Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital, Khon Kaen University

บทคัดย่อ

วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาอัตราการเกิดอุบัติการณ์และสาเหตุของความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึก

รูปแบบการศึกษา :  การศึกษาเชิงพรรณา

วิธีการศึกษา : การศึกษานี้เป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในประเทศไทยของราชวิทยาลัยวิสัญญีวิทยาแห่งประเทศไทย ทำการรวบรวมข้อมูลในส่วนของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ตั้งแต่ 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2546 ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึกทั้งในและนอกห้องผ่าตัด   หลังจากได้รับอนุมัติการวิจัยจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจะทำการบันทึกข้อมูลในแบบบันทึกข้อมูลความผิดพลาดในการให้ยา   โดยหัวข้อที่บันทึกประกอบด้วย    ข้อมูลของผู้ป่วยซึ่งประกอบด้วย  เพศ อายุ ชนิดของการผ่าตัด และข้อมูลเกี่ยวกับความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ซึ่งประกอบด้วย สถานที่เกิดเหตุการณ์ ช่วงเวลาที่เกิด ชนิดและลักษณะของความผิดพลาดที่เกิดขึ้น สาเหตุของความผิดพลาด และผลที่เกิดตามมา ซึ่งคำจำกัดความของความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึก คือ ความผิดพลาดจากการให้ยาเมื่อมีการให้ยาผิดคน  ผิดรูปแบบ  ผิดขนาด   ผิด route   ผิดเวลา ติดสลากยาผิด ลืมให้ยา  ให้ยาแต่ลืมบันทึกและบริหารยาผิดเทคนิค 

ผลการศึกษา : อุบัติการณ์ความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกพบ 13 ราย คิดเป็น 12.26: 10,000 (ผู้ป่วยทั้งหมด 10,607 ราย) โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุดคือ กลุ่มอายุแรกเกิด-1 เดือน ความผิดพลาดส่วนใหญ่เกิดในเวลาราชการ และทั้งหมดเกิดความผิดพลาดในผู้ป่วย ASA status I-II ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ลักษณะความผิดพลาดที่เกิดขึ้นคือ การให้ยาผิดชนิดและเกินขนาด โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดคือ บุคลากรไม่ได้ตรวจสอบซ้ำก่อนให้ยาและปัญหาขาดการประสานงานในทีม

สรุป : อุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาล          ศรีนครินทร์พบค่อนข้างน้อย   สาเหตุส่วนใหญ่เป็นความผิดพลาดของบุคลากร ซึ่งผลกระทบต่อผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเพียงผลเล็กน้อยและยังพบว่ามีผู้ป่วยบางส่วนได้รับผลกระทบร้ายแรงต่อชีวิตจนไม่สามารถแก้ไขได้ ฉะนั้นบุคลากรทางวิสัญญีจึงควรตระหนักถึงความผิดพลาดจากการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกและควรตรวจสอบยาซ้ำทุกครั้งก่อนให้กับผู้ป่วย

Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital, Khon Kaen University

Duangthida NONLHAOPOL BSc (Nursing), Polpun BOONMAK MD, Suhattaya BOONMAK MD, Maneerut THANANUN, BSc (Nursing), Pumpuang KINGSANGWAL BSc (Nursing)

Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002

Abstract

Objective:  To identify the incidence and causes of drug error during anesthesia .

Design: Prospective descriptive study

Methods:  Our research was a part of a multi-center study conducted by the Thai Royal College of Anesthesiologists aimed at surveillance of anesthetic related complications in Thailand in 2003.  We collected the data from all the cases receiving anesthesia service at Srinagarind Hospital between January 1 and December 31, 2003, in order to enumerate drug errors during anesthesia and to determine the cause of the error in order to improve the quality of service.  Drug error was reported by anesthesia personnel and attenuated anesthesiologists.  A drug administration error is defined as, “a mistake in the administration of a drug”.  Errors include:  the incorrect medication, the incorrect route, the incorrect time, drug overdose, wrong patient, omitted medication and medications given but no record of the drug. We had record about patient’s sex, age and ASA physical status, type of operation, place and time of event, type of the mistake and the outcome.

Results: Drug error during anesthesia incidence was 12.26:10,000 (based on 10,607 patients).  While the highest rate occurred in the neonatal patient group (newborns to 1 month of age), most drug errors occurred during daytime and among patients with an ASA status of between I and II.  Only minor physiological disturbances occurred in most patients.  The most common causes of errors was the lack of double checking before administration and miscommunication among members of the anesthetic team.

Conclusion:  The medication error rate was relatively low and primarily due to inattention. The anesthetic team should take steps to ensure double-checking before administering medications.