วิธีการศึกษา

เป็นการศึกษาแบบ ทำการสืบค้นจากรายงานเวชระเบียนในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวก

โรงพยาบาลขอนแก่น โดยทำการสืบค้นจากฐานข้อมูลระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล ซึ่งจะทำการศึกษาและวิเคราะห์ข้อมูลโดยละเอียดตลอดระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลขอนแก่นจนกระทั่งผู้ป่วยสามารถออกจากโรงพยาบาลได้โดยข้อมูลที่จะนำมาวิเคราะห์เพื่อเขียนรายงาน ประกอบด้วย

            ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ประกอบด้วย เพศ อายุ อาชีพ ส่วนสูง และน้ำหนัก

            ข้อมูลการบาดเจ็บ ประกอบด้วย สาเหตุ กลไกการบาดเจ็บ ระยะเวลาก่อนมาถึงโรงพยาบาลขอนแก่น การตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้น

ข้อมูลการรักษา ประกอบด้วย การรักษาพยาบาลทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับขณะนอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล

          ข้อมูลเรื่องการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและทางรังสี ประกอบด้วย ผลเลือด และการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางรังสีในเรื่องการบาดเจ็บทางระบบประสาทไขสันหลัง

          การศึกษาวิจัยนี้ได้ผ่านคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ เลขที่ KEXP64027

ผลการศึกษา

          ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 18 ปี ญาติให้ประวัติว่า 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะยืนถือเหล็กบนหลังคาเพื่อซ่อมแซมหลังคา จากนั้นเกิดประกายไฟขึ้น ผู้ป่วยหมดสติล้มลงบนหลังคา เรียกไม่รู้สึกตัว ไม่ได้ตกจากหลังคาลงที่พื้น แพทย์โรงพยาบาลใกล้บ้าน ได้ทำการดูแลเบื้องต้น ใส่ท่อช่วยหายใจ และให้สารน้ำทางหลอดเลือด ทำ CT brain include C-spine :ไม่พบเลือดออกในสมอง ไม่พบกะโหลกศีรษะแตกหรือกระดูกต้นคอหักเคลื่อน  ประเมินเบื้องต้นวินิจฉัยเป็น 9% TBSA Electrical burn with rhabdomyolysis ติดต่อส่งตัวมารักษาที่โรงพยาบาลขอนแก่น

          แรกรับที่โรงพยาบาลขอนแก่น ผู้ป่วยรู้สติทำตามสั่ง (E3VtM6) มีแผลไหม้ที่บริเวณศีรษะ หัวไหล่ซ้าย แขนซ้าย และบริเวณเท้าทั้งสองข้าง ปัสสาวะสีน้ำตาล ได้ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น mild head injury with 9% TBSA Electrical burn with rhabdomyolysis (CPK 11,242 U/L)

          ผู้ป่วยตื่นรู้สึกตัว ทำตามสั่ง ขยับแขนขา ได้ตามปกติ ให้การรักษาด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ติดตามผลเลือดและปัสสาวะ พบว่าปัสสาวะสีเหลืองใสใน 24 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษา ผลเลือดที่ติดตามภาวะ rhabdomyolysis มีแนวโน้มลดลงเรื่อย ๆ ใน 72 ชั่วโมง (แผนภูมิที่1) ผู้ป่วยหายใจได้เอง ทำตามสั่งได้ ได้ทำการถอดท่อช่วยหายใจในวันที่5 หลังจากเข้ารับการรักษา สามารถพลิกตะแคงช่วยเหลือตนเองได้ ลุกนั่ง รับประทานอาหารเองได้ ได้ทำการดูแลทำแผลบริเวณศีรษะ ไหล่ แขน และเท้า ด้วย silver cream ตลอดจนดูแลเรื่องโภชนาการอย่างครบถ้วน ผลเลือดผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติ(เมื่อเทียบกับผลแรกรับ)

          วันที่ 7 หลังเกิดอุบัติเหตุ ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงขาทั้งสองข้าง ยกขาไม่ขึ้น แพทย์ประเมินตรวจร่างกาย พบว่ามีอาการอ่อนแรงของขาทั้งสองข้าง ตรวจร่างกาย L2-S1 motor power grade II , no sensory loss, loose sphincter tone, bulbocarvenosus reflex positive ได้ทำการปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อเพื่อช่วยประเมินเรื่องกระดูกสันหลัง ส่ง  film x-ray spine ไม่พบความผิดปกติ ตรวจร่างกายพบว่า อ่อนแรงบริเวณ L2-S1 จึงได้ขอส่งตรวจ MRI spine เพิ่มเติม(ทำ MRI 14วันหลังเกิดอุบัติเหตุ) ผลปรากฏว่าไม่พบความผิดปกติใดที่อธิบายอาการอ่อนแรงของผู้ป่วยรายนี้จึงได้รักษาตามอาการและปรึกษานักกายภาพบำบัดช่วยดูแลตลอดการรักษาในโรงพยาบาล

          2 วันต่อมา หลังจากแสดงอาการอ่อนแรงของขา ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของแขนทั้งสองข้าง ในลักษณะที่อ่อนกำลังลงจากเดิม หยิบจับช้อนรับประทานอาหารไม่ได้แน่นเท่าปกติ ใช้มือจับของลำบากขึ้น ตรวจร่างกาย C5-T1 motor power grade IV  จึงได้ปรึกษาอายุรแพทย์เพิ่มเติมเรื่องอาการอ่อนแรงทั้งขาสองข้าง และมีอ่อนแรงของแขนร่วมด้วย ตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นให้ความเห็นว่าเป็นภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากอาการเจ็บป่วยสาหัสของร่างกาย(critical illness induce myopathy) และภาวะเกลือแร่ในร่างกาย( Serum potassium) (แผนภูมิที่ 2) ไม่อธิบายอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ แนะนำให้การรักษาตามอาการและติดตามผลค่าเกลือแร่ในกระแสเลือด ประกอบกับให้กายภาพสม่ำเสมอ

          ผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการรักษาเรื่องแผลไหม้ที่บริเวณศีรษะ และเท้าทั้งสองข้าง ทั้งหมด 6 ครั้ง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด และทำกายภาพสม่ำเสมอทุกวันโดยนักกายภาพและพยาบาลในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวกโรงพยาบาลขอนแก่น ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น โดยวันที่ผู้ป่วยกลับบ้าน(64วันหลังเกิดอุบัติเหตุ) ผู้ป่วยสามารถหยิบจับของได้เอง รับประทานอาหารได้เอง กำสิ่งของได้แน่นขึ้นใกล้เคียงปกติ

ขาทั้งสองข้าง สามารถยกได้ และเหยียดเข่าได้เอง แต่ยังต้านแรงไม่ได้มาก (motor power grade III) แพทย์ได้ประสานโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อดูแลเรื่องกายภาพต่อเนื่อง

          ติดตามอาการผู้ป่วยทุกเดือน อาการอ่อนแรงของแขนดีขึ้นเป็นปกติ (motor power grade V) ส่วนอาการอ่อนแรงของขา มีกำลังมากขึ้น เหยียดเข่า เกร็งสู้แรงได้มากขึ้น ลุกขึ้นยืนโดยมีที่ค้ำยันได้ แต่ยังเดินไม่ได้ ต้องนั่งรถเข็น ผู้ป่วยทำกายภาพสม่ำเสมอ

          ส่ง MRI ซ้ำอีกครั้งในช่วงติดตามอาการ 6 เดือนหลังบาดเจ็บ พบว่ามี diffuse ill-define faint hyperS1 in T2W and ST1R without definite enhancement at cervical spine level fromC3-5 level:  spinal cord edema or infarction is suspected (รูปที่ 1) ขณะนั้นผู้ป่วยหายใจได้เองปกติ กำลังของหัวไหล่ แขน ข้อศอกและข้อมือเป็นปกติ แต่ยังมีปัญหาอ่อนแรงของขาทั้งสองข้าง

          ส่งตรวจ EMG (8 เดือนหลังจากบาดเจ็บ) ผลไม่พบความผิดปกติ (รูปที่ 2)

          ติดตามอาการที่เวลา 8 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล อาการอ่อนแรงของแขนเป็นปกติ  อาการอ่อนแรงของขาดีขึ้น แต่ยังไม่สามารถเดินได้เป็นปกติ

วิจารณ์

         แม้ว่าผู้ป่วยที่มาเข้ารับการรักษาตัวนอนโรงพยาบาลในหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวก จะ

พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า มีสัดส่วนที่น้อยเพียงร้อยละ2-5^1,2เมื่อเทียบกับการบาดเจ็บจากเปลวไฟ หรือน้ำร้อนลวก แต่ในแง่ของผลกระทบตามหลังนั้น ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับอุบัติเหตุจากถูกกระแสไฟฟ้าโดยเฉพาะกระแสไฟฟ้าแรงสูง มักจะมีภาวะทุพพลภาพ พิการ สูญเสียอวัยวะ และมีภาวะพึ่งพิงสูงเมื่อผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตหลังออกจากโรงพยาบาล^2-6

          หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาหลังอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า ที่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตของผู้ป่วยคือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท มีรายงานว่าอาการทางระบบประสาทจากการถูกกระแสไฟฟ้าโดยเฉพาะกระแสไฟฟ้าแรงสูง สามารถพบได้ทั้งแบบเฉียบพลันและแบบที่ตรวจพบตามมาภายหลัง ในร้อยละ 67 และ 61 ตามลำดับ³

          มีรายงานว่า ความผิดปกติทางระบบประสาทที่ก่อให้เกิดความเสียหายมากคือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังซึ่งในบางรายสามารถตรวจพบอาการแสดงในทันทีและมีทั้งที่ตรวจพบอาการแสดงภายหลังการบาดเจ็บไปแล้วเป็นสัปดาห์²’⁴

          การบาดเจ็บของระบบประสาทไขสันหลังตามหลังอุบัติเหตุถูกกระแสไฟฟ้า ยังไม่มีคำอธิบายที่แน่ชัดและยังมีรายงานน้อย^4,5และยังไม่พบการรายงานอาการเหล่านี้ที่ชัดเจนในประเทศไทย อาจเนื่องมาจาก พบได้น้อยและอาการแสดงไม่ตรงไปตรงมา

          อาการบาดเจ็บทางระบบประสาทไขสันหลังที่เกิดหลังจากอุบัติเหตุบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้านั้น สามารถเกิดขึ้นได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่ได้มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังหักเคลื่อนร่วมด้วยก็ตาม สาเหตุของอาการแสดงทางระบบประสาทไขสันหลังที่ผิดปกติไปหลังจากได้รับกระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังไม่มีคำอธิบายที่เป็นหลักฐานแน่ชัด มีหลายสมมติฐานที่นำมาอธิบายกลไกการเกิดอาการแสดงของระบบประสาทไขสันหลัง สาเหตุที่อ้างถึงบ่อย^2,4,6 ประกอบด้วย

1.    Vascular damage causing thrombosisสมมติฐานนี้ถูกอ้างอิงมากที่สุด โดยอธิบายจาก

ลักษณะทางกายวิภาคของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลังกล่าวคือจากรายงานต่างๆพบว่า ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงความผิดปกติทางระบบประสาทไขสันหลังที่ตามมาจากการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า ส่วนใหญ่มักจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง และเป็นลักษณะอ่อนแรงขามากกว่าแขน หรือเป็นที่ขาก่อนแล้วมีอ่อนแรงงแขนตามมา(ascending paraplegia) แต่ยังคงมีสัมผัสความรู้สึกที่ปกติ อธิบายอิงตามสมมติฐานกายวิภาคของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลังได้ว่า เส้นเลือด anterior spinal artery ซึ่งเลี้ยง2/3ด้านหน้าของไขสันหลัง (anterior horn, lateral corticospinal and spinothalamic tracts) เมื่อมีกระแสไฟฟ้าผ่านอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของผนังเส้นเลือด ที่มีขนาดเล็ก ได้โดยตรง หรือแม้แต่เป็นลักษณะที่เกิดการบาดเจ็บจากความร้อนที่แผ่มาจากเนื้อเยื่อข้างเคียง ก่อให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือด ทำให้2/3ด้านหน้าของไขสันหลังขาดเลือด และแสดงอาการผิดปกติทางระบบประสาทไขสันหลังออกมา ซึ่งสมมติฐานนี้ อธิบายได้ดีในกลุ่มผู้ป่วยที่ตรวจพบอาการผิดปกติแบบล่าช้า ไม่พบในทันทีหลังการบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูง

2.    Direct heat damage ความร้อนจากกระแสไฟฟ้าสามารถทำลายเซลล์ประสาทได้โดยตรง

3.    Electroporation ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงและทำลายบริเวณเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ประสาท

เนื่องจากการรายงานผู้ป่วยที่มีภาวะบาดเจ็บระบบประสาทไขสันหลังที่เกิดจากการบาดเจ็บถูก

กระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังมีไม่มากนัก มักจะเป็นลักษณะรายงานผู้ป่วยในจำนวนไม่มากต่อหนึ่งการศึกษา

          Silversides⁷ ได้ทำการแบ่งกลุ่มผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทหลังจากได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงออกเป็นดังนี้

          -immediate effect เกิดขึ้นทันที อาการแสดงมีได้ตั้งแต่ลักษณะ loss of consciousness, agitation, convulsion, headache, severe pain, tinnitus, visual blurring, respiratory paralysis, weakness, tremors อาการแสดงสามารถเกิดได้หลากหลาย แต่จะหายภายใน24ชั่วโมง

          -secondary effect ไม่แสดงอาการในทันที แต่เกิดภายใน 5 วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ ลักษณะที่แสดงมีได้หลากหลาย เช่น temporary paralysis, autonomic disturbance (edema, cyanosis, peripheral arterial spasm, pupillary abnormalities, photophobia)

          -late effect แสดงอาการภายหลังจากวันที่ 5 ของการบาดเจ็บ อาการแสดงทางระบบประสาทมีได้หลากหลายตั้งแต่ central nervous symptoms, basal ganglia symptoms, cranial nerve symptoms, brain stem symptoms, spinal cord symptoms, peripheral nervous lesions, autonomic nerve system symptoms, functional-psycological disturbance

          Varghese และคณะ⁸ ได้จำแนกกลุ่มอาการแสดงทางระบบประสาทไขสันหลังโดยเฉพาะ เป็น2กลุ่ม

          -immediate type คือแสดงอาการทันที และเป็นเพียงชั่วคราว หายภายใน24ชั่วโมง

          -delayed type คือแสดงอาการตามหลัง ในหลายวัน หรือหลายเดือนให้หลังจากการบาดเจ็บ และมักจะเป็นลักษณะ motor nerve dysfunction เกิดได้หลายลักษณะตั้งแต่ localized paresis ไปจนถึง quadriplegia โดยในกลุ่มdelayed type มักจะมีโอกาสหายจนกลับมาเป็นปกติได้ยาก

          โดยพบว่าหากผู้ป่วยแสดงอาการของภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังนั้น จากการศึกษาของ  Ko และคณะ² ลักษณะการอ่อนแรง หากกระแสไฟฟ้าเข้าร่างกายที่ตำแหน่งศีรษะและออกที่แขน จะแสดงอาการอ่อนแรงแบบทั้งแขนและขา แต่หากกระแสไฟฟ้าเข้าศีรษะและออกที่ขาจะแสดงอาการอ่อนแรงที่ขาทั้งสองข้างมากกว่า        

          การส่งตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังจากการบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงที่บริเวณศีรษะ ในกรณีที่ตรวจพบทันทีหลังเกิดเหตุ ต้องส่งตรวจภาพรังสี(CT scan)เพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการอ่อนแรงของแขน ขา ของผู้ป่วย ซึ่งอาจจะเกิดการการบาดเจ็บกระดูกต้นคอและกระดูกสันหลังโดยตรงก็เป็นได้ ในกรณีที่ภาพถ่ายทางรังสีเบื้องต้นไม่พบพยาธิสภาพของกระดูกต้นคอและกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน พิจารณาส่งภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) เพื่อดูพยาธิสภาพของไขสันหลัง ทั้งนี้ในการส่งตรวจMRI อาจไม่พบพยาธิสภาพที่อธิบาย อาการแสดงของผู้ป่วย ดังเช่นในผู้ป่วยในงานวิจัยนี้ ผู้ป่วยมีอาการขาสองข้างอ่อนแรงในวันที่ 7 หลังจากได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงเข้าที่บริเวณศีรษะและออกที่เท้าทั้งสองข้าง เบื้องต้นตรวจไม่พบพยาธิสภาพของกระดูกต้นคอ กระดูกสันหลัง และไขสันหลัง จากภาพรังสี(CT spine)และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI spine)ซึ่งตรงกับหลายการศึกษา^2,9,10 ที่ว่าการส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสีอาจไม่พบรอยโรคหรือพยาธิสภาพที่อธิบายอาการอ่อนแรงของผู้ป่วยได้ โดยเฉพาะหากส่งตรวจในระยะแรกบาดเจ็บ แนะนำว่าการทำ serial MRI อาจจะช่วยบอกและพอมองเห็นการเปลี่ยนแปลง หากต้องการหาพยาธิสภาพเพื่อให้ได้การวินิจฉัย กล่าวคือ ภาพรังสีที่แสดงผลว่ามีพยาธิสภาพจะช่วยวินิจฉัย แต่อาจจะไม่เจอความผิดปกติได้ โดยเฉพาะกรณีที่ส่งตรวจเร็วเกินไป

          การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังภายหลังการได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงนั้น ยังไม่มีแนวทางหรือข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาที่แน่ชัด ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและประคับประคองอาการ ร่วมกับการกายภาพอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ

สรุป

          ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลังภายหลังการได้รับบาดเจ็บถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูง สามารถแสดงอาการได้ทั้งในลักษณะฉับพลันทันที และอาจเกิดตามหลังแบบล่าช้าในสัปดาห์หรือเป็นเดือนให้หลังได้อีกด้วยในบางครั้งผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้ตามร่างกายและมีการพันปิดแผลตามแขนขา อาจทำให้ถูกบดบังหรือละเลย การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อแขนขา การประเมินและตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดจึงมีความสำคัญ นำไปสู่การส่งตรวจเพิ่มเติม เพื่อที่จะสามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้

          การรักษายังคงเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการและการกายภาพอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ผลการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทไขสันหลัง โดยเฉพาะในรายที่เกิดตามหลังแบบล่าช้า ส่วนใหญ่อาการอ่อนแรงจะดีขึ้น แต่มักจะไม่สามารถกลับมาเป็นปกติเท่าก่อนบาดเจ็บได้ ดังนั้นจุดประสงค์ของการรักษาไม่ใช่เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมามีกำลังแขนขาหรืออาการทางระบบประสาทอื่นๆได้เท่าเหมือนปกติ แต่คือ เฝ้าติดตาม แนะนำการกายภาพ และเสริมสร้างกำลังใจให้กับผู้ป่วยและผู้ดูแล

          จากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้ทั้งหมด นำไปสู่การให้ความรู้ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อป้องกันเรื่องการบาดเจ็บจากการทำงานที่เกิดจากการถูกกระแสไฟฟ้า โดยเฉพาะกระแสไฟฟ้าแรงสูง เพื่อลดอัตราการบาดเจ็บ และเพื่อให้ผู้ประกอบอาชีพหรือปฏิบัติงานที่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าแรงสูงได้ระมัดระวัง และมีอุปกรณ์ป้องกัน ขณะปฏิบัติงาน ในเชิงนโยบายต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1.    Shih JG, Shahrokhi S, Jeschke MG. Review of adult electrical burn injury outcomes worldwide: an analysis of low-voltage vs high-voltage electrical injury. J Burn Care Res 2017; 38: e293-298.

2.    Ko SH, Chun W, Kim HC, Delayed spinal cord injury following electrical burns: a 7-year experience. Burn 2004; 30: 691-695.

3.    Grube BJ, Heimbach DM, Engraw LH, Copass MK. Neurologic consequences of electrical burns. J Trauma 1990; 30: 254-258.

4.    AlQasas T, Galet C, Wibbenmeyer L. Delayed spinal cord injury from electrical burns: Two cases. J Burn Care Res 2021; 42(3): 560-563.

5.    Levine NS, Atkins A, McKeel DW Jr, Peck SD, Pruitt BA Jr. Spinal cord injury following electrical accidents: case report. J Trauma 1975; 15: 459-463.

6.    Sharma SR, Hussain M, Hibong H. Cervical Myelopathy after high-voltage electrical burn of the head: report of an unusual case. Annals of Indian Academy of Neurology:vol21 2018

7.    Silversides J. The neurological sequelae of electrical injury. Can Med Assoc J 1964; 91: 195–204.

8.    Varghese G, Mani MM, Redford JB. Spinal cord injuries following electrical accidents. Paraplegia 1986; 24: 159–166.

9.    Arévalo JM, Lorente JA, Balseiro‑Gómez J. Spinal cord injury after electrical trauma treated in a burn unit. Burns 1999; 25: 449‑452.

10. Johansen CK, Welker KM, Lindell EP, Petty GW. Cerebral corticospinal tract injury resulting from high‑voltage electrical shock. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 1142‑1143.