Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Male Infertility

ภาวะมีบุตรยากเนื่องจากสาเหตุฝ่ายชาย

สุพัชญ์ สีนะวัฒน์ 1




บทนำ  (Introduction)

                ภาวะมีบุตรยากแม้ว่าจะไม่มีผลโดยตรงต่อสุขภาพทางร่างกายของคู่สมรส แต่ก็เป็นที่ตระหนักกันดีว่าก่อให้เกิดผลเสียต่อทั้งสภาพจิตใจและคุณภาพชีวิต ตลอดจนมีผลกระทบต่อสถาบันครอบครัวและสังคมอย่างมาก นับได้ว่าภาวะมีบุตรยากเป็นปัญหาที่สำคัญปัญหาหนึ่ง อุบัติการของภาวะนี้แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โดยเฉลี่ยพบว่าร้อยละ 8-10 ของคู่สมรสจะประสบภาวะมีบุตรยาก จากประมาณการขององค์การอนามัยโลกพบว่า มีคู่สมรสประมาณ 50-80 ล้านคู่ทั่วโลกที่มีภาวะมีบุตรยาก  และจากการศึกษาในประเทศไทยพบว่ามีคู่สมรสที่ประสบปัญหามีบุตรยากแบบปฐมภูมิ ( primary infertility) ร้อยละ 2 และภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ ( secondary infertility )  ร้อยละ 8-11 ของคู่สมรสทั้งหมดที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ 1

ระบาดวิทยาของภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุฝ่ายชาย (Epidemiology of male infertility) ภาวะมีบุตรยากเกิดได้จากหลายสาเหตุ ทั้งจากคู่สมรสฝ่ายชาย คู่สมรสฝ่ายหญิงหรือไม่ทราบสาเหตุ สำหรับสาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากฝ่ายชายนั้น Carlsen และคณะได้ทำการทบทวนรายงาน 61 ฉบับ ที่ศึกษาเกี่ยวกับความเข้มข้นของอสุจิในชายรวมทั้งสิ้น 1,500 คน ในระหว่างปี ค.ศ. 1938-1990 โดยวิธี meta-analysis  ได้สรุปว่ามีการลดลงของความเข้มข้นของอสุจิ (semen concentration) ถึงร้อยละ 40  ในช่วงเวลาดังกล่าว   คือจาก 113x106/มิลลิลิตร ในปี คศ. 1938 เป็น 66x106/มิลลิลิตร ในปี คศ. 19902,3    ยิ่งไปกว่านั้นการศึกษาของ Irvine และคณะที่ Edinburgh    ประเทศสหราชอาณาจักร     ยังพบว่าค่ากึ่งกลางของความเข้มข้นของอสุจิ (median sperm concentration)     มีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 98x106/มิลลิลิตร ในชายที่เกิดก่อนปี ค.ศ. 1959 เป็น 78x106/มิลลิลิตร    ในชายที่เกิดภายหลังปี ค.ศ. 1970    นอกจากนั้นยังพบว่าปริมาณอสุจิ (total number of sperm) และจำนวนอสุจิที่สามารถเคลื่อนไหวได้ (number of motile sperm) มีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในชายที่เกิดในช่วงระยะเวลาที่แตกต่างกันดังกล่าว 3,4

                สุพัชญ์  สีนะวัฒน์ และคณะ  ได้ทำการศึกษาอุบัติการของความผิดปกติของผลการตรวจน้ำอสุจิในผู้ชายที่มารับการตรวจและรักษาที่คลินิกมีบุตรยากโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระหว่างปี พ.ศ. 2534-2543 แล้วรายงานว่าปริมาตรเฉลี่ยของน้ำอสุจิ (mean semen volume ) และความเข้มข้นเฉลี่ยของตัวอสุจิ (mean sperm concentration ) มีค่าเท่ากับ 2.25 มิลลิลิตร และ 54.76 x 106/มิลลิลิตร ตามลำดับ อุบัติการของภาวะ oligospermia, azoospermia, asthenozoospermia และ teratozoospermia ของผู้ชายที่มารับการตรวจและรักษาในคลินิกมีบุตรยากของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในช่วงเวลาที่ทำการศึกษามีค่าเท่ากับร้อยละ 35.32, 21.47, 10.78 และ 22.29 ตามลำดับ5

การซักประวัติผู้ชายที่มีปัญหามีบุตรยาก (History taking of infertile male) 6

                การซักประวัติคู่สมรสฝ่ายชายที่มีบุตรยากควรครอบคลุมข้อมูลดังนี้

อายุ

ระยะเวลาของการสมรส

ระยะเวลาที่มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้คุมกำเนิด

วิธีการคุมกำเนิด

ประวัติของการมีเพศสัมพันธ์ เช่น เทคนิคหรือวิธีการมีสัมพันธ์ทางเพศ เวลา ตลอดจนความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์  และการใช้สารหล่อลื่นเป็นต้น

ประวัติการมีบุตรมาก่อน

ประวัติการตรวจประเมินก่อนที่จะมาพบแพทย์ เช่น การตรวจ hormone/semen analysis/sperm antibodies/sperm penetration assay และการรักษาที่เคยได้รับมาก่อน

การผ่าตัดที่เคยได้รับมาก่อนซึ่งอาจมีผลต่อการมีบุตรยาก เช่น การ ผ่าตัด inguinal hernia ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการอุดตันของ  vas deferens   การผ่าตัดแก้ไข   urethral strictures หรือ hypospadia   และการผ่าตัด  sympathectomy เป็นต้น

ประวัติในครอบครัวที่อาจมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะมีบุตรยาก เช่น โรคเบาหวาน ความดันเลือดสูง  ความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์  วัณโรคและโรคของหลอดเลือด  เป็นต้น

โรคบางอย่างในอดีตที่อาจจะมีผลเสียต่อการสร้างอสุจิ   เช่น    หัด     ปอดอักเสบ และโรคไทฟอยด์ เป็นต้น

ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น syphilis, gonorrhea, mycoplasma และ nonspecific   

       urethritis เนื่องจากโรคต่าง ๆ ดังกล่าวอาจทำให้การสร้างอสุจิลดลงได้

ประวัติไข้  (febrile illness) ที่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือน หรือการติดเชื้อไวรัส  ซึ่งอาจลดทั้งปริมาณและคุณภาพของอสุจิ   แต่มักมีผลเพียงชั่วคราวเท่านั้น

การอักเสบของอัณฑะที่เกิดจากเชื้อคางทูม (mumps orchitis) อาจทำให้ลูกอัณฑะถูกทำลาย โดยพบว่า ถ้าเป็นในช่วงก่อนเข้าสู่วัยหนุ่ม  อัณฑะมักจะสามารถกลับมาทำงานเป็นปกติได้  แต่ถ้าเป็นในช่วงหลังเข้าสู่วัยหนุ่มแล้ว   อัณฑะมักจะถูกทำลายอย่างถาวร

ประวัติพัฒนาทางเพศ เช่น onset of puberty ภาวะที่ลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงถุงอัณฑะ หรือที่เรียกว่า cryptorchidism และประวัติการรักษาภาวะดังกล่าว โดยพบว่าถ้ามีประวัติลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงสู่ถุงอัณฑะทั้ง 2 ข้าง จะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี    ภาวะดังกล่าวต้องแยกจากภาวะ mobile testes ซึ่งหมายถึงภาวะที่มีลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงถุงอัณฑะ แต่สามารถรักษาได้ด้วยยาโดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดซึ่งภาวะ mobile testes จะมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า สำหรับภาวะที่ลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงสู่ถุงอัณฑะ 1 ข้างมักไม่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก

ประวัติการได้รับบาดเจ็บต่อลูกอัณฑะ เช่นการบิดของลูกอัณฑะ (torsion of the testes)โดยเฉพาะในกรณีที่มีการบิดอยู่นานและไม่ได้รับการวินิจฉัย จะทำให้เกิดการฝ่อของอัณฑะ (testicular atrophy) และเกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ มีการศึกษาพบว่าถ้าผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดภายในเวลา 8 ชั่งโมงหลังเกิดการบิดของลูกอัณฑะจะไม่มีผลต่อขนาดของลูกอัณฑะและมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในรูปร่างของอสุจิ 7

ประวัติการดื่มสุราที่มากเกินไป ( มากกว่า 60 กรัมต่อวัน ) การสูบบุหรี่ การใช้ยานอนหลับ การแช่ในน้ำร้อนหรือการอบ sauna เป็นประจำ จะทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากชั่วคราวได้  7

ประวัติโรคบางชนิด เช่น fibrocystic disease of pancreas ทำให้เกิด congenital absence ของ vas deferens ซึ่งอาจเกิดจาก genetic defect ผู้ที่มีประวัติ childhood bronchiectasis อาจทำให้เกิด azoospermia ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการอุดตันของท่อนำอสุจิ 7

ประวัติอาการที่ผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น อาการปัสสาวะลำบาก ซึ่งมักเกิดจากภาวะ  urethral stricture หรืออาการเจ็บแสบขณะปัสสาวะ ซึ่งมักเกิดจากการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ

ประวัติการได้รับยาหรือสารอื่นๆ ซึ่งอาจจะรบกวนกระบวนการสร้างอสุจิ     โดยพบว่า Leydig cell จะสามารถทนต่อสารเคมีหรือยาต่างๆ ได้ดีกว่า Sertoli cell ตัวอย่างของยาที่มีผลต่อการสร้างอสุจิคือยาที่มีคุณสมบัติเป็น immunosuppressive ซึ่งใช้รักษาโรคต่างๆ เช่น โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน idiopathic thrombocytopenia purpura โรคระบบทางเดินอาหาร เช่น ulcerative  colitis และโรคผิวหนัง เช่น psoriasis เป็นต้น8

ประวัติการได้รับสารเสพติดเช่น โคเคน กัญชา สารเสพติดเหล่านี้จะทำให้ปริมาณของอสุจิและระดับ      testosterone ลดลง กัญชาสามารถลดการหลั่งของ GnRH และสามารถกดการทำงานของระบบสืบพันธุ์ทั้งในสามีและภรรยา โคเคนจะทำให้การสร้างอสุจิลดลง สำหรับ caffeineยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีผลอย่างไรต่อภาวะเจริญพันธุ์แต่ก็พบว่าผู้ที่ดื่ม caffeine ปริมาณมากๆ จะทำให้มีบุตรช้าได้ 8,9

ประวัติการได้รับยาบางชนิดเช่น cimetidine, spironolactone, nitrofurans, sulfasalazine, erythromycin, tetracyclines,anabolic steroids และยาเคมีบำบัดต่างๆ จะทำให้ทั้งคุณภาพและปริมาณของอสุจิลดลงเมื่อหยุดใช้ anabolic steroids นาน 2 ปีจะทำให้การสร้างอสุจิกลับมาเป็นปกติได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าอสุจิที่สร้างได้จะทำงานได้ตามปกติหรือไม่ 8

สารพิษในสภาวะแวดล้อม ก็มีผลทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ โดยพบว่าสารเคมีต่างๆ ที่ใช้ในกระบวนการเกษตรกรรม อุตสาหกรรม ตลอดจนสาร phyto และ xeno- estrogen จะทำให้ปริมาณอสุจิลดลง นอกจากนี้ ยังทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมทางเพศ  และอาจกระตุ้นให้เกิดมะเร็งของระบบสืบพันธุ์ด้วย 8

การตรวจร่างกายในผู้ชายที่มีปัญหามีบุตรยาก (Physical examinations in infertile males)

                1. การตรวจร่างกายทั่วไป   ควรมีการตรวจให้ครอบคลุมข้อมูลดังต่อไปนี้

น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย ความดันโลหิต และภาวะทางโภชนาการ

ตรวจดูภาวะของ hypogonadism เช่น

                                - การไม่มีพัฒนาการของลักษณะทางเพศขั้นที่ 2

                                - มีภาวะ eunuchoidal    skeleton proportion คือ มีความยาวของช่วงแขน (arm span) มากกว่าความสูงตั้งแต่ 2 นิ้วขึ้นไป หรือมีอัตราส่วนของความยาวของลำตัวส่วนบน (วัดจากศีรษะถึงสะดือ) ต่อลำตัวส่วนล่าง (วัดจากสะดือถึงเท้า) น้อยกว่า 1

                                - ไม่มีการกระจายของขนแบบบุรุษเพศ เช่น ขนที่รักแร้ ขนที่อวัยวะเพศ ขนที่บริเวณใบหน้าและขนตามลำตัว   เป็นต้น

                                - มีความผิดปกติด้านการดมกลิ่นซึ่งเป็นอาการที่เกิดจาก Kallman’s symdrome

                ในกรณีที่เป็น congenital hypogonadism อาจพบลักษณะของ midline defect เช่น anosmia, colour blindness, cerebella ataxia, harelip และ cleft palate เป็นต้น

ตรวจหาอาการที่อาจเกิดจากการมีพยาธิสภาพแบบ space-occupying lesion ใน fossa turnica ของสมอง เช่น การมี hyperprolactinemia  มีความผิดปกติของ visual field มีอาการปวดศีรษะและ มี neurological deficit ซึ่งหากตรวจพบภาวะดังกล่าวควรทำการส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น การตรวจ CT scan ของศีรษะ  เป็นต้น

การตรวจเต้านมเพื่อดูภาวะ gynecomastia หรือ galactorrhea ซึ่งมักสัมพันธ์กับภาวะ testicular dysfunction โดยขณะตรวจควรให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง และผู้ตรวจใช้มือคลำ glandular tissue ของเต้านมอย่างละเอียด

การตรวจต่อมธัยรอยด์ว่าโตหรือไม่และควรฟังว่ามี bruit หรือไม่  ตลอดจนคลำดู nodularity ของต่อม

การคลำขนาดของตับ (liver span) เพื่อค้นหาภาวะบางอย่าง เช่น cirrhosis เป็นต้น

การคลำดูต่อมน้ำเหลือง ถ้าพบ lymphadenopathy มักสัมพันธ์กับ Hodgkin’s disease เป็นต้น

2) การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์

การตรวจองคชาต  ควรตรวจดูว่ามีภาวะ hypospadia, phimosis หรือการผิดรูปของ penis หรือไม่

การคลำต่อมลูกหมาก โดย  digital rectal examination เพื่อดูขนาด consistency หรือการกดเจ็บ โดยปกติต่อมลูกหมากควรจะมีลักษณะ symmetrical ทั้ง 2 ข้าง มี firm consistency และไม่เจ็บ อย่างไรก็ตามอาจพบว่า แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปกติของต่อมลูกหมากก็อาจเจ็บในขณะที่ถูกตรวจได้ ในขณะตรวจต่อมลูกหมากควรทำการนวดที่ต่อมด้วยเพราะถ้ามีการติดเชื้อจะสามารถตรวจพบเม็ดเลือดขาวในสารคัดหลั่งจากต่อมลูกหมากได้   ในกรณีที่ตรวจพบว่าต่อมลูกหมากมีขนาดเล็กกว่าปกติมักเกิดจากภาวะพร่อง  androgen

การตรวจ epididymis และ vas deferens ควรคลำหา cystic formations, tendernessและ thicken ที่อวัยวะทั้งสองซึ่งบ่งบอกถึงการติดเชื้อที่เคยเป็นมาก่อน

การคลำ vas deferens ทั้ง 2 ข้างพบว่าประมาณร้อยละสองของผู้ชายที่มีบุตรยากจะมีภาวะ congenital absence of  vas deferens และ seminal vesicles ทำให้ตัวอสุจิที่สร้างจากอัณฑะไม่ปรากฏในน้ำอสุจิที่หลั่งออกมานอกร่างกาย

3) การตรวจอัณฑะ  (testis) 10

                ในการตรวจอวัยวะสืบพันธุ์นั้นควรตรวจประเมินขนาดของอัณฑะอย่างละเอียดเนื่องจาก 95% ของปริมาตรอัณฑะ เป็น seminiferous tubules ซึ่งจะสะท้อนถึงแหล่งสร้างอสุจิ โดยทั่วไปอัณฑะของชายที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์จะมีขนาดยาวเฉลี่ย 4.6 เซนติเมตร (ช่วง 3.6-5.5 เซนติเมตร) และกว้างเฉลี่ย 2.6 เซนติเมตร (ช่วง 2.1-3.2 เซนติเมตร) โดยมีปริมาตรเฉลี่ย 18.6 +4.8 มิลลิลิตร ทั้งนี้ขึ้นกับช่วงอายุด้วย   โดยทั่วไปยอมรับกันว่าขนาดของอัณฑะควรไม่ต่ำกว่า  4.0x2.5  เซนติเมตร   หรือมี  ปริมาตรไม่น้อยกว่า 15 มิลลิลิตร  หากอัณฑะถูกทำลายก่อนเข้าสู่วัยรุ่นจะตรวจพบว่าอัณฑะมีขนาดเล็กและ   firm  แต่หากการทำลายนั้นเกิดหลังจากช่วงวัยรุ่นผ่านพ้นไปแล้วอัณฑะจะมีขนาดเล็กและนุ่ม หากพบว่าอัณฑะมีขนาดเล็กกว่าปกติเพียงข้างเดียวมักบ่งชี้ว่ามีสาเหตุมาจากภาวะเส้นเลือดขอด  ( varicocele) หรือการอักเสบติดเชื้อ

                ภาวะเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicocele) พบได้บ่อยในผู้ชายที่มีภาวะมีบุตรยากจึงควรตรวจหาภาวะนี้ทุกครั้งโดยตรวจทั้งในท่ายืนและท่านอนร่วมกับการให้ผู้ป่วยเบ่ง (Valsalva maneuver) ร่วมด้วย เพื่อให้ตรวจพบเส้นเลือดขอดได้ชัดเจนยิ่งขึ้น ในรายที่เป็นมานานอาจพบว่า อัณฑะข้างนั้นมีขนาดเล็กกว่าปกติ   และพบว่าในถุงอัณฑะจะมีลักษณะไม่เรียบ  ดูขรุขระคล้ายถุงหนอน (bag of worms)

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย (Investigation for male infertility)

1)  การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis) 11

โดยทั่วไปก่อนเก็บน้ำอสุจิเพื่อส่งตรวจแนะนำให้ผู้ป่วยงดร่วมเพศเป็นเวลาอย่างน้อย 3-5 วัน หากมีการร่วมเพศภายในช่วงเวลา 3-5 วันก่อนมีการส่งตรวจอาจทำให้ความเข้มข้นของอสุจิมีค่าต่ำกว่าปกติ และหากงดมีเพศสัมพันธ์เกินกว่า 5 วัน จะมีการสร้าง ageing sperm cell เพิ่มมากขึ้นจาก epididymis ซึ่งจะทำให้อสุจิดังกล่าวเคลื่อนไหวได้ลดลง

เนื่องจากการตรวจน้ำอสุจิเพียงครั้งเดียวมีประโยชน์น้อยในการประเมิน ดังนั้นหากผลการตรวจน้ำอสุจิมีความผิดปกติ ควรมีการตรวจซ้ำอีกอย่างน้อย 1 ครั้ง โดยทิ้งเวลาจากการตรวจครั้งแรกอย่างน้อย  2  สัปดาห์

การตรวจน้ำอสุจิควรตรวจในห้องตรวจที่มีอุณหภูมิห้องหรืออุณหภูมิร่างกาย (หากเป็นการตรวจทาง microscopic ควรตรวจที่อุณหภูมิร่างกาย คือ 37 องศา ) ทันทีที่มี ejaculation น้ำอสุจิจะมีการแข็งตัวโดย protien  seminine ที่สร้างมาจากต่อมลูกหมาก  เพื่อให้น้ำอสุจิขังอยู่ในช่องคลอด หลังจากนั้นประมาณ 20-30 นาที น้ำอสุจิจะกลายเป็นของเหลวอีกครั้งเพื่อให้ตัวอสุจิสามารถผ่านเข้าสู่ปากมดลูกได้ ในกรณีที่น้ำอสุจิแข็งตัวนานกว่าปกติ และไม่กลายเป็นของเหลวจะทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านเข้าสู่ช่องคลอดและเป็นสาเหตุให้มีบุตรยากได้

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจินิยมใช้เกณฑ์มาตรฐานขององค์การอนามัยโลก ซึ่งมีค่าปกติดังนี้

ค่าปกติของการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก 11

ข้อมูล

ค่าปกติ

Volume

2.0 ml or more

Sperm concentration

20 million/ml or more

Total sperm number

40 million or more

Motility

50% or more with forward   progression. or

25% or more with rapid progression within

60 minutes of ejaculation

 

Morphology

30% or more normal form

Vitality

75% or more live

White blood cell

fewer than 1 million/ml

-pH

7.2  or more

Immunobead test

fewer than 20% spermatozoa with            adherent particles

SpermMar test

fewer than 10% spermatozoa with adherent particles

 

 

 

ถ้ามีความเข้มข้นของอสุจิน้อยกว่า 20 ล้านตัวต่อ มล. เรียกว่ามีภาวะ oligospermia ภาวะที่ตัวอสุจิเคลื่อนไหวได้น้อยกว่าร้อยละ 50  เรียกว่า asthenozoospermia  และภาวะที่มีตัวอสุจิที่ลักษณะปกติ(normal morphology) น้อยกว่าร้อยละ 30 เรียกว่า teratozoospermia

สำหรับการทำ immunobead test และ MAR (Mixed Antiglobulin Reaction) test นั้นไม่จำเป็นต้องตรวจทุกราย  จะส่งตรวจเฉพาะในรายที่สงสัยว่ามีภาวะ  antisperm antibodies เท่านั้น 11

2) การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ (Computer-aided sperm analysis หรือ CASA) 12

                CASA คือการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิด้วยคอมพิวเตอร์ ซึ่งมีประโยชน์กว่าการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ในแง่ที่มีความแม่นยำสูง และสามารถวัด sperm kinematics เช่น ลักษณะการวิ่งและความเร็วของตัวอสุจิได้ แม้จะมีปัญหาบ้างในการนับจำนวนตัวอสุจิ เพราะแยกลำบากจาก particulate debris อื่นๆ อย่างไรก็ตามการใช้ Fluorescent DNA stains จะทำให้นับจำนวนตัวอสุจิแม่นยำขึ้น  อย่างไรก็ดีการตรวจด้วยวิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพง จึงไม่ค่อยใช้อย่างแพร่หลายนักในประเทศไทย 12

 

3) การตรวจประเมินทางพันธุกรรม  (Genetic evaluation)

                พบว่าผู้ชายที่มี Y chromosome  submicroscopic deletions มักมีความเข้มข้นของอสุจิต่ำกว่าปกติ (oligospermia) กลุ่มของยีนที่ขาดหายไปและสัมพันธ์กับภาวะ azoospermia หรือ oligospermia เรียกว่า deleted in azoospermia (DAZ) 11 นอกจากนี้ยังพบว่ามีบริเวณที่จำเพาะบน Y chromosome ที่สัมพันธ์กับภาวะ azoospermia  เรียกว่า  azoospermic factors  ซึ่งมีทั้งหมด 3 ตำแหน่ง คือ AZFa, AZFb และ AZFc  ผู้ชายที่มีตัวอสุจิน้อยมากมักจะมีการขาดหายไปของยีนบริเวณ  AZFb และ AZFc ซึ่งอยู่บนแขนข้างยาวของ Y chromosome เนื่องจากภาวะดังกล่าวสามารถถ่ายทอดไปสู่ลูกได้ในกรณีที่ทำ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) ดังนั้นจึงควรมีการตรวจสอบหาความผิดปกติของ Y chromosome ในผู้ชายที่มีภาวะ oligospermia  ก่อน ที่จะแนะนำให้ทำ ICSI 11

                ประมาณ 1-2 % ของผู้ชายที่มีบุตรยากจะมี congenital bilateral absence ของ vas deferens การขาดหายไปของ vas deferens ดังกล่าวมักเกิดจากการกลายพันธ์ (mutate) ของ cystic fibrosis transmenbrane conductase regulator gene  ดังนั้นในผู้ชายที่มีบุตรยากที่เกิดจากภาวะ vas deferens ไม่มีการพัฒนา  ถ้าต้องการทำ ICSI ควรจะได้รับการ screen หาความผิดปกติของยีน     ดังกล่าวด้วย

                ในผู้ป่วยที่มี azoospermia หรือ oligospermia แต่มี vas deferens  ตามปกติอาจจะมี karyotypeที่ผิดปกติได้ ที่พบมากเช่น Klinefelter syndrome (47,XXY) นอกจากนี้ความผิดปกติของอสุจิดังกล่าวอาจเกิดได้จากความผิดปกติของ beta-subunit ของ LH เป็นต้น 11

 

4) การตรวจระดับฮอร์โมน (Hormonal evaluation) ก่อนอื่นควรทราบถึงค่าปกติของฮอร์โมนต่างๆในผู้ชายไทย ดังนี้

                Prolactin                มีค่าปกติคือ           0-20       ng/ml                    

                FSH                       มีค่าปกติคือ           0-8          mIU/ml

                LH                          มีค่าปกติคือ           0-6          mIU/ml

                Testosterone         มีค่าปกติคือ           9-30       ng/ml

 

                การตรวจระดับฮอร์โมน เช่น FSH, LH, testosterone ในเลือดสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะมีบุตรยากได้ โดยเมื่อพิจารณาตามการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนที่เกี่ยวกับการเจริญพันธุ์สามารถแบ่งภาวะ male infertility ตามสาเหตุได้เป็น 3 ประเภท คือ10, 13

                4.1 Pre-testicular cause เป็นผลจากสภาวะ hypogonadotropic hypogonadism    ผู้ป่วยในกลุ่มนี้เมื่อตรวจวัดระดับฮอร์โมนพบว่ามี FSH,LH และ testosterone ต่ำ ซึ่งแสดงถึงความ        ผิดปกติของสมองทำให้มีการสร้างหรือหลั่ง FSH และ LH  มากระตุ้นการทำงานของอัณฑะได้น้อย  จึงเป็นผลให้ระดับ testosterone มีค่าต่ำ

                ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรได้รับการสืบค้นและประเมินเกี่ยวกับกายวิภาคของสมองโดยใช้การตรวจพิเศษ  เช่น CT-scan หรือ MRI เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะร้ายแรงต่างๆ เช่น เนื้องอกของสมองออกไป ก่อนได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนซึ่งพบว่าการใช้ pulsatile GnRH หรือ HCG ร่วมกับ HMG สามารถรักษาภาวะพร่อง GnRH ได้ผลดี    ส่วนในกรณีของภาวะพร่อง gonadotropins ควรให้การรักษาด้วย HCG อย่างเดียวหรือร่วมกับ HMG 10

                4.2 Testicular cause เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติที่อัณฑะเอง เช่นการหยุดทำงานของอัณฑะอย่างถาวร(testicilar atrophy) ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักพบว่ามี FSH, LH สูงแต่มี testosterone ต่ำ หรืออยู่ในเกณฑ์ปกติ โรคต่างๆ ในกลุ่มนี้ได้แก่

                ความพิการแต่กำเนิด(Congenital syndromes) ได้แก่ ภาวะที่อัณฑะค้างอยู่ในช่องท้อง (cryptorchid), หรือภาวะ Klinefelter syndrome เป็นต้น

                -              การติดเชื้อของอัณฑะ เช่น  mumps orchitis จากการติดเชื้อคางทูม

การได้รับสารที่มีผลเสียต่ออัณฑะ เช่นสารพิษที่พบในสิ่งแวดล้อม อาหาร และยาบางชนิดที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชาย เช่น cimetidine, spironolactone และ flutamide เป็นต้น  สารฆ่าแมลงบางชนิด เช่น dibromochloropropane ก็สามารถทำให้เกิดอันตรายต่ออัณฑะได้  เช่นเดียวกับเคมีบำบัดหลายชนิด เช่น cyclophosphamide, busulfan, methotrexate และ chlorambucil เป็นต้น

                4.3 Post-testicular   cause  เกิดจากการอุดตันหรือ   dysfunction    ของระบบสืบพันธุ์   ส่วนใหญ่จะมีปัญหาความเข้มข้นของอสุจิต่ำกว่าปกติ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีระดับของ FSH, LH และtestosterone อยู่ในเกณฑ์ปกติ    แม้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีปัญหาเกี่ยวกับขบวนการสร้างอสุจิก็ตาม     แต่ก็พบว่าส่วนหนึ่งเกิดจากการอุดตันของ   epididymis   หรือ    vas   deferens  ดังนั้นจึงควรพยายามสืบค้นหาสาเหตุที่แท้จริงให้ได้ เพราะผู้ป่วยในกลุ่มหลังนี้สามารถให้การรักษาได้ผลดี

การรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุฝ่ายชาย (Treatments for male infertility)

การรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุฝ่ายชายสามารถแบ่งได้เป็น 3 วิธีใหญ่ๆ ดังนี้

1) การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

                มักเลือกใช้ใน male infertility ที่เกิดจากสาเหตุดังนี้คือ

1.1  ความผิดปกติของฮัยโปธาลามัสหรือต่อมใต้สมอง (Hypothalamic-pituitary disorder)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมี FSH, LH และ testosterone ลดลงโดยพบว่าอาจเกิดจาก organic causes เช่นเนื้องอกของสมอง  ความผิดปกติของหลอดเลือด การติดเชื้อ การผ่าตัดบริเวณสมอง หรือการฉายรังสี   จึงควรทำ CT scan หรือ MRI ของสมอง  เพื่อหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุนั้น

- กรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรควรรักษาโดยให้ฮอร์โมนเพศชายแบบทดแทนเพื่อคงสภาพของลักษณะทางเพศไว้

- กรณีที่ผู้ป่วยต้องการมีบุตรควรให้การรักษาโดยการกระตุ้นการสร้างอสุจิด้วย gonadotropins เช่น HMG หรือ HCG หรือในผู้ป่วยบางรายอาจให้การรักษาด้วย GnRH แบบ pulsatile administration

1.2  ผู้ป่วยที่มีระดับโปรแลคตินในเลือดสูง (Hyperprolactinemia)

                ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงเป็นความผิดปกติที่พบได้น้อยในผู้ชาย  แต่ถ้าเป็นเนื้องอกของต่อมใต้สมองมักจะมีขนาดใหญ่และมักจะทำให้เกิดการสูญเสียของ peripheral vision หรืออาจจะลุกลามเข้าไปใน cavernous sinuses แล้วทำให้เกิด ophthalmoplegia นอกจากนี้ยังพบว่าโรคบางอย่าง เช่น renal failure และ empty sella syndrome (ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมีการยื่นของ dura  และ subarachniod space เข้าไปใน sella turcica แล้วทำให้มีการกดเบียดต่อมใต้สมอง) ก็ทำให้เกิด hyperprolactinaemiaได้  ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักมีอาการของ sexual dysfunction และอาจมีภาวะมีบุตรยากได้   การวินิจฉัยทำได้โดยตรวจพบการเพิ่มขึ้นของระดับ prolactin  ซึ่งระดับ prolactin ที่สูงขึ้นจะเหนี่ยวนำให้มีการหลั่ง  LH ลดลง   และลดความถี่ของ LH pulses เมื่อมีการหลั่งของ LH ลดลงจะทำให้เกิดการลดระดับของ testosterone เป็นผลให้ปริมาณอสุจิลดลงและมีบุตรยากในที่สุด14   ในด้านของการรักษา ดังที่กล่าวมาแล้วว่า เนื้องอกที่พบมักมีขนาดใหญ่ การรักษาโดยการผ่าตัดมักทำให้เกิด postoperative hypogonadotrophic hypogonadism  นอกจากนี้โอกาสเกิด recurrence มาก ดังนั้นจึงนิยมให้การรักษาโดยการใช้ยาก่อน ยาที่ใช้คือกลุ่ม dopamine agonist เช่น cabergoline โดยให้ขนาด 0.5-2  มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ หรืออาจจะใช้  bromocriptine (2.5 มิลลิกรัม) รับประทานวันละ 3 ครั้ง  ก็สามารถทำให้ระดับ prolactin อยู่ในเกณฑ์ปกติได้  หากหลังการรักษาแล้วพบว่าระดับ prolactin, testosterone, gonadotropins กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนมากจะทำให้ fertility ดีขึ้น ในบางรายพบว่าแม้จะให้การรักษาด้วยยาดังกล่าวแล้วก็ยังคงมีระดับ testosterone ในกระแสเลือดต่ำอยู่จึงมีความจำเป็นต้องได้รับ testosterone replacement therapy  แต่ในกรณีที่มี tumor mass   อาจทำให้เกิดการกดเบียด    anterior pituitary cell    ไม่ให้หลั่ง  gonadotropins ซึ่งจะทำให้เกิด permanent infertility ซึ่งไม่สามารถรักษาได้โดยการให้ bromocriptine  และในกรณีที่มี persistant  hypogonadotropic  hypogonadism สามารถให้การรักษาโดย HCG และ HMG เพื่อทำให้ fertility ดีขึ้นและการให้ testosterone ร่วมกับ bromocriptineจะช่วยแก้ไขภาวะพร่องฮอร์โมนเพศชาย  (androgen deficiency)  ได้ 14

1.3 ผู้ป่วยที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์ซึ่งให้การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ

1.4 ผู้ป่วยที่มี sperm autoimmunity รักษาโดยให้ glucocorticoid โดยพบว่า glucocorticoid จะสามารถลดระดับของ antibody และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้ 11  

2) การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด  (Surgical treatment)

     สามารถแบ่งการรักษาโดยการผ่าตัดได้ดังนี้

                1. การผ่าตัด Varicocelectomy          

                เป็นการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะ varicocele แม้จะมีหลักฐานค่อนข้างชัดเจนว่า varicocele ทำให้คุณภาพของอสุจิลดลง แต่หลักฐานที่ว่ารักษา varicocele แล้วคุณภาพของอสุจิจะดีขึ้นและทำให้ตั้งครรภ์นั้นกลับไม่ชัดเจน ในบางสถาบันพบว่าการผ่าตัด varicocelectomy ทำให้ semen parameter  ดีขึ้นในขณะที่บางแห่งก็ไม่พบประโยชน์ที่ได้จากการผ่าตัดเลย 13

                2. การผ่าตัดแก้ไขการอุดตันของ ejaculatory duct

                 ภาวะ obstruction ของ ejaculatory duct พบได้ประมาณร้อยละ 3-7.4  ของผู้ชายที่มีปัญหามีบุตรยาก 13  การผ่าตัดแก้ไขภาวะนี้จะช่วยให้มี fertility ดีขึ้นได้

 

3) การทำผสมเทียม (Intrauterine insemination หรือ IUI)

                การผสมเทียม (IUI) คือการนำน้ำอสุจิมาเตรียมโดยผ่านขบวนการทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกโปรตีน แบคทีเรีย prostaglandin เซลล์เม็ดเลือดขาว และตัวอสุจิที่มีคุณภาพไม่ดี ออกจากตัวอสุจิที่มีคุณภาพดี วิธีที่ใช้ในการเตรียมอสุจิมีหลายวิธีแต่ที่เป็นที่นิยมคือวิธี wash-swim up technique การทำผสมเทียมมักจะเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีความเข้มข้นของอสุจิน้อย (oligospermia) หรืออสุจิเคลื่อนไหวไม่ดี (asthenozoospermia)

                ในปัจจุบันพบว่าการทำ IUI โดยไม่ได้กระตุ้นการตกไข่ร่วมด้วยมักจะไม่ค่อยได้ผลในการรักษาภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุมาจากฝ่ายชาย  การให้ gonadotropin ร่วมกับการทำ IUI จะช่วยให้มีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ  7-8  ในแต่ละรอบการรักษา (จากปกติประมาณร้อยละ   2-3)

                ช่วงเวลาที่เหมาะสมต่อการทำ IUI มักจะทำในวันถัดไปหลังจากที่ตรวจพบ LH surge ในปัสสาวะหรือภายใน 36 ชั่วโมงหลังการฉีด HCG พบว่าการทำ IUI 2 ครั้งต่อ cycle ในวันที่มี LH surge และใน1วันหลังจากมี LH surge จะสามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้ 11

4) การทำ ICSI (Intracytoplasmic sperm injection)

                ICSI คือการฉีด spermatozoa หรือ spermatid เพียง 1 ตัวเข้าไปใน cytoplasm ของไข่โดยตรง เริ่มทำครั้งแรกในปี ค.ศ. 1992  ผลการตั้งครรภ์ไม่ได้ขึ้นอยู่กับจำนวน การเคลื่อนไหว หรือรูปร่าง ของอสุจิ แต่สิ่งที่สำคัญและต้องการคือ DNA material ซึ่งได้มาจาก spermatozoa ในกรณีที่ผู้ชายไม่มีอสุจิหรือ spermatid ในน้ำอสุจิเลยอาจนำเอาอสุจิมาจากการเจาะดูดที่ epidydimis หรือจากการ biopsy ที่ seminiferous tubules

                แม้ว่าการทำ ICSI จะไม่ได้ผ่านขั้นตอนการคัดเลือกอสุจิตามธรรมชาติ แต่ก็พบว่า อัตราการเกิด chromosome ที่ผิดปกติใกล้เคียงประชากรทั่วๆ ไป อย่างไรก็ตามอาจพบความผิดปกติของ sex chromosome เพิ่มขึ้นจากประชากรทั่วไปได้เล็กน้อย11

 

สรุป (Conclusion)

                ภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุฝ่ายชาย (Male infertility) เป็นสาเหตุที่พบได้ประมาณหนึ่งในสามของคู่สมรสที่ประสบภาวะมีบุตรยาก  ภาวะนี้เกิดได้จากสาเหตุหลายประการ เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรม การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์  การอุดตันของท่อน้ำอสุจิ หรือสารพิษที่ได้รับจากสิ่งแวดล้อม เป็นต้น การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการจะช่วยให้แพทย์สามารถระบุถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากฝ่ายชายได้ อันจะมีผลดีต่อการเลือกวิธีการรักษาที่ได้ผล ในปัจจุบันการรักษาภาวะนี้ค่อนข้างได้ผลดี โดยเฉพาะการทำจุลหัตถการ ที่เรียกว่า ICSI อย่างไรก็ดี การแก้ไขภาวะมีบุตรยาก โดยวิธี ICSI อาจเป็นการส่งผ่านโรคทางพันธุกรรมจากประชากรรุ่นหนึ่ง ไปสู่รุ่นลูกหลานได้ การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ ตลอดจนการตรวจกรองเพื่อหาความผิดปกติทางพันธุกรรม จึงเป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยกลุ่มนี้

 

บรรณานุกรม  (References)

1.อร่าม โรจนสกุล. บทบาทของการปฎิสนธินอกร่างกายในการดูแลรักษาคู่สมรสที่มีบุตรยาก. ใน:อร่าม โรจนสกุล สมพร ชินสมบูรณ์.(บรรณาธิการ) การปฎิสนธินอกร่างกายทางคลินิก.สำนักพิมพ์ข้าวฟ่าง 2539:3-11.

2.Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkeback NE. Evidence for decreasing quality of semen during the past 50 years. Br Med J 1992; 305: 609-13.

3.Sinawat S. Prevention of infertility. Srinagarind Med J 2000; 15(2): 105-11.

Irvine S, Cawood E, Richardson DW, MacDonald E, Aitken J. Evidence of deteriorating semen quality in the United Kingdom : birth cohort study of 577 men in Scotland over 11 years. Br Med J 1996; 312:467-71.

4.Sinawat S, Seejorn K, Pongsritasana T, Sridongyang N. Male factor infertility in Srinagarind hospital. Srinagarind Med J 2000; 15(2):87-90.

5.Jequier AM. The history and Clinical examination of the infertile man. In: Jequier AM, ed. Male Infertility : A guide for the clinician. Oxford : Blackwell Science Ltd., 2000:36-40.

Glezerman M, Lunenfeld B. Diagnosis of male infertility. In: Insler V, Lunenfeld, eds. Infertility male and female. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993:317-32.

6.Sinawat S. The environmental impact on male fertility. J Med Assoc Thai 2000; 83: 880-5.

7.Sinawat S. Effects of caffeine on reproductive function. Srinagarind Med J 2001; 16(3): 21-6. 

8.ธีระ ทองสง,  จตุพล ศรีสมบูรณ์,  อภิชาติ โอฬารรัตนชัย,   ภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุฝ่ายชาย. ใน : ธีระ ทองสง, จตุพล  ศรีสมบูรณ์, อภิชาติ  โอฬารรัตนชัย, บรรณาธิการ.   นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์, 2539 :629-37.

9.Speroff L, Glass RH, Kase NG. Male infertility. In: Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins,  1999:1075-96.

10.สมบูรณ์   คุณาธิคม.  ภาวะมีบุตรยากฝ่ายชาย. ใน :  สมบูรณ์   คุณาธิคม, สุวนิตย์   ธีระศักดิ์วิชยา, ภาคภูมิ โพธิ์พงษ์, บรรณาธิการ.  ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. กรุงเทพฯ :  พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์  เซนเตอร์,  2545:25-41.

11.Dale McClur R. Male infertility.In: Keye W, Chang RJ, Rebar RW, Soules MR, eds. Infertility Evaluation and Treatment Philadelphia: WB Saunders Company, 1995:62-75.

12.Jequier AM. Endocrine causes of infertility in the male. In: Jequier AM, ed. Male Infertility: A guide for the clinician. Oxford: Blackwell Science Ltd., 2000:154-79.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Heman Genome Project and Infertility Practice (โครงการจีโนมมนุษย์กับการดูแลรักษาภาวะมีบุตรยาก)
 
Hypersensitivity Reactions Induced by Paclitaxel : Focus on Premedication (การให้ยาป้องกันการเกิดภาวะภูมิไวเกิน(Hypersensitivity reactions )จากยา Paclitaxel )
 
Prevalence of Anemia in Pregnant Women at Srinagarind Hospital (ความชุกของภาวะเลือดจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Molar Pregnancy in Srinagarind Hospital (ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0