Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Prevalence of Congenital Anomalies at Srinagarind Hospital

ความชุกของความพิการแต่กำเนิดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์

Thawalwong Ratanasiri (ถวัลย์วงค์ รัตนสิริ) 1, Pramint Anukollprasert (ประมินทร์ อนุกูลประเสริฐ) 2




บทคัดย่อ

วัตถุประสงค์   :   เพื่อศึกษาความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์

รูปแบบของการวิจัย   :   การวิจัยเชิงพรรณนา  โดยเก็บข้อมูลแบบไปข้างหน้า

สถานที่ทำการวิจัย   :   โรงพยาบาลศรีนครินทร์  คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น

กลุ่มตัวอย่าง   :   มารดาทุกคนที่มาคลอดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  และพบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด   โดยทารกมีน้ำหนักตั้งแต่  1000  กรัม   หรือ  มีอายุครรภ์ตั้งแต่  28  สัปดาห์ขึ้นไป   ในระหว่างวันที่  1  เมษายน  .. 2540  ถึง  31  มีนาคม  .. 2541 เป็นระยะเวลา  12  เดือน

การกระทำ   :   เก็บรวบรวมข้อมูลของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  และข้อมูลทั่วไปของมารดาที่คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด

ตัววัดที่สำคัญ   :   ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด

ผลการวิจัย   :   พบว่ามีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดจำนวน  120  ราย  ต่อการคลอดทั้งหมด 5,420  ราย  คิดเป็นทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด   22.1  รายต่อการคลอดทั้งหมด 1,000  ราย  หรือ  ร้อยละ 2.2   เป็นทารกเพศชาย ต่อ เพศหญิง คิดเป็น  1.7 ต่อ  1   จำแนกความพิการตามลักษณะอาการและสมมุติฐาน พบความพิการแบบ  malformation  มากที่สุด  คิดเป็นร้อยละ 78.3  รองลงมาเป็น syndrome,  sequence,  dysplasia,  deformation , association  และdisruption คิดเป็นร้อยละ 11.7, 5.8, 1.7, 0.8, 0.8 และ 0.8  ตามลำดับ    จำแนกความพิการตามลักษณะโครงสร้างความพิการพบชนิดรุนแรง (major)  และเล็กน้อย (minor)   คิดเป็นร้อยละ 64.2  และ 35.8 ตามลำดับ    ชนิดรุนแรง  ที่พบบ่อยที่สุดคือ  ความพิการระบบทางเดินอาหาร  รองลงมาได้แก่  ความพิการระบบหัวใจและหลอดเลือด  ความผิดปกติของโครโมโซม  ความพิการระบบกล้ามเนื้อและกระดูก     และ    ความพิการระบบสมองและประสาท  ตามลำดับ

สรุป   :   ความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  พบได้ไม่น้อย  ถ้าเป็นไปได้สตรีตั้งครรภ์ทุกราย โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง  ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด   เพื่อที่จะป้องกัน การเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  หรือวางแผนการดูแลขณะตั้งครรภ์  ชนิดของการคลอด  ตลอดจนการดูแลหลังคลอดอย่างเหมาะสม

Abstract

Objective   :   To  evaluate  the  prevalence  of  congenital  anomalies   at  Srinagarind  Hospital.     

Design   :   Descriptive  study   by   prospective  data  collection.

Setting   : Srinagarind  Hospital,   Khon  Kaen  University.

Subjective   :   All   mothers  and  their  anomalous  infants   who   were  born   at  Srinagarind  Hospital   between  1st  April   1997  and  31st  March   1998 .

Intervention   :   Data  collection  of  the  anomalous  infants  and  their  mothers. 

Main  outcome  measures   :   Prevalence  of congenital  anomalies .

Results   :   This study revealed a 2.2 percent prevalence of congenital anomalies at Srinagarind Hospital during the study period (120 cases out of  5,420 total births). Among anomalous newborn cases, the male to female ratio was 1.7:1.  Seventy  eight  percent  of the anomalous infants were  considered  malformation .   Syndrome, sequence,  dysplasia,    deformation , association  and  disruption  were  found  to  be 11.7, 5.8, 1.7, 0.8, 0.8 and 0.8  percent  respectively.  Major  and  minor  congenital  anomalies were  found  to  be  64.2  and  35.8  percent respectively.  Common  major  congenital  anomalies  were  the abnormalities of gastrointestinal  system,     cardiovascular  system , chromosomal  abnormality ,  musculoskeletal  system  and  central  nervous  system  respectively.  

Conclusion   :   Prevalence  of  congenital  anomalies  was  not  uncommon.  To  avoid    congenital  anomalies  or  provide proper  obstetrical  management ,  prenatal  diagnosis  should  be  offered  in  all  pregnant  women  especially  in  high-risk  groups.

บทนำ

                ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด (congenital  anomalies) พบได้ประมาณร้อยละ  3-5 1,2  ของการคลอดทั้งหมด     เป็นสาเหตุการตายของทารกปริกำเนิดที่สำคัญ2,3  ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดแบ่งชนิดความพิการตามลักษณะและสมมุติฐานของสาเหตุการเกิดความพิการแต่กำเนิด ได้ดังนี้ 1,4-7

      1. Malformation  มีความผิดปกติของอวัยวะบางส่วน หรือทั้งหมดของอวัยวะ  โดยเกิดจากความผิดปกติจาก ปัจจัยภายใน ที่ขบวนการเจริญเติบโตผิดปกติเอง

      2. Deformation  เป็นความผิดปกติของรูปร่าง  ลักษณะ  ตำแหน่งของอวัยวะ  โดยมีสาเหตุจากแรงกดดันทางกายภาพจากภายนอก

      3. Dysplasia   มีความผิดปกติของการจัดระบบเซลล์ ในเนื้อเยื่อชนิดนั้นๆ  มักจะเกิดความผิดปกติทุกส่วนของร่างกาย ที่มีเนื้อเยื่อชนิดนั้นเสมอ

      4. Sequence  ความผิดปกติที่เกิดขึ้นหลายอย่าง  อย่างเป็นรูปแบบโดยมีสาเหตุเพียงอย่างเดียว

      5. Syndrome  เป็นกลุ่มความผิดปกติหลายๆอย่างของอวัยวะ  อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมก็ได้  และไม่ได้เกิดจากสาเหตุเดียวแบบ sequence

      6. Association  กลุ่มลักษณะความผิดปกติที่เกิดขึ้น  มากกว่าหรือเท่ากับ  2  ชนิดของความพิการ  โดยไม่จัดอยู่ใน sequence  หรือ  syndrome

      7. Disruption  ความผิดปกติของโครงสร้างของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะ โดยเป็นผลจากที่มีปัจจัยภายนอกมารบกวน  ขบวนการเจริญเติบโต

                ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ยังสามารถแบ่งชนิดความพิการตามลักษณะโครงสร้างความพิการ  คือ 4,5

      1. ชนิดรุนแรง (Major)  เป็นความพิการที่มีผลต่อหน้าที่การทำงานของอวัยวะหรือเป็นสาเหตุให้เสียชีวิตได้    ต้องมีการรักษา  หรือผ่าตัดแก้ไข  เช่น  cleft  lip,  cleft  palate,  anencephaly, hydrocephalus,   spina  bifida,  duodenal  atresia,    gastroschisis,   hydrops  fetalis,   trisomy 13,18,21   เป็นต้น 

      2. ชนิดเล็กน้อย (Minor)    เป็นความพิการเล็กน้อยที่ไม่จำเป็น  ต้องรักษา  หรือผ่าตัดแก้ไขก็ได้  เช่น   hydrocele,  undescent  testes,  pre-auricular  pit,  hairy  ear,  polydactyly  เป็นต้น  

                ส่วนสาเหตุของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดนั้น2,5  พบว่ามีสาเหตุเกิดจากหลายปัจจัย  หรือไม่ทราบสาเหตุมากที่สุด ร้อยละ 65-75   สาเหตุจากทางพันธุกรรม ร้อยละ 10-25      สาเหตุจากการติดเชื้อในครรภ์ ร้อยละ 3-5   สาเหตุเกิดจากความผิดปกติต่างๆ ของมารดา ร้อยละ1-4     สาเหตุจาก ยาและและสารเคมี ร้อยละ 1-5   วัตถุประสงค์ของการวิจัยนี้เพื่อศึกษาความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดจากมารดาที่มาคลอดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศึกษาข้อมูลทั่วไปที่อาจเป็นปัจจัยเกี่ยวข้องกับทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด

วิธีการ

เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (descriptive  research) โดยเก็บข้อมูลแบบไปข้างหน้า (prospective  data  collection) ประชากรที่ทำการศึกษาได้แก่ มารดาทุกคนที่มาคลอดบุตรที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์   คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น  เริ่มตั้งแต่วันที่  1  เมษายน  .. 2540  ถึง วันที่ 31  มีนาคม  .. 2541 โดยมีเกณฑ์การคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างเข้ามาศึกษา (inclusion  criteria) คือมารดาที่คลอดบุตรที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ และพบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด   โดยทารกมีน้ำหนักแรกเกิดตั้งแต่  1000  กรัม   หรือ  มีอายุครรภ์ตั้งแต่  28  สัปดาห์ขึ้นไป   ในระหว่างวันที่  1  เมษายน  .. 2540  ถึง  31  มีนาคม  .. 2541

                เมื่อเริ่มการรวบรวมข้อมูล  ได้ประสานกับแพทย์ประจำบ้านภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา   และภาควิชากุมารเวชศาสตร์   และเจ้าหน้าที่พยาบาลที่ประจำอยู่ที่ห้องคลอด  ตึกมารดาหลังคลอด และตึกอภิบาลเด็ก   ถ้ามีการคลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ที่วินิจฉัยได้ตั้งแต่อยู่ในห้องคลอด ได้ให้เจ้าหน้าที่หรือแพทย์ประจำห้องคลอด แจ้งผู้วิจัยให้ทราบตลอดเวลา 24 ชั่วโมง  และในทุกวันผู้วิจัยจะไปตรวจที่ห้องคลอดด้วยว่า มีมารดาที่คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด หรือไม่  ถ้าพบก็จะขอสำเนารายงานการคลอดของมารดา  และไปตรวจสอบสภาพความพิการของทารก   จากนั้นจะไปสอบถามประวัติ และหาข้อมูลเพิ่มเติมที่ต้องการทราบ  จากมารดาของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  และลงบันทึกในแบบบันทึกข้อมูลดังแสดงไว้ในภาคผนวก   นอกจากนั้นยังตรวจสอบไปยังตึกมารดาหลังคลอด  ตึกอภิบาลทารกที่มีปัญหาหลังคลอด ทุกวัน เพื่อตรวจสอบว่าอาจมีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด    ที่ได้รับการวินิจฉัยจากกุมารแพทย์ในภายหลัง

                ติดตามดูทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์  การตรวจร่างกายในทารกบางราย  จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมโดยศัลยแพทย์กุมาร ศัลยแพทย์ระบบประสาท  กุมารแพทย์ทางระบบหัวใจ  เป็นต้น   การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น   การเอ็กซเรย์   การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ   การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงที่หัวใจหรืออวัยวะอื่นๆ   การตรวจกรองปัสสาวะหาความผิดปกติทางเมตาบอลิค  การตรวจเลือดเพื่อวิเคราะห์ความผิดปกติของโครโมโซม  เป็นต้น  สำหรับทารกที่คลอดมาเสียชีวิต ก็ติดตามดูผลของการตรวจชันสูตรศพ

ผลการศึกษา

1. ความชุก 

ผลการศึกษาพบว่ามีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด 120  ราย ต่อ การคลอดทั้งหมดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  ตั้งแต่ วันที่ 1  เมษายน  2540 ถึง วันที่ 31  มีนาคม  2541  จำนวน  5,420  ราย  คิดเป็นทารกพิการแต่กำเนิด  22.1  รายต่อการคลอดทั้งหมด 1,000  ราย  หรือ ร้อยละ 2.2      ความชุกของความพิการแต่กำเนิดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  เปรียบเทียบกับ การศึกษาในอดีต  ได้แสดงไว้ในตารางที่ 1

ตารางที่ 1  เปรียบเทียบความชุกของความพิการแต่กำเนิดในอดีตและที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์

ผลการศึกษา

จำนวนการคลอดทั้งหมด (ราย)

จำนวนทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  (ราย)

ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดคิดเป็นร้อยละ

..หญิง  (8)

43,142

400

0.9

..รามาธิบดี (9)

15,187

371

2.4

..เด็ก  (10)

45,989

437

1.0

..ศิริราช (11)

18,958

161

0.9

..ภูมิพล (12)

8,725

87

1.0

..ศรีนครินทร์

5,420

120

2.2

 

2. เพศ 

ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ทั้งหมดที่ศึกษา 120 ราย เป็นเพศชาย  75  รายมีทารกเพศหญิง  45  ราย คิดเป็นทารกเพศชายต่อเพศหญิง  เท่ากับ  1.7 ต่อ 1

3. การจำแนกชนิดของความพิการแต่กำเนิด

                3.1 จำแนกทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดตามลักษณะอาการและสมมุติฐาน (combined  clinical  and  etiology  classification)  ดังแสดงในตารางที่ 2   พบว่าทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่พบมากที่สุดเป็นชนิด malformation  ร้อยละ 78.3  รองลงมาเป็นชนิด syndrome พบร้อยละ 11.7  ที่เหลือพบเป็นชนิด sequence ,  dysplasia  ,  deformation ,  association  และ  disruption  

ตารางที่ 2  ความพิการแต่กำเนิดตามลักษณะอาการและสมมุติฐาน

ชนิดความพิการของทารก

จำนวนของความพิการ  (ราย)

ร้อยละ

Malformation   

94

78.3

syndrome      

14

11.7

Sequence

7

5.8

dysplasia

2

1.7

Deformation

1

0.8

association  

1

0.8

Disruption

1

0.8

                  รวม

120

100

 

                3.2  จำแนกทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดตามลักษณะโครงสร้างที่พิการ

                        3.2.1  ชนิดรุนแรง (Major)       มีจำนวน  77  ราย   จากทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดทั้งหมด  120 รายของการศึกษานี้ คิดเป็นร้อยละ  64.2     หรือ คิดเป็นความพิการชนิดรุนแรง  14.2  รายต่อการคลอดทั้งหมด 1,000 ราย    หรือร้อยละ 1.4

                        3.2.2  ชนิดเล็กน้อย (Minor)    มีจำนวน  43  ราย จากทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดทั้งหมด  120  รายของการศึกษานี้ คิดเป็นร้อยละ  35.8       หรือคิดเป็นความพิการเล็กน้อย  7.9  รายต่อการคลอดทั้งหมด 1000  ราย   หรือร้อยละ 0.8

   3.3  การแยกจำนวนทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่พบในระบบต่างๆ

      ในตารางที่ 3  เป็นการแสดงความพิการแยกเป็นระบบต่างๆ และรายละเอียดของความพิการที่ตรวจพบ   โดยนำแสดงเฉพาะความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง (major)  เท่านั้น ซึ่งมีอยู่ทั้งหมด 77  ราย  ทารก 1 รายอาจมีความพิการได้หลายระบบ  พบว่าความพิการของระบบทางเดินอาหารพบมากที่สุด เป็นร้อยละ 21.2  รองลงมาเป็นระบบหัวใจและหลอดเลือด ความผิดปกติของโครโมโซม ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก  ระบบสมองและประสาท  ระบบผิวหนัง  ระบบ ตา หู คอ  จมูก    ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ  พบเป็นร้อยละ 18.8, 16.5, 11.8, 9.4, 3.59, 2.4, 2.4  ตามลำดับ  ส่วนความพิการอื่นๆที่ไม่ได้จัดไว้ในระบบต่างๆ พบร้อยละ 14.1

ตารางที่ 3  จำนวนความพิการชนิดรุนแรงและรายละเอียดในระบบต่างๆ

ระบบความพิการ

รายละเอียดความพิการ

จำนวน (ราย)

รวมย่อย(ราย)       /ร้อยละ

ระบบทางเดินอาหาร

cleft  lip  +  palate

5

 

 

cleft  lip

3

 

 

cleft  palate

3

 

 

Gastroschisis

2

 

 

imperforate  anus 

2

 

 

diaphagmatic  hernia

1

 

 

esophageal  atresia

1

 

 

duodenal  atresia

1

18  /  21.2  %

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

PDA*

4

 

 

VSD**

4

 

 

PDA + VSD

2

 

 

PDA + ASD***

1

 

 

pulmonary atresia

1

 

 

hypoplastic left heart syndrome

1

 

 

truncus  arteriosus  +  VSD

1

 

 

overiding  of  aorta  +  VSD

1

 

 

A-V +canal type I+ ASD + PDA

1

16 /  18.8  %

โครโมโซม

trisomy 21

8

 

 

trisomy 13

3

 

 

trisomy 18

2

 

 

47 , XXX

1

14  /  16.5  %

ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก

club  foot

5

 

 

high  arch  of  foot

1

 

 

hypoplasia of metacarpal  bone

1

 

 

Kyphosis

1

 

 

limb  reduction  defect

1

 

 

arthogryphosis  congenita

1

10  /  11.8  %

ระบบสมองและประสาท

Hydrocephalus

4

 

 

Anencephaly

1

 

 

spina  bifida

1

 

 

Dandy Walker  malformation

1

 

 

Arnold Chiari   malformation

1

8   /   9.4  %

ระบบผิวหนัง

Albinism

1

 

 

Hemangioma

1

 

 

epidermolysis   bullosum

1

3   /   3.5  %

ระบบ ตา หู คอ จมูก

Microtia

1

 

 

Cataract

1

2  /    2.4  %

ระบบทางเดินปัสสาวะและ

bilateral  hydronephosis

1

 

อวัยวะเพศ

ambiguous  genitalia

1

2  /    2.4  %

ระบบความพิการ

รายละเอียดความพิการ

จำนวน (ราย)

รวมย่อย(ราย)       /ร้อยละ

ระบบอื่นๆ

hydrops  fetalis

9

 

 

congenital  rubella

1

 

 

cystic  hygroma

1

 

 

VATER++

1

12  /  14.1  %

PDA*                      =  patent  ductus  arteriosus

VSD **                   =  ventricular  septal  defect

ASD***                  =  atrial  septal  defect

A-V + canal  type I  =  atrio-vetricular  canal  type I

VATER++                =  มีความผิดปกติของ  vertebra  defect,  imperforate  anus,  tracheo-esophageal  fistula,

renal  dysplasia

4. อายุ  

 ในการศึกษานี้พบว่าอายุของมารดามีค่าอยู่ระหว่าง  17 - 38  ปี  ถึงแม้ว่าอายุของกลุ่มมารดาที่คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  จะอยู่ในช่วงระหว่าง  20 - 29  ปี  แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า มารดาในช่วงอายุดังกล่าวนี้คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดมากกว่ามารดาในอายุช่วงอื่นๆ  แต่เป็นเพราะมารดาในกลุ่มนี้เป็นกลุ่มใหญ่ที่สุดในจำนวนผู้ที่มาคลอด  ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์   แต่ก็พบว่าความชุก ของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดสูงขึ้นในมารดากลุ่มที่อายุ  35  ปีขึ้นไป

5. อาชีพ

อาชีพของกลุ่มตัวอย่างส่วนมากมีอาชีพ   เกษตรกร  รองลงมาคืออาชีพ  รับจ้าง  ค้าขาย    รับราชการ  แม่บ้าน  และ อื่นๆ ตามลำดับ 

6. ระดับการศึกษา

การศึกษาของมารดาที่คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ส่วนใหญ่อยู่ระดับประถมศึกษา  และ มัธยมศึกษา 

7.    รายได้รวมของครอบครัว  

รายได้รวมไม่แตกต่างกันมาก    ส่วนใหญ่รายได้รวมของครอบครัวจะอยู่ระหว่าง  2,501-5,000  บาทต่อเดือน    

8.    จำนวนการตั้งครรภ์

พบว่ามารดาที่คลอดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  พบตั้งแต่การตั้งครรภ์ที 1 ถึงครรภ์ที่ 5จำนวนการตั้งครรภ์ที่พบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ส่วนใหญ่เป็นการตั้งครรภ์แรก  และครรภ์ที่สอง  สำหรับการตั้งครรภ์ที่ 5  เป็นกลุ่มประชากรและกลุ่มตัวอย่างที่มีน้อย และส่วนมากมีอายุมาก จึงพบความชุกสูงกว่ากลุ่มอื่น   

9.    วิธีการคลอด

พบว่าร้อยละ  59.2  เป็นการคลอดปกติ  พบรองลงมาเป็น การคลอดด้วยวิธีผ่าตัดทางหน้าท้อง ร้อยละ 29.2

10. อายุครรภ์ที่คลอด

พบว่าทารกที่มีพิการแต่กำเนิดส่วนมากคลอดที่อายุครรภ์ 37-40 สัปดาห์

11. ภูมิลำเนา

มารดาที่คลอดทารกพิการแต่กำเนิด  ส่วนมากมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตจังหวัดขอนแก่น  ซึ่งเป็นที่ตั้งของโรงพยาบาลศรีนครินทร์  เป็นร้อยละ 70   ที่เหลือมาจากจังหวัดต่างๆในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ  ส่วนมากเป็นจังหวัดที่มีเขตติดต่อกับจังหวัดขอนแก่น   

12. การวินิจฉัยก่อนคลอด

มีการวินิจฉัยก่อนคลอด ด้วยวิธีต่างๆ เช่น  การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography)     การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)     การเก็บตัวอย่างเนื้อรก (chorionic  villous  sampling)  การเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal  blood  sampling)    เป็นต้น   จากการศึกษานี้  พบว่ามีการวินิจฉัยก่อนคลอดเพียง 44 รายใน 120 ราย  คิดเป็นร้อยละ  36.7     ซึ่งทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด ได้รับการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงเสมอ ในกลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด  ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  สามารถวินิจฉัยได้ครบถ้วนเพียงร้อยละ 40.9   ได้ไม่ครบร้อยละ 9.1  ขณะที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้เลยมีถึงร้อยละ 50

ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ได้ครบ ทั้ง 18 ราย มีดังนี้คือ  hydrops  fetalis  7 ราย    gastroschisis 2 ราย     trisomy 21   2 ราย   ที่เหลืออย่างละ 1 ราย คือ arthogryphosis  congenita,   Arnold  Chiari  malformation,  Dandy  Walker  malformation,    duodenal  atresia,   hydrocephalus,    bilateral  hydronephosis    และ    trisomy 13

ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ได้รับการวินิจฉัยได้ไม่ครบมีจำนวน4 รายดังนี้ anencephaly,  diaphragmatic  hernia,  hydrocephalus และ trisomy 13  พบอย่างละ 1 ราย  ในส่วนที่วินิจฉัยได้ไม่ครบ  เป็นความพิการชนิดอื่นที่พบร่วมด้วย เช่น cleft  lip, cleft  palate,  polydactyly เป็นต้น    สำหรับกลุ่มที่วินิจฉัยไม่ได้ 22  รายคือ  เป็นความพิการชนิดเล็กน้อย   5  ราย    เป็นความพิการชนิดรุนแรง 17  ราย ได้แก่ hydrops  fetalis  2 ราย   patent  ductus  arteriosus  2 ราย  ที่เหลืออย่างละ 1 ราย  ambiguous  genitalia, esophageal  atresia, cleft lip, cleft  palate,  syndactyly, polydactyly,  club foot,  limb  reduction  defect,  spina bifida,  trisomy 18,  trisomy 21,  VATER  และ ventricular  septal  defect

                มีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์คืออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 - 27  สัปดาห์ และได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ภายใน 1 -2 สัปดาห์หลังทราบผลการวินิจฉัย  พบว่ามี จำนวน  11  ราย ซึ่งไม่ได้นำเข้ามารวมในการศึกษาครั้งนี้ ได้แก่  trisomy 21    3 ราย         anencephaly  2 ราย      hydrops  fetalis  2 ราย     trisomy 22    1  ราย     congenital  rubella    1 ราย         hydrocephalus ร่วมกับ sacral  meningocele  1 ราย    และ  gastroschisis  1 ราย

 

 

 บทวิจารณ์

ปัญหาของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ( congenital  anomalies)  เป็นปัญหาที่สำคัญ  ทางสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งพบได้ไม่น้อย    ในต่างประเทศมีรายงานการพบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ร้อยละ 2-7  4,5,13,14   ในการศึกษาครั้งนี้ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  พบความชุกของความพิการแต่กำเนิดร้อยละ 2.2         สำหรับการศึกษาในประเทศไทยที่ผ่านมา8-12,15    อยู่ระหว่างร้อยละ  0.9-2.4      ซึ่งในการศึกษาครั้งนี้  อาจมีอัตราของการพบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  มีค่าต่ำกว่าสถิติของต่างประเทศบ้างเล็กน้อย   สาเหตุที่สำคัญ คือการศึกษาที่ยังไม่ละเอียดถี่ถ้วน  ความไม่พร้อมในด้านบุคลากร และเครื่องมือ อุปกรณ์ต่างๆในการศึกษา  ตลอดจนการติดตามทารกแรกเกิดทุกราย จนเป็นเด็กโต ซึ่งจะพบความพิการแต่กำเนิดเพิ่มมากขึ้น4  อีกทั้งความแตกต่างทางเชื้อชาติ  ความเป็นอยู่  และสิ่งแวดล้อมทั่วไป อาจมีส่วนเกี่ยวข้องได้ และในปัจจุบันมีการวินิจฉัยก่อนคลอดทำให้มีการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกๆ หรือเป็นการแท้ง จึงไม่รวบรวมข้อมูลเข้ามาด้วย   สำหรับการศึกษาในประเทศไทยตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เมื่อเทียบกับการศึกษาในครั้งนี้  พบว่าความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด มีความใกล้เคียงกัน  การศึกษาในครั้งนี้พบว่ามีความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ใกล้เคียงกับ การศึกษาความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีซึ่งพบร้อยละ 2.4 9   การศึกษานี้มีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดเป็น  เพศชายมากกว่าเพศหญิง   ซึ่งตรงกับการศึกษาของ พรสวรรค์  วสันต์และ คณะ11  ในการศึกษานี้ยังพบว่ามีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดจำนวน 2  ราย ซึ่งมีอวัยวะเพศกำกวม  รายแรก จากผลการตรวจทางโครโมโซมเป็น trisomy 13 (47, XY, + 13) เป็นเพศชาย   อีกราย เป็น congenital  adrenal  hyperplasia  ผลการตรวจ ทางโครโมโซม เป็นเพศหญิง (46, XX)

 จากการศึกษาในครั้งนี้พบว่า  ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ชนิด  malformation  พบมากที่สุดถึงร้อยละ  78.3  ซึ่งตรงกับการศึกษาของ พรสวรรค์  วสันต์และคณะ11    ในการศึกษานี้กลุ่มความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง     พบว่าความพิการของระบบทางเดินอาหารพบมากที่สุด ร้อยละ 21.2  ซึ่งตรงกับการศึกษาของ  เสม  พริ้งพวงแก้วและคณะ 8  ขณะที่การศึกษา อื่นๆ 9-12  พบความพิการของระบบกล้ามเนื้อและกระดูกมากที่สุด  การที่พบความพิการของระบบทางเดินอาหารมากที่สุดในการศึกษานี้  อาจเป็นเพราะว่าได้รวมเอา ความพิการปากแหว่งและเพดานโหว่  จัดเข้าในความพิการระบบทางเดินอาหารด้วย

ในการศึกษานี้ พบความชุกของ ความผิดปกติทางโครโมโซม คิดเป็น 2.6 รายต่อการคลอดทั้งหมด 1,000 ราย  ในการศึกษาของต่างประเทศพบความผิดปกติทางโครโมโซม  9.2 ต่อการคลอดทั้งหมด 1,000ราย 1  ซึ่งมากกว่าในการศึกษานี้ ถึงสามเท่า  อาจเป็นเพราะว่า ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดบางรายไม่ได้ส่งตรวจทางโครโมโซม   และมารดาที่ได้รับการวินิจฉัยทารกในครรภ์ว่ามีความผิดปกติทางโครโมโซม  แล้วได้รับการพิจารณาสุดการตั้งครรภ์  ที่อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 28 สัปดาห์  ไม่ได้รวบรวมไว้ในการศึกษานี้ด้วย

                ในการศึกษานี้มีทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ที่มีสาเหตุจากการติดเชื้อเพียง 2 ราย  คือ รายหนึ่งติดเชื้อหัดเยอรมัน  และอีกหนึ่งรายติดเชื้อ cytomegalovirus  คิดเป็นร้อยละ 1.6  ซึ่งต่ำกว่าในหลายรายงานที่พบว่ามีสาเหตุจากการติดเชื้อ ร้อยละ 3-5  2,5  อาจเป็นเพราะไม่ได้ส่งตัวอย่างเลือด  เพื่อตรวจการติดเชื้อในครรภ์(congenital infection)  และการหาสาเหตุของการติดเชื้อบางชนิด ทางห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลศรีนครินทร์  ยังดำเนินการไม่ได้

                ในการศึกษาข้อมูลทั่วไป ที่อาจเป็นปัจจัยเกี่ยวข้องกับ  ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด    พบว่าความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดสูงขึ้นในกลุ่ม มารดาที่มีอายุ  35  ปี ขึ้นไป    ปัจจัยอื่นของมารดา เช่น  อาชีพ  ระดับการศึกษา   รายได้ของครอบครัว   จำนวนการตั้งครรภ์  ไม่ได้มีความแตกต่างกัน    วิธีการคลอดพบว่า การคลอดด้วยวิธีผ่าตัดทางหน้าท้องสูงถึงร้อยละ 29.2 อาจเป็นเพราะว่าทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  เป็นกลุ่มที่มีโอกาสเกิด intrapartum  fetal  distressได้สูงกว่าทารกปกติ   มารดาของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ส่วนมากร้อยละ 70  มีภูมิลำเนาอยู่ในเขตจังหวัดขอนแก่น    ที่เหลือร้อยละ  30  มีภูมิลำเนาจากจังหวัดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ในจำนวนนี้ร้อยละ94 มีภูมิลำเนาในเขตจังหวัดที่มีเขตติดต่อกับจังหวัดขอนแก่น ทั้งนี้เนื่องจากเป็นภูมิลำเนาที่ สตรีตั้งครรภ์สะดวกที่จะมาคลอดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์

                 ในจำนวนทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด 120 ราย ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพียง 44  รายคิดเป็นร้อยละ 36.7   สามารถวินิจฉัย ได้ครบ  ได้ไม่ครบ และ ไม่ได้ ร้อยละ 40.9 , 9.1 และ 50 ตามลำดับ  จากการศึกษาของ Campbell 16สามารถวินิจฉัยทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ในกลุ่มของมารดาที่มีความเสี่ยงต่ำ ต่อการเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด จำนวน 11,664 ราย  ได้ถูกต้อง 34 ราย ใน 38 ราย หรือคิดเป็นความไวร้อยละ89   การศึกษาของ Levi 16 ในกลุ่มมารดาทั่วไปที่มีความเสี่ยงต่ำ ต่อการเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด 16,370 ราย มีความไวในการวินิจฉัยทารกพิการแต่กำเนิด ร้อยละ 79   ในการศึกษาครั้งนี้สามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องค่อนข้างน้อยแค่ร้อยละ 50   อาจเป็นเพราะว่า ในกลุ่มที่วินิจฉัยไม่ได้เลยจำนวน 22 รายนั้น   ส่วนมากไม่สามารถใช้คลื่นเสียงความถี่สูง วินิจฉัยได้ก่อนคลอดอยู่แล้ว    หรือวินิจฉัยได้ยาก  เช่น   มีความพิการแต่กำเนิดชนิดเล็กน้อย   ความผิดปกติที่หัวใจ  ปากแหว่ง   เพดานโหว่   อวัยวะเพศกำกวม   นิ้วติดกัน   นิ้วเกิน   esophageal  atresia   เป็นต้น   จากการศึกษาหนึ่งที่มีกลุ่มตัวอย่างค่อนข้างมาก ของ Ewigman  และคณะ17  ได้เสนอแนะว่าในมารดากลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ต่อการเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ไม่ได้ประโยชน์ในการใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ตรวจในมารดาทุกราย   ขณะที่มารดากลุ่มเสี่ยงสูง   การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทุกราย  สามารถพบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  เพียงร้อยละ 16   จากการศึกษานี้  ในกลุ่มที่ได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบว่า ไม่สามารถวินิจฉัยได้ถึงร้อยละ 50  สาเหตุอาจเกิดจากความรู้ความชำนาญของแพทย์ยังไม่ดีพอ  อายุครรภ์ของทารก  ระยะเวลาที่ตรวจ และชนิดของความพิการที่สามารถถูกตรวจพบได้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง     มีการแนะนำว่าอายุครรภ์ที่เหมาะสม ในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  เพื่อหาความพิการในทารก  คือช่วงอายุครรภ์  18 ถึง 20  สัปดาห์17,18    ควรใช้เวลาในการตรวจ ประมาณ  15-20  นาที  ผู้ตรวจควรได้รับการฝึกฝนอบรมมาอย่างดี    การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง  มีความไวในการวินิจฉัยความผิดปกติของระบบหัวใจ ได้ร้อยละ 50   ซึ่งมีความไวต่ำสุดเมื่อเทียบกับการวินิจฉัยความผิดปกติระบบอื่นๆ     และในอีกหลายๆการศึกษา 16,17 ก็พบเช่นเดียวกันว่าการใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง  มีความไวในการวินิจฉัยความผิดปกติของระบบหัวใจได้ต่ำสุด  ซึ่งตรงกับการศึกษานี้

                ในการศึกษาครั้งนี้ ความชุกของความพิการแต่กำเนิด อาจจะได้น้อยกว่าความเป็นจริง เนื่องจากหลายสาเหตุ เช่น  การติดตามผลการตรวจชันสูตรศพทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  ได้ผลน้อยกว่าความเป็นจริง  เพราะบางศพเน่าเปื่อย ไม่มีผลรายงานการชันสูตรศพ   บางรายญาติขอนำกลับไป  นอกจากนั้นผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการบางอย่างไม่ได้ส่งตรวจ หรือส่งแต่ไม่สามารถทราบผลได้  เช่น  การตรวจเลือดเพื่อหาโครโมโซม  บางครั้งเครื่องเสีย  การส่งเลือดมาตรวจผิดวัน  หรือ ช้าเกินไป  ทำให้ไม่ได้รับการวินิจฉัย    การตรวจหาสาเหตุของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ทำได้ไม่ครบถ้วน  เช่น ทารกบวมน้ำ จากการศึกษานี้ มี  9  ราย แต่สามารถวินิจฉัยพบสาเหตุเพียง  3  ราย  ที่เหลือมีการส่งตรวจทางชันสูตรไม่ครบถ้วน  บางรายเสียชีวิต เน่าเปื่อยก่อน  มีทารกหลายรายคลอดในวันหยุด ทำให้มีปัญหาในการส่งตรวจบางรายการ  เป็นต้น

                ในการศึกษานี้เป็นการศึกษา  ความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  เป็นครั้งแรกที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ และ ของภาคตะวันออกเฉียงเหนือ    ในการศึกษานี้ได้รายงานข้อมูลต่างๆ ของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยละเอียด  และข้อมูลทั่วไปต่างๆ  อันอาจเป็นปัจจัยเกี่ยวข้องกับการเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  เพื่อนำไปศึกษาวิจัยเพิ่มเติมต่อไปได้    ในการศึกษานี้สามารถที่จะนำข้อมูลไปใช้ในการวางแผนเพื่อพัตนาด้านการป้องกัน และการดูแลสุขภาพทารกในครรภ์ต่อไป  ความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  ในอนาคตข้างหน้า  น่าจะสามารถลดลงได้ ถ้าหากมีการพัฒนาการวินิจฉัยทารกในครรภ์ ให้มีศักยภาพที่ดีขึ้น   โดยเฉพาะการวินิจฉัยทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  ซึ่งปัจจุบันถือว่าเป็นเครื่องมือมาตรฐานที่ใช้วินิจฉัยความผิดปกติทางโครงสร้างของทารกในครรภ์19  เพราะถ้าสามารถวินิจฉัยความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรงได้แต่แรกเริ่ม  ก็พิจารณายุติการตั้งครรภ์  ความชุกของความพิการแต่กำเนิดก็จะลดลง  นอกจากนี้การวินิจฉัยทารกในครรภ์19 ยังมีประโยชน์อื่นๆ อีกเช่น ถ้าความพิการแต่กำเนิดเป็นความพิการที่ต้องรับการผ่าตัดหลังคลอดทันที  ก็จะเป็นประโยชน์ในการวางแผนการรักษาได้ทันท่วงที เช่น ในการศึกษานี้ มีรายหนึ่งสามารถวินิจฉัยทารกในครรภ์ว่าเป็น  bilateral  hydronephrosis  หลังคลอดก็ได้รับการหาสาเหตุทันที  ในรายนี้ได้รับการผ่าตัด pelvicouteroplasty  เพื่อแก้ไขจุดที่อุดตัน  ถ้าไม่มีการวินิจฉัยก่อนคลอดได้  ทารกรายนี้อาจกลับมาด้วยไตวายแล้วก็ได้   หรือในรายที่เป็น gastroschisis เมื่อคลอดมา  ก็ได้รับการผ่าตัดในเวลาที่เหมาะสม  เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ   มีประโยชน์เพื่อพิจารณาว่าจะให้คลอดด้วยวิธีใดทีจะเป็นประโยชน์ต่อมารดาและทารกมากที่สุด  เป็นต้น  ในการศึกษานี้ความชุกของความพิการแต่กำเนิด  พบได้ไม่น้อย    สูติแพทย์ควรต้องเพิ่ม ความรู้ความชำนาญในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  ถ้าเป็นไปได้สตรีตั้งครรภ์ทุกราย โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง  ควรได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อย่างน้อยในช่วงอายุครรภ์ไตรมาสที่สอง   เพื่อที่จะป้องกัน  การเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  หรือวางแผนการดูแลขณะตั้งครรภ์  ชนิดของการคลอด  ตลอดการดูแลหลังคลอดอย่างเหมาะสม 

สรุป

                การศึกษาความชุกของความพิการแต่กำเนิดจากมารดาที่มาคลอดที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์  ระหว่าง  วันที่ 1 เมษายน พ.. 2540  ถึง  31 มีนาคม  ..2541  พบทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด จำนวน  120  ราย ต่อการคลอดทั้งหมด 5,420  ราย  คิดเป็นร้อยละ  2.2     พบความพิการแบบ  malformation  มากที่สุด  คิดเป็นร้อยละ 78.3  รองลงมาเป็น syndrome,  sequence,  dysplasia,  deformity,  deformation , association  และdisruption คิดเป็นร้อยละ 11.7, 5.8, 1.7, 0.8, 0.8 และ 0.8  ตามลำดับ  จำแนกความพิการตามลักษณะโครงสร้างความพิการพบว่าชนิดรุนแรง (major)  และเล็กน้อย (minor)   คิดเป็นร้อยละ 64.2  และ 35.8 ตามลำดับ    ความพิการชนิดรุนแรง (major)   ที่พบบ่อยที่สุดคือ  ความพิการระบบทางเดินอาหาร  รองลงมาได้แก่  ความพิการระบบหัวใจและหลอดเลือด  ความผิดปกติของโครโมโซม  ความพิการระบบกล้ามเนื้อและกระดูก   ความพิการระบบสมองและประสาท  ความพิการระบบผิวหนัง  ความพิการระบบ ตา หู คอ จมูก  ความพิการระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ   และความพิการอื่นๆ ตามลำดับ       

ในการศึกษานี้ความชุกของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  พบได้ไม่น้อย  สูติแพทย์ควรต้องเพิ่ม ความรู้ความชำนาญในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง  ถ้าเป็นไปได้สตรีตั้งครรภ์ทุกราย โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง  ควรได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อย่างน้อยในช่วงอายุครรภ์ไตรมาสที่สอง   เพื่อที่จะป้องกัน  การเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด  หรือวางแผนการดูแลขณะตั้งครรภ์  ชนิดของการคลอด  ตลอดการดูแลหลังคลอดอย่างเหมาะสม 

เอกสารอ้างอิง

1.    Cunningham  FG,  Gant  NF,  Leveno  KJ,  Gilstrap  LC III,  Hauth JC, Wenstrom  KD, editors. Williams  obstetrics.  1st ed.  New York : McGraw-Hill, 2001: 939-71.

2.    วิชาญ  โชคธนะศิริ,  สมศักดิ์  สุทัศน์วรวุฒิ.  ทารกพิการแต่กำเนิด . ใน:  วินิต  พัวประดิษฐ์,  บรรณาธิการ.  การบริบาลครรภ์เสี่ยงสูง.  พิมพ์ครั้งที่ 1.  กรุงเทพมหานคร:  สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน, 2537: 101-14.

3.    ประทักษ์  โอประเสริฐสวัสดิ์,  กำแหง  จาตุรจินดา.  การตายของทารกปริกำเนิด.  ใน: ประทักษ์  โอประเสริฐสวัสดิ์,  วินิต  พัวประดิษฐ์,   สุรศักดิ์  ฐานีพานิชสกุล,    บรรณาธิการ.     สูติศาสตร์

รามาธิบดี 1 .  พิมพ์ครั้งที่ 1 .  กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติกพับลิชชิ่ง,  2539 :59-86.

4.    Mueller  RF,  Young  ID.  Emery ,s  elements  of  medical  genetics.  11 th  ed. Edinburgh: Churchill  Livingstone ,  2001:  225-37.

5.    Hudgins  L,  Cassidy  SB.  Congenital  anomalies.  In:  Fanaroff  AA.  Martin  RJ,  editors.  Neonatal-Perinatal  Medecine:  disease  of  the  fetus  and  infant.  6 th  ed. St  louise:  Mosby  Year  Book, 1997: 455-77.

6.    Opitz  JM. Origin  of  birth  defect.  In: Reed  GB,  Claireaux  AE,  Cockburn  F,  editors.  Disease  of  the  fetus  and  newborn.  2 nd  ed.  London:  Chapman  &  Hall,  1995:  23-30.

7.    Wigglesworth  JS.   Perinatal  pathology.  2  nd  ed.  Philadelphia:  WB  Saunders ,  1996:  104-19.

8.    เสม  พริ้งพวงแก้ว.  Congenital  anomalies  among  the  Thai  children.  แพทยสารทหารอากาศ  2501;  7:  241-314.

9.    Praputt   Siripoonya,   Anant   Tejavej.   Congenital   anomalies   in   early   neonatal    period. 

      J Med  Ass  Thailand  1976;  59:  444-7.

10. ประมวล  สุนากร,  อนันต์  สุวัฒน์วิโรจน์.  Epidemiology  of  congenital  malformations  in  Thailand.  วารสารสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย  2532;  28:  36-49.

11. พรสวรรค์  วสันต์,  มหัทธรา  กมลศิลป์.  การศึกษาความพิการแต่กำเนิดในทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลศิริราช .  สารศิริราช  2536;  11:  749-58.

12. สมจิตต์  จิตไพฑูรย์,  อุทารณิน  บวรรัตนเวช.  อุบัติการณ์การเกิดทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด ในโรงพยาบาลภูมิพล.  แพทยสารทหารอากาศ  2538;  4:  1-6.

13. Gilbert-Batness  EF,  Perrin  E. Congenital  anomalies  and  dysmorphology.  In: Reed  GB,  Claireaux  AE,  Cockburn  F,  editors.  Disease  of  the  fetus  and  newborn.  2 nd  ed.  London:  Chapman  &  Hall,  1995:  399-411.

14. Seashore  MR.   Clinical  genetics.   In:  Burrow  GN,  Duffy TP,  editors.  Medical    complications  during  pregnancy.  5 th   ed.  Philadelphia:  WB  Saunders,  1999:  197-203.

15. อนันต์  สุวัฒนวิโรจน์.  Congenital  anomalies  &  surgical  correction.  ใน: วิไล  ราตรีสวัสดิ์,  สุนทร  ฮ้อเผ่าพันธ์,  บรรณาธิการ.  ปัญหาทารกแรกเกิด.  พิมพ์ครั้งที่ 5.  กรุงเทพมหานคร: สำนักพิมพ์ บริษัทดีไซร์จำกัด,  2540:  220-5.

16. Seeds  JW.  The  routine  or  screening  obstetrical  ultrasound  examination.  Clin  Obstet  Gynecol  1996; 39:  814-30.

17. Whittle  MJ.  Prenatal  screening  ultrasound.  In:   Whittle  MJ,  Connor  JM, editors.   Prenatal   diagnosis   in   obstetric   practice.  2 nd  ed.   London:   Blackwell  science  ,  1995:  30-3.

18. Philip  J.  Sensitivity  and  specificity  in  ultrasonographic  screening.  In:  Simpson  JL,  Elias  S,  editors.  Essential  of  prenatal diagnosis.  New  York: Churchill  Livingstone ,  1993:  141-64.

19. Sabbagha  RE.  Ultrasound  diagnosis  of  fetal  structural  anomalies.  In: Simpson  JL,    Elias  S,  editors.  Essential  of  prenatal  diagnosis.  New York: Churchill  Livingstone ,  1993: 91-138.

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

An evaluation of pain score record form as the fifth vital sign for postoperative cares of orthopedic patients (การทดลองใช้แบบบันทึกความปวดเพื่อเป็นสัญญาณชีพที่ห้าในผู้ป่วยหลังผ่าตัดศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์)
 
A postoperative pain survey in the second day after cesarean section (การสำรวจอาการปวดหลังผ่าตัดในวันที่สองหลังการผ่าตัดคลอด)
 
Bacterial contamination of the laryngoscope blades after 4% hibiscrub and 70% alcohol decontamination under plastic bag covering (อัตราการตรวจพบเชื้อของ Laryngoscope blade ภายหลังการทำความสะอาดด้วยฮีบีสครับความเข้มข้น4 เปอร์เซ็นต์แล้วเช็ดด้วยแอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70 เปอร์เซ็นต์ร่วมกับการใช้ถุงพลาสติกที่สะอาดหุ้ม)
 
Evaluation of an ACLS Training Program for Nurse Anesthetis Aims at Role and Satisfaction (ความรู้และความพึงพอใจในบทบาทและหน้าที่ของวิสัญญีพยาบาลภายหลังการฝึกอบรมการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Anesthesiology
 
Neonatal Medicine
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0