วิธีการศึกษา

เป็นการศึกษาข้อมูลย้อนหลังเชิงพรรณนา

ประชากร: ประชากรกลุ่มเสี่ยงมะเร็งท่อน้ำดีใน CCAUS in CPH KK ตั้งแต่ตุลาคม 2561 ถึงกันยายน 2562 ทั้งนี้ผู้วิจัยคำนึงถึงจริยธรรมในการวิจัยทุกขั้นตอนตลอดการศึกษาพร้อมทั้งเคารพสิทธิส่วนบุคคลและมีการพิทักษ์สิทธิ์ของผู้ป่วยโดยยึดหลักเกณฑ์ตามคำประกาศเฮลซิงกิ

เกณฑ์การคัดเข้า: ประชากรกลุ่มเสี่ยงใน CCAUS in CPH KK ประชากรกลุ่มเสี่ยง หมายถึง ผู้ที่มีลักษณะ 1 ใน 4 ข้อดังต่อไปนี้ 1) เป็นบุคคลที่เกิดและเติบโตในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 2) อายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป 3) มีประวัติติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับหรือรักษาด้วยยาฆ่าพยาธิใบไม้ตับ และ 4) มีประวัติบริโภคปลาร้าหรือปลาน้ำจืดสุก ๆ ดิบ ๆ

เกณฑ์การคัดออก: 1) ไม่มาตรวจอัลตราซาวนด์ และ 2) ไม่มีภาพอัลตราซาวนด์ในระบบการจัดเก็บรูปภาพทางรังสี (Picture Archiving and Communication System; PACS) หรือ Isan Cohort

การทบทวนและบันทึกข้อมูลทางคลินิก: ศึกษาข้อมูลย้อนหลังจากบัตรบันทึกการตรวจผู้ป่วยนอก ข้อมูลในระบบฮอสเอกซ์พี, PACS และ Isan Cohort

การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง: ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์โดยรังสีแพทย์ และคำแนะนำจากพยาบาลตามแนวทางการนัดหมายหลังตรวจอัลตราซาวนด์ประชากรกลุ่มเสี่ยงมะเร็งท่อน้ำดีในโรงพยาบาลชุมแพ 2562 (รูปที่ 1)

การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ: ข้อมูลทั้งหมดบันทึกลงใน Microsoft excel format ซึ่งนำมาวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป STATA เวอร์ชั่น 10.1 (College Station, เท็กซัส, สหรัฐอเมริกา) การวิเคราะห์ข้อมูลทางคลินิกและลักษณะผลตรวจอัลตราซาวดน์ใช้สถิติเชิงพรรณนาวิเคราะห์โดยการแจกแจงความถี่ ร้อยละ(%) ในกรณีที่เป็นข้อมูลต่อเนื่องจะนำเสนอด้วย ค่าเฉลี่ย ± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ค่ามัธยฐาน และค่าต่ำสุด-ค่าสูงสุด การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างข้อมูลทางคลินิกกับความผิดปกติของผลอัลตราซาวนด์เพื่อหาค่า Crude odds ratio ช่วงความเชื่อมั่น (95% confidence interval) และ p-value ใช้ Simple logistic regression โดยถือว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อค่า p< 0.05

ผลการศึกษา

ประชากรกลุ่มเสี่ยงใน CCAUS in CPH KK ที่เข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์ทั้งสิ้น 538 ราย ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงร้อยละ 73.61 (ตารางที่ 1) ซึ่งมีผลอัตราซาวดน์ปกติ 146 ราย เป็นเพศชายร้อยละ 21.83 และ หญิงร้อยละ 29.04 (ตารางที่ 2) จากผลตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องผิดปกติ 392 ราย พบลักษณะที่สงสัยมะเร็งท่อน้ำดี 6 ราย รายแรกผลอัลตราซาวนด์พบไขมันพอกตับระดับปานกลางร่วมกับก้อนและท่อน้ำดีในตับขยายตัว ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography; CT) สงสัยอย่างสูงว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรก (รูปที่ 2; T1aN0M0, stage IA) ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดภายหลังจากตรวจ CT 2 เดือน ผลพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งท่อน้ำดีขนาด 2 ซม และมีการลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลือง (T1aN1M0, stage IIIB) ซึ่งเสียชีวิตภายหลังการผ่าตัด 266 วัน ผู้ป่วยรายที่ 2 ผลอัลตราซาวนด์พบเนื้อตับเปลี่ยนแปลงร่วมกับก้อนและท่อน้ำดีในตับขยายตัว ผล CT สงสัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีหรือมะเร็งตับ ผลพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งตับ ผู้ป่วยรายที่ 3 ผลอัลตราซาวนด์พบตับแข็งร่วมกับก้อนในตับ ผล CT สงสัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีหรือมะเร็งตับ ซึ่งได้ส่งตรวจเพิ่มเติมด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging; MRI) ผลตรวจสงสัยมะเร็งตับ และผลพยาธิวิทยาเป็นตุ่มเนื้อในตับแข็ง ผู้ป่วยอีก 3 ราย ผล CT ไม่พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง (ตารางที่ 3) ดังนั้นเราพบความชุกมะเร็งท่อน้ำดีร้อยละ 0.2  ผู้ป่วย 15 ใน 18 รายได้รับการติดตามผลด้วย CT หรือการตรวจอื่น ๆ เป็นระยะซึ่งไม่พบโรคมะเร็ง (ตารางที่ 4) นอกจากนี้พบไขมันพอกตับร้อยละ 37.4 และพังผืดรอบท่อน้ำดีร้อยละ 16.5 ซึ่งพบในเพศชายมากกว่าหญิง ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับไขมันพอกตับอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ เพศหญิง ความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูง (ตารางที่ 5 และ 6) ผู้ป่วยที่พบความผิดปกติอื่น ๆ จากอัลตราซาวนด์ได้รับการส่งต่อเพื่อพบแพทย์เฉพาะทางทั้งสิ้น 279 ราย (ร้อยละ 51.86) ซึ่งได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดี 4 ราย ผ่าตัดไตข้างซ้ายออก 1 ราย สลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก 2 ราย

วิจารณ์

มะเร็งท่อน้ำดีและตับเป็นมะเร็งที่มีจำนวนมากที่สุดในประเทศไทยและเสียชีวิตจากโรคนี้ประมาณ 10,000-20,000 รายต่อปี ส่วนใหญ่เสียชีวิตสูงมากในจังหวัดของภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์เมื่อมีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง ซึ่งเป็นระยะท้ายของโรค ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่หรือมีการแพร่ลุกลามแล้ว แต่โรคนี้สามารถรักษาให้หายขาดได้โดยการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกให้หมดซึ่งทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น^15,16 อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้ำดีทั่วโลกค่อนข้างต่ำคือ 1-2 ต่อแสนประชากร ประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติการณ์มะเร็งท่อน้ำดีเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ คือ 0.44-1.26 ต่อแสนประชากร และมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 5,000 รายต่อปี^17-19 ภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยมีอุบัติการณ์มะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลกโดยเฉพาะจังหวัดขอนแก่นคือ 135.4 และ 43 ต่อแสนประชากร ในเพศชายและหญิงตามลำดับ⁶ ปี พ.ศ. 2562 โรงพยาบาลชุมแพให้บริการตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีในรูปแบบของ “CCAUS in CPH KK” พบลักษณะอัลตราซาวนด์ที่สงสัยมะเร็งท่อน้ำดีร้อยละ 1.1 ใกล้เคียงกับภาคเหนือ (ร้อยละ 0.8)²⁰ แตกต่างจากจังหวัดร้อยเอ็ดและอุดรธานี (ร้อยละ 2) นครราชสีมา เลย หนองบัวลำภู หนองคาย บึงกาฬ สกลนครและนครพนม (ร้อยละ 0.1-0.3)^21-23 เมื่อผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดและยืนยันทางพยาธิวิทยาแล้วพบความชุกของมะเร็งท่อน้ำดีค่อนข้างสูงคือ 185.9 ต่อแสนประชากร ซึ่งใกล้เคียงกับในภาคเหนือ (165.7 ต่อแสนประชากร )²⁰ แต่น้อยกว่าร้อยเอ็ด (800 ต่อแสนประชากร )²¹ ปัจจุบันหน่วยคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์แบบครบวงจรยังไม่ได้จัดให้บริการทั่วไปในประเทศไทย แม้กระทั่งประเทศในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้หรือทั่วโลก ดังนั้นการศึกษานี้มุ่งหมายที่จะแสดงให้เห็นว่าการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องสามารถวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกได้ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยในการวินิจฉัยและรักษาโรคให้หายขาด เราพบผู้ป่วยที่มีลักษณะอัลตราซาวนด์สงสัยมะเร็งท่อน้ำดี 6 รายและตรวจ CT เพื่อยืนยันทุกราย ผลอัลตราซาวนด์พบไขมันพอกตับระดับปานกลางร่วมกับก้อนและท่อน้ำดีในตับขยายตัวร้อยละ 0.2 ซึ่งผล CT สงสัยอย่างสูงว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรก แต่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดภายหลังจากตรวจ CT 2 เดือนซึ่งผลตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งท่อน้ำดีระยะท้ายแสดงให้เห็นว่าอัลตราซาวนด์มีประโยชน์อย่างยิ่งในการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกซึ่งสอดคล้องกับการคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์ที่ภาคเหนือ 4,225 ราย ทุก 6 เดือนของสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์พบผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี 32 ราย (ร้อยละ 0.8) ในช่วงเวลา 3 ปีแรกโดยร้อยละ 65 เป็นมะเร็งระยะแรกสามารถผ่าตัดรักษาได้ ร้อยละ 52.4 มีลักษณะพยาธิสภาพก่อนกลายเป็นมะเร็ง (premalignant lesions) และอุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้ำดีจากการตรวจอัลตราซาวนด์สูงถึง 236.7 ต่อแสนประชากรในปีแรก และ 520.7 ต่อแสนประชากรในปีที่ 2²⁰การศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 762 รายโดยณรงค์ ขันตีแก้วและคณะสามารถวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีระยะที่ 0-2 ในประชากรกลุ่มคัดกรองโดยอัลตราซาวนด์ (ร้อยละ 84.5) ได้มากกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่เดินเข้ามาโรงพยาบาลเอง (ร้อยละ 21.6) ถึง 4 เท่า²⁵ ยิ่งไปกว่านั้นเราพบว่าผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคจากระยะแรกเป็นระยะท้ายภายในระยะเวลา 2 เดือนและเสียชีวิตภายหลังการผ่าตัด 266 วัน การศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีในตับ 105 รายของมหาวิทยาลัยฟลอริด้า ประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเร็วตั้งแต่มะเร็งอยู่ในระยะแรกจะสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้สูงถึง 28.9 เดือน และมีเพียง 53 รายที่ได้รับการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกให้หมดซึ่งความอยู่รอดภายหลังการผ่าตัดของผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 1, 2, 3 และ 4 คือ36.3, 27.1, 20.3 และ 16.1 เดือนตามลำดับ²⁵ การศึกษาของสุรเชษฐ์ สิริพงษ์สกุลและคณะพบว่าการตรวจติดตามเฝ้าระวังมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์มีประโยชน์อย่างยิ่งซึ่งสัมพันธ์ต่อการอยู่รอดภายหลังผ่าตัดสูงถึง 32 เดือนและลดอัตราตายได้ถึงร้อยละ 64.6 โดยตรวจอัลตราซาวนด์หลังผ่าตัดในเดือนที่ 1 และทุก 3 เดือนภายในปีแรก หลังจากนั้นตรวจทุก 6 เดือนในปีถัดมา²⁷ เราพบว่าผล CT สงสัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้ำดีหรือมะเร็งตับร้อยละ 0.4 คล้ายคลึงกับการศึกษาในอดีต (ร้อยละ 0.04-0.9)^21-23 โดยร้อยละ 0.2 ผลตรวจ MRI เพิ่มเติมสงสัยมะเร็งตับซึ่งผลพยาธิวิทยาเป็นตุ่มเนื้อในตับแข็ง และที่เหลือร้อยละ 0.2 ผลพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งตับ การตรวจด้วยอัลตราซาวนด์เป็นการตรวจเบื้องต้นที่มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการค้นหามะเร็งตับและท่อน้ำดีในประชากรกลุ่มเสี่ยงโดยเป็นที่ยอมรับและใช้กันทั่วไปอย่างแพร่หลายแม้ในโรงพยาบาลเล็ก ๆ เนื่องจากสะดวก ราคาไม่แพง ไม่มีความเสี่ยงจากรังสีหรือแพ้สารทึบรังสีจากการตรวจ CT หากผลอัลตราซาวนด์พบการอุดตันของท่อน้ำดีหรือก้อนในตับ ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่น ๆ ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการตรวจยืนยันเพิ่มเติมด้วย CT หรือ MRI ซึ่งมีความไวและความจำเพาะมากกว่าการตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ อย่างไรก็ตามการตรวจ MRI จะให้ความถูกต้องแม่นยำสูงกว่า CT โดยเฉพาะความผิดปกติที่เกิดขึ้นในภาวะตับแข็งหรือก้อนนั้นมีขนาดเล็ก²⁷ นอกจากนี้ Chamadol และคณะพบว่า PDF เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการพัฒนาเป็นมะเร็งท่อน้ำดีโดยสามารถตรวจพบได้ด้วยอัลตราซาวนด์ก่อนที่อาการแสดงทางคลินิกจะปรากฏซึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือพบ  PDF ร้อยละ 17.6 , PDF1 ร้อยละ 12.3²⁸ สอดคล้องกับการศึกษาของเรา (ร้อยละ 16.5) แตกต่างจากที่อุบลราชธานี (PDF ร้อยละ 45.3, PDF1ร้อยละ 32.4)²⁹ชัยภูมิ (PDF ร้อยละ 8.2, PDF1 ร้อยละ 17)³⁰ และขอนแก่น (PDF ร้อยละ 23.6)³¹ การศึกษาประชากรกลุ่มเสี่ยงมะเร็งท่อน้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 85,950 ราย พบว่าปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิด PDF ได้แก่ เพศชาย อายุมากกว่า 70 ปี มีประวัติติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ และไวรัสตับอักเสบบี³² แตกต่างจากการศึกษาของเราที่พบว่าปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิด PDF คือ เพศชาย อาจเกิดจากประชากรของเรามีจำนวนน้อย

แม้ว่าปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งท่อน้ำดีในยุโรปตะวันตก คือโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ รวมถึงโรคระบบทางเดินน้ำดี โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง แต่ในทวีปเอเชียการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับชนิด O.viverini (ไทย ลาว และกัมพูชา) หรือ Clonorchis sinensis (จีน ญี่ปุ่นไต้หวัน เกาหลี และเวียดนาม) เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการพัฒนาเป็นมะเร็งท่อน้ำดี² เราพบว่า ร้อยละ 19  ของผู้ป่วยมีประวัติตรวจพบไข่พยาธิใบไม้ตับและร้อยละ 22 มีประวัติรักษาด้วยยาฆ่าพยาธิใบไม้ตับ ซึ่งคล้ายคลึงกับประชากรภาคเหนือ (ร้อยละ 18-25 และ 25-35)²⁰แต่น้อยกว่าภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทย (ร้อยละ 38-48 และ 30-40)^28,32 เนื่องจากผู้ติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับส่วนใหญ่มีความหนาแน่นหรือจำนวนพยาธิในร่างกายน้อย ทำให้ไม่สามารถตรวจพบไข่พยาธิใบไม้ตับในอุจจาระได้ ต้องตรวจอุจจาระซ้ำหลายครั้งหรือหลายวัน รวมถึงการเก็บตัวอย่างและการตรวจอุจจาระเป็นปัญหาทางปฏิบัติและมีความยุ่งยาก ดังนั้นภาควิชาปรสิตวิทยาและสถาบันวิจัยมะเร็งท่อน้ำดี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้พัฒนาเทคโนโลยีการตรวจหาแอนติเจนพยาธิใบไม้ตับในปัสสาวะเป็นชุดตรวจสำเร็จรูปที่พกพาได้คล้ายกับชุดตรวจสอบการตั้งครรภ์ที่มีความไว (ร้อยละ 86.2) และความจำเพาะ (ร้อยละ 91.3) มากกว่าการตรวจหาไข่พยาธิในอุจจาระ (ความไวร้อยละ 63.6) ซึ่งสามารถนำไปสู่การเข้าถึงการวินิจฉัยและรักษาโรคพยาธิใบไม้ตับในประชาชนได้อย่างทั่วถึง สะดวก รวดเร็วและครอบคลุม³³ อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้ำดีทั่วโลกพบได้น้อย แต่กลับพบมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย เนื่องจากมีการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดมะเร็งท่อน้ำดีสูงถึงร้อยละ 42.2 และ ร้อยละ 89.1 มีประวัติบริโภคปลาร้าหรือปลาน้ำจืดสุก ๆ ดิบ ๆ³⁴ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของเรา (ร้อยละ 41.1 และ 84.4) ยิ่งไปกว่านั้นนิยม ชีพเจริญรัตน์และคณะพบว่าการคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีโดยอัลตราซาวนด์เป็นกระบวนการสำคัญที่ช่วยให้ประชาชนลดการบริโภคปลาดิบได้อย่างชัดเจน (p<0.001)³⁵ ดังนั้นการส่งเสริมป้องกันโรคตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ (การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค การตรวจหาพยาธิใบไม้ตับ) หรือทุติยภูมิ (การรณรงค์ตรวจคัดกรองและติดตามเฝ้าระวังโรคด้วยอัลตราซาวนด์) จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งท่อน้ำดี³⁶ นอกจากนี้เราพบความชุกของความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องร้อยละ 73 ซึ่งมากกว่าครึ่งหนึ่งของประชากรทั้งหมดและมากกว่าในญี่ปุ่น (ร้อยละ 42) และกรุงเทพมหานคร (ร้อยละ 52)^37,38 ความผิดปกติที่พบมากที่สุด คือ ไขมันพอกตับ (ร้อยละ 38) ซึ่งใกล้เคียงกับที่กรุงเทพมหานคร ญี่ปุ่นและทวีปเอเชีย (ร้อยละ 30-36)^38-40 แต่มากกว่ากลุ่มเสี่ยงมะเร็งท่อน้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (ร้อยละ 22)⁴¹ และขอนแก่น (ร้อยละ 11)³¹ อุบัติการณ์ไขมันพอกตับในทวีปเอเชียสูงถึง 5,090 ต่อแสนประชากร ซึ่งผู้ป่วยไขมันพอกตับมีอุบัติการณ์ของมะเร็งตับ 180 ต่อแสนประชากร และมีโอกาสเกิดมะเร็งท่อน้ำดีมากกว่าคนทั่วไปถึง 2 เท่า^40,42 ภาวะนี้ถือว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั้งในระดับโลกและระดับชาติ และเป็นปัจจัยเบื้องต้นที่มีผลต่อการเกิดตับอักเสบ พังผืดในตับ ตับโต นิ่วในถุงน้ำดี ติ่งเนื้อถุงน้ำดี ตับแข็ง ม้ามโต ท้องมาน และอาจนำไปสู่การเกิดมะเร็งตับและท่อน้ำดีในที่สุด^43-45

ลักษณะความผิดปกติอื่น ๆ จากอัลตราซาวนด์ส่วนใหญ่เป็นความผิดปกติที่ไม่ร้ายแรง แต่ความผิดปกติบางชนิดมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพ การปฏิบัติตัว หรือเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ป่วยในระยะยาว รวมถึงวิธีการดูแลรักษาของแพทย์และติดตามการรักษา เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกันโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจตามมาได้ เนื่องจากประชากรกลุ่มเสี่ยงมะเร็งท่อน้ำดีมีจำนวนมากถึง 6 ล้านคน แต่รังสีแพทย์มีจำนวนไม่เพียงพอต่อการให้บริการ ทางมหาวิทยาลัยขอนแก่นจึงจัดอบรมหลักสูตรการตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์ เพื่อเพิ่มจำนวนแพทย์ที่สามารถตรวจอัลตราซาวนด์ได้พร้อมทั้งการจัดระบบที่ปรึกษาทางไกล (teleradiology consultation system)โดยทีมรังสีแพทย์เป็นผู้ให้คำปรึกษาและยืนยันผลวินิจฉัยอัลตราซาวนด์ออนไลน์ รวมถึงช่วยตัดสินใจการตรวจวินิจฉัยขั้นสูงเพิ่มเติมแก่แพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยผ่านแอพพลิเคชั่นออนไลน์ซึ่งสามารถให้บริการได้ทั่วทุกภูมิภาคอย่างไร้พรมแดน⁴⁶ ด้วยเหตุนี้สถานบริการระดับปฐมภูมิ ได้แก่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ศูนย์เทศบาลหรือศูนย์สุขภาพชุมชนจึงสามารถให้บริการประชาชนในเขตพื้นที่ที่เข้าถึงยาก ลดปัญหาการขาดแคลนแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้โดยไม่ต้องส่งผู้ป่วยไปตรวจคัดกรองที่โรงพยาบาลและลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในการเดินทางไปรับการตรวจทางรังสีวิทยาที่ไม่จำเป็นซึ่งสอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขในการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิให้เข้มแข็ง ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการ ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและทั่วถึงตามการดำเนินโครงการ “คนไทยทุกครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน” ซึ่งประกอบด้วย หมอประจำบ้าน หมอสาธารณสุข และหมอครอบครัว⁴⁷

การศึกษานี้เป็นการศึกษาข้อมูลย้อนหลังของการเริ่มเปิดให้บริการ CCAUS in CPH KK ในปีแรกจึงทำให้มีจำนวนประชากรน้อย และเกือบร้อยละ 20 ไม่มาตรวจอัลตราซาวนด์ ทั้งนี้อาจเกิดจากการประชาสัมพันธ์ไม่ทั่วถึง หรือความผิดพลาดด้านการสื่อสารและประสานงาน เพราะการดำเนินการนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน เช่น อาสาสมัครชุมชน กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน บุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ นอกจากนี้สถานบริการปฐมภูมิบางแห่งยังไม่พร้อมในการคัดกรองประชากรกลุ่มเสี่ยง

สรุป

การให้บริการหน่วยคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตร้าซาวนด์แบบครบวงจรพบความชุกของมะเร็งท่อน้ำดีค่อนข้างสูง และมีประโยชน์อย่างมากในการค้นหามะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างยิ่งในการวินิจฉัยและรักษาโรค การตรวจคัดกรองดังกล่าวไม่เพียงแต่เป็นกระบวนการสำคัญที่ทำให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้เข้าถึงการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งท่อน้ำดีได้อย่างสะดวก รวดเร็วโดยที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการผิดปกติ แต่ยังมีประโยชน์ในการคัดกรองและวินิจฉัยโรคอื่น ๆ และเป็นการตรวจเบื้องต้นที่ชี้แนะว่าผู้ป่วยควรทำการตรวจ CT หรือ MRI เพิ่มเติม ดังนั้นการรณรงค์และสนับสนุนการเพิ่มหน่วยคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตร้าซาวนด์แบบครบวงจรในระดับตำบล อำเภอ หรือจังหวัด เพื่อการคัดกรอง วินิจฉัย และเฝ้าระวังโรคจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง พร้อมทั้งเป็นการสร้างระบบสาธารณสุขเบื้องต้นเพื่อสร้างเสริม ป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนแบบบูรณาการภายใต้การประสานความร่วมมือจากทุกภาคส่วนโดยเป้าหมายสูงสุด คือ ประชาชนเข้าถึงการบริการทางการแพทย์อย่างทันเวลา เท่าเทียม มีประสิทธิภาพ เพื่อคุณภาพและสุขภาพที่ดีของประชาชน

ข้อเสนอแนะ

ด้านการดูแลผู้ป่วย: 1. ควรมีการสร้างเครือข่ายและเพิ่มขยายฐานการให้บริการหน่วยตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์แบบครบวงจรอย่างทั่วถึงในโรงพยาบาลแม่ข่าย หรือโรงพยาบาลจังหวัดเพื่อช่วยในการเข้าถึงการรับบริการ และพิจารณาให้การรักษาในขั้นต่อไปอย่างทันท่วงที พร้อมทั้งเป็นต้นแบบให้กับสถานบริการอื่น ๆ

2. ควรมีการพัฒนาสนับสนุนและจัดซื้อเครื่องอัลตราซาวนด์ที่มีศักยภาพเพียงพอในการวินิจฉัยโรค และเก็บข้อมูลในระบบดิจิตอลในการบริการหน่วยตรวจคัดกรองคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวนด์ที่สถานบริการสุขภาพระดับเล็ก เพื่อความสะดวก รวดเร็ว ลดความแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ สร้างความเข้มแข็ง ความสามัคคีให้กับองค์กรท้องถิ่นและชุมชน

3. ควรมีการสร้างและพัฒนาภาคีเครือข่ายในการคัดกรอง ค้นหา ติดตามเฝ้าระวัง รวมทั้งวินิจฉัยโรคพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดีในระดับชุมชนเพื่อให้ประชาชนตระหนักถึงปัญหา และพร้อมให้ความร่วมมือในการแก้ปัญหาสุขภาพร่วมกัน

ด้านการศึกษา: 1.ควรส่งเสริมการทำวิจัยลักษณะนี้ในทุกตำบล อำเภอ หรือจังหวัด เพื่อประโยชน์ในการดูแลสุขภาพของประชาชนให้ได้หลายพื้นที่

2. ควรศึกษาการติดตามผลตรวจอัลตราซาวนด์ที่ระยะเวลา 6 เดือนหรือ 1 ปีภายหลังจากการตรวจอัลตราซาวนด์ครั้งแรก เพื่อเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงต่อการพัฒนาเป็นมะเร็งท่อน้ำดี

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้ศึกษา ขอขอบพระคุณ ผู้ป่วยและบุคลากรทุกท่านที่มีส่วนทำให้การศึกษานี้สำเร็จลุล่วงด้วยดี ยิ่งไปกว่านั้นโครงการนี้ได้รับทุนสนับสนุนจากโครงการแก้ไขปัญหาพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (Cholangiocarcinoma Screening and Care Program: CASCAP) และโครงการวิจัยท้าทายไทย : ประเทศไทยไร้พยาธิใบไม้ตับ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (Fluke Free Thailand)

เอกสารอ้างอิง

1.     Khuntikeo N. Cholangiocarcinoma in Thailand. Khonkaen:Klungnanavittaya Press;2021.

2.     Kirstein MM, Vogel A. Epidemiology and risk ractors of cholangiocarcinoma. Visc Med 2016;32:395-400.

3.     Alsaleh M, Leftley Z, Barbera TA, Sithithaworn P, Khuntikeo N, Loilome W, et al. Cholangiocarcinoma: a guide for the nonspecialist. Int J Gen Med 2019;12:13-23.

4.     International Health Policy Program. Disability-Adjusted Life Years: DALYs 2014. Nonthaburi: The graphic systems; 2017.

5.     Imsamran W, Pattatang A, Supaattagorn P, Chiawiriyabunya I, Namthaisong K, Wongsena M, et al. Cancer in Thailand Vol.IX, 2013-2015. Bangkok: Cancer Registry Unit. National Cancer Institute; 2018.

6.     Rojanamatin J, Ukranun W, Supaattagorn P, Chaiwiriyabunya I, Wongsena M, Chaiwerawattana A, et al., editors. Cancer in Thailand Vol.X, 2016-2018. Bangkok: Cancer Registry Unit. National Cancer Institute; 2021

7.     Virani S, Bilheem S, Chansaard W, Chitapanarux I,  Daoprasert K, Khuanchana S, et al. National and subnational population-based incidence of cancer in Thailand: assessing cancers with the highest burdens. Cancers 2017;9(8):e108. doi: 10.3390/cancers9080108.

8.     Khuntikeo N. Current concept in management of cholangiocarcinoma. Srinagarind Med J 2012;20(3):143-9.

9.     Sripa B, Kaewkes S, Sithithaworn P, Mairiang E, Laha T, Smout M, et al. Neglected Diseases: liver fluke induces cholangiocarcinoma. PLoS Medicine 2007;4(7):1148-55.

10.  Khuntikeo N, Pugkhem A. Current treatment of cholangiocarcinoma. Srinagarind Med J 2012;27Suppl (cholangiocarcinoma):S340-50.

11.  Tatipun A. Management in cholangiocarcionoma. Srinagarind Med J 2015;30Suppl 5:S30-5.

12.  Bhudhisawasdi V, Khuntikeo N, Chur-in S, Pugkhem A, Talabnin C, Wongkham S. Cholangiocarcinoma: experience of Srinagarind hospital. Srinagarind Med J 2012;27 Suppl (cholangiocarcinoma):S331-9.

13.  Chamadol N, Pairojkul C, Khuntikeo N, Laopaiboon V, Loilome W, Sithithaworn P, et al. Histological confirmation of periductal fibrosis from ultrasound diagnosis in cholangiocarcinoma patients. Hepatobiliary Pancreat Sci 2014;21:316-322

14.  Chamadol N. Imaging in cholangiocarcinoma. 2^nded.Khonkaen: KhonkaenUniversity Press; 2016.

15.  Khuntikeo N, Yongvanit P. Conceptual framework of health policy and strategies to administer and manage cholangiocarcinoma systematically and effectively. Srinagarind Med J 2012;27 suppl (cholangiocarcinoma):S422-6.

16.  Khuntikeo N, Chamadol N, Youngvanit P, Sithithaworn P, Thinkhamrop B, Loilome W. Health system development for screening, early diagnosis and management of cholangiocarcinoma in Northeast, Thailand [Internet]. Bangkok: Health Systems Research Institute; 2018 [cited 2021 May 3]. Available from: https://kb.hsri.or.th/dspace/bitstream/handle/11228/4839/hs2386.pdf?sequence=3&isAllowed=y

17.  Patel N, Benipal B. Incidence of cholangiocarcinoma in the USA from 2001 to 2015: A US cancer statistics analysis of 50 states. Cureus2019;11(1):e3962. doi: 10.7759/cureus.3962

18.  Saha SK, Zhu AX, Fuchs CS, Brooks GA. Forty-year trends in cholangiocarcinoma incidence in the U.S.: intrahepatic disease on the rise. The Oncologist 2016;21:594-9.

19.  Meza-Junco J,  Montano-Loza AJ, Ma M, Wong  W, Sawyer  MB, Bain VJ. Cholangiocarcinoma: Has there been any progress? Can J Gastroenterol2010;24(1):52-7.

20.  Sungkasuborn P, Siripongsakun S, Akkarachinorate K, Vidhyarkorn S, Worakitsitisatorn A, Sricharunrat T, et al. Ultrasound screening for cholangiocarcinoma could detect premalignant lesions and early-stage diseases with survival benefits: a population-based prospective study of 4,225 subjects in an endemic area. BMC Cancer 2016;16:346. doi 10.1186/s12885-016-2390-2

21.  Archavachalee N. Efficiency of cholangiocarcinoma detection in high risk populations of Phonthong district, Roi-et province according to the cholangiocarcinoma screening and care program (CASCAP). Journal of the office of DPC 7 Khonkaen2018;25(2):58-66.

22.  Sriphan I. Screening cholangiocarcinoma by ultrasound at Kham tale so hospital. The JODPC10 2019;17(2):19-27.

23.  Munpolsri N, Phuthiwut W, Nanthanangkul S, Usah P, Pilatan W. Summary of the performance of cholangiocarcinoma screening project in public health region 8 2019 [Internet]. Udonthani: Udonthani Cancer Hospital Department of medical Services Ministry of Public Health; 2019 [cited 2020 Dec 2]. Available from : https://www.udch.go.th/uploads/doc/CASCAP/CASCAP2562.pdf

24.  Khuntikeo N, Koonmee S, Sangiamwibool P, Chamadol N, LaopaiboonV,Titapun A, et al. A comparison of the proportion of early stage cholangiocarcinoma  found in an ultrasound-screening program compared to walk-in patients. HPB 2020;22 (6):874-883.

25.  Dhanasekaran R, Hemming AW, Zendejas I, George T, Nelson DR, Soldevila-Pico C, et al. Treatment outcomes and prognostic factors of intrahepatic cholangiocarcinoma. Oncol Rep 2013; 29:1259-67.  doi: 10.3892/or.2013.2290. PubMed PMID: 23426976.

26.  Siripongsakun S, Vidhyakorn S, Charuswattanakul S, Mekraksakit P, Sungkasubun P, Yodkhunnathum N, et al. Ultrasound surveillance for cholangiocarcinoma in an endemic area: a prove of survival benefits. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018;33(7):1383-8.

27.  Chaiwerawattana A, Sukornyothin S, Karalak A, Kuhaprema T. Guidelines for screening, diagnosis and treatment of liver and bile duct cancer. 2^nd ed. Bangkok: National Cancer Institute Department of Medical Services Ministry of Public Health;2011

28.  Chamadol N, Khuntikeo N, Thinkhamrop B, Thinkhamrop K, Suwannatrai AT, Kelly M, et.al. Association between periductal fibrosis and bile duct dilation among a population at high risk of cholangiocarcinoma: a cross-sectional study of cholangiocarcinoma screening in Northest Thailand. BMJ 2019;9:e023217. doi:10.1136/bmjopen-2018-023217

29.  Vannakaew N. Analysis type of ultrasound of liver and biliary system from CASCAP Projectin Don mod daeng district, Ubonratchathani province in the year 2014-2015. The JODPC10 2017;15(2):5-18.

30.  Rungputthigul V. Factors influenced with periductal fibrosis of hepatobiliary tract in Wangtong sub-district, Phakdichumphon district, Chaiyaphum province. DPC 9 2018;24(2):36-45.

31.  Mairiang E, Laha T, Bethony JM, Thinkhamrop B, Kaewkes S, Sithithaworn P, at al. Ultrasonography assessment of hepatobiliary abnormalities in 3359 subjects with Opisthorchis viverrini infection in endemic areas of Thailand. Parasitol Int 2012;61:208-11. doi: 10.1016/j.parint.2011.07.009.  PubMed PMID: 21771664.

32.  Intajarurnsan S, Khuntikeo N, Chamadol N, Thinkhamrop B, Promphet S. Factors associated with periductal fibrosis diagnosed by ultrasonography screening among a high risk population for cholangiocarcinoma in Northeast Thailand. Asian Pac J Cancer Prev 2016;17(8):4131-6.

33.  Worasith C, Wangboon C, Duenngai K, Kiatsopit N, Kopolrat K, Techasen A, et al. Comparing the performance of urine and copro-antigen detection in evaluating Opisthorchis viverrini infection in communities with different transmission levels in Northeast Thailand. PLoS Negl Trop Dis 2019; 13(2):e0007186.

34.  Khuntikeo N, Chamadol N, Yongvanit P, Loilome W, Namwat N, Sithithaworn P, et al. Cohort profile: cholangiocarcinoma screening and care program (CASCAP). BMC Cancer 2015;15:459. doi:10.1186/s12885-015-1475-7

35.  Cheepcharoenrat N, Nethan C. Raw fish consumption behavior and Opisthorchis viverrini Infection after cholangiocarcinoma screening by ultrasound in Yasothron province: a randomized controlled trail. Srinagarind Med J 2020;35(4):385-9.

36.  Khuntikeo N, TitapunA, Loilome W, YongvanitP, Thinkhamrop B, Chamadol N, et al. Current perspectives on Opisthorchiasis control and cholangiocarcinoma detection in Southeast Asia. Front. Med. 2018; 5:117. doi:10.3389/fmed.2018.00117

37.  Oshibuchi M, Nishi F, Sato M, Ohtake H, Okuda K. Frequency of abnormalities detected by abdominal ultrasound among Japanese adults. J GastroenterolHepatol 1991;6:165-8.

38.  Rungsinaporn K, Phaisakamas T. Frequency of abnormalities detected by upper abdominal ultrasound. J Med Assoc Thai 2008;91(7):1072-5.

39.  Kojima S, Watanabe N, Numata M, Ogawa T, Matsuzaki S. Increase in the prevalence of fatty liver in Japan over the past 12 years: analysis of clinical background. J Gastroenterol 2003;38:954-61.

40.  Li J, Zou B, Yeo YH, Feng Y, Xie X, Lee DH, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4(5):389-98.

41.  Summart U, Thinkhamrop B, Chamadol N, Khuntikeo N, Songthamwat M, Kim CS. Gender differences in the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in the Northeast of Thailand: a population-based cross-sectional study. F1000Res 2017;6:1630. doi: 10.12688/f1000research.12417.2.  PubMed PMID: 29093809.

42.  Wongjarupong N, Assavapongpaiboon B, Susantitaphong P, Cheungpasitporn W, Treeprasertsuk S, Rerknimitr R, et al. Non-alcoholic fatty liver disease as a risk factor for cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol 2017;17:149.  doi: 10.1186/s12876-017-0696-4.  PubMed PMID: 29216833.

43.  Chitturi S, Farrell GC. Etiopathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis 2001; 21(1):27-41.

44.  Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, Adams LA, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, et al. Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2015;149(2):389-97.

45.  Camilleri M, Malhi H, Acosta A. Gastrointestinal complications of obesity. Gastroenterology 2017; 152(7):1656-1670.

46.  Chamadol N, Laopaiboon V, Srinakarin J, Loilome W, Yongvanit P, Thinkhamrop B, Khuntikeo N. Teleconsultation ultrasonography: a new weapon to combat cholangiocarcinoma. ESMO Open 2017;2:e000231. doi: 10.1136/esmoopen-2017-000231. PMID: 29209530.

47.  Wongrajit K. The three doctors policy: three doctors to each family. The 9^th planning and evaluation committee meeting 2021; 2021 Dec 1; Thapsakae hospital Prachuap Khiri Khan