Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Care Management for Cholangiocarcinoma Patients

การจัดการอาการในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

Chusri Kuchaisit (ชูศรี คูชัยสิทธิ์) 1, Siriporn Mongkoltawornchai (ศิริพร มงคลถาวรชัย) 2, Nuanjan Taninsurat (นวลจันทร์ ธานินทร์สุรัตน์) 3, Sarakjit Srimongkol (สลักจิต ศรีมงคล) 4




การจัดการอาการในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

ชูศรี คูชัยสิทธิ์   ศิริพร มงคลถาวรชัย นวลจันทร์ ธานินทร์สุรัตน์  สลักจิต ศรีมงคล

งานบริการการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์ และศูนย์วิจัยพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

Care Management for Cholangiocarcinoma Patients

Chusri Kuchaisit, Siriporn Mongkoltawornchai, Nuanjan Taninsurat, Sarakjit Srimongkol

Nursing Divition, Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine Liver Fluke and Cholanglocarcinoma Research Center Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002

 

ความสำคัญของปัญหา

มะเร็งเป็นโรคเรื้อรังที่มีอัตราการตายมากกว่าโรคอื่น ๆ ในโลก ในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าผู้ป่วย ด้วยโรคมะเร็งมีอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 50 และในประเทศที่กำลังพัฒนาพบอัตราการตายของผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งสูงมากกว่าร้อยละ 801 สำหรับประเทศไทยโรคมะเร็งยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายอันดับที่ 1 ของประชากรไทย  สถิติโรคมะเร็งมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นทุกปี และพบว่า ในปี พ.. 2531 สถิติการตายมีเพิ่มขึ้นจาก 18,284 คน เป็นจำนวน 45,834 คน ในปี พ.. 2545 2

โรคมะเร็งตับและมะเร็งท่อน้ำดีเป็นโรคที่พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีความชุกของมะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลก3 จากการรายงานของ Srivatanakul และคณะ4 ได้รายงานว่าประชากรไทย มากกว่า 9 ล้านคน เป็นโรคมะเร็งท่อน้ำดีและมีการติดเชื้อของตับ อัตราการเกิดโรคคิดเป็นสัดส่วน 5 คนต่อประชากรทุก ๆ 100,000 คน และเกือบทั้งหมดมีหรือเคยมีพยาธิใบไม้ในตับชนิด Opisthorchis Viverrini (OV.)  จากสถิติล่าสุดของจังหวัดขอนแก่น ระหว่าง  ปี 2533 -2536 พบอัตราการเกิดโรคสูงขึ้นเป็น 97.4 ต่อประชากร 100,000 คน5  และสถิติของหน่วยมะเร็งโรงพยาบาลศรีนครินทร์ พบว่ามะเร็งท่อน้ำดีพบมากเป็นอันดับหนึ่งของมะเร็งทั้งหมดที่มารับการรักษาตั้งแต่ พ..2532-25393      

ผู้ที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดีส่วนใหญ่มักเสียชีวิตอย่างรวดเร็วภายหลังทราบการวินิจฉัยโรค เนื่องจากวิธีการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคในระยะเริ่มแรกยังไม่มี  ทั้งนี้ลักษณะทางคลินิกในระยะแรกของโรคอาการคลุมเครือ ไม่ชัดเจน ต่อเมื่อระยะของโรคได้พัฒนาเข้าสู่ระยะที่ 3 หรือระยะที่4  อาการของโรคจึงปรากฎชัดเจนขึ้น คือ มีอาการแสดงออกถึงปวดแน่นใต้ลิ้นปี่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด ตับโต ตาเหลืองตัวเหลือง มีไข้และคันตามร่างกาย ตลอดจนมีการติดเชื้อบริเวณทางเดินน้ำดี 6-7

โรคมะเร็งท่อน้ำดีคุกคามต่อความรู้สึกและชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งและครอบครัวเนื่องจากเป็นโรคเรื้อรัง จึงมีผลต่อการรับรู้ของผู้ป่วยและครอบครัวในความพยายามหาวิธีการจัดการกับอาการและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากภาวะของโรคตลอดจนวิธีการรักษาและเมื่อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ต้องใช้เวลาไม่น้อยกว่า 30 วันซึ่งมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงแบบแผนในการดำรงชีวิตและมีผลกระทบต่อทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจของผู้ป่วยและครอบครัวในระยะยาวนาน8 ดังนั้นวิธีจัดการกับอาการและภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยและครอบครัวจึงมีความจำเป็นที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องทำความเข้าใจเพื่อหาแนวทางการช่วยเหลือที่มีประสิทธิภาพต่อไป  

การจัดการอาการ ( Symptom management )

การจัดการอาการ  มีความหมายคล้ายกับ การควบคุมอาการตนเอง หรือ การดูแลตนเอง (self -monitor, self -care, self-regulation, self-management)9-10  ที่หมายถึง วิธีการต่างๆที่ผู้ป่วยและครอบครัวปฏิบัติเมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งเกิดขึ้น  ผู้ป่วยแต่ละคนมีองค์ประกอบที่ส่งผลให้ประสบการณ์ของบุคคลแตกต่างกัน รวมถึงการรับรู้และการประเมินอาการ ซึ่งมีผลทำให้บุคคลตอบสนองต่ออาการที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะเป็นผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อการเกิดอาการ  การรักษา การแสวงหาการรักษา และการจัดการกับอาการต่างๆตลอดจนผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นในแต่ละบุคคล

องค์ประกอบที่ส่งผลให้บุคคลรับรู้แตกต่างกันประกอบด้วย องค์ประกอบด้านบุคคล องค์ประกอบด้านสุขภาพและการเจ็บป่วย และองค์ประกอบด้านสิ่งแวดล้อม  องค์ประกอบเหล่านี้มีอิทธิพลต่อการรับรู้อาการและการประเมินอาการ การจัดการกับอาการและประสิทธิผลของการจัดการกับอาการ

วิธีการจัดการกับอาการที่เกิดขึ้นใช้หลายวิธีการ และจำเป็นต้องมีทักษะในการสังเกต การติดตามพฤติกรรม หรือการเปลี่ยนแปลงตนเอง ซึ่งต้องอาศัยการเรียนรู้จากประสบการณ์มาเป็นข้อมูลในการตัดสินใจเลือกวิธีที่จะจัดการกับอาการที่เกิดขึ้นให้ได้ผลตามที่คาดหวัง11 จากการศึกษาของเมอร์ฟี่และโมลเลอร์12 ได้รายงานถึงวิธีการจัดการกับอาการของผู้ป่วยจิตเวชว่า ผู้ป่วยจิตเวชใช้วิธีการจัดการกับอาการที่เกิดขึ้นหลายวิธี เช่น ผู้ป่วยใช้การเบี่ยงเบนความสนใจ  การตอบโต้กลับ การค้นหาความช่วยเหลือ การพยายามทำให้รู้สึกดีขึ้น  การแยกตัว และการหลีกหนี เป็นต้น ด้วยลักษณะดังที่ได้กล่าวถึงการจัดการอาการจึงมีความจำเป็นในการดูแลผู้ที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งในทุกระยะ  

บทความนี้มีวัตถุประสงค์ที่จะนำเสนอการจัดการอาการของผู้ที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งท่อน้ำดีที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และการจัดการทางการพยาบาล ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของงานวิจัยของ ชูศรี คูชัยสิทธิ์ และคณะ 254713 ที่ได้ทำการสัมภาษณ์ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีรายบุคคลจำนวน 22 คน และได้ทำการสนทนากลุ่มกับผู้ป่วยจำนวน 25 คน ที่สะท้อนประสบการณ์เมื่อเกิดการเจ็บป่วย  การจัดการกับอาการ และการตัดสินใจเลือกใช้ระบบบริการสุขภาพ พอประมวลได้ดังนี้

การจัดการกับอาการของผู้ป่วยโรคมะเร็งท่อน้ำดี

1.  ลักษณะการเจ็บป่วยและการรับรู้ภาวะสุขภาพ ( ดังแสดงในภาพที่ 1 )

1.1 ผู้ป่วยรับรู้ว่ากรรมพันธุ์อาจเป็นปัจจัยหนึ่งของการป่วยด้วยโรคมะเร็งท่อน้ำดี บางคนมีประวัติว่ามีบิดา มารดา หรือ ญาติพี่น้องป่วยเป็นโรคมะเร็งท่อน้ำดี นอกจากนี้ยังรับรู้ว่าสาเหตุมาจากการรับประทานอาหารดิบ หรือไม่สะอาด รวมถึงพฤติกรรมการดื่มเหล้าหรือสูบบุหรี่

1.2 อาการเริ่มแรก  ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีจะมีอาการในระยะแรกคล้ายกับโรคแผลในกระเพาะอาหารทำให้ผู้ป่วยใช้เวลากับการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหารรวมทั้งผู้ป่วยเป็นคนอีสานมีพฤติกรรมการบริโภคอาหารรสเผ็ดซึ่งมีสาร Capsaicin ช่วยในการขับลม แก้ท้องอืด จึงช่วยบดบังอาการอืด แน่นท้องได้

อาการของโรคระยะที่  3 หรือ 4 หรือระยะสุดท้าย  ผู้ป่วยจะมีอาการปวด แน่นใต้ลิ้นปี่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด ตับโต ตาเหลือง ตัวเหลือง มีไข้ หนาวสั่นและคันตามร่างกาย ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเสียภาพลักษณ์และทุกข์ทรมาน  จึงแสวงหาการรักษาเฉพาะทาง

ระยะพัฒนาการของโรคในแต่ละบุคคลมีระยะสั้นยาวแตกต่างกัน บางคนใช้เวลาเพียงสัปดาห์  แต่บางคนใช้เวลานานเป็นเดือน  จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี พบว่า ระยะเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มพบอาการผิดปกติจนกระทั่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีกินเวลา 2 สัปดาห์ จนถึง 3 เดือน และจะมาพบแพทย์โดยมีอาการนำ 4  ลักษณะ คือ ปวด  เหลือง  คัน  และมีไข้สูง  

2.  ด้วยการรับรู้ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี ระยะแรกที่พบอาการผิดปกติ ผู้ป่วยมีการรับรู้และการจัดการ ดังนี้

2.1  อาการปวด  ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเข้าใจว่าเกิดจากการทำงานหนัก  เส้นเอ็นหลังตึง  จึงได้รับคำแนะนำจากคนใกล้ชิดและเพื่อนบ้านให้หมอเส้นหมอเอ็นมาบีบนวด  หรือรักษาโดยใช้สมุนไพร  หรือรับประทานยาแก้ปวด

2.2  อาการแน่นท้อง  ท้องอืด ผู้ป่วยมักจะคิดว่าเป็นโรคกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ ผู้ป่วย บางคนรักษาด้วยตนเองโดยการไปซื้อยาแก้ปวดหรือยาปฏิชีวนะมารับประทาน  บางคนไปสถานีอนามัยใกล้บ้าน  คลินิกหรือโรงพยาบาล  ซึ่งจะได้รับยารักษาโรคกระเพาะมารับประทาน

2.3 อาการปัสสาวะเหลือง  ตาเหลือง  ตัวเหลือง  และคัน  มักจะเข้าใจว่าเป็นโรคดีซ่าน  ส่วนใหญ่จะได้รับคำแนะนำจากญาติและเพื่อนบ้านให้รักษาด้วยการรับประทานสมุนไพร  แต่เมื่ออาการไม่ดีขี้นจึงเปลี่ยนไปรับการรักษากับแพทย์ซึ่งแพทย์จะสงสัยว่าเป็นโรคตับอักเสบ  เนื้องอกหรือมะเร็งที่ตับ  และได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคด้วยการทำอัลตราซาวด์  ตรวจโดยใช้คลื่นแม่เหล็ก  เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ผู้ป่วยแต่ละคนจะได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมกัน  จนแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดี

2.4  เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกตับ  มะเร็งตับ  หรือมะเร็งท่อน้ำดี  การให้ความหมายเกี่ยวกับโรคแตกต่างกันตามประสบการณ์  ผู้ป่วยทุกคนให้ความหมายของมะเร็งตับไปในทางที่รุนแรงน่ากลัว  เช่น เป็นแล้วรอตาย  ปล่อยไว้นานรักษาไม่ได้  อายุไม่ยืน  เป็นโรคของเวรกรรม นอกจากนี้ผู้ป่วยยังรับรู้สาเหตุของโรคว่าเกิดจากกรรมพันธุ์  กินของดิบไม่สะอาด  สูบบุหรี่  ทำงานหนัก  หรือกินยาแก้ปวดนาน  ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึก  วิตกกังวล  กลัวตาย  เครียด  ไม่แน่ใจ  เสียใจ  บางคนมีพฤติกรรมร้องไห้  นอนไม่หลับ  กินไม่ได้  แยกตัว  ไม่พูดกับใคร  บางคนบอกอยากประชดชีวิต

3.  ผลกระทบเมื่อป่วยเป็นมะเร็งท่อน้ำดี ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากความเจ็บป่วยที่เกิดกับผู้ป่วย จะเป็นผลเกี่ยวกับการทำบทบาทหน้าที่ของครอบครัว  ถ้าผู้ป่วยเป็นหัวหน้าครอบครัวและเป็นผู้ที่หารายได้ในครอบครัวจะมีผลให้ไม่สามารถทำกิจกรรมประจำวันได้ตามปกติ  ต้องเทียวไปรักษา  ประสิทธิภาพการทำงานลดลง  เป็นผลให้รายได้ของครอบครัวลดลง ในขณะที่มีรายจ่ายเพิ่มขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล  ค่าเดินทาง  และส่งผลต่อสมาชิกครอบครัว เช่น บุตรต้องลางาน  ต้องออกจากงาน  หรือลาออกจากโรงเรียนเพื่อดูแลผู้ป่วย อย่างไรก็ตามผลกระทบที่เกิดขึ้นยังมีผลดีที่เกิดขึ้น เช่นสัมพันธ์ภาพในครอบครัวดีขึ้น  บุตรหลานช่วยกันทำงาน  เยี่ยมเยียนให้ความสนใจเป็นกำลังใจแก่ผู้ป่วย  ( ดังแสดงในภาพที่ 2 )

4.  การแสวงหาการรักษา  จากการศึกษาพบว่าการจัดการกับอาการ ของผู้ป่วย แต่ละบุคคลแตกต่างกันตามการรับรู้ประสบการณ์ของตนเองและผู้ที่ใกล้ชิดมีอิทธิพลต่อประสบการณ์การรับรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษาต่างๆ  เช่น  ญาติพี่น้อง  เพื่อนบ้าน  เพื่อนที่ทำงาน   สื่อต่างๆ บุคคลเหล่านี้จะแนะนำให้ไปรับการรักษาด้วยวิธีต่างๆก่อนที่จะมารับการรักษาที่โรงพยาบาล จึงทำให้การมารับการรักษาที่โรงพยาบาลพร้อมกับอาการของโรครุนแรงขึ้น  เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีและต้องรักษาด้วยการผ่าตัด  ผู้ป่วยทุกคนไม่ตัดสินใจในทันที   หากแต่ขอกลับไปปรึกษากับญาติพี่น้องก่อน  ซึ่งส่วนใหญ่มักจะไม่เห็นด้วยที่จะผ่าตัด  และแนะนำให้เปลี่ยนแพทย์ผู้รักษา  เปลี่ยนสถานที่รักษา  เปลี่ยนวิธีรักษา  จนในที่สุด  อาการของโรครุนแรงมากขึ้น ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากโรค  โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการคันและแน่นท้องมากจึงได้ตัดสินใจผ่าตัด ( ดังแสดงในภาพที่ 3 )

 ดังนั้น การแสวงหาการรักษาในผู้ป่วยโรคมะเร็งท่อน้ำดี  ประกอบด้วย 3 ลักษณะ ดังนี้  

                 1. การรักษาด้วยตนเอง  ได้แก่การซื้อยากินเอง  ทำตามการรับรู้ประสบการณ์ของบุคคล

อื่นที่มีอาการคล้ายกัน

                2.  การแพทย์พื้นบ้าน ได้แก่ หมอเส้น หมอเอ็น หมอสมุนไพร  การปัดเป่าน้ำมนต์ตามความเชื่อด้านสุขภาพและปฏิบัติตามวัฒนธรรมในชุมชน

                3.  การแพทย์วิชาชีพ ได้แก่  สถานีอนามัย  คลินิกแพทย์  โรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเอกชน  ซึ่งสอดคล้องกับไคลแมน9-10 ที่ว่า บุคคลจะแสวงหาความช่วยเหลือจากระบบบริการสุขภาพ 3 ระบบ  คือระบบการแพทย์ของสามัญชน (Popular sector) และระบบการแพทย์พื้นบ้าน  (Folk sector)  บุคคลอาจใช้ระบบบริการสุขภาพ 2-3 ระบบพร้อมๆกันหรือเปลี่ยนไปมาระหว่างการเลือกใช้ระบบบริการสุขภาพทั้งสามระบบก็ได้ ซึ่งการศึกษานี้ ผู้ป่วยมีการใช้ระบบบริการสุขภาพหลายระบบร่วมกัน และแต่ละระบบสามารถที่ก่อเกิดประโยชน์ให้แก่ผู้ป่วยได้ แม้ว่าการใช้ระบบแพทย์พื้นบ้าน ซึ่งเป็นการช่วยผู้ป่วยในด้านความรู้สึกผ่อนคลายความทุกข์ที่เป็นผลจากการเจ็บป่วย นอกจากนี้ยังสามารถบูรณาการกับระบบการแพทย์วิชาชีพ ทำให้ระบบบริการสุขภาพสามารถเชื่อมประสานเข้ากับระบบความเชื่อในสังคมวัฒนธรรมได้ดียิ่งขึ้น ส่งเสริมให้เกิดการฟื้นหายแบบองค์รวมทั้งทางร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ

การพยาบาลในการจัดการสุขภาพของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี 

จากผลการศึกษา ได้ข้อความรู้ว่าการคัดกรองโรคในเบื้องต้นมีความสำคัญอย่างยิ่งในการช่วยให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพเร็วขึ้น ทั้งนี้ช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาและส่งผลให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น  พยาบาลวิชาชีพในสถานบริการสุขภาพปฐมภูมิจึงต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและพยาธิสภาพของโรค และการส่งรักษาต่อได้อย่างมีประสิทธิภาพ

                นอกจากนี้ พยาบาลวิชาชีพที่ให้บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิมีความสำคัญเช่นกันในการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม  ช่วยให้ผู้ป่วยและบุคคลที่มีอิทธิพลปรับระบบคิด เรียนรู้ใหม่ และเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในที่สุด ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยด้วยการประยุกต์ใช้แนวคิดการดูแลผู้ป่วยรายกรณี (case management) และเสริมสร้างพลังอำนาจ (empowerment) จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการพัฒนางานและคุณภาพการบริการ

การพัฒนาระบบบริการพยาบาล การบริหารจัดการระบบบริการที่ส่งเสริมให้พยาบาลวิชาชีพเป็นผู้จัดการการดูแล ( care manager ) ซึ่งจะสามารถทำงานประสานงานในทีมสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีการพัฒนาอย่างมีส่วนร่วมในการสร้างแนวทางการดูแลผู้ป่วยทางคลินิก ทบทวนแผนการรักษาพยาบาล แผนการจำหน่ายผู้ป่วยและสร้างระบบส่งต่อผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

การสร้างเครือข่ายการดูแลสุขภาพทั้งในทีมสุขภาพและองค์กรประชาชนในชุมชน เพื่อมุ่งเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทัศนคติของกลุ่มเป้าหมาย และนำไปสู่การสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันอุบัติการณ์ของโรค

 

 

 

ภาพที่ 2 การอธิบายถึงผลกระทบที่มีต่อผู้ป่วยและครอบครัวเมื่อเจ็บป่วยเป็นมะเร็งท่อน้ำดี

 

ภาพที่ 3 แสดงวิธีการแสวงหาการรักษาของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

เอกสารอ้างอิง

1.        WHO. National Cancer Control Programes. Policies and managerial Guidelines. Geneva, World Health Organization. 1993.

2.        สำนักงานนโยบายและยุทธศาสตร์, กระทรวงสาธารณสุข. สถิติสาธารณสุข.2546. ค้นจากhttp://www.203.157.19.191.

3.        Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H, Chindavijak K, Sontipong S, Sriamporn S, Parkin DM. and Ferlay J. Cancer Incidence in Thailand. 1988-1991. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 1995;4:475-83.

4.        Srivatanakul P, Ohshima H, Khlat, Sukaryodhim S, Brouet I, Bartsch H. Int J Cancer. 1991;48:821-5.

5.        วันชัย วัฒนศัพท์. ระบาดวิทยาของมะเร็งท่อน้ำดีตับ ใน: วันชัย วัฒนศัพท์, วัชรพงค์ พุทธิสวัสดิ์, พิศาล ไม้เรียง, วัฒนา สุขีไพศาลเจริญ และคณะ. รายงานโครงการประมวลองค์ความรู้เกี่ยวกับการวิจัยและพัฒนาเพื่อนำไปสู่การควบคุมและป้องกันมะเร็งตับในประเทศไทย. สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย. 2539;19.

6.        Gitnick G. Diseases of the liver and biliary tract. St. Louis : Mosby Year-Book, 1992.

7.        Gholson CF,  Bacon BR. Essentials of clinical hepatology. Missouri : Mosby Year Book, 1993.

8.        สุจิตรา เหลืองอมรเลิศ. การพยาบาลผู้ป่วยเรื้อรัง : มโนมติสำคัญสำหรับการดูแล. ขอนแก่น : ขอนแก่นการพิมพ์ 2537.

9.        Kleinman A. Patient and Healer in Context of Culture. Berkley: University of California, 1980.

10.     Kleinman A, Eisenberg L, Good B.  Culture, illness, and care.  Ann Intern Med 1978 ; 88 : 251-8.

11.     Murphy, MG,  Moller MD. Relapse management in neurobiological disorder: The moller-murphy symptom management assessment tool. Arch Psychiatric Nursing 1993; VII  :226-35.

12.     Kanfer FH, & Goelick L. Self-management methods. In Kanfer FH, Goldstein AP.(Eds.),  Helping People Change: A textbook of methods. 1991: 286-91.

13.     ชูศรี  คูชัยสิทธิ์  ศิริพร  มงคลถาวรชัย  นพพร  เชาวะเจริญ  สุจิตรา  วราอัศวปติ  อุบล จ๋วงพานิช พนอ เตชะอธิก และคณะ. การจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างมีระบบเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. ขอนแก่น: โรงพิมพ์ศิริภัณฑ์ ออฟเซ็ท 2547.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0