หลักการและวัตถุประสงค์: สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อศึกษาผลการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19

วิธีการศึกษา: รูปแบบการศึกษาครั้งนี้เป็น retrospective descriptive study  โดยเก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนของสตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่ได้รับการยืนยันติดเชื้อ COVID-19 ด้วยวิธี RT-PCR จำนวน 68 ราย และคลอดบุตรจำนวน 18 ราย รวมถึงข้อมูลทารกแรกคลอดจำนวน 19 ราย ที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ด ระหว่างเดือน มกราคม-กันยายน พ.ศ. 2564 วิเคราะห์ข้อมูลใช้สถิติเชิงพรรณนา

ผลการศึกษา: ในระหว่างเดือน มกราคม - กันยายน 2564 มีสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 ราย แบ่งเป็นกลุ่มที่ยังไม่ได้คลอดบุตรจำนวน 50 ราย และกลุ่มที่คลอดบุตรจำนวน 18 ราย พบปอดอักเสบในกลุ่มที่ไม่คลอดร้อยละ 80 ส่วนกลุ่มคลอดพบร้อยละ 83.34 ซึ่งมีอาการทางคลินิกแรกรับที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ (ร้อยละ 66.76) ไอ (ร้อยละ 55.56) และปอดอักเสบ (ร้อยละ 83.34) กลุ่มที่คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดมี 17 ราย รักษาหาย 17 ราย และเสียชีวิต 1 ราย มีทารกจำนวน 19 ราย เนื่องจากมารดาหนึ่งรายคลอดลูกแฝด ทารกมีอายุครรภ์เฉลี่ย 37.26 สัปดาห์ (S.D.2.91) น้ำหนักแรกเกิดเฉลี่ย 3,058.94 กรัม ไม่พบว่ามีการติดเชื้อ COVID-19 ในทารกเหล่านี้ แต่พบภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด 1 ราย และมีทารกเสียชีวิตหลังคลอดจำนวน 1 ราย

สรุป: พบสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 ราย ส่วนใหญ่รักษาหาย มีเพียง 1 รายที่ติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิต ผลการรักษามีการคลอดบุตรจำนวน 18 ราย มีทารกแรกเกิด 19 ราย เสียชีวิตหลังคลอด 1 ราย

บทนำ

เมื่อวันที่ 30 ธันวาคม พ.ศ. 2562 หน่วยงานด้านสุขภาพของประเทศจีนได้รับแจ้งเกี่ยวกับ “โรคปอดบวมที่ไม่สามารถอธิบายได้” ในหวู่ฮั่น (Wuhan, China) และระบุว่าเชื้อก่อโรคเป็น Coronavirus สายพันธุ์ใหม่ Coronavirus disease 2019 (COVID-19) จีโนมของไวรัสนี้ได้รับการจัดลำดับอย่างรวดเร็วและพบความคล้ายคลึงทางพันธุกรรมกับกลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ^{1, 2} การระบาดล่าสุดของโรคติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งทำให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจรุนแรงในมนุษย์เป็นภัยคุกคามต่อสุขภาพของมนุษย์ โดยการระบาดของ  COVID -19 ได้เกิดขึ้นและแพร่กระจายไปทั่วโลกอย่างรวดเร็วทำให้องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ประกาศให้การระบาดนี้เป็นภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ ในวันที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2563 และประกาศให้เป็นโรคระบาดทั่ว ในวันที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2563 ^{3, 4} ข้อมูล ณ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2564 ใน 220 ประเทศมีผู้ติดเชื้อยืนยันแล้วมากกว่า 247,483,942 คน เสียชีวิต 5,015,400 และรักษาหาย 224,161,542 ⁵ จากข้อมูลของ WHO การแพร่กระจายของ COVID-19 อาจเกิดขึ้นจากผู้ที่มีอาการ ก่อนแสดงอาการ และไม่มีอาการที่ติดเชื้อ COVID-19 การแพร่เชื้อส่วนใหญ่เป็นการแพร่ผ่านละอองเสมหะ (droplets) ที่บุคคลขับออกมา เช่น เมื่อไอหรือจามซึ่งละอองเสมหะจะค้างอยู่ในอากาศเป็นช่วงสั้นๆเท่านั้น แต่อาจคงอยู่ต่อได้บนพื้นผิวที่เป็นโลหะ แก้ว หรือพลาสติก ⁶

การติดเชื้อ COVID-19 ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดผลการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์อย่างรุนแรง เช่น การแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด การจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และการเสียชีวิตของมารดา ^{7, 8} การศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับการระบาดของโรค COVID-19 พบข้อมูลส่วนมากจากประชากรทั่วไป มีข้อมูลที่จำกัดสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จากการศึกษาของ Huijun Chen และคณะ (2020) พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19  จำนวน 9 รายได้รับการผ่าตัดคลอดในไตรมาสที่สาม ผู้ป่วย 7 ราย มีไข้และอาการอื่น ๆ เช่นไอ  ปวดกล้ามเนื้อ และเจ็บคอ ทารกในครรภ์ได้รับการตรวจสอบพบว่าผู้ป่วย 5 รายมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (<1.0 × 10⁹ เซลล์ต่อลิตร) ผู้ป่วย 3 รายมีความเข้มข้นของ aminotransferase เพิ่มขึ้น ไม่มีผู้ป่วยรายใดที่เป็นโรคปอดบวมจาก COVID -19 ขั้นรุนแรงหรือเสียชีวิต มีการบันทึกการเกิดมีชีพ 9 ราย ไม่พบภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด การเกิดมีชีพทั้ง 9 คนมีคะแนน Apgar 1 นาทีที่ 8–9 และคะแนน Apgar 5 นาทีที่ 9–10 มีการตรวจทดสอบหาเชื้อ SARS-CoV-2 จากตัวอย่างน้ำคร่ำ เลือดจากสายสะดือ ผ้าเช็ดปากของทารกแรกเกิด และนมแม่ของผู้ป่วย 6 รายได้มีผลตรวจเชื้อไวรัสเป็นลบ ⁹ การศึกษาของ Liu และคณะได้ทำการศึกษาสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 11 รายได้รับการคลอดที่ประสบความสำเร็จทั้งหมดทุกราย (การผ่าตัดคลอด 10 รายและการคลอดทางช่องคลอด 1 ราย) ในระหว่างการศึกษามีผู้ป่วย 4 รายยังคงตั้งครรภ์ ( 3 รายในไตรมาสที่ 2 และ 1 รายในไตรมาสที่ 3) เมื่อสิ้นสุดระยะเวลาการศึกษา ไม่มีรายงานกรณีของภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด การคลอดตาย หรือการทำแท้ง อาการเริ่มต้นของโรคปอดบวมจาก COVID-19 ที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ มีไข้ (ผู้ป่วย 13/15 ราย) และอาการไอ (ผู้ป่วย 9/15 ราย) การค้นพบทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติมากที่สุดคือ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (ผู้ป่วย 12/15 ราย) ภาพถ่ายจาก computed tomography (CT) ก่อนและหลังการคลอดไม่แสดงอาการกำเริบของโรคปอดบวมหลังคลอด ผู้ป่วย 4 รายที่ยังคงตั้งครรภ์ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสแต่ได้รับการฟื้นฟูที่ดี¹⁰

 วิธีการศึกษา

รูปแบบการศึกษา

รูปแบบการศึกษาครั้งนี้เป็น retrospective descriptive study  โดยเก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนของสตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่ได้รับการยืนยันติดเชื้อ COVID-19 ด้วยวิธี RT-PCR และของทารกที่คลอดในโรงพยาบาลร้อยเอ็ดระหว่างเดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ถึง  กันยายน พ.ศ. 2564

ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง

               ประชากรศึกษา คือ สตรีตั้งครรภ์ที่คลอดในโรงพยาบาลร้อยเอ็ดระหว่างเดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ถึง  กันยายน พ.ศ. 2564 จำนวน 3,113 ราย

      กลุ่มตัวอย่าง มีเกณฑ์การคัดเข้าคือ

1.    สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19  จำนวน 68 รายยืนยันติดเชื้อ COVID-19 ด้วยวิธี RT-PCR มีประวัติการรักษาที่ครบถ้วนสมบูรณ์

2.    สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 และคลอด จำนวน 18 ราย

3.    ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 19 ราย

เกณฑ์การคัดออก คือ สตรีตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจ ATK Positive แต่ผลการตรวจ RT-PCR Negative และหญิงตั้งครรภ์ที่หายจากการรักษาแล้วกลับมาคลอดอีกครั้ง

ไม่มีการคำนวณกลุ่มตัวอย่าง เนื่องจากเป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลร้อยเอ็ดระหว่างเดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ถึง  เดือน กันยายน พ.ศ. 2564

ตัวแปรที่ศึกษา

เป็นข้อมูลของมารดาที่ติดเชื้อได้แก่ อายุ , จำนวนวันนอน, อายุครรภ์,ความรุนแรงของโรค, การรักษา, ผลการรักษา,  จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์, อาการทางคลินิกแรกรับ, วิธีการคลอด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  ส่วนข้อมูลของทารกได้แก่ อายุครรภ์ขณะคลอด, วิธีการคลอด, น้ำหนักแรกเกิด (g), Apgar score (1 min, 5 min), neonatal death, fetal death or stillbirth, ผลการตรวจ neonatal SARS-CoV2

เครื่องมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล

ใช้แบบบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 และทารกแรกเกิดซึ่งได้จากข้อมูลในเวชระเบียน

ข้อพิจารณาด้านจริยธรรมในการวิจัย

งานวิจัยนี้ผ่านการรับรองจริยธรรมการวิจัยจากคณะกรรมการวิจัยในมนุษย์โรงพยาบาลร้อยเอ็ดเลขที่ RE004/2565 การบันทึกข้อมูลจะลงบันทึกโดยใช้รหัสการเผยแพร่ผลการวิจัยจะนำเสนอเป็นภาพรวมไม่มีการนำเสนอเป็นรายบุคคล

การประมวลผลข้อมูลและสถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล

ข้อมูลทั้งหมดที่ได้จะนำมาตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์ของข้อมูล บันทึกข้อมูลลงตามรหัสในโปรแกรม Excel ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลอีกครั้ง การวิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมวิเคราะห์ข้อมูลอัตโนมัติ สถิติเชิงพรรณนา (descriptive statistics) ใช้ในการอธิบายคุณลักษณะทั่วๆ ไปของผู้ป่วยนำเสนอในรูปแบบของ จำนวน ร้อยละ ค่าเฉลี่ย  และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน

 ผลการศึกษา

1.  จำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19

จากข้อมูลของโรงพยาบาลร้อยเอ็ด ระหว่างเดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ถึง  กันยายน พ.ศ. 2564มีสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาจำนวน 68 ราย โดยในเดือนสิงหาคมมีจำนวนมากที่สุด 39 ราย (ร้อยละ 59.09) ตามด้วยเดือนกรกฎาคม 22 ราย (ร้อยละ 33.33) (ภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 จำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 รายเดือน

2.ข้อมูลพื้นฐานของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 รายแบ่งเป็น

1. กลุ่มที่ไม่ได้คลอดบุตรจำนวน 50 ราย มีอายุเฉลี่ย 27.72 ปี(S.D=4.68) เบาหวานขณะตั้งครรภ์ร้อยละ 16.00 จำนวนวันนอนเฉลี่ย 11.84 วัน (S.D. =3.81) มีปอดอักเสบร้อยละ 80.00 รักษาด้วยยาต้านไวรัสร้อยละ 86.00 และรักษาหายทุกราย

2. กลุ่มที่คลอดบุตรมีจำนวน 18 ราย อายุเฉลี่ย 29.33 ปี(S.D=5.20) เบาหวานขณะตั้งครรภ์ร้อยละ 16.67 จำนวนวันนอนเฉลี่ย 12.44 วัน(S.D. 5.55) ปอดอักเสบร้อยละ 83.34 รักษาด้วยยาต้านไวรัสร้อยละ 72.22 รักษาหาย 17 ราย (ร้อยละ 94.44) และเสียชีวิต 1 ราย (ตารางที่ 1)

   ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 (n=68)

3.ข้อมูลพื้นฐานของสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ COVID-19 และคลอดบุตรจำนวน 18 ราย

มีอายุครรภ์เฉลี่ย 36.89 สัปดาห์ โดยมีอายุครรภ์น้อยสุด 27 สัปดาห์และมากสุด 40 สัปดาห์ การเข้ารักษาส่วนมากที่หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิงชั้น3 ร้อยละ 38.89 ส่วนมากเคยตั้งครรภ์มาก่อนร้อยละ 88.89 อาการทางคลินิกแรกรับส่วนมากมีอาการไข้ร้อยละ 66.67 และไอร้อยละ 55.56 การคลอดส่วนมากเป็นผ่าตัดคลอด   ร้อยละ 94.44 (ตารางที่ 2)

 ตารางที่ 2 แสดงข้อมูลสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ COVID-19 และคลอดบุตร (n=18)

1.     ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 และคลอดจำนวน 18 ราย

          ขณะแรกรับส่วนมากมีค่า White blood cell count สูงกว่าปกติ ค่า C-reactive protein concentration สูงกว่าเกณฑ์ปกติ ค่าเอนไซม์ SGOT (AST) สูงกว่าเกณฑ์ปกติ ค่าเอนไซม์ Alkaline phosphatase สูงกว่าเกณฑ์ (ตารางที่ 3)

     ตารางที่ 3 แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 เมื่อแรกรับ (n=18)

5.ข้อมูลทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 19 ราย

อายุครรภ์ขณะคลอดเฉลี่ย 37.26 สัปดาห์ (S.D. 2.91) ส่วนมากเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกเกิดเฉลี่ย 3,058.94 กรัม (S.D 97.01) ค่า Apgar score นาทีที่ 1และ 5 ส่วนมากอยู่ที่  8, 10 (ร้อยละ 47.37) มีภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิดจำนวน 1 ราย และทารกเสียชีวิตหลังคลอดจำนวน 1 ราย ผลการตรวจ SARS-CoV2 ของทารกให้ผลลบทั้งหมด (ตารางที่ 4)

          ตารางที่ 4 แสดงข้อมูลทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19  n=19

6.ผลการรักษามารดาตั้งครรภ์ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 ราย

ในกลุ่มที่ไม่ได้คลอดรักษาหายทั้งหมด ส่วนกลุ่มที่คลอดรักษาหาย 17 ราย โดยเสียชีวิต 1 ราย มารดาให้กำเนิดทารกแฝดจำนวน 1 ราย รวมทารกแรกเกิดจำนวนทั้งหมด 19 ราย มีทารก 1 รายเสียชีวิต ดังนั้นมีทารกมีชีวิต 18 ราย และทารกทั้ง 18 รายผลการตรวจ Neonatal SARS-CoV2 ไม่พบผลบวกทั้งหมด (ภาพที่ 2)

ภาพที่ 2 แสดงผลการรักษาสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ COVID-19

วิจารณ์

พบสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 ราย ส่วนใหญ่รักษาหาย มีเพียง 1 รายที่ติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิต ผลการรักษามีการคลอดบุตรจำนวน 18 ราย มีทารกแรกเกิด 19 ราย เสียชีวิตหลังคลอด 1 ราย ซึ่งสตรีตั้งครรภ์อาจมีความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจที่รุนแรงเกิดขึ้นได้หลังจากติดเชื้อ COVID-19  เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบภูมิคุ้มกันและระบบหัวใจและหลอดเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ ทั้ง SARS-CoV และ MERS-CoV มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงขึ้น ระหว่างตั้งครรภ์ ^11-13   ผลกระทบของการติดเชื้อ COVID-19 ในระหว่างตั้งครรภ์จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยอย่างเร่งด่วนเกี่ยวกับการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ดังนั้นการทบทวนอาการทางคลินิกผลลัพธ์ของมารดาและทารกหลังคลอดจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งการศึกษาครั้งนี้พบว่าอาการทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดของสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ได้แก่ มีไข้ ไอ ปวดศีรษะ เจ็บคอมีเสมหะ หอบเหนื่อย หายใจไม่สะดวก เจ็บหน้าอก ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยที่ผ่านมาของZaigham และ Andersson¹⁴ พบว่าส่วนใหญ่สตรีมีครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 คือ มีไข้ร้อยละ 68 มีอาการไอ ร้อยละ 34 หายใจลำบากร้อยละ 12 ท้องร่วงร้อยละ 6 มีภาวะ  Lymphocytopenia ร้อยละ 59 มีโปรตีน C-reactive สูงร้อยละ 70 และได้รับการผ่าตัดคลอดร้อยละ 91 ไม่มีการเสียชีวิตของมารดา แต่มีทารก 1 รายเสียชีวิตแรกเกิดและ 1 รายเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่าอาการเริ่มแรกหลังจากการติดเชื้อ COVID-19 ของสตรีตั้งครรภ์เหมือนกับการติดเชื้อของประชาชนทั่วไปตามการศึกษาของ Yang และคณะ¹⁵ ที่พบว่าอาการสำคัญที่พบบ่อยที่สุดของผู้ติดเชื้อ COVID-19 ได้แก่ ไข้ร้อยละ91.3 รองลงมาคือไอ ร้อยละ 67.7, เหนื่อยล้าร้อยละ 51.0 และหายใจลำบากร้อยละ 30.4

จากการศึกษาในครั้งนี้พบว่ามีตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 เสียชีวิตเนื่องจากมีอาการปอดอักเสบรุนแรงที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วยจนทำให้เกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและเสียชีวิต ซึ่งสอดคล้องกับการรายงานขององค์การอนามัยโลกที่มีการศึกษาจากสตรีตั้งครรภ์จำนวน 147 ราย มีผู้ที่ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรงร้อยละ 8 และภาวะวิกฤตที่ระบบทางเดินหายใจที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจร้อยละ 1 ¹⁶ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าสตรีมีครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรงและสามารถฟื้นตัวได้ดีเหมือนกับประชากรทั่วไป นอกจากนี้ยังสอดคล้องกับการศึกษาของ  Wu  และ   McGoogan¹⁷ ที่การติดเชื้อ COVID-19 ส่วนมากพบมีอาการไม่รุนแรง (อาการปอดบวมเล็กน้อย) ร้อยละ 81 อาการรุนแรงหายใจไม่ออก (tachypnea >30 breaths/min, or oxygen saturation ≤93% at rest, or PaO₂/FiO₂ <300 mmHg) ร้อยละ 14 และมีภาวะวิกฤต (ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มีภาวะช็อก มีการติดเชื้อในกระแสเลือด หรืออวัยวะล้มเหลวหลายระบบที่ต้องดูแลอย่างเข้มข้นร้อยละ 5 ซึ่งความรุนแรงของการติดเชื้อ COVID-19 ในประชาชนทั่วไปพบรุนแรงในผู้สูงอายุ (>60 ปี) ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคปอดเรื้อรัง ^{15, 18} และถึงแม้สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มีอายุน้อยกว่าวัยกลางคน อย่างไรก็ตามควรพิจารณาถึงผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์และความดันโลหิตสูงที่มีอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ต่อผลลัพธ์ของการติดเชื้อ COVID-19 ในหญิงตั้งครรภ์ด้วย ซึ่งกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่างๆเหล่านี้ควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นได้ นอกจากภาวะเบาหวานและความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์แล้วสิ่งที่ต้องเฝ้าระวังในตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 คือ ไข้ โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของทารกแต่กำเนิด รวมถึงข้อบกพร่องของท่อประสาทและการแท้งบุตรระหว่างการสร้างอวัยวะในช่วงไตรมาสแรก หากให้ยาลดไข้จะต้องหลีกเลี่ยงยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เนื่องจากยาเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะแท้งบุตรในครรภ์ในระยะแรกและความดันโลหิตสูงในปอดของทารกในครรภ์หลังจากตั้งครรภ์ได้ 30 สัปดาห์ ดังนั้นเพื่อให้มีความปลอดภัยและลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆในระหว่างตั้งครรภ์การเลือกใช้ยาในการรักษาจึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก ¹⁹

การศึกษาครั้งนี้พบว่าการคลอดโดยส่วนมากเป็นการผ่าตัดคลอดและพบว่าทารกแรกเกิดทุกรายให้ผลการตรวจ Neonatal SARS-CoV2-Negative ทุกราย สอดคล้องกับการศึกษาหลายงานที่พบว่ายังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดที่พบว่ามีการตรวจพบ SARS-CoV-2 ในเลือดจากสายสะดือ รก และ/หรือน้ำคร่ำ ^{20, 21} เนื่องจากไม่มีหลักฐานการแพร่ระบาดในแนวดิ่งของ COVID-19 ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอด การประเมินวิธีการคลอดและระยะเวลาในการคลอดควรพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากความรุนแรงของโรค โรคประจำตัว และข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมเป็นหลัก ซึ่งทารกของสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อ COVID-19 ได้รับรายงานว่าต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอด อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้ส่วนใหญ่ได้รับรายงานในประเทศจีน ซึ่งสาธารณสุขมีความแตกต่างกันอย่างมาก และไม่ได้กล่าวถึงสาเหตุของความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างชัดเจน ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่าข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอดเกิดจากสภาวะของมารดาที่ไม่ดีและภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ที่เกิดจากการติดเชื้อ COVID-19 ของมารดาหรือสาเหตุอื่นๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินความเสี่ยงและเพื่อจัดทำแนวทางสำหรับเวลาและวิธีการคลอดบุตรในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19  ^{21, 22}

จากการศึกษาในครั้งนี้พบว่าทารกเสียชีวิต 1 ราย ซึ่งเป็นรายที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อในระดับรุนแรงและมีภาวะปอดอักเสบต้องใส่ท่อช่วยหายใจโดยการผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วนและหลังจากนั้นก็เสียชีวิตซึ่งจากการทบทวนเวชระเบียนทารกที่เสียชีวิตระบุสาเหตุเนื่องจากทารกมีอายุครรภ์น้อย มีภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกคลอด มีการติดเชื้อรุนแรงในปอดและในกระแสเลือดส่งผลให้ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว โดยผลการตรวจ SARS-CoV2 ในทารกที่เสียชีวิตให้ผล Negative ทารก 18 รายรอดชีวิต มีอาการปกติและผลการตรวจ SARS-CoV2 Negative ทุกราย ไม่พบการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกโดยตรง ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยที่ผ่านมาที่พบว่าในขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์ที่เกิดจากการแพร่เชื้อในแนวตั้งจากแม่สู่ลูก (Vertical transmission)  แม้ว่าการติดเชื้อ COVID-19  จะพบได้ยากในทารกและทารกแรกเกิด แต่มีรายงานทารกที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 9 รายที่วินิจฉัยว่าติดเชื้อโควิด-19 ในประเทศจีนตั้งแต่วันที่ 8 ธันวาคม 2019 ถึง 6 กุมภาพันธ์ 2020 อายุขั้นต่ำคือ 1 เดือนและสูงสุด 11 เดือน ในจำนวนทารก 9 ราย 4 รายมีไข้ อาการระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่ไม่รุนแรงและไม่มีอาการ 2 ราย และอีก 2 รายไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอาการ ระยะเวลาระหว่างเข้ารับการรักษาและวินิจฉัยโรคคือ 1-3 วัน โดยทารกทั้ง 9 รายมีสมาชิกในครอบครัวที่ติดเชื้ออย่างน้อยหนึ่งคน และการติดเชื้อของทารกมักเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อของสมาชิกในครอบครัว ทารกทั้ง 9 รายไม่ต้องการการดูแลอย่างเข้มข้นหรือการใส่ท่อช่วยหายใจ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ทารกที่ติดเชื้อ COVID-19  จำนวนน้อยอาจเนื่องมาจากมีความเสี่ยงต่ำในการได้รับเชื้อไวรัส หรือโรคไม่รุนแรงทำให้ไม่แสดงอาการ ²³ ทารกแรกเกิดยังคงมีความเสี่ยงที่จะได้รับการติดเชื้อ COVID-19  จากการสัมผัสใกล้ชิดกับมารดาที่ติดเชื้อ การศึกษาแบบภาคตัดขวางย้อนหลัง ทารกแรกเกิด 45 คนเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19  พบทารก 3 ราย (ร้อยละ 6.6) เท่านั้นที่ให้ผลการตรวจ PCR- Positive จากการ Swab ในลำคอหลังคลอด  อย่างไรก็ตามทารกทั้งหมดไม่มีอาการ ²⁴ จากการทบทวนเวชระเบียนทารกแรกเกิดจำนวน 836 รายของมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19  พบว่าทารกแรกเกิด 35 ราย (ร้อยละ 4.2) ให้ผลการตรวจ PCR- Positive จากการ Swab ในลำคอ และส่วนใหญ่ไม่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจหรือความเจ็บป่วยอื่น ๆ มีทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนดร้อยละ 22 ซึ่งทั้งหมดเกิดจากมารดาที่ป่วยหนักที่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดคลอดอย่างเร่งด่วน ²⁵ ส่วนในการศึกษาครั้งนี้พบว่ามีทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนดร้อยละ 42.1 และส่วนมากเป็นการผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉินซึ่งสูงกว่าการศึกษาที่ผ่านมาสาเหตุอาจเนื่องมาจากความรุนแรงของมารดาที่ติดเชื้อส่งผลให้สูติแพทย์และทีมแพทย์ที่ดูแลต้องมีการประเมินและผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ในส่วนของโรงพยาบาลในเครือข่ายของโรงพยาบาลร้อยเอ็ดยังไม่มีศักยภาพเพียงพอที่จะดูแลมารดาและทารกที่มีอาการรุนแรงได้ จึงจำเป็นต้องส่งต่อเพื่อมารักษาที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ด จากการศึกษาครั้งนี้ยังพบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19  ส่วนมากมีภาวะปอดอักเสบประมาณร้อยละ 80 เป็นสาเหตุให้โรงพยาบาลชุมชนในเครือข่ายมีการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อมารับยา Remdesivir ที่เป็นยาเฉพาะที่ใช้ในการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ในรายที่มีภาวะปอดอักเสบรุนแรง โดยจำเป็นต้องปรึกษาการให้ยาด้วยอายุรแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ นอกจากนี้ยังต้องมีทีมพยาบาลในการดูแลอย่างใกล้ชิดที่หออภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU Cohort) ส่วนสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไม่รุนแรงและไม่มีปอดอักเสบแพทย์สามารถให้ยา Favipiravir ได้ที่โรงพยาบาลชุมชน ซึ่งในอนาคตในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 ในโรงพยาบาลชุมชนที่มีสูติแพทย์ กุมารแพทย์และอายุแพทย์ควรที่จะสามารถทำการคลอดทารกที่ห้องคลอดของโรงพยาบาลนั้นๆได้ นั่นหมายถึงจะต้องมีการพัฒนาระบบงานห้องคลอดให้เป็นห้องคลอดความดันลบเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ โดยไม่ต้องส่งต่อมาที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ด ส่วนในกรณีสตรีตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมที่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดและต้องใช้ห้องผ่าตัดความดันลบรวมทั้งต้องปรึกษาวิสัญญีแพทย์ที่เชี่ยวชาญสำหรับดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Covid-19 จึงมีความจำเป็นที่ต้องส่งต่อผู้ป่วยมาผ่าตัดคลอดเนื่องจากในปัจจุบันจะมีห้องผ่าตัดชนิดนี้และทีมวิสัญญีแพทย์เฉพาะที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ดเท่านั้น จึงเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหรือส่งสัญญาณที่จะคลอดไม่ว่าอายุครรภ์ก่อนกำหนดหรือครบกำหนดก็ตามผู้ป่วยก็จะถูกส่งมายังโรงพยาบาลร้อยเอ็ดทั้งหมด เนื่องจากมีสถานที่ มีทีมสหสาขาวิชาชีพและอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพเพียงพอต่อการใช้งานและอย่างไรก็ตามผู้ป่วยทั้งหมดก็ได้รับการรักษาจนสิ้นสุดที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ดโดยไม่มีการส่งตัวไปรักษาต่อที่สถาบันอื่น

สรุป

การศึกษาครั้งนี้พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ COVID-19 จำนวน 68 ราย มีการคลอดบุตรจำนวน 18 ราย สตรีที่ติดเชื้อส่วนใหญ่รักษาหายมี 1 รายที่มีอาการติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิต ส่วนทารกแรกเกิดจำนวน 19 ราย พบว่าเสียชีวิตหลังคลอดจำนวน 1 ราย และทั้งหมดให้ผลการตรวจ Neonatal SARS-CoV2-Negative

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบพระคุณผู้อำนวยการโรงพยาบาลร้อยเอ็ดที่อนุญาตให้ผู้วิจัยดำเนินการเก็บข้อมูลเพื่อการวิจัย ขอขอบพระคุณเจ้าหน้าที่ศูนย์ข้อมูลโรงพยาบาลร้อยเอ็ดและเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนที่ให้การสนับสนุนข้อมูลเพื่อการวิจัย

เอกสารอ้างอิง

1.         Acter T, Uddin N, Das J, Akhter A, Choudhury TR, Kim S. Evolution of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) as coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: A global health emergency. Sci Total Environ 2020;730:138996.

2.         Riou J, Althaus CL. Pattern of early human-to-human transmission of Wuhan 2019 novel coronavirus (2019-nCoV), December 2019 to January 2020. Eurosurveillance 2020;25(4):2000058.

3.         Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV) [Internet]. 2020 [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://web.archive.org/web/20200131005904/https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)

4.         WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020 [Internet]. [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020

5.         COVID Live Update: 247,483,942 Cases and 5,015,400 Deaths from the Coronavirus - Worldometer [Internet]. [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/

6.         การระบาดทั่วของโควิด-19. In: วิกิพีเดีย [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 1]. Available from: https://th.wikipedia.org/w/index.php?title

7.         Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: Report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019;52(3):501–3.

8.         Wong SF, Chow KM, Leung TN, Ng WF, Ng TK, Shek CC, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):292–7.

9.         Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet Lond Engl 2020;395(10226):809–15.

10.        Liu D, Li L, Wu X, Zheng D, Wang J, Yang L, et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. Am J Roentgenol 2020;215(1):127–32.

11.        Jamieson DJ, Theiler RN, Rasmussen SA. Emerging Infections and Pregnancy. Emerg Infect Dis 2006;12(11):1638–43.

12.        Favre G, Pomar L, Musso D, Baud D. 2019-nCoV epidemic: what about pregnancies? Lancet Lond Engl 2020;395(10224):e40.

13.        Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARS-CoV-2) Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses 2020;12(2):194.

14.        Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID‐19: A systematic review of 108 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;10.1111/aogs.13867.

15.        Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2020;94:91–5.

16.        Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - China [Internet]. ReliefWeb. [cited 2021 Dec 9]. Available from: https://reliefweb.int/report/china/report-who-china-joint-mission-coronavirus-disease-2019-covid-19

17.        Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020;323(13):1239–42.

18.        Henry BM, Vikse J. Clinical Characteristics of Covid-19 in China. N Engl J Med 2020;382(19):1860–1.

19.        Wang C-L, liu Y-Y, Wu C-H, Wang C-Y, Wang C-H, Long C-Y. Impact of COVID-19 on Pregnancy. Int J Med Sci 2021;18(3):763–7.

20.        Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen X, Wang J, Sheng X, et al. Lack of Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis 2020;26(6):1335–6.

21.        Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet Lond Engl 2020;395(10226):809–15.

22.        Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020;9(1):51–60.

23.        Hong H, Wang Y, Chung H-T, Chen C-J. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr Neonatol 2020;61(2):131–2.

24.        Patil UP, Maru S, Krishnan P, Carroll-Bennett R, Sanchez J, Noble L, et al. Newborns of COVID-19 mothers: short-term outcomes of colocating and breastfeeding from the pandemic’s epicenter. J Perinatol 2020;1–4.

25.        Kyle MH, Glassman ME, Khan A, Fernández CR, Hanft E, Emeruwa UN, et al. A review of newborn outcomes during the COVID-19 pandemic. Semin Perinatol 2020;44(7):151286.