Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Diagnostic Reliability of the Singh Index : Femoral Neck Osteoporosis

ความน่าเชื่อถือของ Sign index ในการวินิจฉัยโรคกระดูกำพรุนของคอกระดูกต้นขา

ศุภศิลป์ สุนทราภา 1, ปรารถนา เชาวน์ชื่น 2, จิราภรณ์ ศรีนัครินทร์ 3, สกรี สุนทราภา 4




บทคัดย่อ

หลักการและเหตุผล

 อุบัติการณ์ของกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี การวินิจฉัยและดูแลรักษาแต่เบื้องต้นก่อนเกิดกระดูกหักเป็นสิ่งจำเป็น ในอดีตมีการใช้ Singh index เพื่อวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน แต่ยังมีความเห็นที่ไม่สอดคล้องกันในความน่าเชื่อถือของการอ่าน Singh index

วัตถุประสงค์

พิสูจน์ความน่าเชื่อถือของการอ่าน Singh index ในสตรีสูงอายุโดยรังสีแพทย์ทั้งในบุคคลเดียวกันและต่างบุคคลกันของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น

รูปแบบการศึกษา

Cross-sectional descriptive study

สถานที่ทำการศึกษา

ศึกษาในสตรีสูงอายุที่อาศัยอยู่ในเขตจังหวัดขอนแก่น ประเทศไทย

การวัดผล

Singh grading, intraobserver and interobserver reliability by kappa and weighted kappa

ผลการวิจัย

ผู้สูงอายุทั้งหมดที่เข้าร่วมโครงการมีจำนวน 130 ราย อายุเฉลี่ย 71.55 ปี (ช่วงอายุ 61-86 ปี) ค่า intraobserver reliability ของรังสีแพทย์คนแรก kappa = 0.15 (95%CI: 0.04-0.26), weighted kappa = 0.27 และของรังสีแพทย์คนที่สอง kappa = 0.29 (95%CI: 0.15-0.42), weighted kappa = 0.35 และค่า interobserver reliability ระหว่างรังสีแพทย์คนแรกและคนที่สอง kappa = 0.10 (95%CI: 0.00-0.20), weighted kappa = 0.26

สรุป

Singh index มีความน่าเชื่อถือต่ำทั้งในบุคคลเดียวกันและต่างบุคคลกัน หากจะนำมาใช้ในทางคลินิกควรจะต้องมีการปรับปรุงแก้ไขให้เหมาะสมกว่านี้

 

Background

The incidence of osteoporotic hip fracture increases annually, the key to successful treatment of osteoporosis is early diagnosis and treatment before fracture. The Singh index was a popular tool for diagnosis of osteoporosis in the past, but its reliability is debated.

Objective

To evaluate the intra- and inter-personal reliability of Singh grading among elderly Thai  women between two radiologists at Srinagarind hospital, Khon Kaen University, Thailand.

Design

Cross-sectional descriptive study

Setting

Thai elderly women in Khon Kane province, Thailand.

Outcome Measurements

Singh grading, intra- and inter-observer reliability by kappa (k) and weighted-k

Results

We registered  130 elderly Thai women in the study. The age of participants averaged 71.6 years (range 61-86 years). The first and second intra-observer (and their weighted) reliability k was 0.15 (95%CI: 0.04-0.26) (and 0.27), and 0.29 (95%CI: 0.15-0.42) (and 0.35), respectively. The inter-observer (and weighted) reliability k was 0.10 (95%CI: 0.00-0.20) and 0.26.

Conclusion

The intra- and inter-person reliability of the Singh index is poor; therefore, the index needs to be simplified to establish its reliability as a screening tool for osteoporosis.

 

บทนำ

อุบัติการณ์ของกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี1 และเมื่อเกิดกระดูกสะโพกหักแล้วจะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีคุณภาพชีวิตที่ลดลง และสูญเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาเป็นจำนวนมาก ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการศึกษาพบว่าค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนทั้งในทางตรงและทางอ้อมมีสูงถึงเจ็ดพันถึงหนึ่งหมื่นสองพันล้านเหรียญสหรัฐอเมริกาต่อปี 2-4 การตรวจและวินิจฉัยพร้อมทั้งให้การดูแลรักษาแต่เนิ่นๆก่อนที่จะเกิดกระดูกหักเป็นสิ่งที่จำเป็น ในปัจจุบันนี้มีวิธีการตรวจวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนมากมายหลายวิธีได้แก่ การถ่ายภาพรังสีของ femoral neck และประเมินคุณภาพของกระดูกจาก trabecular pattern (Singh index), radiogrammetry, radiographic absorptiometry, Single Energy X-ray Absorptiometry, Dual Energy X-ray Absorptiometry, Quantitative Computed Tomography และ Quantitative Ultrasound เป็นต้น

การตรวจวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนที่ได้รับความนิยมสูงสุดในปัจจุบันนี้คือการตรวจวัดด้วยเครื่อง DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) เนื่องจากมีความน่าเชื่อถือสูงและมีความคลาดเคลื่อนต่ำ แต่เป็นการตรวจที่มีราคาแพงและมีใช้เพียงไม่กี่แห่งในประเทศไทย ในอดีตการประเมินโรคกระดูกพรุนด้วยการดูรูปทรงของเสี้ยนกระดูกของคอกระดูกต้นขา (trabecular pattern of femoral neck) หรือเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Singh index5 ได้รับการยอมรับและมีการใช้อย่างแพร่หลาย เนื่องจากสามารถใช้ได้ในโรงพยาบาลทุกแห่งที่มีเครื่องฉายรังสีเอ็กซ์ และมีราคาถูก แต่ยังมีข้อขัดแย้งถึงความน่าเชื่อถือของการอ่านทั้งในบุคคลเดียวกันและต่างบุคคล6-11 (intrapersonal and interpersonal reliability)

วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้ต้องการพิสูจน์ความน่าเชื่อถือของการอ่าน Singh index ของสตรีสูงอายุที่อาศัยอยู่ในจังหวัดขอนแก่น โดยรังสีแพทย์ทั้งในบุคคลเดียวกันและต่างบุคคล (intrapersonal and interpresonal reliability) ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น

การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาแบบ cross-sectional descriptive study

วิธีดำเนินการวิจัย

กลุ่มตัวอย่างของการศึกษานี้เป็นกลุ่มตัวอย่างเดียวกับกลุ่มตัวอย่างของการศึกษา “การใช้ Singh index ในการคัดกรองโรคกระดูกพรุนของคอกระดูกต้นขา” ซึ่งได้ผ่านการพิจารณาและอนุมัติให้ทำการวิจัยโดยคณะกรรมการจริยธรรมของมหาวิทยาลัยขอนแก่น ผู้สูงอายุทุกรายได้รับฟังคำอธิบายถึงเหตุผลการศึกษาและได้ผ่านการซักถามจนเข้าใจและเซ็นชื่อยินยอมเข้าร่วมการศึกษา ทั้งหมดเป็นสตรีสูงอายุที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้สูงอายุที่มีประวัติโรคตับหรือโรคไตเรื้อรัง เป็นโรคทาง metabolic ที่มีผลต่อมวลกระดูกหรือโรคมะเร็งกระดูก หรือเคยมีกระดูกหักบริเวณข้อสะโพก รวมทั้งผู้สูงอายุที่รับยาฮอร์โมน ยาวิตามินดี ยากันชัก ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ยากลุ่ม bisphosphonate รวมทั้งยา calcitonin จะถูกคัดออกจากการศึกษา ได้ผู้สูงอายุจำนวนทั้งสิ้น 130 ราย อายุเฉลี่ย 71.55 ปี (ช่วงอายุตั้งแต่ 61-86 ปี)

ผู้สูงอายุทุกรายได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และถ่ายภาพรังสีของข้อสะโพกซ้าย ในท่านอนหงาย ขาหมุนเข้าในประมาณ 15 องศา (internal rotation 15 degree) เพื่อให้ได้ภาพ true AP view ของ femoral neck ภาพทางรังสีทุกภาพจะต้องมีคุณภาพที่ดีและได้รับการตรวจสอบคุณภาพจากรังสีแพทย์ผู้ร่วมทำวิจัย จากนั้นรังสีแพทย์ที่ร่วมในงานวิจัยนี้จำนวนสองท่าน (J.S., P.C.) จะทำการอ่านภาพทางรังสีและแบ่ง grading ตาม Singh index โดยมีคู่มือที่เป็นภาพและคำแนะนำการอ่านในแต่ละ grading ของ Singh index ไว้ เพื่อให้การอ่าน grading ของ Singh index เป็นไปในแนวเดียวกัน รังสีแพทย์ผู้อ่านภาพทางรังสีทั้งสองมีประสบการณ์อ่านภาพทางรังสีไม่น้อยกว่า 10 ปี และทั้งสองท่านจะอ่านภาพรังสีทุกภาพเป็นจำนวนสองครั้งระยะเวลาห่างกันไม่น้อยกว่า 1 เดือน

การวิเคราะห์ข้อมูล

ค่าลักษณะพื้นฐานทางคลินิก (demographic data) ของผู้สูงอายุจะแสดงเป็นค่าเฉลี่ย + ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน ค่าความน่าเชื่อถือของการแบ่ง grading ของ Singh index ทั้ง intrapersonal และ interpresonal reliability จะแสดงด้วยค่า kappa และ 95% confidence interval, weighted kappa และค่า agreement ของการอ่านโดยยอมรับความผิดพลาด 1 grade (one-step agreement) แสดงด้วยร้อยละ (หากการอ่านสองครั้งเหมือนกันหรือต่างกันหนึ่งระดับถือว่ามี agreement กัน แต่หากต่างกันมากกว่าหนึ่งระดับถือว่าไม่มี agreement กัน)

ผลการศึกษา

ผู้สูงอายุทั้งสิ้น 130 ราย ช่วงอายุตั้งแต่ 61-86 ปี มีข้อมูลพื้นฐานดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงค่าเฉลี่ย (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน) ของลักษณะพื้นฐานของผู้สูงอายุ จำนวนทั้งสิ้น 130 ราย

 

ค่าเฉลี่ย (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน)

อายุ (ปี)

71.55 (5.26)

น้ำหนัก (ก.ก.)

49.66 (10.39)

ส่วนสูง (ม.)

1.49 (0.06)

BMI: ดรรชนีมวลกาย (ก.ก./2)

21.44 (4.15)

ตารางที่ 2 แสดงการแบ่งระดับตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 1 (J.S.) จากการอ่านภาพทางรังสีของผู้สูงอายุทั้ง 130 ราย เทียบกันระหว่างครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 วิเคราะห์ความน่าเชื่อถือของการอ่าน พบว่าค่า kappa เท่ากับ 0.15 (95%CI: 0.04-0.26) และ weighted kappa เท่ากับ 0.27 และหากยอมรับความผิดพลาดได้หนึ่งระดับ ค่า one-step agreement จะเท่ากับร้อยละ 84.62

ตารางที่ 2 แสดงการอ่านภาพทางรังสีและแบ่งระดับตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 1 (J.S.) เปรียบเทียบระหว่างการอ่านครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2

Intrapersonal agreement of Singh index grading of radiologist1 (J.S.)

 

First reading

 
   

Gr6

Gr5

Gr4

Gr3

Gr2

Gr1

Total

Second reading

 

Gr6

10

23

10

5

1

0

49

Gr5

2

19

21

4

0

0

46

Gr4

0

4

15

5

3

0

27

Gr3

0

1

1

3

2

0

7

Gr2

0

0

0

1

0

0

1

Gr1

0

0

0

0

0

0

0

 

Total

ตารางที่ 3 แสดงการแบ่งระดับตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 2 (P.C.) จากการอ่านภาพทางรังสีของผู้สูงอายุทั้ง 130 ราย เทียบกันระหว่างครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 วิเคราะห์ความน่าเชื่อถือของการอ่าน พบว่าค่า kappa เท่ากับ 0.29 (95%CI: 0.15-0.42) และ weighted kappa เท่ากับ 0.35 และหากยอมรับความผิดพลาดได้หนึ่งระดับ ค่า one-step agreement จะเท่ากับร้อยละ 95.38

ตารางที่ 3 แสดงการอ่านภาพทางรังสีและแบ่งระดับ ตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 2 (P.C.) เปรียบเทียบระหว่างการอ่านครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2

Intrapersonal agreement of Singh index grading of radiologist2 (P.C.)

 

First reading

 
   

Gr6

Gr5

Gr4

Gr3

Gr2

Gr1

Total

Second reading

 

Gr6

0

0

0

1

0

0

1

Gr5

0

7

9

0

0

0

16

Gr4

1

24

41

2

0

0

68

Gr3

1

5

11

19

0

0

36

Gr2

0

1

1

5

2

0

9

Gr1

0

0

0

0

0

0

0

 

Total

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบการแบ่งระดับตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 1 (J.S.) และรังสีแพทย์ท่านที่ 2 (P.C.) จากการอ่านภาพทางรังสีของผู้สูงอายุทั้ง 130 ราย วิเคราะห์ความน่าเชื่อถือของการอ่าน พบว่าค่า kappa เท่ากับ 0.10 (95%CI: 0.00-0.20) และ weighted kappa เท่ากับ 0.26 และหากยอมรับความผิดพลาดได้หนึ่งระดับ ค่า one-step agreement จะเท่ากับร้อยละ 80

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบการอ่านภาพทางรังสีและแบ่งระดับตาม Singh index ของรังสีแพทย์ท่านที่ 1 (J.S.) และรังสีแพทย์ท่านที่ 2 (P.C.)

Interpresonal agreement of Singh index grading of both radiologist

 

Radiologist1 (J.S.)

 
   

Gr6

Gr5

Gr4

Gr3

Gr2

Gr1

Total

Radiologist2 (P.C.)

 

Gr6

3

0

0

0

0

0

Gr5

25

20

0

0

0

0

45

Gr4

16

23

13

2

0

0

54

Gr3

4

3

14

4

0

0

25

Gr2

0

0

0

3

0

0

3

Gr1

0

0

0

0

0

0

0

 

Total

 

วิจารณ์

ในปีพ.ศ. 2513 Manmohan Singh5 ได้ใช้รูปทรงของเสี้ยนกระดูก (trabecular pattern) ของคอกระดูกต้นขา (femoral neck) ที่ได้จากภาพถ่ายทางรังสีของข้อสะโพกในท่าหน้าหลัง (Antero-posterior view of hip joint) ในการแยกแยะผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน กระดูกโปร่งบางและกระดูกปกติออกจากกัน โดย Singh ได้แบ่งรูปทรงของเสี้ยนกระดูกของคอกระดูกต้นขาออกเป็น 6 ระดับ และแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่าง X-ray grading และ histological grading มีค่อนข้างสูง โดยมีค่าสัมประสิทธิ์แห่งความสัมพันธ์ (r) = 0.812, p<0.001 และได้รับการขนานนามว่า “Singh index”

ในปีพ.ศ. 2515 Singh และคณะ6ได้พิสูจน์ถึงความน่าเชื่อถือของการใช้ Singh index ในการตรวจหาโรคกระดูกพรุนของกระดูกสันหลังและพบว่าการประเมิน Singh index มีค่า intrapersonal และ interpresonal reproducibility ค่อนข้างสูง (โดยมีค่า correlation coefficient ที่ 0.974 และ 0.847 ตามลำดับ) ในปีพ.ศ. 2516 Singh และคณะ7ได้ให้รายละเอียดเกี่ยวกับวิธีการประเมิน grading ของ Singh index ว่าการจะให้ได้การประเมินรูปทรงของเสี้ยนกระดูกจากภาพถ่ายทางรังสีให้ได้แม่นยำจะต้องถ่ายภาพทางรังสีผู้ป่วยในท่า AP โดยข้อสะโพกจะต้องอยู่ในท่าเหยียดตรงและมี internal rotation ประมาณ 15 องศา หากทำเช่นนี้จะพบว่าการอ่านจะผิดพลาดไม่เกิน 1 grade นอกจากนี้ยังมีอีกหลายๆการศึกษาที่ให้การสนับสนุน Singh index ว่าสามารถนำมาใช้ได้จริง โดยในปีพ.ศ. 2529 Cooper และคณะ8 สนับสนุน Singh index ว่าสามารถใช้เป็นเครื่องมือวัดมวลกระดูกของกระดูกต้นขาได้ และพบว่าการแบ่งระดับตาม Singh index มีความแม่นยำสูงและมีค่าที่สอดคล้องกันของทั้งข้างซ้ายและข้างขวา ในปี พ.ศ. 2538 Masud และคณะ9 ได้ทำการศึกษาในกลุ่มประชากรเพื่อประเมินว่า Singh index สามารถเป็นเครื่องมือคัดกรองโรคกระดูกพรุนในกลุ่มประชากรได้หรือไม่ พบว่าค่า intrapersonal และ interpersonal reliability อยู่ในเกณฑ์ดีคือมีค่า kappa ของ intrapersonal เท่ากับ 0.64 (95%CI=0.58-0.70) และของ interpersonal เท่ากับ 0.61 (95%CI = 0.55-0.67)

แต่อย่างไรก็ตามมีหลายๆการศึกษาที่ไม่เห็นด้วยกับ Singh index โดยในปีพ.ศ. 2524 Pogrund และคณะ10ทำการศึกษา Singh index ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหักจำนวน 570 รายอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป ซึ่งการเกิดกระดูกสะโพกหักมีทั้งเกิดจากอุบัติเหตุและเกิดจากโรคกระดูกพรุน ผลการศึกษาพบว่าโรคกระดูกพรุนจากการประเมินด้วย Singh index ไม่มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพกหัก และในปีพ.ศ. 2539 Koot และคณะ11ทำการศึกษาถึงความน่าเชื่อถือของการใช้ Singh index ในการประเมินโรคกระดูกพรุน โดยการใช้ kappa score ประเมิน interpersonal และ intrapersonal reliability พบว่า kappa score ของ interpersonal มีค่าค่อนข้างต่ำ (0.15-0.54) ขณะที่ intrapersonal มีค่าปานกลาง (0.63-0.88) และสรุปว่า Singh index ไม่เหมาะสำหรับเป็นตัวประเมินโรคกระดูกพรุน

สำหรับผลการศึกษาของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะผู้วิจัยพบว่า Singh index มีความน่าเชื่อถือค่อนข้างต่ำ โดยมีค่า kappa ของ intrapersonal reliability อยู่ที่ 0.15-0.29 และ weighted kappa ของ intrapersonal reliability อยู่ที่ 0.27-0.35 และ kappa ของ interpersonal reliability อยู่ที่ 0.10 และ weighted kappa เท่ากับ 0.26 ซึ่งมีค่าใกล้เคียงกับของ Koot และคณะ11 การที่ค่า kappa ของทั้ง intrapersonal และ interpersonal ค่อนข้างต่ำ เนื่องมาจากการแบ่ง Singh index มีความถี่มากเกินไป โดยแบ่งถึง 6 ระดับ ทั้งๆที่ประโยชน์ที่สำคัญของการใช้ค่าดรรชนีนี้เป็นเพียงเพื่อใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองโรคกระดูกพรุนเท่านั้น ไม่จำเป็นต้องแบ่งให้ถี่เช่นนี้ และจากที่ Singh และคณะ7ได้กล่าวไว้ในปีพ.ศ. 2516 ที่ว่าการแบ่งระดับตาม Singh index หากถ่ายภาพทางรังสีในท่าที่ถูกต้องแล้วการอ่านมักจะผิดพลาดไม่เกิน 1 ระดับ จากการศึกษานี้พบเช่นเดียวกับที่ Singh และคณะได้กล่าวไว้ โดยเราพบว่าหากยอมรับความผิดพลาด 1 ระดับแล้ว ค่า interpersonal agreement จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 80 และ intrapersonal agreement จะอยู่ที่ร้อยละ 84.6-95.4 แสดงให้เห็นได้ว่าหากลดความถี่ของการแบ่งระดับของ Singh index เสียใหม่ให้ถี่น้อยลงเช่น จาก 6 ระดับเหลือเพียง 3 ระดับ น่าจะทำให้การแบ่งระดับตาม Singh index มีความแม่นยำมากขึ้นและสามารถนำไปใช้ในทางคลินิกได้อย่างเหมาะสม

สรุป

การแบ่งระดับตาม Singh index มีความน่าเชื่อถือค่อนข้างต่ำ (poor reliability) ทั้งในบุคคลเดียวกันและต่างบุคคลกัน (intrapersonal and interpersonal reliability) หากจะนำมาใช้ในทางคลินิกควรจะมีการปรับปรุงแก้ไขให้มีความถี่น้อยลง ซึ่งต้องทำการศึกษาและวิจัยต่อไปเพื่อให้สามารถนำมาใช้ในทางคลินิกได้อย่างเหมาะสมต่อไป

กิตติกรรมประกาศ

งานวิจัยนี้ได้รับทุนสนับสนุนจากเงินทุนวิจัยของคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Reference

1. Cooper C., Campion G., Melton L.J. 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2(6):285-9.

2. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997; 103(2A):12S-7S; discussion 17S-19S.

3. Riggs B. L., Melton L.J. 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17(5 Suppl):505S-11S.

4. Levin R. M. The prevention of osteoporosis. Hosp Pract (Off Ed) 1991; 26(5):77-80, 83-6, 91-4 passim.

5. Singh M., Nagrath A.R., Maini P.S. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 1970; 52(3):457-67.

6. Singh M., Riggs B.L., Beabout J.W., Jowsey J. Femoral trabecular-pattern index for evaluation of spinal osteoporosis. Ann Intern Med 1972; 77(1):63-7.

7. Singh M., Riggs B.L., Beabout J.W., Jowsey J. Femoral trabecular pattern index for evaluation of spinal osteoporosis. A detailed methodologic description. Mayo Clin Proc 1973; 48(3):184-9.

8. Cooper C., Barker D.J., Hall A.J. Evaluation of the Singh index and femoral calcar width as epidemiological methods for measuring bone mass in the femoral neck. Clin Radiol 1986; 37(2):123-5.

9. Masud T., Jawed S., Doyle D.V., Spector T.D. A population study of the screening potential of assessment of trabecular pattern of the femoral neck (Singh index): the Chingford Study. Br J Radiol 1995; 68(808):389-93.

10. Pogrund H., Rigal W.M., Makin M., Robin G., Menczel J., Steinberg R. Determination of osteoporosis in patients with fractured femoral neck using the Singh index: a Jerusalem study. Clin Orthop 1981; (156):189-95.

11. Koot V. C., Kesselaer S.M., Clevers G.J., de Hooge P., Weits T., van der Werken C. Evaluation of the Singh index for measuring osteoporosis. J Bone Joint Surg Br 1996; 78(5):831-4.

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Osteoporosis/ Bone Disease
 
Radiology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0