Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Current concept in management of cholangiocarcinoma

โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma)

Narong Khuntikao (ณรงค์ ขันตีแก้ว) 1




โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma)

ณรงค์ ขันตีแก้ว

 ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์  ศูนย์วิจัยพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

Current concept in management of cholangiocarcinoma

Narong Khuntikao

Department of Surgery, Faculty of Medicine and Liver Fluke and  Cholangiocarcinoma Research Center, Khon Kaen University.

 

ความหมาย  คือมะเร็งที่เกิดจากเซลล์เยื่อบุผนังของท่อทางเดินน้ำดีซึ่งรวมถึงท่อน้ำดีภายในและภายนอกตับ แต่ไม่รวมถึงเยื่อบุของถุงน้ำดีและ Papilla of Vater  แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ มะเร็งท่อน้ำดีภายในตับ(Intrahepatic cholangiocarcinoma หรือ peripheral type cholangiocarcinoma)และมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับ(Extrahepatic type cholangiocarcinoma)1-6 ศาสตราจารย์นายแพทย์ทองอวบ อุตรวิเชียรและรองศาสตราจารย์นายแพทย์วัชรพงศ์ พุทธิสวัสดิ์ได้เป็นผู้เริ่มศึกษาเกี่ยวกับโรคมะเร็งท่อน้ำดีมา กว่า 30 ปีพบว่าโรคนี้เกิดในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงคือ 135.4ต่อ 100,000 ในชายและ 43.0 ต่อ 100,000 ในหญิง7ซึ่งถือว่ามากที่สุดในโลก มะเร็งท่อน้ำดีเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญของภาคตะวันออก เฉียงเหนือของประเทศไทย สาเหตุของมะเร็งชนิดนี้พบว่าเกี่ยวข้องกับการรับประทานปลาน้ำจืดที่มีเกล็ดแบบดิบๆ ซึ่งจะทำให้ได้รับตัวอ่อนของพยาธิใบไม้ตับ (Metacercaria of Opisthorchis viverrini ) ซึ่งจะเจริญเติบโตอยู่ในท่อทางเดินน้ำดีและพบว่าการรับประทานอาหารหมักดองของชาวอีสานเช่นปลาร้า ปลาเจ่า ปลาจ่อม รวมทั้งปลาส้มซึ่งมีสาร N-Nitrosocompound และ Nitrosamines จะเร่งให้เกิดมะเร็งได้เร็วขึ้น8-12 (ดูบท บทบาทของพยาธิใบไม้ตับต่อการเกิดโรคมะเร็งท่อน้ำดีในสถานการณ์ปัจจุบัน ในฉบับเดียวกัน)

 

อาการและอาการแสดง

เมื่อ พ..2528 ศาสตราจารย์นายแพทย์ทองอวบ อุตรวิเชียร ได้ศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีจำนวน 150 ราย พบว่าผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญ 2 แบบคือมาด้วยอาการตัวเหลืองตาเหลืองรุนแรง(Malignant obstructive jaundice) และอีกแบบไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง(Non-jaundice)โดยพบร้อยละ 70 และ 30 ตามลำดับ นอกจากนี้ยังพบแยกย่อยลงไปอีกว่าร้อยละ 14 มาด้วยพบก้อนในตับ(liver mass),ร้อยละ 6.7 คลำถุงน้ำดีได้ (hydrops of gallbladder),ร้อยละ 7 มาด้วยอาการถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันแบบไม่มีนิ่วในถุงน้ำดี (acute acalculous cholecystitis) ส่วนที่เหลือมาด้วยอาการไข้ไม่ทราบสาเหตุและพบขณะที่ผ่าตัดโรคอื่น แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ไม่มีตัวเหลืองตาเหลืองมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในปี 2529 ผู้ป่วย 182 รายที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดี ร้อยละ 60 เป็นแบบตัวเหลืองตาเหลือง ร้อยละ 40 มาด้วยไม่มีตัวเหลือง และในปี 2547 อัตราส่วนประมาณครึ่งต่อครึ่ง

อาการส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์มักจะมาด้วยมีก้อนที่ตับ,ปวดท้องส่วนบน,ตัวเหลืองตาเหลืองและมีไข้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยคือพบว่าค่า Alkaline phosphatase จะสูงทั้งในผู้ป่วยที่ตาเหลืองและที่ตาไม่เหลืองและยังพบว่าค่า tumor marker carcinoembryonic antigen (CEA) สูงถึงร้อยละ 90 แต่ค่า Alpha-fetoprotein(AFP) ไม่สูง

การตรวจคัดกรอง

การตรวจคัดกรองที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงคือการใช้อัลตร้าซาวด์ และ alkaline phospha­tase อย่างน้อยปีละครั้งซึ่งราคาถูกและมีความแม่นยำสูง การใช้ CT และ MRI จะใช้ในรายที่จำเป็นสำหรับการวางแผนการรักษาและการผ่าตัดหรือในรายที่สงสัยว่ามะเร็งลุกลามเข้าไปในอวัยวะที่สำคัญเช่นเส้นเลือดดำที่มาเลี้ยงตับ (Portal vein)หรือเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงตับ (hepatic artery) เป็นต้น

พยาธิวิทยา

พยาธิสภาพส่วนใหญ่ที่พบขณะผ่าตัดมักจะเป็นระยะที่โรคลุกลามแล้ว แต่อย่างไรก็ตามพยาธิสภาพของมะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดภายในตับ (intrahepatic cholangiocarcinoma: ICC) เมื่อตัดก้อนเนื้องอกแบะออกจะพบว่าหน้าตัดมีสีขาวแกมเทาและค่อนข้างจะสะท้อนแสงแวววาวเนื่องจากการหลั่งน้ำเมือกจากก้อนมะเร็ง อาจพบเป็นก้อนเดี่ยวๆหรือหลายก้อนก็ได้ และอาจพบข้างเดียวหรือจากตับทั้งสองข้างก็ได้ ซึ่งพยาธิสภาพอย่างนี้อาจทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นก้อนมะเร็งที่กระจาย(Metastasis)มาจากที่อื่นก็ได้ ส่วนมะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดภายนอกตับ(extrahepatic cholangiocarcinoma : ECC) จะพบว่าเกิดอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี 3 ระดับ คือ ระดับสูงใกล้กับตัวตับ โดยเกิดอยู่ในท่อน้ำดีตับจนถึงท่อน้ำดีตับร่วม(upper third from hepatic duct to common hepatic duct) หรือ hilar cholangiocarcinoma ร้อยละ 60, พบที่ท่อทางเดินน้ำดีส่วนกลาง(middle third from distal common duct,cystic duct and its confluence to proximal common bile duct) ร้อยละ 20, และพบที่ท่อทางเดินน้ำดีส่วนล่าง (lower third from distal common bile duct to periampullary region) ร้อยละ 20 พยาธิสภาพที่พบบริเวณ Hilar เนื้อมะเร็งจะแข็งมากทำให้ท่อน้ำดีตีบแคบ (scirrhous and stenotic type) แต่บางครั้งก็อาจพบว่าเป็นแบบอื่น เช่น papillary หรือ nodular type เป็นต้น ส่วนที่พบในท่อน้ำดีส่วนกลางและส่วนล่าง มักจะเป็นnodular และ papillary type ตามลำดับ

พยาธิสภาพที่พบทั้งชนิดที่เกิดในท่อทางเดินน้ำดีภายในตับและภายนอกตับนั้นอาจจะพบหลายๆที่(multifocal)ในมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับอาจจะพบว่าเป็นอยู่หลายระดับ (skip lesions) พบร้อยละ 10 นอกจากนี้ยังพบว่ามีตับข้างใดข้างหนึ่งมีขนาดเล็กลงกว่าปกติ หรือมีการฝ่อของตับข้างที่มีพยาธิสภาพ ทั้งนี้อาจจะเกิดจากการอุดตันท่อทางเดินน้ำดีเป็นเวลานานหรือมีการลุกลามของมะเร็งเข้าไปในเส้นเลือดที่มาเลี้ยงตับส่วนนั้นแล้วทำให้เส้นเลือดอุดตันและทำให้ตับข้างนั้นฝ่อในที่สุดจากการศึกษาของรองศาสตราจารย์นายแพทย์วัชรพงศ์ พุทธิสวัสดิ์ ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีที่มาด้วยอาการเหลืองจำนวน 125 ราย เมื่อ พ.. 2531 พบตับฝ่อ 14 ราย (ร้อยละ11.2)เป็นตับข้างขวา 9 ราย ข้างซ้าย 5 ราย

นอกจากนี้ยังมีพยาธิสภาพที่สำคัญที่พบได้ประมาณร้อยละ 5 ก็คือมะเร็งท่อน้ำดีเกิดตลอดทั้งทางเดินน้ำดีภายนอกตับและภายในตับ ลักษณะเช่นนี้ทำให้การตัดสินใจรักษาเกิดความยากลำบาก และส่วนใหญ่จะสามารถทำได้เพียงการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น มีน้อยมากที่สามารถทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ทั้งหมด (intention for cure)

จุลพยาธิวิทยา

พบว่าเนื้อมะเร็งประกอบด้วยโครงสร้างของต่อมและล้อมรอบด้วยส่วนพยุง(stroma)ที่เป็นพังผืดแข็งจำนวนมาก และมีการเรียงตัวเป็นท่อน้ำดีในรูปแบบธรรมดาโดยอาจจะสามารถแยกแยะได้ดี,ปานกลางหรือแยกยาก (simple ductular arrangement of well or moderatelly differentiated collumnar or cuboidal epithelium) มะเร็งจะหลั่งน้ำเมือก (mucin) แต่จะไม่สร้างน้ำดี การย้อมสีพิเศษจะพบเมือกใน cytoplasm ของเซลล์และพบอยู่นอกเซลล์ซึ่งล้อมรอบด้วยส่วนพยุง  การพบเช่นนี้นับว่ามีความสำคัญมากเพราะทำให้สามารถแยกมะเร็งที่เกิดจากอวัยวะที่มีเนื้อเยื่อเป็นต่อมได้ เช่นมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นต้น

การกระจายของมะเร็งท่อน้ำดี

มะเร็งชนิดนี้ถือว่าเป็นมะเร็งที่มีการเจริญเติบโตช้า แต่ก็พบว่ามีการลุกลามไปสู่อวัยวะอื่นได้โดยเฉพาะอวัยวะข้างเคียงและต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้ๆ ทั้งๆที่ตัวก้อนมะเร็งนั้นอยู่ในระยะสุดท้ายแล้วก็ตาม เราพบปรากฏการณ์เช่นนี้ประมาณร้อยละ 85 ส่วนที่เหลืออีกร้อยละ 15 นั้นตัวมะเร็งเองอยู่ในระยะแรกๆแต่พบว่ามีการลุกลามไปสู่อวัยวะข้างเคียงแล้ว นอกจากนี้ยังลุกลามไปยังเส้นประสาท(perineural invasion) ที่อยู่ใกล้ๆและพบว่าได้มีการกระจายไปที่อื่นๆเช่น กระดูกซี่โครง กระดูกสันหลัง กระดูกอื่นๆ สมอง ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังก็พบได้บ้าง แต่เป็นจำนวนน้อย  เป็นที่น่าสังเกตว่ามะเร็งชนิดนี้กระจายไปทางกระแสเลือดน้อย

 

มะเร็งท่อน้ำดีภายในตับ

(Intrahepatic or peripheral cholangiocarcinoma)

                เป็นโรคที่มักเข้าใจผิดว่าเป็นมะเร็งตับ(Hepatocellular carcinoma: HCC) เพราะตับโตและมีก้อนที่ตับ แต่มะเร็งท่อน้ำดี ICC เกิดจากเซลล์ของเยื่อบุท่อน้ำดีในตับ พบในผู้ป่วยชายมากกว่าผู้หญิง โดยเฉพาะประชาชนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยจะมีอุบัติการณ์สูงกว่าทุกๆ ภาคของประเทศไทยและมากที่สุดในโลก จากการศึกษาร่วมกันของหน่วยมะเร็ง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, เชียงใหม่, สงขลาและสถาบันมะเร็งแห่งชาติ(ในกรุงเทพมหานคร) ระหว่าง พ.. 2531-2534 สถิติของมะเร็งตับเมื่อปรับให้เข้ากับกลุ่มประชากรมาตรฐานโลกแล้ว พบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งตับจังหวัดขอนแก่นในผู้ชายและผู้หญิงเป็น 94.8 และ 39.4 ต่อประชากร 100,000 คน ตามลำดับ และคาดว่าจะมีผู้ป่วยใหม่ราว 8,000 รายต่อปี ในขอนแก่นพบร้อยละ 89 เป็นมะเร็งท่อน้ำดี เปรียบเทียบกับร้อยละ 2 ในสงขลา ซึ่งพบ HCC ถึงร้อยละ 96 และในกรุงเทพฯพบ HCC ร้อยละ 7113

                สาเหตุของ ICC ในทางยุโรปไม่ทราบแน่ว่าสารก่อมะเร็งเป็นอะไรเพียงแต่สันนิษฐานว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับโรคของระบบทางเดินน้ำดี, นิ่วในตับ (hepatholithiasis), Caroli’s disease, primary sclerosing cholangitis หรือ biliary dysplasia แต่สาเหตุของ ICC ในประเทศไทยมีการศึกษาที่ชี้ชัดว่าพยาธิใบไม้ตับร่วมกับ N-Nitrosocompound มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคนี้

อาการและอาการแสดง  

ส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการไม่สบายในท้อง (abdominal discomfort หรือ dyspepsia) ปวดใต้ชายโครงขวา ปวดหลังและไหล่ หรือมีไข้ เหนื่อยอ่อนเพลีย (fatigue), เบื่ออาหาร, น้ำหนักลดหรือคลื่นไส้ อาการแสดงได้แก่ ตับโต, ผอม

Surgical pathology  ศาสตราจารย์นายแพทย์ทองอวบ อุตรวิเชียร ได้แบ่ง ICC เป็น 4 แบบ14

แบบที่ 1 :                 A peripheral mass without intrahepatic duct dilatation and without jaundice.

แบบที่ 2 :                 An intermediate mass with intrahepatic duct segmental dilatation and still no jaundice.

แบบที่ 3 :                 A central mass with intrahepatic duct lobar dilatation and without or with jaundice. Admittedly to have jaundice both right and left lobar intrahepatic duct will be involved.

แบบที่ 4 :                 Diffuse tumor masses of various sizes are found on both lobes and  may be the combination of either one,two or all of  the  above three types (I, II, and III). This diffuse type therefore can have either one with or without intrahepatic duct dilatation, and also with or without jaundice.

การวินิจฉัย

โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายพบอาการและอาการแสดงดังกล่าว เนื่องจากโรคนี้ไม่ค่อยมีอาการและอาการแสดงให้เห็นมากนักจนกว่าโรคจะลุกลามเป็นระยะท้ายๆแล้ว ไม่เหมือนมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับ ECC ที่มีดีซ่านหรือไข้นำมาก่อน  ผู้ป่วยอึดอัด แน่นท้องและเบื่ออาหารร่วมกับน้ำหนักลด อาจต้องพิจารณาตรวจอัลตร้าซาวด์ตับและช่องท้องส่วนบน ซึ่งจะสามารถตรวจพบได้ค่อนข้างแม่นยำ การตรวจการทำงานของตับโดยเฉพาะอย่างยิ่ง alkaline phosphatase จะมีค่าสูง ค่า AFP มักจะปกติ แต่ CA 19-9 และ CEA ค่ามักจะสูง การทำ spiral CT หรือ MRI จะช่วยในการวินิจฉัยและช่วยในการทำแผนรักษา

ระยะของโรค (Staging โดย TNM; American Joint Committee on Cancer : AJCC,2002) ดังนี้

TNM  classification (Intrahepatic cholangiocarcinoma)

Stage

Tumor

Node

Metastasis

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

IIIA

T3

N0

M0

IIIB

T4

N0

M0

IIIC

Any T

N1

M0

IV

Any T

Any N

M1

 

Primary Tumor(T): Tx, Primary tumor cannot be assessed; T0, No evidence of primary tumor; T1, Solitary tumor without vascular invasion; T2, Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm; T3, Multiple tumors more than 5 cm or tumor involving a major branch of the portal or hepatic vein(s); T4, Tumor(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder or with perforation of the visceral peritoneum.

Regional lymph Nodes(N): Nx, Regional lymph nodes cannot be assessed; N0, No regional lymph nodes metastasis; N1, Regional lymph nodes metastasis.

Distant Metastasis (M): Mx, Distant metastasis cannot be assessed; M0, No distant metastasis; M1,   Distant metastasis.

การรักษา  

การรักษาเพื่อให้หายขาดทำได้ด้วยการผ่าตัดเท่านั้น  การผ่าตัดเนื้องอกออกและพบว่าตัดได้หมด (negative margin) เป็นโอกาสเดียวที่จะรักษาให้หายขาดได้ ควรจะติดตามผลการรักษาโดยวิธีสังเกตุอาการและทำอัลตร้าซาวด์ หรือ CT ทุก 3 เดือน จนครบ 2 ปี ในปัจจุบันยังไม่มี definitive adjuvant regimen ที่จะทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น การให้ adjuvant chemotherapy อาจจะทำได้ ถ้าเป็นการศึกษา clinical trial ที่เหมาะสม

                ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแล้วแต่ตัดออกไม่หมด (R1: positive margin) ควรได้รับการดูแลแบบสหสาขา เป็นราย ๆ ไป เช่น การตัดเนื้องอกออก (additional resection), ablative therapy,หรือการใช้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา อย่างไรก็ตามไม่มีการศึกษา clinical trial ที่มีข้อมูลพอที่จะยืนยันผลการรักษาในแต่ละแบบที่กล่าวมาแล้วได้

                ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดเนื้องอกออกได้ทั้งหมด อาจมีแนวทางการรักษาดังนี้ เช่น การผ่าตัดเนื้องอกออกบางส่วน(R2 resection) การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care), ablative therapy ร่วมกับ cryotherapy,radiofrequency หรือ microwave  ส่วนการให้การรักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับให้เคมีบำบัด หรือการให้เคมีบำบัด15  ยังคงเป็นเพียง clinical trial

                ส่วนผู้ป่วยที่มะเร็งแพร่กระจาย (metastatic disease) การรักษาโดยวิธีประคับประคองยังคงเป็นวิธีที่ปลอดภัยและเหมาะสมโดยอาจให้รักษาได้ด้วยการผ่าตัดเนื้องอกปฐมภูมิออก เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเนื้องอกปฐมภูมิ หรืออาจจะให้เคมีบำบัดได้ แต่ยังไม่มี regimen ที่เหมาะสม การทำ clinical trial ยังมีความจำเป็น

การติดตามผลการรักษา

                การติดตามผ้ป่วยภายหลังการผ่าตัดและหรือมีการรักษาร่วมอื่น ๆ ให้พิจารณาตามอาการ

การพยากรณ์โรค

โดยทั่วไปแล้วการรักษามะเร็งแทบจะทุกชนิดนั้นการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกจะเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด และในกรณีโรคนี้ก็เช่นกัน จากการศึกษาของศาสตราจารย์นายแพทย์ทองอวบ  อุตรวิเชียร พบว่าผู้ป่วย Stage III หลังการผ่าตัดปีที่ 1และปีที่3 มีอัตราอยู่ร้อยละ 100 และ 33 ตามลำดับ และมีผู้ป่วย 3 รายที่อยู่รอดได้เกิน 5 ปี  ส่วน Stage IV-A (เป็นการ staging ของ AJCC แบบเก่า) จะมีอัตราอยู่รอด 1,3และ 5 ปี หลังผ่าตัดร้อยละ 80,30 และ  0 ตามลำดับ  ระยะ IV-B จะมีอัตราอยู่รอด 1,3และ 5 ปี หลังผ่าตัดร้อยละ 26,12 และ 0ในการศึกษาดังกล่าวไม่พบผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 2

จะเห็นได้ว่าโรค ICC นี้ผลการรักษาไม่ค่อยดีทั้งนี้อาจจะเป็นเพราะผู้ป่วยมักจะพบในระยะท้าย ๆ ดังนั้นการให้การวินิจฉัยให้ได้ผู้ป่วยในระยะแรกของโรคจึงมีความจำเป็น อนึ่งการป้องกันไม่ให้เกิดโรคโดยการให้การศึกษาและสุขศึกษากับประชากรก็นับว่ามีความสำคัญอย่างยิ่ง

มะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับ

(Extrahepatic cholangiocarcinoma)

มะเร็งท่อน้ำดีชนิดนี้มักจะมาพบแพทย์เมื่อมีอาการตัวหรือตาเหลืองแล้วเป็นส่วนใหญ่ เพราะถ้าเป็นระยะแรกๆจะไม่มีอาการอะไรเนื่องจากมีขนาดเล็ก แต่เมื่อมีขนาดโตขึ้นจนทำให้เกิดการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีก็จะทำให้เกิดอาการตาเหลือง เป็นเหตุให้ผู้ป่วยไปพบแพทย์ แต่ขณะเดียวกันนั้นมะเร็งได้ลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงและต่อมน้ำเหลืองรอบๆท่อน้ำดีแล้ว ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่พบจึงเป็นระยะที่ III-IV ซึ่งทำให้ผลการรักษาไม่ดีเท่ากับการรักษามะเร็งชนิดอื่นๆ แต่อย่างไรก็แล้วแต่การรักษาผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นระยะใดของโรคก็ยังดีกว่าการที่ไม่ทำอะไรเลย ดังจะกล่าวเหตุผลต่อไป

ดังที่ได้กล่าวไว้ตั้งแต่ต้นแล้วว่ามะเร็งท่อน้ำดีชนิดที่อยู่ภายนอกตับนี้ส่วนใหญ่จะอยู่ที่ท่อทางเดินน้ำดีที่ใกล้ๆกับตับ (porta hepatis) ซึ่งมักจะเกิดในท่อน้ำดีตับข้างใดข้างหนึ่งหรือท่อน้ำดีตับร่วม (right or left hepatic or common hepatic bile duct) เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคของบริเวณนี้เป็นที่ที่ท่อน้ำดี,เส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงตับมาอยู่ใกล้ชิดกัน แพทย์บางท่านจึงเรียกบริเวณนี้ว่าเป็นขั้วตับ ส่วนภาษาอังกฤษเรียกว่า Hilar หรือ Hilus ซึ่งเป็นที่มาของชื่อ Hilar cholangiocarcinoma ต่อไปนี้จะเรียกมะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดขึ้นในบริเวณนี้ว่า hilar cholangiocarcinoma

พยาธิวิทยา

เนื้องอกชนิดนี้มีลักษณะที่เห็นได้ด้วยตาเปล่า แบ่งได้เป็น 4 ชนิด16 คือ

                1. Papillary type

                2. Nodular type

                3. Nodular- infiltrating type

                4. Diffusely infiltrating type

แต่ละชนิดจะมีการกระจายแตกต่างกันคือ papillary และ nodular type กระจายไปตาม mucosa ส่วน nodular-infiltrating และ diffusely infiltrating type จะกระจายไปตาม submucosa ซึ่งทำให้สามารถกระจายไปสู่อวัยวะข้างเคียงและไปต่อมน้ำเหลืองได้รวดเร็วกว่าสองแบบแรก การพยากรณ์โรคจึงไม่ดีนัก เนื้องอกที่มีการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุดในที่นี้คือ papillary type

ยังมีการแบ่งลักษณะของเนื้องอกอีกแบบหนึ่ง คือการแบ่งตาม Bismuth-Corlette classification17 ซึ่งเป็นการอธิบายถึงการลุกลามของเนื้องอกไปตามท่อทางเดินน้ำดี เพื่อประโยชน์ในการพิจารณาให้การรักษาและติดตามผลการรักษา ซึ่งได้มีการกล่าวถึงและใช้กันอย่างมาก และได้มีความพยายามที่จะดัดแปลงการแบ่งแบบนี้อย่บ้าง แต่ก็ยังไม่แพร่หลาย การแบ่งแบบเดิมจึงยังเป็นที่นิยมอยู่(ได้ให้รายละเอียดของการแบ่งอย่ข้างล่าง)

การแบ่งชนิดของเนื้องอกตามที่เห็นด้วยกล้องจุลทรรศน์(Histologic Grade) ตามที่ AJCC แบ่ง มี 5 แบบคือ

1. Grade cannot be assessed

2. Well differentiated

3. Moderately differentiated

4. Poorly differentiated

5.Undifferentiated

Staging TNM  classification

American Joint Committee on Cancer : Manual for Staging of Cancerp

TMN classification of extrahepatic CCA

 

Stage

Tumor

Node

Metastasis

0

TiS

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1 to T3

N1

M0

III

T4

Any N

M0

IV

Any T

Any N

M1

Primary Tumor(T): Tx, Primary tumor cannot be assessed; T0, No evidence of primary tumor; Tis, Carcinoma in situ; T1, tumor  confined to the bile duct histologically; T2, Tumor invades beyond the wall of bile duct; T3, Tumor invades the liver, gallbladder,pancreas,and/or unilateral branches of the portal vein (right or left) or hepatic artery (right or left); T4, Tumor invades any of the following: main portal vein or its branches bilaterally, commom hepatic artery,or other adjacent structures,such as the colon,stomach,duodenum,or abdominal wall.

Regional Lymph Nodes(N): Nx, Regional lymph nodes cannot be assessed; No, No regional lymph nodes metastasis; N1, Regional lymph nodes metastasis.


                Distant Metastasis(M): Mx, Distant metastasis cannot be assessed; M0, No distant metastasis; M1, Distant metastasis.

Bismuth - Corlette  classification

Type I :       lesion of the main hepatic duct not involving the main confluence.

Type II :      lesion involving the confluence but clear of the right and left hepatic ducts.

Type IIIa :  lesion involving the right hepatic duct.

Type IIIb :  lesion involving the left hepatic duct.

Type IV   :  lesion involving the right and left hepatic ducts.

การรักษา

                ในกรณีที่เนื้องอกอยproximal third ของท่อน้ำดี การผ่าตัดต้องทำ hilar resection และ lymphadenectomy ซึ่งส่วนใหญ่ต้องทำ liver resection ด้วย เพราะการทำ hilar resection มักจะไม่เพียงพอ แต่ถ้าทำ frozen section แล้ว ได้ free margin ก็ไม่ต้องทำ liver resection นอกจากนี้การทำ caudate lobe resection ก็แนะนำให้ทำเป็นอย่างยิ่ง เพราะจะทำให้ผลการรักษาดีกว่าไม่ทำ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำ resection ได้จากสาเหตุต่างๆ เช่น โรคตับเรื้อรัง (chronic liver disease;primary sclerosing cholangitis) หรือมีการลุกลามที่ตับทั้ง 2 ข้าง (bilobar extension) อาจพิจารณาทำการเปลี่ยนตับ18-19

                ในบางกรณีที่ต้องตัดตับผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองมากและเป็นมานานอาจพิจารณาทำการระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังก่อนการผ่าตัด (PTBD)

                ในกรณีที่คาดว่าจะมีเนื้อตับเหลืออยู่น้อยหลังจากการผ่าตัดตับ ให้พิจารณาทำ Portal vein embolization เพื่อเพิ่มขนาดเนื้อตับที่เหลืออยู่ให้เพียงพอ(Future liver remnant ;FLR)

                เนื้องอกที่อยmiddle third ให้ทำ major duct resection และ frozen section ส่วนเนื้องอกที่อย่ปลายสุด (distal third) ให้ทำ Pancreaticoduodenectomy และ Lymphadenectomy

                การรักษาผู้ป่วยที่มี positive margin หรือมี positive lymph node หรือ carcinoma in situ ที่ margin อาจให้การรักษาแบบสหสาขา เช่น การให้รังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัดหรือการให้เคมีบำบัดแต่เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็แล้วแต่ยังไม่มีการศึกษาแบบ clinical trial ใดๆที่จะยืนยันวิธีการรักษาต่างๆที่กล่าว ฉะนั้นจึงต้องพิจารณาให้การรักษาเป็นรายๆไป

                ผู้ป่วยที่ negative margin อาจให้การดูแลโดยการสังเกตอาการและติดตามเฝ้าระวังเป็นระยะ การพิจารณาให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา ต้องพิจารณาเป็นรายๆเช่นกัน

                ผู้ป่วยที่ไม่สามารถตัดเนื้องอกได้ในขณะที่ผ่าตัด ควรทำ surgical bypassหรือ stent 20-21หลังจากนั้นอาจพิจารณาให้การรักษาโดย เคมีบำบัด หรืออื่นๆตามที่กล่าวมาแล้ว แต่อย่างไรก็ตาม ยังต้องมีการศึกษาแบบ clinical trial อยู่ การให้การดูแลแบบประคับประคองหรือรักษาตามอาการยังนับว่ามีประโยชน์ และอาจจะดีกว่าให้การรักษาอย่างอื่น ๆด้วย

                ในผู้ป่วยที่โรคอย่ในขั้นลุกลาม (metastatic disease) ควรได้รับการระบายน้ำดีโดยการใส่ stent การให้การรักษาอื่นๆ ยังต้องทำ clinical trial และรักษาแบบประคับประคองอย่างดีที่สุด ส่วนการให้เคมีบำบัดนั้นยังไม่มีสูตรการรักษาที่เป็นมาตรฐานถึงแม้จะมีวิธีการที่กำลังได้รับการยอมรับอย่บ้างก็ตาม15,22-23

การติดตามผลการรักษา

                                ติดตามผลโดยการทำอัลตร้าซาวด์ หรือ CT ทุก 3 เดือน เป็นเวลา 2 ปี ถ้าพบว่าโรคกำเริบก็ให้ทำการสืบค้นอย่างละเอียดเหมือนกับตอนที่พบโรคใหม่ และให้การรักษาตามที่กล่าวมาแล้ว

เอกสารอ้างอิง

1.       Nakeeb A, Pitt HA. The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundice. Hepatogastroenterology 1995;42:332.

2.       Rajagopalan V,Daines WP,Grossbard ML, Kozuch P. Gallbladder and biliary tract carcinoma:a comprehensive update, Part 1. Oncology 2004;18:889-96.

3.       Vogt DP. Current management of cholangiocarcinoma. Oncology 1988;2:37-43.

4.       Altaee MY,Johnson PJ, Farrant JM, Williams R. Etiologic and clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma. Cancer 1991;68:2051-5.

5.       Pitt HA, Dooley WC,Yeo Cameron JL. Malignancy of the biliary tree. Curr probl Surg 1995;32:1.

6.       Burke EC,Jarnagin WR,Hochwald SN, Pisters PW, Fong Y, Blumgart H. Hilar cholangiocarcinoma:Patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998;228:385-94.

7.       Green A,Uttaravichien T,Bhudhisawasdi V, Chartbanchai W, Elkins DB, Mairiang EO, et at. Cholalgiocarcinoma in North East Thailand: a hospital-based study. Trop Geogr Med 1991;43:193-8.

8.       Bhamarapravati N, Thammavit  W, Vajrasthira S. Livers changes in hamsters infected with a liver fluke of man, Opisthorchis Viverrini. Am J Trop Med Hyg 1978;27:787-94.

9.       Flavell DJ, Lucas SB. Promotion of N-nitrosodimethylamine  inintiated bile duct carconogenesis in the hamster by the human liver fluke, Opisthorchis viverrini. Carcinogenenesis 1983;4:927-30.

10.    Thamavit W,Bhamarapravati N,Sahaphong S,Vasrasthira S,Angsubhakorn S.  Effects of Dimethylnitrosamine on Induction of cholangiocarcinoma in Opisthorchis Viverrini-Infected Syrian golden Hamsters. Cancer Res 1978;38:4634-9.

11.    Thamavit W, Kongkanunt R, Tiwwech D, Moore MA. Level of Opisthorchis infestation and carcinogen dose-dependence of cholangiocarcinoma induction in Syrian golden hamsters. Virchows Arch B 1978;54:52-58.

12.    Haswell-Elkins M.R.,Satarug S,Elkins D.B. Opisthorchis Viverrini  infection in Northeast Thailand and its relationship to cholangiocarcinoma.J Gastroenterol Hepatol 1992;7:538-48.

13.    Vatanasapt V, Martin N,Sriplung S, Chindavijak K, Sontipong S, Sriamporn S, et al. Cancer incidence in Thailand 1988-1991. Cancer Epidemiology  Biomarkersn & Prevention. 1995;4:475-83.

14.    Uttaravichien T,Bhuddhisawasdi V,Pairojgul C,Pugkhem A.Intrahepatic cholangiocarcinoma in Thailand. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:128-35.

15.    Kubicka S, Rudolph K, Tieze M, Lorenz M, Manns M.  Phase II study of systemic gemcitabine chemotherpy for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepato­gastroentero­logy 2001;39: 783-9.

16.    Sakamoto E, Nimura Y,Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nogino M,et al.The pattern of  infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma:a histologic analysis of 62 resected cases.Ann Surg 1998;227:405-11.

17.    Bismuth H,Corlette MB.Intrahepatic cholangioenteric anastomosis carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975;140:170-8.

18.    Sudan D,Deroover A,Chinnakotla S, Fox I, Shaw B Jr, Mc cashland T.Radiochemotherapy and transplantation allow long-term survival for non resectable hilar cholaniocarcinoma. Am J Transplant 2002;2:774-9.

19.    Heimbach JK,Haddock MG,Alberts SR, Nyberg SL, Ishitani MB, Rosen CB. et al. Transplantation for hilar cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2004;10:s65-8.

20.    20.Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tygat GN, Huibregtse K. Randomized trial of self-expanding metal stents versus polyethyllene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992;340:1488-92.

21.    Prat F,Chapat O,Ducot B,Ponchon T, Pelletier G, Fritsch J, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile. Gasteointest Endosc 1998;47:1-7

22.    22.Kim TW,Chang HM,Kang HJ, Lee JR, Ryu MH, Ahn JH, et al. Phase II study of  capecitabine plus cisplatin as first-line chemotherapy in advanced biliary cancer. Ann Oncol 2003;14:1115-20.

23.    23.Weidman M, Berr F, Schiefke I, Photodynamic therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc 2004;60:68-75.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

 
Comparative Study Between the Conventional Endoscopic Cholecystectomy of Paient with Gall Stone using the Operative Assistants and Endoscopic Cholecystectomy using the new Innovated Adjustable Telescopic Holder (การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีกล้องวิดิทัศน์ด้วยการใช้เครื่องมือช่วยจับถือกล้องวิดิทัศน์ (Adustable Telescopic Holder) ที่ประดิษฐ์ขึ้นเองกับการใช้ผู้ช่วยผ่าตัดถือกล้องวิดิทัศน์)
 
Laparoscopic Cholecystectomy (การผ่าตัดถุงน้ำดีทางกล้องวิดีทัศน์)
 
Cancellation on the Day of Surgery in Srinagarind Hospital (การศึกษาอัตราและเหตุผลของการเลื่อนผ่าตัดผู้ป่วยของโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Surgery
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0