้เสนอวิธีการรักษาที่แตกต่างกันออกไป ซึ่งแต่ละวิธีก็มีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการเกิด keloid scar ร่วมกับข้อมูลเกี่ยวกับผลการรักษาแบบต่างๆจากบทฟื้นฟูวิชาการฉบับนี้จึงเป็นประโยชน์ต่อผู้สนใจหรือแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป
Normal Wound Healing<A title="Broughton, 2006 #2144" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_1">1</A><o:p></o:p>
กระบวนการ wound healing เป็นภาวะปกติของร่างกายเมื่อเกิดบาดแผล ความรู้ในเรื่องของ wound healing จะช่วยให้เข้าใจ pathophysiology และแนวทางการรักษาแผลเป็น keloid ได้ดียิ่งขึ้น <o:p></o:p>
ในภาวะปกติ wound healing จะประกอบด้วย 3 ระยะที่ซ้อนทับกัน คือ &nbsp;inflammatory phase, proliferative phase และ maturation and remodeling phase ระยะ inflammatory phase จะเริ่มเกิดทันทีที่มีบาดแผลโดยจะเกิดการกระตุ้น coagulation cascade ทำให้เกิดการหยุดเลือด ตามมาด้วยการหลั่ง cytokines กระตุ้นให้ inflammatory cell เคลื่อนที่เข้าสู่บาดแผล โดยระยะนี้ส่วนใหญ่จะใช้เวลาในการเกิดประมาณ 48-72 ชั่วโมงหลังการเกิดบาดแผล จากนั้นจะเริ่มเข้าสู่ระยะที่สองคือ proliferative phase ซึ่ง fibroblasts จะเข้ามาที่บาดแผลและมีบทบาทในการสร้าง granulation tissue โดย procollagen, elastin, proteoglycans และ hyaluronic acid จะประกอบกันเป็นโครงสร้างให้ vascular ingrowth&nbsp; เข้ามากลายเป็น granulation tissue ในที่สุด นอกจากนี้ myofibroblasts &nbsp;ซึ่งประกอบไปด้วย myofilaments(&#945;-SMA, desmin) ยังมีบทบาทในการเกิด physiologic wound contraction ทำให้บาดแผลหดเล็กลง สุดท้ายเมื่อเกิดกระบวนการ epithelialization จนบาดแผลปิดสมบูรณ์ ก็จะเกิดเป็นแผลเป็น(scar formation) และเข้าสู่ระยะสุดท้ายคือ maturation and remodeling phase ซึ่งเป็นระยะที่ใช้เวลานานที่สุดคือประมาณ 6 เดือนถึง 1 ปี ลักษณะสำคัญของระยะนี้คือจะมีการจัดเรียงตัวของ collagen bundles ที่สร้างในระยะ proliferative phase ใหม่ โดย collagen บางส่วนจะถูกสลายด้วย enzyme matrix metalloproteinases (MMPs) ร่วมกับ collagen ใหม่ที่สร้างขึ้นมา และ collagen type III จะถูกแทนที่ด้วย collagen type I ซึ่งกระบวนการทั้งหมดนี้จะช่วยทำให้ tensile strength ของบาดแผลเพิ่มมากขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไป ซึ่งหากกระบวนการดังกล่าวผิดปกติไปอาจทำให้เกิดภาวะ excessive scar formation และกลายเป็น keloid scar หรือ hypertrophic scar ตามมาได้<o:p></o:p><o:p>
Clinical Presentation<o:p></o:p>
ผู้ป่วยที่มาปรึกษาเรื่องแผลเป็น มักมีความกังวลเรื่องความสวยงามหรือเกิดจากอาการผิดปกติเช่น อาการคันหรือเจ็บที่แผลเป็นหรือเกิดจากแผลเป็นหดรั้งทำให้สูญเสียการเคลื่อนไหวบริเวณข้อต่อ การเกิด&nbsp; excessive scar formation โดยทั่วไปอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ hypertrophic scar และ keloid scar โดยทั้งสองภาวะมีความแตกต่างกันอยู่หลายประการ ไม่ว่าจะเป็นลักษณะทางกายภาพ ลักษณะทางพยาธิวิทยา การดำเนินโรค และแนวทางการดูแลรักษา<o:p>
Hypertrophic scar คือแผลเป็นที่มักพบหลังจากการเกิดบาดแผลขนาดใหญ่เช่น แผลจากอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัด หรือแผลไฟไหม้ ลักษณะภายนอกจะเป็นแผลเป็นนูนแดงที่อยู่ในขอบเขตของบาดแผลเดิม บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการคันที่แผลเป็นได้ และโดยทั่วไปแผลเป็นชนิดนี้มักจะยุบตัวลงเมื่อเวลาผ่านไป (รูปที่ 1) ต่างจากแผลเป็น keloid ที่อาจเกิดตามหลังการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย หรือเกิดตามหลังการอักเสบติดเชื้อที่ผิวหนัง ลักษณะแผลเป็น keloid จะนูนแดงและโตเกินขอบเขตของบาดแผลเดิม ผู้ป่วยอาจมีอาการคันหรือเจ็บที่แผลเป็นได้เช่นกัน แผลเป็นชนิดนี้มักไม่ยุบหายไปถึงแม้จะสิ้นสุดระยะ maturation and remodeling phase แล้วก็ตาม แผลเป็น keloid มักพบมากในบางตำแหน่งเป็นพิเศษเช่น หน้าอก หลัง หัวไหล่ และติ่งหู (รูปที่ 2-4)ในขณะที่บริเวณมือ เท้า รักแร้ และศีรษะจะมีโอกาสพบน้อยกว่า2
<IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_1_1.JPG">
รูปที่ 1 แสดงลักษณะ hypertrophic scar ที่แขน ซึ่งเริ่มมีการยุบตัวและจางลง2
<o:p><IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_2.JPG"></o:p><o:p>
รูปที่ 2 แสดงลักษณะ keloid scar ที่ติ่งหู2
<o:p><IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_3.JPG"></o:p><o:p>
รูปที่ 3 แสดงลักษณะ keloid scar ที่หน้าอก2<o:p>
การตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าลักษณะของ fibroblasts ที่พบใน keloid scar และ hypertrophic scar ไม่มีความแตกต่างกันแต่สิ่งที่ต่างกันคือการทำงานของ fibroblasts ใน keloid scar จะสร้าง collagen, elastin, fibronectin และ proteoglycan&nbsp; ในปริมาณที่มากกว่า<A title="Broughton, 2006 #2144" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_1">1</A> และใน keloid scar จะประกอบด้วย collagen type I และ type III ที่เรียงตัวกันไม่เป็นระเบียบ ไม่ขนานกัน ส่วน hypertrophic scar จะมี collagen bundles ส่วนใหญ่เป็น type I ที่เรียงตัวขนานกันมากกว่าและส่วนใหญ่จะขนานกับ epithelial surface<A title="Ehrlich, 1994 #2149" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_3">3</A> (รูปที่ 5) 
<o:p></o:p>&nbsp;
<o:p><IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_4.JPG"></o:p><o:p>
รูปที่ 4 แสดงลักษณะ keloid scar ที่ไหล่และหลังตามหลังการเกิดสิว<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A>
<IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_5.JPG"><o:p>
รูปที่ 5 รูป A แสดงลักษณะของ collagen bundles ใน hypertrophic scar ที่เรียงตัวขนานกัน&nbsp; รูป B แสดงลักษณะ collagen bundles ใน keloid scar ที่เรียงตัวไม่ขนานและไม่เป็นระเบียบ<A title="Wolfram, 2009 #2137" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_4">4</A>
&nbsp;
Pathogenesis<o:p></o:p>
สาเหตุและกลไกการเกิด keloid scar นั้นยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนทั้งหมด ซึ่งในภาวะปกติระยะ maturation and remodeling phase ของ wound healing แผลเป็นที่เกิดขึ้นจะเริ่มยุบตัวลงและแดงน้อยลงเนื่องมาจากกระบวนการสลายและสร้าง collagen bundles ที่เกิดขึ้นพร้อมๆกันร่วมกับมีการจัดเรียงตัวของ collagen bundles ที่สร้างขึ้นมาใหม่ให้เป็นระเบียบมากขึ้น ซึ่งกระบวนการสร้าง collagen ดังกล่าวต้องอาศัยการควบคุมด้วย growth factors ที่สำคัญคือ TGF-&szlig; และ PDGF<A title="Chen, 2005 #2157" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_5">5</A> เมื่อบาดแผลหายสนิทแล้ว&nbsp; การทำงานของ TGF-&szlig; จะลดต่ำลง แต่ในกรณีการเกิด keloid scar ร่างกายจะมีการผลิต TGF-&szlig; เพิ่มมากขึ้นรวมทั้งการตอบสนองของ growth factor receptor ต่อ TGF-&szlig; และ PDGF ก็จะเพิ่มมากขึ้นด้วย<A title="Su, 1998 #2177" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_6">6</A>,<A title="Haisa, 1994 #2183" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_7">7</A>&nbsp; อีกปัจจัยหนึ่งที่พบได้ในการเกิด keloid scar คือ เอนไซม์ที่ใช้ในการสลาย collagen bundles (MMPs) จะมีปริมาณต่ำลงจึงเป็นเหตุผลว่าทำไม scar regression ของ keloid scar จึงน้อยกว่าปกติ<A title="Wolfram, 2009 #2137" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_4">4</A>
&nbsp;
Etiology<o:p></o:p>
ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิด keloid scar ประกอบด้วยปัจจัยทางพันธุกรรม เชื้อชาติ และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม<A title="English, 1999 #2202" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_8">8</A>โดยเชื้อชาติแอฟริกัน จะมีโอกาสจะเกิด keloid scar ได้มากกว่าชาวยุโรปถึง 15 เท่า<A title="Alhady, 1969 #2214" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_9">9</A> &nbsp;อายุที่เกิดมักพบในช่วงระหว่าง 10-30 ปี<A title="Fitzpatrick, 2001 #2245" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_10">10</A> โดยพบในเพศชายประมาณ 12.2% และเพศหญิงประมาณ 14.4%<A title="Oluwasanmi, 1974 #2249" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_11">11</A> ปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลให้เกิด keloid scar เช่นความตึงของบาดแผล โดยบาดแผลที่มีความตึงมากย่อมส่งผลให้โอกาสการเกิด keloid หรือ hypertrophic scar สูงขึ้นตามไปด้วย<A title="Stucker, 1992 #2215" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_12">12</A> นอกจากนี้ในบางการศึกษายังพบว่าการเกิด keloid scar สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมน โดยหญิงที่หมดประจำเดือนจะพบว่ามีการยุบตัวลงของ keloid scar ตามไปด้วยหรือ ผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์ที่พบว่ามีโอกาสเกิด keloid scar มากขึ้น<A title="Moustafa, 1975 #2216" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_13">13</A>
<o:p></o:p>&nbsp;<o:p>
Managements of Keloid Scar<o:p></o:p>
ปัญหาที่สำคัญที่สุดในการรักษาแผลเป็น keloid คือโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำที่ค่อนข้างสูง ดังนั้นสิ่งที่ดีที่สุดจึงเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดแผลเป็น keloid คือการป้องกันการเกิดบาดแผลโดยเฉพาะในบริเวณที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด keloid scar เช่น กลางหน้าอก หลัง หัวไหล่ ติ่งหู สำหรับการรักษา keloid scar สามารถแบ่งได้เป็น non surgical และ surgical treatment หรืออาจใช้การรักษาร่วมกันหลายๆแบบเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา โดยการเปรียบเทียบผลการรักษา keloid scar นั้นอาจทำได้ยากเพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่เข้ามาเกี่ยวข้องเช่น เชื้อชาติ อายุ เพศ ตำแหน่งการเกิดแผล<o:p></o:p>
</o:p>&nbsp;
Surgery<o:p></o:p>
การผ่าตัดมักเลือกใช้กรณีแผลเป็น keloid ที่ไม่ตอบสนองกับการรักษาด้วยวิธีอื่นเช่นการฉีด steroid หรือการใช้ pressure garment<A title="Rockwell, 1989 #2217" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_14">14</A>การผ่าตัด keloid scar เป็นการกระตุ้นให้มีการสร้าง collagen bundles ขึ้นมาใหม่ โดยการรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวพบว่ามีโอกาสที่แผลเป็นจะกลับขึ้นมาใหม่สูงถึง 45-93%<A title="Niessen, 1999 #2247" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_15">15</A>,<A title="Lawrence, 1991 #2250" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_16">16</A> ในระยะเวลาอันสั้นหลังผ่าตัดและมีโอกาสที่แผลเป็นใหม่ที่เกิดขึ้นจะมีขนาดใหญ่กว่าแผลเป็นเดิม<A title="Datubo-Brown, 1990 #2219" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_17">17</A>ในขณะที่การผ่าตัดร่วมกับการฉีด triamcinolone หลังการผ่าตัดพบว่ามี cure rate สูงถึง 80%<A title="Ketchum, 1971 #2258" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_18">18</A> ในปี 1976 Apfelberg และคณะได้เสนอวิธีการใช้ skin จาก keloid scar ที่ตัดออกไปมาเป็น autograft ในการปิดบาดแผลเพื่อลด wound tension และลด donor site morbidity แต่ recurrence rate จากการรายงานก็สูงถึง 40%<A title="Apfelberg, 1976 #2253" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_19">19</A> หลังจากนั้นจึงมีผู้เสนอให้ใช้วิธีการผ่าตัดโดยเหลือเนื้อ keloid scar บริเวณขอบแผลไว้ (intramarginal surgical excision) เพื่อลด tension จากการเย็บปิดแผล<A title="Tang, 1992 #2261" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_20">20</A>โดยเชื่อว่าการผ่าตัดด้วยวิธีนี้จะไม่เป็นการกระตุ้นการสร้าง collagen ขึ้นมาใหม่<A title="Engrav, 1988 #2220" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_21">21</A>จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดร่วมกับการให้ adjuvant therapy เช่น intralesional steroid injection หรือ &nbsp;radiotherapy จะช่วยลด recurrence rate ได้<o:p></o:p>
Pressure Garment<o:p></o:p>
การใช้ pressure garment ช่วยให้แผลเป็น keloid เข้าสู่ maturation phase ได้เร็วยิ่งขึ้น กลไกเกิดจาก pressure garment จะทำให้เกิดภาวะ tissue hypoxia ทำให้ fibroblast ลดจำนวนลงการสร้าง collagen จึงน้อยลงตามไปด้วย<A title="Chrisostomidis, 2008 #2399" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_22">22</A> นอกจากนี้ pressure ที่กดที่แผลเป็นยังทำให้ความชื้นในแผลน้อยลงทำให้การสร้างหลอดเลือดและ matrix substance ลดน้อยลง การใช้ pressure garment ควรเริ่มใช้ทันทีที่บาดแผลหายสนิทกล่าวคือมี epithelialization สมบูรณ์ โดยผู้ป่วยควรใส่ pressure garment ต่อเนื่องอย่างน้อย 16-20 ชั่วโมงต่อวัน<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A>เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน<A title="English, 1999 #2202" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_8">8</A>,<A title="Slemp, 2006 #2222" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_23">23</A>จากผลการศึกษาพบว่าการใช้ pressure therapy หลังการผ่าตัด keloid ที่ติ่งหูมี cure rate สูงถึง 80%<A title="Linares, 1993 #2264" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_24">24-28</A> <o:p></o:p>
Topical Silicone Gel <o:p></o:p>
การใช้ silicone gel ช่วยเพิ่มความชื้นให้กับแผลเป็นทำให้ capillary permeability ลดลง กระบวนการ inflammation ลดลง mitogenic mediators และกระบวนการ collagen synthesis ลดลง<A title="Urioste, 1999 #2221" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_29">29</A> การใช้ควรเริ่มใช้ทันทีที่กระบวนการ epithelialization เสร็จสมบูรณ์ โดยรูปแบบที่ใช้มีทั้งแบบที่เป็นเจลทาแผลเป็นและแบบที่เป็นแผ่นปิดแผลเป็นซึ่งต้องปิดอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมงต่อวัน หรือเว้นเฉพาะขณะอาบน้ำ<A title="Al-Attar, 2006 #2138" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_30">30</A> (รูปที่ 6) <o:p></o:p>
การใช้ silicone gel สามารถใช้ได้ทั้งเป็น monotherapy หรือใช้ร่วมกับการรักษาวิธีอื่นซึ่งประสิทธิภาพในการรักษาแผลเป็นขึ้นอยู่กับความร่วมมือของผู้ป่วยในการใช้ silicone gel อย่างต่อเนื่อง ข้อเสียของ silicone gel คือ อาจทำให้เกิด skin maceration หรือเกิดผื่นคันได้ซึ่งอาการทั้งหมดมักจะหายไปหลังจากหยุดใช้<A title="Al-Attar, 2006 #2138" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_30">30</A> <o:p></o:p>
<IMG src="/e-journal/word/picture/article/smj/324/10_Suphot_6.JPG"><o:p>
รูปที่ 6 รูปบนแสดงตัวอย่างของ silicone gel รูปล่างแสดงตัวอย่างของ silicone sheet<A title="Al-Attar, 2006 #2138" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_30">30</A><o:p>
&nbsp;
Radiaiton Therapy<o:p></o:p>
Radiation therapy นิยมใช้หลังการผ่าตัด keloid scar โดยพบว่ามีประสิทธิภาพการรักษาสูงถึง 65-99% เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว<A title="Klumpar, 1994 #2223" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_31">31</A>,<A title="Kovalic, 1989 #2224" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_32">32</A>ในขณะที่การใช้ radiation therapy เป็น monotherapy พบว่าไม่เพียงพอต่อการรักษา keloid scar<A title="Borok, 1988 #2275" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_33">33</A>นอกจากจะใช้ในปริมาณที่สูงมาก ซึ่งอาจก่อให้เกิดมะเร็งผิวหนังตามมาได้<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A> กลไกการทำงานของ radiation therapy คือการไปกระตุ้นการเกิด apoptosis ของ fibroblast และส่งผลต่อการเรียงตัวของ collagen bundles<A title="Borok, 1988 #2275" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_33">33</A> โดยขนาดของรังสีที่ใช้จะอยู่ระหว่าง 15-20 Gy ประมาณ 5-6 ครั้ง<A title="Slemp, 2006 #2222" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_23">23</A>ข้อเสียของการรักษาวิธีนี้คือ ทำให้เกิด skin hyperpigmentation และการใช้ radiation therapy นั้นมีข้อห้ามใช้ในเด็กและตำแหน่งที่มีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งหลังการฉายรังสีเช่น เต้านมหรือต่อมไทรอยด์
&nbsp;<o:p>
Laser Therapy<o:p></o:p>
ประสิทธิภาพของ laser therapy ในการรักษาแผลเป็น keloid ยังไม่ชัดเจนนักโดยเฉพาะการใช้เป็น monotherapy มีการนำ pulsed dye laser(PDL) มาใช้ในการรักษาแผลเป็น keloid<A title="Karsai, 2007 #2226" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_34">34</A> โดยนิยมใช้ความยาวคลื่นประมาณ 585-595 nm ซึ่งจะกระตุ้น fibroblast apoptosis และกระตุ้นการสลาย collagen<A title="Kuo, 2005 #2232" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_35">35</A>,<A title="Kuo, 2005 #2234" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_36">36</A> ส่วนการใช้ carbon dioxide laser เป็น monotherapy พบว่ามี recurrence rate สูงถึง 70%<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A> และการใช้ Nd:YAG 1064-nm laser พบว่ายังไม่มีรายงานผลในระยะยาว<A title="Sherman, 1988 #2283" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_37">37</A><o:p></o:p>
&nbsp;
Corticosteroid <o:p></o:p>
Intralesional corticosteroid injection จะส่งผลให้เกิดการลด inflammatory process ของบาดแผลยับยั้งการสร้าง collagen และ glycosaminoglycan ลด fibroblast proliferation และกระตุ้นกระบวนการ collagen and fibroblast degeneration<A title="Urioste, 1999 #2221" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_29">29</A>,<A title="Boyadjiev, 1995 #2299" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_38">38</A>โดยยาที่นิยมใช้คือ triamcinolone acetonide (TA) ขนาดยาที่ใช้มีตั้งแต่ 10 – 40 mg/ml ฉีดเข้าไปบริเวณ mid dermis ของ keloid scar ทุกๆ 4-6 สัปดาห์ จนกระทั่งแผลเป็นยุบลงจนเรียบ<A title="Gupta, 2011 #2307" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_39">39-41</A> ก่อนฉีดอาจใช้ยาชาเฉพาะที่(เช่น EMLA) ทาบริเวณที่จะฉีดเพื่อลดความเจ็บปวดขณะฉีดได้ หลังการฉีดต่อเนื่องประมาณ 4 ครั้งหาก keloid scar ไม่มีการยุบลงอาจพิจารณาเปลี่ยนวิธีการรักษาเช่นเปลี่ยนไปใช้วิธีการผ่าตัด<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A> การใช้ intralesional steroid injection &nbsp;อาจใช้เป็นการรักษาเดี่ยวๆ หรือการรักษาร่วมกับวิธีอื่นเช่น ฉีดหลังผ่าตัดซึ่งพบว่าลด recurrence rates ได้เฉลี่ยถึง 50% การใช้ intralesional steroid injection คู่กับ 5-fluorouracil(5-FU) หลังการผ่าตัดพบว่าลดขนาด keloid scar ได้มากถึง 92% เมื่อเทียบกับการใช้ steroid เพียงอย่างเดียวหลังการผ่าตัดที่ลดขนาด keloid scar ได้ประมาณ 73%<A title="Davison, 2009 #2312" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_42">42</A> ผลข้างเคียงของการใช้ intralesional steroid injection ประกอบด้วย skin atrophy, steroid acne, telangiectasia, hypopigmentation<A title="Niessen, 1999 #2247" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_15">15</A> ส่วนserious complication ที่อาจเกิดได้ประกอบด้วย local skin necrosis, ulcer formation และ Cushing syndrome<A title="Shaffer, 2002 #2315" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_43">43</A> <o:p></o:p>
</o:p>&nbsp;
Cryosurgery<o:p></o:p>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Cryosurgery เป็นการใช้ความเย็นในการทำลายเนื้อเยื่อโดยประสิทธิภาพในการรักษาแผลเป็น keloid มีประมาณ 50-85% ทั้งในแง่การลดขนาดแผลเป็นและการลดอาการข้างเคียงจากแผลเป็น<A title="Layton, 1994 #2402" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_44">44</A>,<A title="Har-Shai, 2003 #2403" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_45">45</A> การใช้อาจใช้ร่วมกับการรักษาวิธีอื่นเช่น ใช้ cryosurgery ตามด้วยการฉีด intralesional steroid หรือใช้เป็นการรักษาเดี่ยวๆ ซึ่งนิยมทำครั้งละ 2 รอบ รอบละ 15-20 วินาที ห่างกันทุก 3 สัปดาห์ ผลข้างเคียงที่สำคัญคืออาจทำให้เกิด skin hypopigmentation ได้ โดยเฉพาะการใช้เวลา freeze time นานเกินไป<A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A> <o:p></o:p>
&nbsp;
5-Fluorouracil(5-FU)<o:p></o:p>
5-FU เป็น antineoplastic agent ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง DNA และ RNA กระตุ้น fibroblast apoptosis และยับยั้ง TGF-&szlig; ในกระบวนการสังเคราะห์ collagen type I<A title="Apikian, 2004 #2316" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_46">46</A> สำหรับขนาดที่ใช้นั้น มีผู้แนะนำว่าการใช้ low dose therapy(1.4-3.5 mg/ml) สามารถให้ผลการรักษาที่ดีและยังช่วยลดการเกิดผลข้างเคียงจากยาอีกด้วย<A title="Liu, 2008 #2317" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_47">47</A> การใช้ intralesional injection therapy ร่วมกับ triamcinolone ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ triamcinolone เพียงอย่างเดียว(40% vs 15%)และช่วยลดผลข้างเคียงให้น้อยลง<A title="Davison, 2009 #2312" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_42">42</A> ภาวะแทรกซ้อนของการใช้ intralesional 5-FU injection อาจทำให้เกิด ulceration, hyperpigmentation, skin atrophy, erythema, telangiectasia หรือ อาการปวดบวมบริเวณที่ฉีดได้<A title="Apikian, 2004 #2316" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_46">46</A>,<A title="Wang, 2008 #2318" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_48">48</A> <o:p></o:p>
&nbsp;
Imiquimod 5% Cream<o:p></o:p>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Imiquimod จะกระตุ้น interferon &#945; และ proinflammatory cytokine ทำให้เกิดการสลาย collagen มากขึ้น และยังกระตุ้นการทำงานของยีนต์ที่ควบคุมการเกิด apoptosis <A title="Zurada, 2006 #2242" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_49">49</A>วิธีใช้คือทาบริเวณแผลเป็นหลังการผ่าตัดไปแล้ว 4-6 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามผลการรักษายังไม่ชัดเจนนักและตัวยามีผลข้างเคียงอาจทำให้เกิด skin hyperpigmentation หรือเกิดการระคายเคืองได้ <A title="Kelly, 2009 #2141" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_2">2</A>,<A title="Berman, 2002 #2236" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_50">50</A>,<A title="Malhotra, 2007 #2243" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_51">51</A><o:p></o:p>
&nbsp;
Interferons(IFN)<o:p></o:p>
Interferons เป็น cytokines ที่มีคุณสมบัติ antifibrotic, antiviral และ antiproliferation ลดการสร้าง collagen type I และ type III จากการศึกษาพบว่าการใช้ intralesional IFN-&#945;2b injection ช่วยลดขนาด keloid scar ได้ถึง 50% ซึ่งสูงกว่าการใช้ intralesional steroid injection และการใช้ intralesional IFN-&#945;2b injection หลังการผ่าตัด keloid scar ช่วยลด recurrences rate ได้มากกว่าการใช้ intralesional steroid injection(18.7% vs 58.5%)<A title="Berman, 1997 #2320" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_52">52</A> ขนาดยาที่ใช้คือฉีดเข้าผิวหนังหลังการผ่าตัด keloid scar ประมาณ 1,000,000 IU/cm2 โดยฉีดได้ทันทีหลังผ่าตัดและเว้นระยะห่างทุกๆ 1-2 สัปดาห์<A title="Kelly, 2004 #2323" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_53">53</A> อย่างไรก็ตาม interferons มักทำให้เกิดผลข้างเคียงค่อนข้างมากเช่น ไข้สูงหนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ(flu-like symptoms) หรือเกิดอาการปวด บวมแดง บริเวณที่ฉีด<A title="Mustoe, 2002 #2310" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_41">41</A> ร่วมกับราคายาที่ค่อนข้างแพงทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในการใช้รักษา keloid scar<o:p></o:p>
&nbsp;
Immunotherapy<o:p></o:p>
Immunotherapy ยังมีการนำมาใช้รักษา keloid scar ไม่มากนักและส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาในสัตว์ โดยพบว่าการใช้ topical immunotherapy จะมีผลยับยั้ง fibroblasts activity และกระตุ้นกระบวนการ apoptosis ในแผลเป็น keloid<A title="Berman, 2002 #2236" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_50">50</A><A title="Berman, 2002 #2236" href="http://www.smj.ejnal.com/e-journal/word/text_editor/index.php?full_text=T&amp;art_id=1913#_ENREF_30"></A> 
&nbsp;
สรุป<o:p></o:p>
จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่ายังไม่มีวิธีการรักษาแผลเป็น keloid&nbsp; วิธีใดที่ได้ผลดีที่สุด ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลเป็น keloid ที่ดีที่สุดจึงเป็นการใช้หลายๆวิธีการรักษาร่วมกัน เช่น การฉีด intralesional steroid ร่วมกับการใช้ pressure garment หรือ silicone gel sheet ในกรณีที่ไม่ได้ผลอาจเปลี่ยนการรักษาเป็นการผ่าตัดแผลเป็น keloid ออกร่วมกับการรักษาวิธีอื่นตามที่กล่าวมา ทั้งนี้สิ่งที่สำคัญอีกประการหนึ่งก็คือการให้ความรู้กับผู้ป่วยถึงวิธีการดูแลรักษาแผลเป็นชนิดนี้ รวมถึงวิธีการป้องกันไม่ให้เกิดแผลเป็นขึ้นมาอีกโดยเฉพาะตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดแผลเป็น keloid ได้ง่าย ทั้งหมดนี้ก็จะทำให้การดูแลผู้ป่วย keloid scar มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น <o:p></o:p>
<o:p></o:p>&nbsp;
References<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_1>1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Broughton G, 2nd, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: an overview. Plast Reconstr Surg 2006;117:1e-S-32e-S.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_2>2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Kelly AP. Update on the management of keloids. Semin Cutan Med Surg 2009;28:71-6.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_3>3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelmann RF, et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol 1994;145:105-13.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_4>4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Wolfram D, Tzankov A, Pulzl P, Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and keloids--a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management. Dermatol Surg 2009;35:171-81.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_5>5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Chen MA, Davidson TM. Scar management: prevention and treatment strategies. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:242-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_6>6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Su CW, Alizadeh K, Boddie A, Lee RC. The problem scar. Clin Plast Surg 1998;25:451-65.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_7>7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Haisa M, Okochi H, Grotendorst GR. Elevated levels of PDGF alpha receptors in keloid fibroblasts contribute to an enhanced response to PDGF. J Invest Dermatol 1994;103:560-3.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_8>8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>English RS, Shenefelt PD. Keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg 1999;25:631-8.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_9>9.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Alhady SM, Sivanantharajah K. Keloids in various races. A review of 175 cases. Plast Reconstr Surg 1969;44:564-6.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_10>10.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Fitzpatrick FA, Soberman R. Regulated formation of eicosanoids. J Clin Invest 2001;107:1347-51.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_11>11.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Oluwasanmi JO. Keloids in the African. Clin Plast Surg 1974;1:179-95.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_12>12.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Stucker FJ, Shaw GY. An approach to management of keloids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:63-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_13>13.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Moustafa MF, Abdel-Fattah MA, Abdel-Fattah DC. Presumptive evidence of the effect of pregnancy estrogens on keloid growth. Case report. Plast Reconstr Surg 1975;56:450-3.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_14>14.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg 1989;84:827-37.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_15>15.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999;104:1435-58.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_16>16.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Lawrence WT. In search of the optimal treatment of keloids: report of a series and a review of the literature. Ann Plast Surg 1991;27:164-78.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_17>17.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Datubo-Brown DD. Keloids: a review of the literature. Br J Plast Surg 1990;43:70-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_18>18.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Ketchum LD, Robinson DW, Masters FW. Follow-up on treatment of hypertrophic scars and keloids with triamcinolone. Plast Reconstr Surg 1971;48:256-9.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_19>19.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Apfelberg DB, Maser MR, Lash H. The use of epidermis over a keloid as an autograft after resection of the keloid. J Dermatol Surg 1976;2:409-11.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_20>20.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Tang YW. Intra- and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992;45:371-3.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_21>21.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Engrav LH, Gottlieb JR, Millard SP, Walkinshaw MD, Heimbach DM, Marvin JA. A comparison of intramarginal and extramarginal excision of hypertrophic burn scars. Plast Reconstr Surg 1988;81:40-5.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_22>22.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Chrisostomidis C, Konofaos P, Chrisostomidis G, et al. Management of external ear keloids using form-pressure therapy. Clin Exp Dermatol 2008;33:273-5.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_23>23.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors, and management. Curr Opin Pediatr 2006;18:396-402.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_24>24.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Linares HA, Larson DL, Willis-Galstaun BA. Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scars or keloids. Burns 1993;19:17-21.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_25>25.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Snyder GB. Button compression for keloids of the lobule. Br J Plast Surg 1974;27:186-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_26>26.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Agrawal K, Panda KN, Arumugam A. An inexpensive self fabricated pressure clip for the ear lobe. Br J Plast Surg 1998;51:122-3.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_27>27.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Russell R, Horlock N, Gault D. Zimmer splintage: a simple effective treatment for keloids following ear-piercing. Br J Plast Surg 2001;54:509-10.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_28>28.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Outcomes of surgical excision with pressure therapy using magnets and identification of risk factors for recurrent keloids. Plast Reconstr Surg 2011;128:431-9.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_29>29.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Urioste SS, Arndt KA, Dover JS. Keloids and hypertrophic scars: review and treatment strategies. Semin Cutan Med Surg 1999;18:159-71.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_30>30.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006;117:286-300.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_31>31.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Klumpar DI, Murray JC, Anscher M. Keloids treated with excision followed by radiation therapy. J Am Acad Dermatol 1994;31:225-31.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_32>32.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Kovalic JJ, Perez CA. Radiation therapy following keloidectomy: a 20-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:77-80.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_33>33.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Borok TL, Bray M, Sinclair I, Plafker J, LaBirth L, Rollins C. Role of ionizing irradiation for 393 keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:865-70.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_34>34.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Karsai S, Roos S, Hammes S, Raulin C. Pulsed dye laser: what's new in non-vascular lesions? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:877-90.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_35>35.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Kuo YR, Wu WS, Jeng SF, et al. Activation of ERK and p38 kinase mediated keloid fibroblast apoptosis after flashlamp pulsed-dye laser treatment. Lasers Surg Med 2005;36:31-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_36>36.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Kuo YR, Wu WS, Jeng SF, et al. Suppressed TGF-beta1 expression is correlated with up-regulation of matrix metalloproteinase-13 in keloid regression after flashlamp pulsed-dye laser treatment. Lasers Surg Med 2005;36:38-42.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_37>37.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Sherman R, Rosenfeld H. Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scars. Ann Plast Surg 1988;21:231-5.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_38>38.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Boyadjiev C, Popchristova E, Mazgalova J. Histomorphologic changes in keloids treated with Kenacort. J Trauma 1995;38:299-302.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_39>39.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Gupta S, Sharma VK. Standard guidelines of care: Keloids and hypertrophic scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:94-100.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_40>40.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser treatments. Arch Dermatol 2002;138:1149-55.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_41>41.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110:560-71.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_42>42.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Davison SP, Dayan JH, Clemens MW, Sonni S, Wang A, Crane A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of keloids. Aesthet Surg J 2009;29:40-6.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_43>43.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2002;46:S63-97.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_44>44.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. Br J Dermatol 1994;130:498-501.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_45>45.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 2003;111:1841-52.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_46>46.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Apikian M, Goodman G. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloid scars. Australas J Dermatol 2004;45:140-3.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_47></A><A name=_GoBack>47.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Liu W, Wu X, Gao Z, Song N. Remodelling of keloid tissue into normal-looking skin. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1553-4.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_48>48.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Wang XQ, Liu YK, Wang ZY, et al. Antimitotic drug injections and radiotherapy: a review of the effectiveness of treatment for hypertrophic scars and keloids. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:151-9.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_49>49.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Dermatol 2006;55:1024-31.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_50>50.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002;47:S209-11.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_51>51.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Malhotra AK, Gupta S, Khaitan BK, Sharma VK. Imiquimod 5% cream for the prevention of recurrence after excision of presternal keloids. Dermatology 2007;215:63-5.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_52>52.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alfa-2b injections. J Am Acad Dermatol 1997;37:755-7.<o:p></o:p>
<A name=_ENREF_53>53.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </A>Kelly AP. Medical and surgical therapies for keloids. Dermatol Ther 2004;17:212-8.<o:p></o:p>
<o:p>&nbsp;</o:p>
<o:p>&nbsp;</o:p>
</o:p>&nbsp;</o:p></o:p></o:p></o:p></o:p></o:p></o:p></o:p>