การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
การซักประวัติ รายละเอียด มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการบอกพยากรณ์ของโรค เช่น อายุ ระยะเวลาที่ได้รับบาดเจ็บ ระยะเวลาขาดเลือดที่เหมาะสมในการทำการต่อเส้นเลือด คือ 12 ชั่วโมงที่อุณหภูมิห้อง หรือ 24 ชั่วโมงที่อุณหภูมิต่ำ ของการบาดเจ็บของเส้นเลือดที่ปลายต่อข้อมือ และ 6 ชั่วโมงที่อุณหภูมิห้อง หรือ 12 ชั่วโมงที่อุณหภูมิต่ำ ของการบาดเจ็บส่วนที่ต้นกว่าข้อมือ หากเป็นอุบัติเหตุที่รุนแรง การบาดเจ็บประเภทถูกทับ บด ขยี้ (Crush injury) หรือ ถูกกระชาก (Avulsion injury) บ่งบอกถึงพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และการบาดเจ็บที่มากกว่าการบาดเจ็บประเภทแผลโดนของมีคม (Cut wound) หรือการถูกคนหรือสัตว์กัด จะมีโอกาสติดเชื้อได้มากกว่าบาดแผลทั่วไป
ประวัติการบาดเจ็บอวัยวะบริเวณอื่นเช่น ศีรษะ สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บ เช่น หมดสติ วูบ ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ ประวัติการสูบบุหรี่ โรคประจำตัวเพื่อหาภาวะโรคร่วม ประวัติการรับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก อุบัติเหตุรอบก่อนหน้า การใช้งานเดิมของมือผู้ป่วย สถานที่เกิดเหตุเช่น ฟาร์ม โรงงานอุตสาหกรรม ร้านอาหาร ตลาดสด เป็นต้น
การตรวจร่างกายต้องหาภาวะฉุกเฉินที่ถึงแก่ชีวิตก่อนโดยหลักการการช่วยชีวิตการบาดเจ็บขั้นสูง (Advanced Trauma Life Support) โดยเฉพาะสัญญาณชีพ(Vital sign) ต่างๆมีความสำคัญอย่างมาก หลังจากนั้นจึงพิจารณาการตรวจร่างกายบริเวณรยางค์ ซึ่งการตรวจเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงรยางค์เป็นการตรวจที่สำคัญลำดับถัดมา การตรวจร่างกายอาจทำได้ยากในระยะแรก เนื่องจาก อาการปวด การผิดรูป และการปนเปื้อนต่างๆ การดู (Inspection) เป็นการตรวจร่างกายที่สำคัญ และสามารถทำได้ในห้องฉุกเฉิน เช่น สีของมือ นิ้ว เทียบกับบริเวณที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ ประเมินบาดแผล สิ่งสกปรกที่ปนเปื้อน ขนาดของแผล ลักษณะผิดรูปของนิ้วต่าง ๆ เช่น การเรียงตัวของนิ้วตามปกติ (Finger cascade)1
การตรวจร่างกายที่ต้องคลำเช่น Capillary refill หรืออุณหภูมิของนิ้วผู้ป่วย คลำ Radial และ Ulnar pulse บริเวณข้อมือ หากคลำไม่พบสามารถใช้เครื่อง Doppler Ultrasound มาช่วยได้ ผู้นิพนธ์ไม่แนะนำการใช้เข็มเจาะบริเวณปลายนิ้วเพื่อดูว่ามีเลือดไหลหรือไม่ เพราะจะทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นบาดเจ็บและตายได้ นอกจากนั้นจะกระทบกับเส้นเลือดฝอยเล็กๆบริเวณปลายนิ้วนำมาสู่การขาดเลือดเพิ่มเติม การประเมินความรู้สึกง่าย ๆ เช่น Light touch การตรวจ Two-point discrimination ที่ได้ผลมากกว่า 6 มิลลิเมตร ถือว่าผิดปกติ แต่ในสถานการณ์จริง อุปกรณ์ที่ใช้ตรวจนั้นอาจจะไม่มีใช้โดยทั่วไป การใช้คลิปหนีบกระดาษมาวัดระยะห่างกับไม้บรรทัดทดแทนได้ การตรวจการรับความรู้สึกในนิ้วมือ ให้ตรวจบริเวณด้านข้างของนิ้วทั้งด้าน Radial และ Ulnar นอกจากนั้นแล้วควรประเมินบริเวณที่เส้นประสาท Median Ulnar และ Radial มาเลี้ยงให้ครบ เหตุการณ์ที่พบได้บ่อยคือผู้ป่วยได้รับการทำ Digital nerve block มาจากแพทย์คนก่อนหน้าจึงไม่สามารถตรวจประเมินเส้นประสาทได้ หากไม่พบเส้นประสาทขาดบริเวณแผลชัดเจนและไม่มีข้อเร่งด่วนอื่นๆ แพทย์ควรรอตรวจตอนยาชาหมดฤทธิ์ก่อนจะทำการเย็บปิดแผล การตรวจเส้นเอ็นหากผู้ป่วยสามารถขยับได้ สามารถให้ผู้ป่วยลองขยับเองได้ หากผู้ป่วยไม่สามารถขยับได้เลย การดูความตึง หรือ tone ของนิ้วมือ จะเป็นข้อสังเกตได้เบื้องต้นว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น
ภาพฉายรังสีของมือและข้อมือช่วยในการวินิจฉัยภาวะกระดูกหักและข้อเคลื่อนได้ การตรวจร่างกายที่แม่นยำ เช่นจุดกดเจ็บ บริเวณที่บวม หรือฟองมันจากไขกระดูกไหลออกมาจากแผล จะนำมาสู่การเลือกภาพถ่ายรังสี และการวินิจฉัยที่ถูกต้อง บริเวณที่มักจะถูกวินิจฉัยพลาดบ่อยคือ กระดูกข้อมือ แพทย์ควรทำความคุ้นเคยกับภาพถ่ายรังสีปกติของข้อมือ หากไม่แน่ใจควรทำการปรึกษาผู้ที่เชี่ยวชาญกว่า แนวปฏิบัติในการประเมินการบาดเจ็บเบื้องต้นแสดงในตารางที่ 1 การใช้คะแนนในการประเมินการบาดเจ็บของมือ เช่น Tic-Tac-Toe systemใช้เฉพาะในกรณีที่มีการบาดเจ็บรุนแรงมากบริเวณมือ Mangle Extremities Severity Score (MESS) ก็ไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ใช้กับการบาดเจ็บที่มือ หรือHand Injury Severity Score (HISS)ก็ไม่เหมาะต่อการใช้ประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นหรือบอกแนวทางการรักษา การใช้คะแนนต่าง ๆ ในการประเมินการบาดเจ็บทางมือจึงยังไม่เป็นที่ใช้แพร่หลายมากนัก ในปัจจุบันจึงมีการพยายามพัฒนาการใช้คะแนนประเมินการบาดเจ็บทางมือขึ้นมาใหม่เช่น Curtis Hand Injury Matrix score (CHIM score) เป็นต้น2-5
นอกจากการประเมินเบื้องต้นดังกล่าวแล้ว หากแพทย์ผู้ทำการรักษาได้ทำการรักษาผ่าตัดผู้ป่วย การประเมินการบาดเจ็บในขณะผ่าตัด มีความสำคัญอย่างมาก เช่นการผ่าตัดเพื่อดูเส้นเลือด เส้นประสาท หรือเส้นเอ็น ควรทำการบันทึกในแบบรายงานผู้ป่วยอย่างครบและละเอียดถี่ถ้วน เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการรักษาในครั้งต่อไป หรือการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการรักษายังแพทย์ท่านอื่น แนวปฏิบัติในการประเมินผู้ป่วยในระหว่างผ่าตัดแสดงในตารางที่ 2
แนวทางการดูแลผู้ป่วยและการผ่าตัด
นอกจากการตรวจร่างกายแล้ว การดูแลเบื้องต้น เช่นการเก็บรักษาอวัยวะส่วนที่ถูกตัดขาด มีส่วนสำคัญอย่างมากต่อผลการรักษา การเก็บรักษาส่วนของรยางค์ที่ถูกตัดขาด ควรเริ่มจากการใช้น้ำเกลือ ล้างส่วนที่เป็น สิ่งสกปรกที่มองเห็นได้ ออกเท่าที่ทำได้ แล้วห่อด้วยผ้ากอซที่ชุ่มด้วยน้ำเกลือ ใส่ถุงพลาสติกแล้วจึงวางในน้ำแข็งและใส่ในกล่องเก็บความเย็น ไม่ควรให้ส่วนของรยางค์ที่ถูกตัดขาดสัมผัสโดยตรงกับน้ำแข็งเพราะจะทำให้เกิด การบาดเจ็บจากความเย็น(Froze bite injury) และทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายตามมาได้ นอกจากนี้แล้วผู้ป่วยควรได้รับ ยาปฏิชีวนะ วัคซีนบาดทะยัก หรือวัคซีนพิษสุนัขบ้า ตามลักษณะบาดแผล
ส่วนตอ หรือบริเวณแผล หากมีการปนเปื้อนหรือสกปรกมาก ให้ใช้ saline ล้างออกเท่าที่ทำได้ หากมี เลือดไหลมาก ให้ใช้ผ้ากอซกดโดยตรงบริเวณมีเลือดไหล(Direct pressure) แพทย์ควรใช้เทคนิคที่ปราศจากเชื้อ หลีกเลี่ยงการใช้สายรัดห้ามเลือด (Tourniquet) รัดเพื่อห้ามเลือด เนื่องจากจะทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของส่วนปลายต่อสายรัดห้ามเลือด แล้วทำให้ผลการรักษาแย่ลงได้ บริเวณที่มีแผลหากผู้ป่วยสวมแหวน กำไลข้อมือ นาฬิกาหรือเครื่องประดับที่มีลักษณะเป็นวงแหวน ให้ตัด หรือถอดออกให้หมด เนื่องจากมือจะบวมขึ้น และทำให้เกิด แผลเป็นหดรั้งเป็นรูปวงแหวน(Constriction ring) ได้ในเวลาไม่ถึง 24ชั่วโมงหลังมีการบาดเจ็บ
Del Pinal และคณะ6 ได้อธิบายถึงความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บประเภทที่ถูกบดขยี้ ซึ่งมักจะมีการบาดเจ็บมากกว่าที่เห็นจากภายนอกเช่น เส้นเลือดที่บาดเจ็บทำให้มีเลือดคั่ง กล้ามเนื้อที่บาดเจ็บ ซึ่งสาเหตุเหล่านี้จะนำมาซึ่งอาการบวม ขาดเลือด เนื่องจากเกิด Compartment syndrome และทำให้สูญเสียนิ้ว หรือมือไปได้หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง การรักษาให้กลับมาใช้งานใกล้เคียงเดิม ทำได้ยากแม้อยู่ในมือผู้เชี่ยวชาญ
การดูแลรักษาจะต้องนึกถึงองค์ประกอบหลักสี่อย่าง คือ การผ่าตัดล้างแผล(Debridement), การยึดตรึงกระดูก(Bone fixation), การซ่อมเส้นเลือดและเส้นประสาท และการจัดการกับผิวหนังบริเวณที่เป็นช่องว่างที่ไม่สามารถเย็บปิดได้
1. การผ่าตัดล้างแผล เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณมือนั้นมีความละเอียดและซับซ้อนทั้งในเรื่องของกายวิภาค และการใช้งาน ศัลยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด ควรศึกษาหรือเตรียมตัวก่อนการทำการผ่าตัด วางแผนการรักษาและมองเห็นภาพแนวทางการรักษาไปจนสิ้นสุด ของผู้ป่วยในแต่ละราย การผ่าตัดล้างแผลเริ่มต้นจากการกำจัดสิ่งสกปรก และปนเปื้อนชิ้นใหญ่ก่อน จากนั้นตัดบริเวณเนื้อเยื่อที่ตายออก การตัดเนื้อเยื่อนั้นสิ่งที่สำคัญคือต้องพิจารณาอย่างถี่ถ้วนถึงข้อดีข้อเสีย ความสำคัญ หรือการที่จะบูรณะกลับมาให้ใกล้เคียงเดิม ว่าสามารถทำได้หรือไม่ การผ่าตัดล้างแผลอาจจะต้องทำหลายครั้ง เพื่อพิจารณาว่ามีการติดเชื้อหรือยังมีสิ่งสกปรกค้างอยู่ มีเนื้อเยื่อบริเวณใดที่ขาดเลือดหรือตายลงในภายหลัง
2. การยึดตรึงกระดูก ในกรณีที่นิ้วหรือมือขาดเลือดควรเลือกทำวิธีที่ใช้เวลาน้อยที่สุด การเสียเวลากับการพยายามทำ ยึดตรึงกระดูกมากเกินไป หรือการทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บเพิ่มเติมด้วยการเปิดแผลเพิ่ม จากการใส่ที่ยึดกระดูกชนิดต่างๆ จะส่งผลเสียต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ และอาจสูญเสียนิ้วได้ ในกรณีของนิ้วหรือมือที่ถูกตัดขาด มักจะต้องตัดกระดูกให้สั้นเพื่อให้การต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทเป็นไปได้ดีขึ้น ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของศัลยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต่อเส้นเลือด
3. เส้นเลือดและเส้นประสาท การซ่อมเส้นเลือดหรือเส้นประสาทขึ้นอยู่กับบริเวณที่บาดเจ็บ หากบริเวณที่บาดเจ็บเป็นบริเวณที่มีกล้ามเนื้อเยอะ เช่น ข้อมือ หรือเหนือต่อข้อมือ การซ่อมเส้นเลือดแดงมีความจำเป็นต้องทำก่อน เนื่องจากบริเวณที่มีกล้ามเนื้อทนการขาดเลือดได้ไม่นาน การเย็บต่อหลอดเลือดดำ หรือ หลอดเลือดแดง ลำดับก่อนหลังขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์มีความเชี่ยวชาญแบบใด หากความยาวไม่พอ สามารถตัดกระดูกสั้นลง Mobilization vessel หรือใช้ Vascular graft ได้
4. บริเวณที่ไม่สามารถเย็บปิดผิวหนังคลุมได้หมด ต้องวางแผนเพื่อทำการรักษาตามหลักการบูรณะบาดแผล ( Soft tissue reconstruction) เช่น Local, Regional หรือ Free tissue transfer
การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด
ผู้ป่วยที่ได้รับการต่อเส้นเลือดควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในช่วง 72 ชั่วโมงแรก โดยควรมีการติดตามดูสี อุณหภูมิ Capillary refill อย่างน้อยครั้งละ 2 ชั่วโมง โดยแพทย์ พยาบาลที่มีประสบการณ์ สภาพแวดล้อมจำเป็นที่จะต้องอยู่ในพื้นที่ที่สงบ งดเยี่ยมหรือรบกวนโดยไม่จำเป็น ให้ยาแก้ปวดอย่างเพียงพอ การจดบันทึกเช่น อุณหภูมิ หรือ Capillary refill เป็นวิธีการสื่อสารกันที่ดีภายในทีม การพิจารณาจากภาพถ่ายสีของนิ้วนั้นมีความแปรปรวนค่อนข้างเยอะ ควรใช้ความระมัดระวังต้องมี แพทย์หรือพยาบาลมาติดตามอาการอย่างใกล้ชิด การใช้เครื่อง Vascular doppler ช่วยในบางกรณี การใช้แสงไฟอุ่นนั้นไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยเพิ่มประสิทธิผลในการรักษาและอาจทำให้เกิดบาดแผลจากความร้อน การดื่มชากาแฟยังไม่มีหลักฐานชัดเจนเช่นกันว่ามีผลต่อการรักษา7
ในปี ค.ศ. 1978 Ketchum 8ได้เสนอการให้ยาที่ลดการแข็งตัวของเกร็ดเลือด ไฟบริน หรือลดความเข้มข้นของเลือดช่วยเพิ่มประสิทธิผลในการทำปลูกถ่ายผิวหนังที่ต้องต่อเส้นเลือดโดยยาที่มีผลช่วยในเรื่องของเส้นเลือดแดงอุดตันคือ ยากลุ่มแอสไพริน, เดกซ์แทรน(Dextran) และยาที่มีผลช่วยในเรื่องเส้นเลือดดำอุดตันคือ ยากลุ่มเฮปาริน(Heparin) ในทางทฤษฎีนั้นเชื่อว่ายากลุ่มนี้มีผลช่วยป้องกันเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำอุดตัน แต่ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนทฤษฎีดังกล่าวมากนักโดย หลักฐานเชิงประจักษ์ ในปัจจุบันยังไม่พบว่าการให้ยาเหล่านี้ช่วยเพิ่มประสิทธิผลในการต่อเส้นเลือด อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังขาดหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีคุณภาพสูงเพื่อพิสูจน์ข้อสงสัยดังกล่าว ในทางปฏิบัติคณะผู้นิพนธ์ให้ เดกซ์แทรน กับคนไข้ทุกรายที่ได้รับการต่อเส้นเลือด และไม่มีข้อห้ามในการให้ เดกซ์แทรน โดยให้เป็นระยะเวลา 5 วันหลังผ่าตัดหลังจากนั้นจะให้รับประทานแอสไพริน ขนาด 325 มิลลิกรัมต่ออีก 1 เดือน การให้เฮปารินนั้นจะให้ในรายที่มีความเสี่ยงสูงเช่นต่อนิ้วหลายนิ้ว หรือมีลักษณะการอุดตันของเส้นเลือดดำ การให้ยาชานั้นจะใช้หยอดบริเวณรอยต่อของเส้นเลือด เพื่อลดการหดรัดของเส้นเลือด(Vasospasm) 9-14แนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดแสดงในตารางที่ 3 และรูปที่ 1
หลังจากแผลเริ่มแห้งดี และเส้นเลือดแข็งแรงดีแล้วหลังจากสัปดาห์ที่ 2 เป็นต้นไป จะให้เริ่มทำกายภาพโดยเน้นตามหัวข้อ เช่น การลดบวม การดูแลแผล การขยับข้อทั้งในแบบ Passive และ Active สอนการรับความรู้สึก(Sensory re-education) การสร้างความแข็งแรง และการฝึกทักษะเพื่อกลับไปทำงาน15
ตารางที่ 1 แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่มีบาดแผลบริเวณมือก่อนผ่าตัด
|
History
· Comorbidities: _______
· Tetanus status, Rabies
☐ Fully vaccinated ☐ Incomplete last dose : ________________
· Hand dominance
☐ Right ☐ Left
· Patient occupation & baseline function : ________________
· Patient preference : ________
· Mechanism of injury
☐ Sharp cut ☐ Crush ☐ Avulsion ☐ Blast ☐ Others : ____________
Physical Examination
1. Wound
☐ Clean ☐ Dirty ☐ Foreign body
2. Vascular examination
· Color
- Temperature ________ celcius
- Capillary refill ________ seconds
- Oxygen saturation __________ %
- Pulsatile bleeding ☐ yes ☐ no
- Radial artery pulse ☐ yes ☐ no
- ulnar artery pulse ☐ yes ☐ no
3.Nerve
- Radial side of digit ☐ normal ☐ decreased ☐ Absence
- Ulnar side of digit ☐ normal ☐ decreased ☐ Absence
- Median ☐ normal ☐ decreased ☐ Absence
- Radial ☐ normal ☐ decreased ☐ Absence
- Ulnar ☐ normal ☐ decreased ☐ Absence
4.Bone
- Deformity ☐ yes ☐ no
- Active and passive ROM ☐ normal ☐ Limit due to ________
- X-Ray : PA, Lateral, Oblique views, ulnar deviation Findings: __________
5. Extensor tendon ☐ normal ☐ abnormal
6. Flexor tendon ☐ normal ☐ abnormal
7.Skin
- Geometry of wound _________
- Size___________ cm2
- Skin defect at________
|
ตารางที่ 2 แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่มีบาดแผลบริเวณมือในขณะผ่าตัด
|
1. Foreign body ☐ yes ☐ no
2. Bone ☐ fracture ☐ no fracture
3. Extensor tendon __________________
4. Flexor tendon __________________________
5. Vascular after tourniquet down
· Color ___________________
· Temperature ____________
· Capillary refill _________secs
6. Nerve ___________________
7. Skin defect _______________cm2 |
ตารางที่ 3 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีบาดแผลบริเวณมือหลังผ่าตัด
|
One day order |
Continuous order |
|
Day 0
- Off NPO
- 5% DN/2 IV____ ml/hr
- Morphine ___mg IV prn q4h
- Plasil ____mg IV prn q8h
- Retain foley catheter
Day____
☐ 5% DN/2 IV 100 ml/hr
☐ Morphine 4mg IV prn q4h
☐ Plasil 10 mg IV prn q8h
☐ Dressing wound
☐ Heparin 5,000 IU IV Bolus
☐ Heparin 12,500 IU+100 mL IV in 30 minutes then Heparin 12,500 IU+5%DN/2 1,000 ml IV drip 20 ml/hr
☐ aPTT q8h keep 1.5x (50-70)
☐ Bleeding technique
☐ Rest the arm on pillow cage
☐ Avoid flexion of the elbow |
- Record vital sign
- Record color, capillary refill, temperature at tip finger q2h
- Isolation
- Absolute bed rest
- Restriction of caffeine
Med
- Cefazolin 1 g IV q8h
- Dextran IV drip 20 ml/hr
- ASA gr V 1 tab po pc od
- Paracetamol 2 tabs po prn q4-6h
☐ Naproxen (250) 1 tab po pc od
☐ Nortriptyline (25) 1 tab po bid
☐ Ativan (1) 1 tab po bid
☐ Neurontin (300) 1 tab po bid |
รูปที่ 1 แนวทางการดูแลหลังผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีบาดแผลบริเวณมือและได้รับการซ่อมเส้นเลือด
Reference
1. Tosti R, Eberlin KR. "Damage Control" Hand surgery: evaluation and emergency management of the mangled hand. Hand Clin 2018;34(1):17-26. doi:10.1016/j.hcl.2017.09.002
2. Weinzweig J, Weinzweig N. The "Tic-Tac-Toe" classification system for mutilating injuries of the hand. Plast Reconstr Surg 1997;100(5):1200-11. doi:10.1097/00006534-199710000-00020
3. Slauterbeck JR, Britton C, Moneim MS, Clevenger FW. Mangled extremity severity score: an accurate guide to treatment of the severely injured upper extremity. J Orthop Trauma 1994;8(4):282-5. doi:10.1097/00005131-199408000-00002
4. Campbell DA, Kay SP. The hand injury severity scoring system. J Hand Surg Br 1996;21(3):295-8. doi:10.1016/s0266-7681(05)80187-1
5. Shipp MM, Cho BH, Sanghavi KK, Daly CA, Giladi AM. The curtis hand injury matrix score: determining the need for specialized upper extremity care. J Hand Surg Am 2022;47(1):43-53.e4. doi:10.1016/j.jhsa.2021.07.034
6. Del Piñal F, Urrutia E, Klich M. Severe Crush injury to the forearm and hand: the role of microsurgery. Clin Plast Surg 2017;44(2):233-55. doi:10.1016/j.cps.2016.11.002
7. Prsic A, Friedrich JB. Postoperative management and rehabilitation of the replanted or revascularized digit. Hand Clin 2019;35(2):221-229. doi:10.1016/j.hcl.2019.01.003
8. Ketchum LD. Pharmacological alterations in the clotting mechanism: use in microvascular surgery. J Hand Surg Am 1978;3(5):407-15. doi:10.1016/s0363-5023(78)80133-6
9. Sun TB, Chien SH, Lee JT, Cheng LF, Hsu LP, Chen PR. Is dextran infusion as an antithrombotic agent necessary in microvascular reconstruction of the upper aerodigestive tract?. J Reconstr Microsurg 2003;19(7):463-6. doi:10.1055/s-2003-44634
10. Jayaprasad K, Mathew J, Thankappan K, Sharma M, Duraisamy S, Rajan S et al. Safety and efficacy of low molecular weight dextran (dextran 40) in head and neck free flap reconstruction. J Reconstr Microsurg 2013;29(7):443-8. doi:10.1055/s-0033-1343950
11. Veravuthipakorn L, Veravuthipakorn A. Microsurgical free flap and replantation without antithrombotic agents. J Med Assoc Thai 2004;87(6):665-9.
12. Matsusue T. Is Antithrombotic Therapy necessary following replantation of an amputated digit?. J Hand Surg Asian Pac Vol 2019;24(1):1-5. doi:10.1142/S2424835519500012
13. Zhu H, Zhu X, Zheng X. Antithrombotic Therapies in digit replantation with papaverine administration: A Prospective, Observational Study. Plast Reconstr Surg 2017;140(4):7436. doi:10.1097/PRS.0000000000003665
14. Kearns MC, Baker J, Myers S, Ghanem A. Towards standardization of training and practice of reconstructive microsurgery: an evidence-based recommendation for anastomosis thrombosis prophylaxis. Eur J Plast Surg 2018;41(4):379-86. doi:10.1007/s00238-018-1417-0
15. Dorf E, Blue C, Smith BP, Koman LA. Therapy after injury to the hand. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(8):464-73. doi:10.5435/00124635-201008000-00003
