Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Conventional Pap Smear for Detecting High-grade or Recurrent Lesion in the Follow-up After Treatment of Cervical Cancer

Conventional Pap Smear สำหรับตรวจหารอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำในการติดตามภายหลังรักษามะเร็งปากมดลูก

Duangporn Rattanalappaiboon (ดวงพร รัตนลาภไพบูลย์) 1, Siraya Kitiyodom (สิรยา กิติโยดม) 2, Chaleaw Janhom (เฉลียว จันทร์หอม) 3




วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูง(cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2,3 หรือ vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) 2,3) หรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ

วิธีการศึกษา: ศึกษาแบบ screening test research รูปแบบ retrospective descriptive diagnostic test study เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ 115 ราย ที่ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด(colposcopy) 149 ครั้ง ที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2555 ถึง 30 กันยายน พ.. 2562

ผลการศึกษา: ตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 54 ครั้งของการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด (ร้อยละ 36.2) โดยพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 28 ครั้ง (ร้อยละ 18.8) กลุ่ม High grade smear มีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่มากกว่ากลุ่ม Low grade smear 3.19 เท่า โดยมี PPV ร้อยละ 49.5 (95% CI 38.8-60.1) และร้อยละ 15.5 (95% CI 7.3-27.4) ในกลุ่ม High grade smear และ Low grade smear ตามลำดับในกลุ่ม Low grade smear 2 ใน 3 รายที่พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ มีการติดเชื้อ Human immunodeficiency virus (HIV) ร่วมด้วย โดยมี PPV ของการตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ร้อยละ 5.2 (95% CI 1.1-14.4)

สรุป: ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติเป็น High grade smear ควรได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด ส่วน Low grade smear ที่ไม่พบการติดเชื้อ HIV สามารถติดตามการรักษาได้

 

Objective: To evaluate the probability of the detection of high-grade dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2,3 or vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) 2,3) or locally recurrent cancer in treated women for cervical cancer with abnormal conventional Pap smear

Method: A screening test research, retrospective descriptive diagnostic test study, by reviewing medical records of 115 cervical cancer patients with abnormal conventional Pap smear through 149 colposcopic examinations at Maharat Nakhonratchasima hospital from October 1, 2012 to September 30, 2019.

Results: Fifty-four (36.2%) of colposcopic examinations revealed high-grade dysplasia or locally recurrent cancer. Twenty-eight (18.8%) were locally recurrent cancer. High grade smear patients had a higher risk to detect high-grade dysplasia or locally recurrent cancer than Low grade smear patients (Risk ratio: 3.19). The results led to 49.5% (95% CI 38.8-60.1) and 15.5% (95% CI 7.3-27.4) of positive predictive value (PPV) in High grade smear and Low grade smear, respectively. 2 of 3 locally recurrent cancer-detected patients in Low grade smear also had a Human immunodeficiency virus (HIV) infection, with 5.2% (95% CI 1.1-14.4) of PPV in locally recurrent cancer detection.

Conclusion: Cervical cancer patients with High grade smear on conventional Pap smear should undergo immediate colposcopic examination, while HIV-uninfected patients with Low grade smear (ASC-US, LSIL) can be followed without colposcopy.

 

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสองของสตรีในประเทศกำลังพัฒนารวมทั้งประเทศไทย ข้อมูลในปี พ..2561 ประเทศไทยพบผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ 8,622 ราย เสียชีวิต 5,015 ราย1 ภายหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกพบการกลับเป็นซ้ำได้ร้อยละ 222 โดยเป็นมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (local recurrence) ร้อยละ 50.73 พบการกลับเป็นซ้ำสูงสุดในช่วง 7-36 เดือนแรกหลังการรักษา ผู้ป่วยร้อยละ 75 จะมีอาการผิดปกติ ที่เหลือไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย ตรวจทางรังสี และตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอด (cervicovaginal cytology)4 ดังนั้นการตรวจติดตามภายหลังการรักษาจึงมีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาการกลับเป็นซ้ำของโรคให้ได้ตั้งแต่ในระยะแรกและให้การรักษาเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย

แนวทางการติดตามประกอบด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจภายใน ตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอด และส่งตรวจเพิ่มเติมเมื่อมีอาการที่สงสัย แนะนำให้ติดตามทุก 3-4 เดือนใน 2-3 ปีแรก ทุก 6-12 เดือนจนถึงปีที่ 5 จากนั้นทุกหนึ่งปี4,5 การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดมี 2 วิธี คือ วิธี conventional Pap smear และวิธี liquid based cytology มีการศึกษาพบว่า วิธี liquid based cytology มีความถูกต้องในการวินิจฉัยมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่สูงกว่าวิธี conventional Pap smear6 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมามีแนวทางการตรวจติดตามด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจภายใน ตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดด้วยวิธี conventional Pap smear ในผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษาทุกครั้ง และส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวินิจฉัยถ้าผู้ป่วยมีอาการหรือตรวจพบผิดปกติที่สงสัยการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง ถ้าผล conventional Pap smear ผลผิดปกติจะส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด (colposcopy) ร่วมกับตัดชิ้นเนื้อเมื่อพบรอยโรคที่สงสัย

การรายงานผลเซลล์วิทยาของปากมดลูก อ้างอิงตามระบบ Bethesda ปี ค..20017 โดยรายงานความผิดปกติที่ตรวจพบตามความรุนแรง ตั้งแต่ความผิดปกติเล็กน้อยจนไปถึงความผิดปกติที่สงสัยมะเร็ง มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดที่เก็บด้วยวิธี liquid based cytology มีความผิดปกติเป็น Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)โดยมองไม่เห็นรอยโรคด้วยตาเปล่า สามารถติดตามการรักษาโดยไม่ต้องส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด เนื่องจากไม่พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำและไม่คุ้มค่า8–10 มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะแรก(Ib-IIa) ภายหลังได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy แล้วตรวจติดตามด้วย conventional Pap smear พบว่า conventional Pap smear มีความไวต่ำแต่ความจำเพาะสูงในการตรวจพบการกลับเป็นซ้ำของโรค (sensitivity ร้อยละ 4.3 specificity ร้อยละ 99.3) 11 แต่ยังมีข้อมูลที่จำกัด

ดังนั้นผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาโอกาสที่จะตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ เพื่อนำผลการศึกษาที่ได้มาประกอบการตัดสินใจในการส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดต่อไป

วิธีการศึกษา

การศึกษาวิจัยนี้มีรูปแบบเป็น diagnostic test study เชิงพรรณนาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลังเพื่อทดสอบการวินิจฉัย ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาจนหายที่มาติดตามการรักษาและมีผล conventional Pap smear ที่เก็บโดยใช้ Ayres spatula ผิดปกติ รายงานผลตามระบบ Bethesda ปี ค..2001 หรือ ค..2014 (12) ที่ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดโดยแพทย์เฉพาะทางมะเร็งนรีเวช ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ..2555 ถึงวันที่ 30 กันยายน พ..2562 ที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โดยการศึกษานี้ผ่านการพิจารณารับรองจริยธรรมการวิจัยในคนของโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เลขที่ใบรับรอง 070/2020

ผู้วิจัยรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียน โดยเก็บข้อมูล อายุ ระยะของโรค ชนิดของมะเร็ง (histology) การรักษาที่ได้รับ ระยะเวลาตั้งแต่รักษาจนตรวจพบความผิดปกติของ conventional Pap smear อาการและผลการตรวจภายใน ผลของ conventional Pap smear ที่ผิดปกติ ผลการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดและผลการตัดชิ้นเนื้อ และการติดเชื้อ Human immunodeficiency virus (HIV) โดยแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่มตามผล conventional Pap smear ที่ผิดปกติเป็น กลุ่ม Low grade smear ประกอบ ASC-US หรือ LSIL และ กลุ่ม High grade smear ประกอบด้วย Atypical squamous cells-cannot exclude HSIL (ASC-H), High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), Squamous cell carcinoma, Atypical Glandular Cells (AGC), Atypical Glandular Cells, favor neoplastic (AGC-FN), Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) และ Adenocarcinoma

ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดแล้วพบรอยโรคที่ปากมดลูกหรือช่องคลอดจะได้รับการตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย ผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบรอยโรคหรือไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อจะถูกรวมอยู่ในการวิเคราะห์ด้วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยที่มีผลการตรวจปกติ ถ้าผลการตัดชิ้นเนื้อที่รายงานโดยพยาธิแพทย์ อ่านเป็น High grade squamous intraepithelial lesion, Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 หรือ 3, Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) 2 หรือ 3, Adenocarcinoma in situ จะถูกรวมเรียกว่า รอยโรคขั้นสูง

การคำนวณขนาดตัวอย่าง จากการศึกษานำร่องที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ในผู้ป่วย 61 ราย ตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ในกลุ่ม High grade smear (positive predictive value ร้อยละ 57.57) และกลุ่ม Low grade smear (positive predictive value ร้อยละ 3.57) โดยกำหนดค่าความคลาดเคลื่อนชนิดที่หนึ่ง (significance) ที่ร้อยละ 5 และ power ร้อยละ 90 มีสัดส่วนผู้ป่วยในกลุ่ม High grade smear ต่อกลุ่ม Low grade smear เท่ากับ 1.18 จะได้จำนวนผู้ป่วยในกลุ่ม High grade smear อย่างน้อย 16 คน และจำนวนผู้ป่วยในกลุ่ม Low grade smear อย่างน้อย 19 ราย

วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรม STATA ver.16 โดยวิเคราะห์ผลตาม conventional Pap smear ที่ผิดปกติเป็นครั้งๆไป เนื่องจากข้อมูลเป็นอิสระต่อกัน การประเมินโอกาสที่จะตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติแบบ High grade smear และ Low grade smear รายงานผลเป็น Positive predictive value (PPV) และ 95% confidence interval

ผลการศึกษา

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติที่ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดในช่วงเวลาที่ศึกษา 117 ราย ถูกคัดออก 2 รายเนื่องจากข้อมูลไม่ครบถ้วน 1 รายและได้รับการตรวจซ้ำเพื่อติดตามการรักษาโดยไม่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ 1 ราย เหลือผู้ป่วยที่นำมาศึกษา 115 ราย จำนวนการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด 149 ครั้ง ผู้ป่วยมีอายุ 26 ถึง 83 ปี อายุเฉลี่ย 50.8 ปี (SD=11.5) ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ 2 IIA-IIB (ร้อยละ 44.4) มะเร็งที่พบเป็นชนิด squamous cell carcinoma ร้อยละ 79.1 ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงหรือฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (radiation or concurrent chemoradiation) 65 ราย (ร้อยละ 56.5) และการผ่าตัด (simple hysterectomy or radical hysterectomy) 24 ราย (ร้อยละ 20.9) ผู้ป่วยร้อยละ 72.4 พบความผิดปกติของ conventional Pap smear ภายใน 2 ปีแรกหลังการรักษา (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 ลักษณะของผู้ป่วยและการรักษาที่เคยได้รับ (N=115)

ลักษณะ

จำนวน (ร้อยละ)

ระยะของมะเร็ง

 

 IA

23 (20.0)

 IB

15 (13.0)

 IIA-IIB

51 (44.4)

 IIIA-IIIB

23 (20.0)

 IVA-IVB

0

 ไม่ทราบระยะ

3 (2.6)

ชนิดของมะเร็ง

 

 Squamous cell carcinoma

91 (79.1)

 Adenocarcinoma

20 (17.4)

 อื่นๆ*

2 (1.7)

 ไม่ทราบชนิด

2 (1.7)

การรักษามะเร็งที่ได้รับ

 

 Simple hysterectomy

20 (17.4)

 Radical hysterectomy

4 (3.5)

 Surgery followed by radiation

9 (7.8)

 Radiation/Chemoradiation

65 (56.5)

 Radiation/chemoradiation followed by chemotherapy

16 (13.9)

 Radiation followed by surgery

1 (0.9)

การติดเชื้อ HIV

 

 Positive

11 (9.6)

 Negative

94 (81.7)

 ไม่ทราบ

10 (8.7)

*villoglandular papillary adenocarcinoma and clear cell carcinoma

 

เมื่อเก็บข้อมูลตามจำนวนครั้งของการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด พบว่า ร้อยละ 91.3 ไม่มีอาการผิดปกติและร้อยละ 96.6 มีผลตรวจภายในปกติ ความผิดปกติของ conventional Pap smear ที่พบบ่อยที่สุด คือ ASC-US (ร้อยละ 33.6) HSIL (ร้อยละ 20.8) และ ASC-H (ร้อยละ 19.5) ในผู้ป่วยที่พบความผิดปกติเป็น ASC-US ร้อยละ 36 ASC-H ร้อยละ 17.2 LSIL ร้อยละ 12.5 HSIL ร้อยละ 3.2 ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดแต่ไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อ

ผลการตัดชิ้นเนื้อตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 54 ครั้ง (ร้อยละ 36.2) โดยเป็นมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 28 ครั้ง (ร้อยละ 18.8) ทั้งหมดของมะเร็งที่กลับเป็นซ้ำเฉพาะที่มีความผิดปกติของ conventional Pap smear เป็น High grade smear ยกเว้นผู้ป่วย 3 รายที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US (ตารางที่ 2) โดยสองรายเป็นผู้ป่วยอายุ 46 ปีและ 59 ปี พบการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ชนิด squamous cell carcinoma ภายหลังการผ่าตัด simple hysterectomy ไปแล้ว 48 เดือนและ 33 เดือนตามลำดับ มาติดตามการรักษาโดยไม่มีอาการผิดปกติ ผลตรวจภายในปกติ ภายหลังตรวจพบการกลับเป็นซ้ำของโรค ได้รับการรักษาโดยการฉายแสง รายที่สามเป็นผู้ป่วยอายุ 47 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IIB ชนิด squamous cell carcinoma ได้รับการรักษาโดยฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ไปแล้ว 29 เดือน มาติดตามการรักษาโดยไม่มีอาการผิดปกติ ผลตรวจภายในปกติ ผลการตัดชิ้นเนื้อพบเป็น atypical cells suggest carcinoma ได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วย magnetic resonance imaging ผลปกติ แพทย์ได้ให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติ ตัดสินใจติดตามการรักษา ขณะนี้ยังไม่มีอาการผิดปกติ

ตารางที่ 2 การวินิจฉัยสุดท้ายแยกตามผล conventional Pap smear ที่ผิดปกติ (N=149)

ผลการวินิจฉัย

ASC-US (n=50)จำนวน (ร้อยละ)

ASC-H (n=29)จำนวน (ร้อยละ)

LSIL (n=8)จำนวน (ร้อยละ)

HSIL (n=31)จำนวน (ร้อยละ)

SCCA (n=11)จำนวน (ร้อยละ)

AGC (n=8) จำนวน (ร้อยละ)

AGC-FN (n=6) จำนวน (ร้อยละ)

AIS (n=0)จำนวน (ร้อยละ)

AdenoCA (n=6) จำนวน (ร้อยละ)

น้อยกว่ารอยโรคขั้นสูง*

43 (86)

21 (72.4)

6 (75)

12 (38.7)

5 (45.4)

4 (50)

2 (33.3)

0

2 (33.3)

รอยโรคขั้นสูง

4 (8)

5 (17.3)

2 (25)

12 (38.7)

2 (18.2)

1 (12.5)

0

0

0

มะเร็งกลับเป็นซ้ำ

3 (6)

3 (10.3)

0

7 (22.6)

4 (36.4)

3 (37.5)

4 (66.7)

0

4 (66.7)

*รอยโรคขั้นสูง คือ CIN2,3 หรือ VAIN2,3

 

กลุ่ม High grade smear มีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่มากกว่ากลุ่ม Low grade smear โดย PPV ในการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในกลุ่ม Low grade smear เท่ากับร้อยละ 15.5 (95% CI 7.3-27.4) PPV ในการตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ร้อยละ 5.2 (95% CI 1.1-14.4) ในขณะที่ PPV ในการตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ของกลุ่ม High grade smear เท่ากับ ร้อยละ 27.5 (95% CI 18.6-37.8) (ตารางที่ 3)

 

ตารางที่ 3 Positive predictive value (PPV) ของการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (N=149)

 

รอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำ

รอยโรคขั้นสูง

มะเร็งกลับเป็นซ้ำ

N(54)

PPV (95% CI)

N(26)

PPV (95% CI)

N(28)

PPV (95% CI)

Low grade smear*

9

15.5 (7.3-27.4)

6

10.3 (3.9-21.2)

3

5.2 (1.1-14.4)

High grade smear **

45

49.5 (38.8-60.1)

20

22.0 (14.0-31.9)

25

27.5 (18.6-37.8)

* Low grade smear = ASC-US, LSIL

**High grade smear = ASC-H, HSIL, SCCA, AGC, AGC-FN, AIS, Adenocarcinoma

 

เมื่อแบ่งผู้ป่วยตามวิธีการรักษามะเร็งปากมดลูก ออกเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงโดยอาจจะรักษาร่วมกับการผ่าตัดหรือเคมีบำบัด พบว่าในกลุ่ม Low grade smear ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดมีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่สูงกว่าผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการฉายแสง 2.1 เท่าอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดย PPV ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเท่ากับ ร้อยละ 25 (95% CI 7.3-52.4) และในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสง เท่ากับ ร้อยละ 11.9  (95% CI 4.0-25.6) (ตารางที่ 4)

 

ตารางที่ 4 Positive predictive value  (PPV) ของการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ แบ่งตามการรักษาที่ได้รับก่อนหน้านี้

 

ผ่าตัด*

ฉายแสง

Risk ratio (95% CI)

N

PPV (95% CI)

N

PPV (95% CI)

Low grade smear

 

 

 

 

 

   น้อยกว่ารอยโรคขั้นสูง

12

75 (47.6-92.7)

37

88.1 (74.4-96.0)

0.85 (0.6-1.2)

   รอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำ

4

25 (7.3-52.4)

5

11.9 (4.0-25.6)

2.10 (0.6-6.8)

High grade smear

 

 

 

 

 

   น้อยกว่ารอยโรคขั้นสูง

4

23.5 (6.8-49.9)

42

56.8 (44.7-68.2)

0.41 (0.2-1.0)

   รอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำ

13

76.5 (50.1-93.2)

32

43.2 (31.8-55.3)

1.77 (1.2-2.6)

*ผ่าตัด คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด Simple hysterectomy หรือ Radical hysterectomy

 

วิจารณ์

การศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear  ผิดปกติมีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ได้หนึ่งในสาม โดย  High grade smear มีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่สูงกว่าใน Low grade smear ในกลุ่ม Low grade smear มีโอกาสตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ต่ำมากถ้าไม่พบการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย และผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดมีโอกาสตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่สูงกว่าในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลการศึกษาสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้านี้ที่ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดที่เก็บด้วยวิธี liquid based cytology ผิดปกติโดยพบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วย (45/135) ที่ได้รับการตรวจด้วยกล้องขยาย พบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ผู้ป่วยที่พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ทั้งหมดมีผลเซลล์วิทยารุนแรงมากกว่า ASC-US หรือ LSIL ยกเว้น 1 รายที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US และพบการติดเชื้อ Human papilloma virus (HPV) ร่วมกับมองเห็นรอยโรคที่ผิดปกติจากการตรวจภายใน8 การศึกษานี้นำไปสู่คำแนะนำว่าในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นมะเร็งปากมดลูกที่มีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดผิดปกติแบบ Low grade smear ไม่ต้องส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด เนื่องจากไม่พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำและไม่คุ้มค่า9,10 มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะแรก (Ib-IIa) ภายหลังได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy แล้วตรวจติดตามด้วย conventional Pap smear พบว่า ผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ 5 ราย ได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด และตัดชิ้นเนื้อ พบว่าผู้ป่วยที่ผลเซลล์วิทยาเป็น Low grade smear (ASC-US, LSIL) 3 ราย ผลตัดชิ้นเนื้อไม่พบความผิดปกติ ในขณะที่ผู้ป่วยที่ผลเซลล์วิทยาเป็น High grade smear (HSIL, cancer) ตรวจพบรอยโรคขั้นสูง 1 ราย และพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 1 ราย 11 ทั้งสองการศึกษาสนับสนุนว่าระดับความผิดปกติของเซลล์วิทยา ตามระบบ Bethesda ไม่ว่าจะเก็บด้วยวิธี conventional Pap smear หรือ liquid based cytology มีผลต่อโอกาสการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ โดยถ้าผลเซลล์วิทยามีความผิดปกติแบบ Low grade smear จะมีโอกาสในการตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่น้อยมากจึงอาจจะยังไม่ต้องส่งตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องขยายในทันที

การศึกษานี้ตรวจพบรอยโรคขั้นสูง (CIN2,3 หรือ VAIN2,3) 26 ครั้งของการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด การรักษา VAIN2,3 ภายหลังการผ่าตัดมดลูกมีผลการรักษาที่ดี มีโอกาสหายสูง 13 ส่วนการรักษา CIN2,3 ที่ตรวจพบภายหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการฉายแสง ปัจจุบันมีการศึกษาที่จำกัด มีรายงานก่อนหน้านี้ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาด้วยการฉายแสง 4 ราย ที่ตรวจพบ CIN2,3 โดย 3 ใน 4 รายได้รับการติดตามการรักษา พบว่ารอยโรคสามารถหายได้เอง อีก 1 รายได้รับการผ่าตัดมดลูก รายงานนี้ไม่พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ภายหลังรักษาด้วยการฉายแสงแม้ว่าจะตรวจพบ CIN2,3 ก็ตาม14

ผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear เป็น ASC-US ในการศึกษานี้พบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 3 ราย โดยสองในสามรายพบการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย ไม่พบการศึกษาถึงความสัมพันธ์ของ ASC-US กับการตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในผู้ที่ติดเชื้อ HIV มาก่อน แต่มีการศึกษาในสตรีที่ยังไม่ได้เป็นมะเร็งปากมดลูกพบว่า การติดเชื้อ HIV จะเพิ่มความเสี่ยงในการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงในผลเซลล์วิทยาปากมดลูก ASC-US หรือ LSILเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ติดเชื้อ HIV15,16 นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ติดเชื้อ HIV จะมีอุบัติการณ์สะสมของการตรวจพบ ASC-US สูงกว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อ (ร้อยละ 78 และ 38 ตามลำดับ) และมีโอกาสตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็ง (CIN) สูงกว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อโดยเฉพาะถ้ามีค่า CD4+ lymphocyte count ต่ำกว่า 200 cell/mm317 ในขณะที่บางการศึกษาไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง ASC-US กับการติดเชื้อ HIV ในการตรวจพบรอยโรคขั้นสูง (CIN 2+) 18,19 การศึกษานี้พบผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear เป็น ASC-US แล้วตรวจพบมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่จำนวนน้อย จึงไม่สามารถหาความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HIV ได้ แต่เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า การติดเชื้อ HIV จะทำให้มะเร็งปากมดลูกมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้สูงขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ติดเชื้อ (HR 3.6, 95%CI 1.86-6.98)20 ผู้วิจัยจึงแนะนำว่า ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติร่วมกับมีการติดเชื้อ HIV ควรส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดทุกราย

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะแรก สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดหรือฉายแสงในกรณีที่ผู้ป่วยไม่พร้อมหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัด ส่วนมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามที่มีการกระจายออกจากปากมดลูกแล้ว การรักษาหลักจะเป็นการฉายแสงโดยอาจจะใช้ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค มะเร็งปากมดลูกระยะแรกมักเป็นการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ส่วนมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม มักจะมีการกระจายไปบริเวณที่ห่างไกล (distant metastasis) หรือกลับเป็นซ้ำหลายตำแหน่ง 2,10 การศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ถ้าผล conventional Pap smear ผิดปกติมี PPV ในการตรวจพบรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่สูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสง เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นผู้ป่วยมะเร็งระยะแรกที่มักพบเป็นการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ ซึ่งสามารถตรวจพบจากการตรวจ conventional Pap smear นอกจากนั้น ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงจะมีการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด ทำให้การเก็บตัวอย่างเซลล์และการแปลผลยากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฉายแสง 21 การตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดและการตัดชิ้นเนื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงจะทำได้ยากกว่าเนื่องจากช่องคลอดจะตีบสั้น แห้ง และมีแผล (ulceration) ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บและไม่ให้ความร่วมมือ ทำให้มีผลต่อการแปลผลการตรวจและการตัดสินใจตัดชิ้นเนื้อของแพทย์ ซึ่งเป็นข้อจำกัดหนึ่งของการศึกษานี้เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการตัดชิ้นเนื้อจะได้รับการแปลผลว่าเป็นปกติ ร่วมกับการศึกษานี้ไม่ได้มีการติดตามผู้ป่วยต่อไปในอนาคต จึงไม่สามารถบอกได้ว่าแน่นอนว่าผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงแล้วมีผล conventional Pap smear ผิดปกติไม่มีรอยโรคขั้นสูงหรือมะเร็งกลับเป็นซ้ำซ่อนอยู่ แต่เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการตรวจติดตามเป็นระยะอยู่แล้ว จึงเชื่อว่าถ้าผลตรวจ conventional Pap smear มีความผิดปกติซ้ำ ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจเพิ่มเติมต่อไป นอกจากนี้การศึกษานี้รวบรวมเฉพาะผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติ ไม่มีข้อมูลผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear ปกติ ทำให้ไม่สามารถประเมิน diagnostic performance ของ conventional Pap smear ได้อย่างครบถ้วน

จุดเด่นของการศึกษานี้ เป็นการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทุกระยะที่ได้รับการรักษาที่แตกต่างกัน ที่มีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือช่องคลอดที่เก็บด้วยวิธี conventional Pap smear ผิดปกติ อ้างอิงตามระบบ Bethesda ซึ่งเป็นมาตรฐานที่ใช้ในปัจจุบัน ผลการศึกษาสามารถนำไปประกอบการตัดสินใจว่าจะส่งตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดต่อหรือไม่ และเป็นการศึกษาในสถาบันเดียว ผู้ป่วยได้รับการดูแลด้วยมาตรฐานและแนวทางเดียวกัน

สรุป

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกภายหลังการรักษาที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติมากกว่า ASC-US หรือ LSIL ควรได้รับการตรวจปากมดลูกด้วยกล้องขยายทางช่องคลอดเพิ่มเติมทันที ส่วนผู้ป่วยที่มีผล conventional Pap smear ผิดปกติแบบ Low grade smear (ASC-US หรือ LSIL) โดยไม่พบการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยสามารถติดตามการรักษาได้

เอกสารอ้างอิง

1.       Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394–424.

2.       Quinn M, Benedet J, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Creasman W, et al. Carcinoma of the Cervix Uteri. Int J Gynecol Obstet 2006; 95: S43–103.

3.       Poolkerd S, Leelahakorn S, Manusirivithaya S, Tangjitgamol S, Thavaramara T, Sukwattana P, et al. Survival Rate of Recurrent Cervical Cancer Patients. J Med Assoc Thai 2006; 89(3): 275-282.

4.       Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018; 143(S2): 22–36.

5.       Koh W-J, Abu-Rustum NR, Bean S, Bradley K, Campos SM, Cho KR, et al. Cervical Cancer, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019; 17: 64–84.

6.       Singh U, Anjum, Qureshi S, Negi N, Singh N, Goel M, et al. Comparative study between liquid-based cytology & conventional Pap smear for cytological follow up of treated patients of cancer cervix. Indian J Med Res 2018; 147: 263–267.

7.       Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda SystemTerminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA 2002; 287: 2114–2119.

8.       Rimel BJ, Ferda A, Erwin J, Dewdney SB, Seamon L, Gao F, et al. Cervicovaginal Cytology in the Detection of Recurrence After Cervical Cancer Treatment. Obstet Gynecol 2011; 118: 548–553.

9.       Rimel BJ, Burke WM, Higgins RV, Lee PS, Lutman CV, Parker L. Improving quality and decreasing cost in gynecologic oncology care. Society of gynecologic oncology recommendations for clinical practice. Gynecol Oncol 2015; 137: 280–284.

10.     Tergas AI, Havrilesky LJ, Fader AN, Guntupalli SR, Huh WK, Massad LS, et al. Cost analysis of colposcopy for abnormal cytology in post-treatment surveillance for cervical cancer. Gynecol Oncol 2013; 130: 421–425.

11.     Injumpa N, Suprasert P, Srisomboon J, Phongnarisorn C, Siriaree S, Cheewakriangkrai C, et al. Limited Value of Vaginal Cytology in Detecting Recurrent Disease After Radical Hysterectomy for Early Stage Cervical Carcinoma. Asian Pac J Cancer Prev 2006; 7: 656-658.

12.     Nayar R, Wilbur DC. The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathol. 2015;123:271–81.

13.     Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C, Lombardi D, Sanctis VD, Catalano A, et al. Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Therapeutical Dilemma. Anticancer Res 2013; 33: 29–38.

14.     Salcedo MP, Milbourne AM, Jhingran A, Eifel PJ, Ramirez PT, Schmeler KM. High-Grade Cervical Dysplasia following Radiation Therapy for Invasive Cervical Cancer: A Report of Four Cases. Case Rep Oncol 2015; 8: 217–221.

15.     Suwankanta N, Kietpeerakool C, Srisomboon J, Khunamornpong S, Siriaunkgul S. Underlying Histopathology of HIV-infected Women with Squamous Cell Abnormalities on Cervical Cytology. Asian Pac J Cancer Prev 2008; 9: 441-444.

16.     Curry CL, Sage YH, Vragovic O, Stier EA. Minimally Abnormal Pap Testing and Cervical Histology in HIV-Infected Women. J Womens Health 2011; 21: 87–91.

17.     Duerr A, Paramsothy P, Jamieson DJ, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV Infection on Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance. Clin Infect Dis 2006; 42: 855–861.

18.     Srisomboon S, Tantipalakorn C, Muangmool T, Srisomboon J. Risk of High-Grade Cervical Lesions in Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US) Cytology: Comparison between HIV-Infected and HIV-Negative Women. Asian Pac J Cancer Prev 2021; 22: 547–551.

19.     Boardman LA, Cotter K, Raker C, Cu-Uvin S. Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2 or Worse in Human Immunodeficiency Virus–Infected Women With Mildly Abnormal Cervical Cytology. Obstet Gynecol 2008; 112: 238–243.

20.     Ferreira MP, Coghill AE, Chaves CB, Bergmann A, Thuler LC, Soares EA, et al. Outcomes of cervical cancer among HIV-infected and uninfected women treated at the Brazilian National Institute of Cancer (2001–2013). AIDS Lond Engl 2017; 31: 523–531.

21.     Shield PW, Wright RG, Free K, Daunter B. The accuracy of cervicovaginal cytology in the detection of recurrent cervical carcinoma following radiotherapy. Gynecol Oncol 1991; 41: 223–229.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Heman Genome Project and Infertility Practice (โครงการจีโนมมนุษย์กับการดูแลรักษาภาวะมีบุตรยาก)
 
Hypersensitivity Reactions Induced by Paclitaxel : Focus on Premedication (การให้ยาป้องกันการเกิดภาวะภูมิไวเกิน(Hypersensitivity reactions )จากยา Paclitaxel )
 
Prevalence of Anemia in Pregnant Women at Srinagarind Hospital (ความชุกของภาวะเลือดจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Molar Pregnancy in Srinagarind Hospital (ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0