วิธีการศึกษา
เป็นการศึกษาแบบ ทำการสืบค้นจากรายงานเวชระเบียนในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวก
โรงพยาบาลขอนแก่น โดยทำการสืบค้นจากฐานข้อมูลระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล ซึ่งจะทำการศึกษาและวิเคราะห์ข้อมูลโดยละเอียดตลอดระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลขอนแก่นจนกระทั่งผู้ป่วยสามารถออกจากโรงพยาบาลได้โดยข้อมูลที่จะนำมาวิเคราะห์เพื่อเขียนรายงาน ประกอบด้วย
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ประกอบด้วย เพศ อายุ อาชีพ ส่วนสูง และน้ำหนัก
ข้อมูลการบาดเจ็บ ประกอบด้วย สาเหตุ กลไกการบาดเจ็บ ระยะเวลาก่อนมาถึงโรงพยาบาลขอนแก่น การตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้น
ข้อมูลการรักษา ประกอบด้วย การรักษาพยาบาลทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับขณะนอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล
ข้อมูลเรื่องการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและทางรังสี ประกอบด้วย ผลเลือด และการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางรังสีในเรื่องการบาดเจ็บทางระบบประสาทไขสันหลัง
การศึกษาวิจัยนี้ได้ผ่านคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ เลขที่ KEXP64027
ผลการศึกษา
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 18 ปี ญาติให้ประวัติว่า 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะยืนถือเหล็กบนหลังคาเพื่อซ่อมแซมหลังคา จากนั้นเกิดประกายไฟขึ้น ผู้ป่วยหมดสติล้มลงบนหลังคา เรียกไม่รู้สึกตัว ไม่ได้ตกจากหลังคาลงที่พื้น แพทย์โรงพยาบาลใกล้บ้าน ได้ทำการดูแลเบื้องต้น ใส่ท่อช่วยหายใจ และให้สารน้ำทางหลอดเลือด ทำ CT brain include C-spine :ไม่พบเลือดออกในสมอง ไม่พบกะโหลกศีรษะแตกหรือกระดูกต้นคอหักเคลื่อน ประเมินเบื้องต้นวินิจฉัยเป็น 9% TBSA Electrical burn with rhabdomyolysis ติดต่อส่งตัวมารักษาที่โรงพยาบาลขอนแก่น
แรกรับที่โรงพยาบาลขอนแก่น ผู้ป่วยรู้สติทำตามสั่ง (E3VtM6) มีแผลไหม้ที่บริเวณศีรษะ หัวไหล่ซ้าย แขนซ้าย และบริเวณเท้าทั้งสองข้าง ปัสสาวะสีน้ำตาล ได้ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น mild head injury with 9% TBSA Electrical burn with rhabdomyolysis (CPK 11,242 U/L)
ผู้ป่วยตื่นรู้สึกตัว ทำตามสั่ง ขยับแขนขา ได้ตามปกติ ให้การรักษาด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ติดตามผลเลือดและปัสสาวะ พบว่าปัสสาวะสีเหลืองใสใน 24 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษา ผลเลือดที่ติดตามภาวะ rhabdomyolysis มีแนวโน้มลดลงเรื่อย ๆ ใน 72 ชั่วโมง (แผนภูมิที่1) ผู้ป่วยหายใจได้เอง ทำตามสั่งได้ ได้ทำการถอดท่อช่วยหายใจในวันที่5 หลังจากเข้ารับการรักษา สามารถพลิกตะแคงช่วยเหลือตนเองได้ ลุกนั่ง รับประทานอาหารเองได้ ได้ทำการดูแลทำแผลบริเวณศีรษะ ไหล่ แขน และเท้า ด้วย silver cream ตลอดจนดูแลเรื่องโภชนาการอย่างครบถ้วน ผลเลือดผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติ(เมื่อเทียบกับผลแรกรับ)

แผนภูมิที่ 1 แสดงระดับ CPK (creatinine phosphokinase)ในกระแสเลือด ติดตามภาวะ Rhabdomyolysis
วันที่ 7 หลังเกิดอุบัติเหตุ ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงขาทั้งสองข้าง ยกขาไม่ขึ้น แพทย์ประเมินตรวจร่างกาย พบว่ามีอาการอ่อนแรงของขาทั้งสองข้าง ตรวจร่างกาย L2-S1 motor power grade II , no sensory loss, loose sphincter tone, bulbocarvenosus reflex positive ได้ทำการปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อเพื่อช่วยประเมินเรื่องกระดูกสันหลัง ส่ง film x-ray spine ไม่พบความผิดปกติ ตรวจร่างกายพบว่า อ่อนแรงบริเวณ L2-S1 จึงได้ขอส่งตรวจ MRI spine เพิ่มเติม(ทำ MRI 14วันหลังเกิดอุบัติเหตุ) ผลปรากฏว่าไม่พบความผิดปกติใดที่อธิบายอาการอ่อนแรงของผู้ป่วยรายนี้จึงได้รักษาตามอาการและปรึกษานักกายภาพบำบัดช่วยดูแลตลอดการรักษาในโรงพยาบาล
2 วันต่อมา หลังจากแสดงอาการอ่อนแรงของขา ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของแขนทั้งสองข้าง ในลักษณะที่อ่อนกำลังลงจากเดิม หยิบจับช้อนรับประทานอาหารไม่ได้แน่นเท่าปกติ ใช้มือจับของลำบากขึ้น ตรวจร่างกาย C5-T1 motor power grade IV จึงได้ปรึกษาอายุรแพทย์เพิ่มเติมเรื่องอาการอ่อนแรงทั้งขาสองข้าง และมีอ่อนแรงของแขนร่วมด้วย ตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นให้ความเห็นว่าเป็นภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากอาการเจ็บป่วยสาหัสของร่างกาย(critical illness induce myopathy) และภาวะเกลือแร่ในร่างกาย( Serum potassium) (แผนภูมิที่ 2) ไม่อธิบายอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ แนะนำให้การรักษาตามอาการและติดตามผลค่าเกลือแร่ในกระแสเลือด ประกอบกับให้กายภาพสม่ำเสมอ

แผนภูมิที่ 2 แสดงระดับ potassium ในกระแสเลือด เพื่อหาสาเหตุอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อจากเกลือแร่potassium ในกระแสเลือดต่ำ
ผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการรักษาเรื่องแผลไหม้ที่บริเวณศีรษะ และเท้าทั้งสองข้าง ทั้งหมด 6 ครั้ง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด และทำกายภาพสม่ำเสมอทุกวันโดยนักกายภาพและพยาบาลในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวกโรงพยาบาลขอนแก่น ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น โดยวันที่ผู้ป่วยกลับบ้าน(64วันหลังเกิดอุบัติเหตุ) ผู้ป่วยสามารถหยิบจับของได้เอง รับประทานอาหารได้เอง กำสิ่งของได้แน่นขึ้นใกล้เคียงปกติ
ขาทั้งสองข้าง สามารถยกได้ และเหยียดเข่าได้เอง แต่ยังต้านแรงไม่ได้มาก (motor power grade III) แพทย์ได้ประสานโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อดูแลเรื่องกายภาพต่อเนื่อง
ติดตามอาการผู้ป่วยทุกเดือน อาการอ่อนแรงของแขนดีขึ้นเป็นปกติ (motor power grade V) ส่วนอาการอ่อนแรงของขา มีกำลังมากขึ้น เหยียดเข่า เกร็งสู้แรงได้มากขึ้น ลุกขึ้นยืนโดยมีที่ค้ำยันได้ แต่ยังเดินไม่ได้ ต้องนั่งรถเข็น ผู้ป่วยทำกายภาพสม่ำเสมอ
ส่ง MRI ซ้ำอีกครั้งในช่วงติดตามอาการ 6 เดือนหลังบาดเจ็บ พบว่ามี diffuse ill-define faint hyperS1 in T2W and ST1R without definite enhancement at cervical spine level fromC3-5 level: spinal cord edema or infarction is suspected (รูปที่ 1) ขณะนั้นผู้ป่วยหายใจได้เองปกติ กำลังของหัวไหล่ แขน ข้อศอกและข้อมือเป็นปกติ แต่ยังมีปัญหาอ่อนแรงของขาทั้งสองข้าง
ส่งตรวจ EMG (8 เดือนหลังจากบาดเจ็บ) ผลไม่พบความผิดปกติ (รูปที่ 2)
ติดตามอาการที่เวลา 8 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล อาการอ่อนแรงของแขนเป็นปกติ อาการอ่อนแรงของขาดีขึ้น แต่ยังไม่สามารถเดินได้เป็นปกติ

รูปที่ 1 แสดงภาพ MRI พบว่ามี diffuse ill-define faint hyperS1 in T2W and ST1R without definite enhancement at cervical spine level fromC3-5 level: spinal cord edema or infarction is suspected

รูปที่ 2 แสดงการตรวจ NCVและ EMG ซึ่งสรุปว่าไม่มีภาวะ polyneuropathy ในขณะที่ตรวจ หลังบาดเจ็บ 8 เดือน ซึ่งขณะตรวจ ผู้ป่วยมีกำลังแขนทั้ง2ข้างปกติ แต่ยังอ่อนแรงที่ขาทั้ง2ข้าง ยังไม่สามารถเดินได้
วิจารณ์
แม้ว่าผู้ป่วยที่มาเข้ารับการรักษาตัวนอนโรงพยาบาลในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวก จะ
พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า มีสัดส่วนที่น้อยเพียงร้อยละ2-51,2เมื่อเทียบกับการบาดเจ็บจากเปลวไฟ หรือน้ำร้อนลวก แต่ในแง่ของผลกระทบตามหลังนั้น ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับอุบัติเหตุจากถูกกระแสไฟฟ้าโดยเฉพาะกระแสไฟฟ้าแรงสูง มักจะมีภาวะทุพพลภาพ พิการ สูญเสียอวัยวะ และมีภาวะพึ่งพิงสูงเมื่อผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตหลังออกจากโรงพยาบาล2-6
หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาหลังอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า ที่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตของผู้ป่วยคือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท มีรายงานว่าอาการทางระบบประสาทจากการถูกกระแสไฟฟ้าโดยเฉพาะกระแสไฟฟ้าแรงสูง สามารถพบได้ทั้งแบบเฉียบพลันและแบบที่ตรวจพบตามมาภายหลัง ในร้อยละ 67 และ 61 ตามลำดับ3
มีรายงานว่า ความผิดปกติทางระบบประสาทที่ก่อให้เกิดความเสียหายมากคือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังซึ่งในบางรายสามารถตรวจพบอาการแสดงในทันทีและมีทั้งที่ตรวจพบอาการแสดงภายหลังการบาดเจ็บไปแล้วเป็นสัปดาห์24
การบาดเจ็บของระบบประสาทไขสันหลังตามหลังอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า ยังไม่มีคำอธิบายที่แน่ชัดและยังมีรายงานน้อย4,5และยังไม่พบการรายงานอาการเหล่านี้ที่ชัดเจนในประเทศไทย อาจเนื่องมาจาก พบได้น้อยและอาการแสดงไม่ตรงไปตรงมา
อาการบาดเจ็บทางระบบประสาทไขสันหลังที่เกิดหลังจากอุบัติเหตุบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้านั้น สามารถเกิดขึ้นได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่ได้มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังหักเคลื่อนร่วมด้วยก็ตาม สาเหตุของอาการแสดงทางระบบประสาทไขสันหลังที่ผิดปกติไปหลังจากได้รับกระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังไม่มีคำอธิบายที่เป็นหลักฐานแน่ชัด มีหลายสมมติฐานที่นำมาอธิบายกลไกการเกิดอาการแสดงของระบบประสาทไขสันหลัง สาเหตุที่อ้างถึงบ่อย2,4,6 ประกอบด้วย
1. Vascular damage causing thrombosisสมมติฐานนี้ถูกอ้างอิงมากที่สุด โดยอธิบายจาก
ลักษณะทางกายวิภาคของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลังกล่าวคือจากรายงานต่างๆพบว่า ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงความผิดปกติทางระบบประสาทไขสันหลังที่ตามมาจากการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า ส่วนใหญ่มักจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง และเป็นลักษณะอ่อนแรงขามากกว่าแขน หรือเป็นที่ขาก่อนแล้วมีอ่อนแรงงแขนตามมา(ascending paraplegia) แต่ยังคงมีสัมผัสความรู้สึกที่ปกติ อธิบายอิงตามสมมติฐานกายวิภาคของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลังได้ว่า เส้นเลือด anterior spinal artery ซึ่งเลี้ยง2/3ด้านหน้าของไขสันหลัง (anterior horn, lateral corticospinal and spinothalamic tracts) เมื่อมีกระแสไฟฟ้าผ่านอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของผนังเส้นเลือด ที่มีขนาดเล็ก ได้โดยตรง หรือแม้แต่เป็นลักษณะที่เกิดการบาดเจ็บจากความร้อนที่แผ่มาจากเนื้อเยื่อข้างเคียง ก่อให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือด ทำให้2/3ด้านหน้าของไขสันหลังขาดเลือด และแสดงอาการผิดปกติทางระบบประสาทไขสันหลังออกมา ซึ่งสมมติฐานนี้ อธิบายได้ดีในกลุ่มผู้ป่วยที่ตรวจพบอาการผิดปกติแบบล่าช้า ไม่พบในทันทีหลังการบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูง
2. Direct heat damage ความร้อนจากกระแสไฟฟ้าสามารถทำลายเซลล์ประสาทได้โดยตรง
3. Electroporation ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงและทำลายบริเวณเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ประสาท
เนื่องจากการรายงานผู้ป่วยที่มีภาวะบาดเจ็บระบบประสาทไขสันหลังที่เกิดจากการบาดเจ็บถูก
กระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังมีไม่มากนัก มักจะเป็นลักษณะรายงานผู้ป่วยในจำนวนไม่มากต่อหนึ่งการศึกษา
Silversides7 ได้ทำการแบ่งกลุ่มผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทหลังจากได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงออกเป็นดังนี้
-immediate effect เกิดขึ้นทันที อาการแสดงมีได้ตั้งแต่ลักษณะ loss of consciousness, agitation, convulsion, headache, severe pain, tinnitus, visual blurring, respiratory paralysis, weakness, tremors อาการแสดงสามารถเกิดได้หลากหลาย แต่จะหายภายใน24ชั่วโมง
-secondary effect ไม่แสดงอาการในทันที แต่เกิดภายใน 5 วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ ลักษณะที่แสดงมีได้หลากหลาย เช่น temporary paralysis, autonomic disturbance (edema, cyanosis, peripheral arterial spasm, pupillary abnormalities, photophobia)
-late effect แสดงอาการภายหลังจากวันที่ 5 ของการบาดเจ็บ อาการแสดงทางระบบประสาทมีได้หลากหลายตั้งแต่ central nervous symptoms, basal ganglia symptoms, cranial nerve symptoms, brain stem symptoms, spinal cord symptoms, peripheral nervous lesions, autonomic nerve system symptoms, functional-psycological disturbance
Varghese และคณะ8 ได้จำแนกกลุ่มอาการแสดงทางระบบประสาทไขสันหลังโดยเฉพาะ เป็น2กลุ่ม
-immediate type คือแสดงอาการทันที และเป็นเพียงชั่วคราว หายภายใน24ชั่วโมง
-delayed type คือแสดงอาการตามหลัง ในหลายวัน หรือหลายเดือนให้หลังจากการบาดเจ็บ และมักจะเป็นลักษณะ motor nerve dysfunction เกิดได้หลายลักษณะตั้งแต่ localized paresis ไปจนถึง quadriplegia โดยในกลุ่มdelayed type มักจะมีโอกาสหายจนกลับมาเป็นปกติได้ยาก
โดยพบว่าหากผู้ป่วยแสดงอาการของภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังนั้น จากการศึกษาของ Ko และคณะ2 ลักษณะการอ่อนแรง หากกระแสไฟฟ้าเข้าร่างกายที่ตำแหน่งศีรษะและออกที่แขน จะแสดงอาการอ่อนแรงแบบทั้งแขนและขา แต่หากกระแสไฟฟ้าเข้าศีรษะและออกที่ขาจะแสดงอาการอ่อนแรงที่ขาทั้งสองข้างมากกว่า
การส่งตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังจากการบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงที่บริเวณศีรษะ ในกรณีที่ตรวจพบทันทีหลังเกิดเหตุ ต้องส่งตรวจภาพรังสี(CT scan)เพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการอ่อนแรงของแขน ขา ของผู้ป่วย ซึ่งอาจจะเกิดการการบาดเจ็บกระดูกต้นคอและกระดูกสันหลังโดยตรงก็เป็นได้ ในกรณีที่ภาพถ่ายทางรังสีเบื้องต้นไม่พบพยาธิสภาพของกระดูกต้นคอและกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน พิจารณาส่งภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) เพื่อดูพยาธิสภาพของไขสันหลัง ทั้งนี้ในการส่งตรวจMRI อาจไม่พบพยาธิสภาพที่อธิบาย อาการแสดงของผู้ป่วย ดังเช่นในผู้ป่วยในงานวิจัยนี้ ผู้ป่วยมีอาการขาสองข้างอ่อนแรงในวันที่ 7 หลังจากได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงเข้าที่บริเวณศีรษะและออกที่เท้าทั้งสองข้าง เบื้องต้นตรวจไม่พบพยาธิสภาพของกระดูกต้นคอ กระดูกสันหลัง และไขสันหลัง จากภาพรังสี(CT spine)และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI spine)ซึ่งตรงกับหลายการศึกษา2,9,10 ที่ว่าการส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสีอาจไม่พบรอยโรคหรือพยาธิสภาพที่อธิบายอาการอ่อนแรงของผู้ป่วยได้ โดยเฉพาะหากส่งตรวจในระยะแรกบาดเจ็บ แนะนำว่าการทำ serial MRI อาจจะช่วยบอกและพอมองเห็นการเปลี่ยนแปลง หากต้องการหาพยาธิสภาพเพื่อให้ได้การวินิจฉัย กล่าวคือ ภาพรังสีที่แสดงผลว่ามีพยาธิสภาพจะช่วยวินิจฉัย แต่อาจจะไม่เจอความผิดปกติได้ โดยเฉพาะกรณีที่ส่งตรวจเร็วเกินไป
การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังภายหลังการได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังไม่มีแนวทางหรือข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาที่แน่ชัด ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและประคับประคองอาการ ร่วมกับการกายภาพอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ