ตารางที่  1 จำนวนและร้อยละ ลักษณะทางประชากร ลักษณะโรคผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย จำแนกตามตัวแปรต่างๆ (n=5,115)

การตายและค่ามัธยฐานระยะเวลารอดชีพ

ผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย 5,115 ราย เสียชีวิต 2,171 ราย อัตราเสียชีวิต 7.8 ต่อ 100 รายต่อปี (95%CI;7.5-8.2) ค่ามัธยฐานการรอดชีพผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย 12.2 ปี (95%CI;11.1-14.2) (รูปที่ 1) อัตรารอดชีพสูงสุดในระยะเวลา 1, 3, 5, 10 และ 13 ปี ร้อยละ 86.5 (95%CI;85.6-87.4), 70.5 (95%CI;69.3-71.8), 62.6 (95%CI;61.3-64.0), 53.9 (95%CI;52.3-55.4) และ 48.2 (95%CI;46.1-50.4) ตามลำดับ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงอัตรารอดชีพของผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย

วิจารณ์

          จากการศึกษาการรอดชีพผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย ที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระหว่างปี พ.ศ. 2550 ถึง 2560 พบอายุที่วินิจฉัยมากที่สุดในกลุ่มมากกว่า 50 ปีขึ้นไป ร้อยละ 53.3 อายุเฉลี่ย 51.9 ปี ซึ่งสอดคล้องกับหลายการศึกษาที่พบผู้ป่วย BC ในกลุ่มผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปมากกว่าผู้มีอายุน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงมากกว่าเพศชาย และพบระยะของโรคอยู่ในระยะที่ 3 ร้อยละ 29.9 นั่นคือผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ในระยะที่มะเร็งมีการลุกลามไปมากแล้ว ทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาลดลงมากกว่าการรักษาในระยะเริ่มต้น การที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ล่าช้าอาจเนื่องมาจากยังขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพอนามัยของตนเอง การเข้าถึงระบบบริการสุขภาพการส่งเสริมและป้องกันโรคในเชิงรุกยังไม่ประสบความสำเร็จเท่าที่ควร จากพยาธิสภาพของโรคพบว่า ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ในระยะเริ่มต้น จะสามารถรักษาให้หายได้¹

          อัตรารอดชีพผู้ป่วย BC หลังการวินิจฉัย ที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ในระยะเวลา 1, 3, 5, 10 และ 13 ปี สอดคล้องกับการศึกษาของ Somintara และคณะ พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม มีอัตราการรอดชีพที่ 5 ปีทั้งหมดร้อยละ 59.1 (95%CI;56.6-61.8)⁶ จะเห็นได้ว่า การศึกษาครั้งนี้และการศึกษาที่ผ่านมามีอัตราการรอดชีพที่ 5 ปีที่ใกล้เคียงกัน

การศึกษาครั้งนี้ได้จัดกลุ่มระยะของโรคเป็น 4 กลุ่ม คือ กลุ่มที่มีระยะของโรคระยะที่ 1, 2, 3 และ 4 คล้ายกับหลายการศึกษาที่ผ่านมา กล่าวคือ เมื่อใช้กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีระยะของโรคมะเร็งอยู่ในระยะที่ 1 เป็นกลุ่มอ้างอิงแล้ว โอกาสที่กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีระยะของโรคมะเร็งอยู่ในระยะที่ 2, 3 และระยะที่ 4 มีโอกาสเสี่ยงต่อการตายเป็น 1.8 เท่า (Adjusted HR= 1.8, 95%CI;1.0 - 3.1), 3.9 เท่า (Adjusted HR= 3.9, 95%CI;2.3 - 6.7) และ 10.7 เท่า (Adjusted HR= 10.7, 95%CI;6.1 - 18.9) ตามลำดับ สอดคล้องกับการศึกษาของ Bleicher และคณะ พบว่า ความล่าช้าในการตรวจพบมะเร็งจนกระทั่งผ่าตัดมีผลต่ออัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยระยะที่ 1 เป็น 1.1 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยระยะที่ 1 ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไปที่ได้รับการวินิจฉัยระหว่างปี  พ.ศ. 2546 ถึง 2548 (Crude HR = 1.1, 95%CI; 1.1-1.2; p< 0.001) และความล่าช้าในการตรวจพบมะเร็งจนกระทั่งผ่าตัดมีผลต่ออัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยระยะที่ 2 เป็น 1.1 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยระยะที่ 2 ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไปที่ได้รับการวินิจฉัยระหว่างปี พ.ศ. 2546 ถึง 2548 (Crude HR = 1.1, 95%CI; 1.0-1.1, p= 0.010)⁸ และยังมีการศึกษาของ Gaitanidis และคณะ ได้ศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและผลลัพธ์ของการรอดชีพของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ปฏิเสธการรักษาด้วยการผ่าตัด พบว่า แนวโน้มตั้งแต่ปี 2547 - 2556 มีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่ปฏิเสธการผ่าตัด โดยมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือ ระยะของโรค (stage II: OR = 2.0, 95%CI; 1.8-2.3, p< 0.001, stage III: OR = 2.2, 95%CI; 1.8-2.6, p< 0.001 และ stage IV: OR = 13.3, 95%CI; 11.6-15.1, p< 0.001)⁹

          ลักษณะของพยาธิวิทยา การศึกษาครั้งนี้ได้จัดกลุ่มลักษณะของพยาธิวิทยาเป็น 3 กลุ่ม คือ Well differentiated, Moderately differentiated และ Poorly differentiated คล้ายกับหลายการศึกษาที่ผ่านมา กล่าวคือ เมื่อใช้กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีลักษณะของพยาธิวิทยาแบบ Well differentiated เป็นกลุ่มอ้างอิงแล้ว โอกาสที่กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีลักษณะของพยาธิวิทยาแบบ Moderately differentiated และ Poorly differentiated มีโอกาสเสี่ยงต่อการตายเป็น 1.3 เท่า (Adjusted HR= 1.3, 95%CI;0.8 - 2.0) และ 1.8 เท่า (Adjusted HR= 1.8, 95%CI;1.1 - 2.9) ตามลำดับ สอดคล้องกับการศึกษาของ Unprasert และคณะ พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย TNBC เกือบทั้งหมดมาด้วยก้อนที่เต้านม (ร้อยละ 98.8) ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกระดับ grade 3 Poorly differentiated (ร้อยละ 64.0) และเนื้องอกมีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร (ร้อยละ 73.7)¹⁰ และยังมีการศึกษาของ Fayer และคณะ พบว่า ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น คือ ขนาดของเนื้องอกมากกว่า 2.0 ซม. โดยผู้ป่วยที่มีขนาดของเนื้องอกมากกว่า 2.0 ซม. มีโอกาสเสี่ยงต่อการตายเป็น 1.9 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีขนาดของเนื้องอกน้อยกว่า 2.0 ซม. (Crude HR = 1.9, 95%CI; 1.0 - 3.2)¹¹

          การศึกษาครั้งนี้ได้จัดกลุ่มวิธีการรักษาแบบผ่าตัดเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับการรักษาแบบผ่าตัด และกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ไม่ได้รับการรักษาแบบผ่าตัด คล้ายกับหลายการศึกษาที่ผ่านมา กล่าวคือ เมื่อใช้กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับการรักษาแบบผ่าตัดเป็นกลุ่มอ้างอิงแล้ว โอกาสที่กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ไม่ได้รับการรักษาแบบผ่าตัด มีโอกาสเสี่ยงต่อการตายเป็น 2.0 เท่า (Adjusted HR= 2.0, 95%CI; 1.6 - 2.6) สอดคล้องกับการศึกษาของ Makdissi และคณะ พบว่า มะเร็งเต้านมชนิด invasive ductal carcinoma ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและการรักษาด้วยฮอร์โมน ลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้ถึง 0.4 เท่า (Adjusted HR = 0.4, 95%CI; 0.3-0.5) เมื่อเทียบกับมะเร็งเต้านมชนิด invasive lobular carcinoma ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและการรักษาด้วยฮอร์โมน¹² นอกจากนี้ยังมีการศึกษาของ Prateepavanich และคณะ พบว่า การรักษาส่วนใหญ่ร้อยละ 81.0 เป็นการผ่าตัดร่วมกับการใช้ยาเคมีบําบัด และอีกร้อยละ 14 ได้รับฮอร์โมนร่วมด้วย ผลการศึกษาพบว่า อัตราการรอดชีวิต (Overall Survival) และ disease-free Survival ที่ 5 ปี ร้อยละ 79.0 (95%CI; 69.0-87.0) และร้อยละ 77.0 (95%CI; 67.0-85.0) ตามลำดับ¹³ จึงสามารถสรุปได้ว่า การรักษาด้วยการผ่าตัดจะช่วยเพิ่มระยะเวลาในการรอดชีพของผู้ป่วยให้มากขึ้นได้

สรุป

ผู้ป่วย BC ที่ได้รับการวินิจฉัยในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มีอัตรารอดชีพในระยะเวลา 13 ปีหลังการวินิจฉัยร้อยละ 48.2 ดังนั้นเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีพของผู้ป่วย อาจจะทำการป้องกัน โดยการเพิ่มระบบการคัดกรองโรคมะเร็งในระยะเริ่มแรก และคัดกรองกลุ่มพฤติกรรมเสี่ยงจะทำให้ผู้ป่วย BC ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว ซึ่งคาดว่าส่งผลให้อัตรารอดชีพสูงขึ้นตามไปด้วย

ข้อเสนอแนะ

การศึกษาครั้งต่อไปควรคำนึงถึงปัจจัยที่มีผลต่อการรอดชีพที่เกี่ยวกับ BC เช่น ผู้ป่วยในวัยหมดประจำเดือน โมเลกุลซับไทป์ การรักษาแบบมุ่งเป้า โรคร่วมที่เกิดขึ้นในขณะเข้ารับการรักษาและหลังจากเข้ารับการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมซึ่งล้วนแต่เป็นสิ่งที่น่าศึกษาในเชิงลึกต่อไป

กิตติกรรมประกาศ

          ขอขอบคุณ หน่วยมะเร็ง โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่อนุเคราะห์ข้อมูลและบุคลากรทุกท่านที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการศึกษาในครั้งนี้

          งานวิจัยนี้เป็นส่วนหนึ่งของวิทยานิพนธ์เรื่อง ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการรอดชีพผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น หลักสูตรสาธารณสุข  ศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาวิทยาการระบาด  มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เอกสารอ้างอิง

1. Jindapradit J. Basic oncology. Khon Kaen: Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine Khon Kaen University, 2019.

2. Global Cancer Observatory (GCO). Cancer today data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2018 [online]. 2018 [accessed September 15, 2020]. Available from: https://gco.iarc.fr/today.

3. Imsamran W, Chaiwerawattana A, Wiangnon S, Pongnikorn D, Suwanrungrung K, Sangrajrang S, et al. Cancer in Thailand Vol. VIII, 2010-2012. Bangkok: New Thammada Press (Thailand) Co., Ltd.; 2015.

4. Imsamran W, Pattatang A, Supaattagorn P, Chiawiriyabunya I, Namthaisong K, Wongsena M, et al. Cancer in Thailand Vol. IX, 2013-2015. Bangkok: New Thammada Press (Thailand) Co., Ltd.; 2018.

5. Cancer unit Faculty of Medicine Khon Kaen University. Hospital-based cancer registry Srinagarind Hospital, Khon Kaen University statistical report 2018. [online]. 2018 [accessed September 15, 2020]. Available from: https://kkcr.kku.ac.th/images/stories/cr_report/hospitalbased%20annual%20
report%202018_survival%20updated.

6. Somintara O, Somintara S, Suwanrungruang K. Breast cancer in Srinagarind Hospital (2000-2010). Srinagarind Med J 2015; 30(2): 87-91.

7. Fritz A, Percy C, Jack A. International classification of diseases for oncology (ICD-O) – 3^rd edition, 1^st revision. Geneva: World Health Organization, 2013.

8. Bleicher RJ, Ruth K, Sigurdson ER, Beck JR, Ross E, Wong YN, et al. Time to surgery and breast cancer survival in the United States. JAMA Oncology 2016; 2(3): 330-339.

9. Gaitanidis A, Alevizakos M, Tsalikidis C, Tsaroucha A, Simopoulos C, Pitiakoudis M. Refusal of cancer-directed surgery by breast cancer patients: risk factors and survival outcomes. Clin Breast Cancer 2018; 18(4): e469-e476.

10. Unprasert P, Bumrungrachpukdee P, Puttawibul P, Sangthong R. Risk factors for recurrence in Triple-Negative Breast Cancer (TNBC). BJ Med 2018; 5(2): 1-9.

11. Fayer VA, Guerra MR, Cintra JR, Bustamante-Teixeira MT. Ten-year survival and prognostic factors for breast cancer in the southeast region of Brazil. Sobrevida de dez anos e fatores prognósticos para o câncer de mama na região Sudeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(4): 766-778.

12. Makdissi FB, Leite FPM, Peres SV, Silva DRM, Oliveira MM, Lopez RVM, et al. Breast cancer survival in a Brazilian cancer center: a cohort study of 5,095 patients. Sobrevida do câncer de mama em um centro de cancer brasileiro: um estudo de coorte de 5.095 pacientes. Mastology 2019; 29(1): 37-46.

13. Prateepavanich N, Weerapriyakun T, Suksai N, Limwattananon C. Epidemiology image of treatment and the effect of treatment in patients with early-stage breast cancer. Khon Kaen: Office of Academic Resources, Khon Kaen University, 2002.