หลักการและวัตถุประสงค์ : จากแนวโน้มการสั่งใช้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดในผู้ป่วยนอกที่มีเพิ่มมากขึ้น อีกทั้งยังกลายเป็นมาตรฐานหนึ่งของการรักษาโรคติดเชื้อในหลายประเทศทั่วโลก การศึกษาวิจัยนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อ ประเมินผลการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดฉีดแบบผู้ป่วยนอกสำหรับการรักษาโรคติดเชื้อที่ได้รับยาจากโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

วิธีการศึกษา : เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา ในผู้ป่วยนอก ที่ได้รับยาต้านจุลชีพชนิดฉีด จำนวน 529 ราย ระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

ผลการศึกษา : มีการสั่งใช้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดแบบผู้ป่วยนอก จำนวน 616 คอร์ส ในผู้ป่วย 529 ราย แผนกที่มีจำนวนครั้งการสั่งใช้ยามากที่สุดคือ อายุรกรรม  289  คอร์ส (ร้อยละ 46.90)  โดยยาที่มีการสั่งใช้มากที่สุดคือ Ceftriaxone 426 คอร์ส (ร้อยละ 67.73) การติดเชื้อที่พบส่วนใหญ่คือ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ 228 คอร์ส (ร้อยละ 37.01) ผู้ป่วย 318 ราย (ร้อยละ 51.62) เลือกมาใช้บริการฉีดยาแบบผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ ปัญหาการสั่งใช้ยาที่พบมากที่สุดคือ ไม่ระบุชนิดของสารละลายและอัตราการให้ยาแบบหยดเข้าหลอดเลือดดำ ร้อยละ 98.92  ผลจากการรักษาโรคติดเชื้อโดยการให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดแบบผู้ป่วยนอกพบว่า ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นร้อยละ 90.90 ผู้ป่วยร้อยละ 4.06 ต้องกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากอาการติดเชื้อเดิม พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา และผู้ป่วยมาฉีดยาไม่ครบตามแผนการรักษา 3 ราย และ 18  ราย ตามลำดับ

สรุป : ผลของการรักษาโรคติดเชื้อแบบ OPAT ส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นจากการติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 90.90 อีกทั้งยังสามารถลดวันนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยและค่าใช้จ่าย ลงได้ 3,736 วันนอน มากกว่า 2.5 ล้านบาท ในปีงบประมาณ 2563 การวางแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยโดยเภสัชกร รวมถึงข้อมูลและวิธีการบริหารยา พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการบริหารยาเพียง 3 ราย และผู้ป่วยมาฉีดยาไม่ครบตามแผนการรักษา ร้อยละ 2.92 

บทนำ

การติดเชื้อในโรงพยาบาล (Nosocomial Infection) เป็นอุบัติการณ์หนึ่ง ที่พบได้ในผู้ป่วย ขณะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน ยิ่งส่งผลให้โอกาสในการได้รับเชื้อไม่พึงประสงค์เพิ่มมากขึ้น การรักษาตามแนวทาง Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) หรือการรักษาด้วยยาฉีดต้านจุลชีพแบบผู้ป่วยนอก จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในแนวทางการรักษาผู้ป่วย สามารถช่วยลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วย อีกทั้งยังช่วยลดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลลงได้ ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อน^1,2  เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ลดการติดเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล³ ทำให้การสั่งใช้ยาแบบ OPAT มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น⁴ ในปัจจุบัน OPAT จึงกลายมาเป็นมาตรฐานหนึ่ง ในการรักษาการติดเชื้อของโรงพยาบาลหลายประเทศทั่วโลก เช่น สหรัฐอเมริกา เอเชีย และยุโรป^4-7 สำหรับโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ส่วนใหญ่จะให้การรักษาแบบ OPAT ในกรณีผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นและแพทย์อนุญาตให้กลับไปพักฟื้นต่อที่บ้านได้ แต่ยังต้องได้รับการฉีดยาต้านจุลชีพอย่างต่อเนื่องอีกระยะหนึ่ง หรือมีการติดเชื้อที่จำเป็นต้องได้รับยาต้านจุลชีพชนิดฉีด แต่แพทย์พิจารณาแล้วสามารถให้ยาแบบผู้ป่วยนอกได้ จากข้อมูลการสั่งใช้ยา OPAT ของโรงพยาบาลมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ข้อมูลการสั่งใช้ยา OPAT ปี พ.ศ. 2560-2562 พบว่ามีคำสั่งใช้ 455, 525 และ 605 คอร์ส ตามลำดับ แต่ที่ผ่านมายังไม่เคยมีการรวบรวมข้อมูลผลของการสั่งใช้ยาตามแนวทางดังกล่าว ผู้วิจัยเห็นความสำคัญของการแนะนำให้ผู้ป่วยไปฉีดยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา อีกทั้งการให้ข้อมูลการบริหารยาที่ถูกต้อง จะช่วยลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้อีกทางหนึ่ง เพื่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ดีขึ้น⁸ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ ประเมินผลจากการสั่งใช้ยาแบบ OPAT ในผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

วิจารณ์

การศึกษาครั้งนี้พบว่า การสั่งใช้ยาแบบ OPAT ในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ ส่วนใหญ่ร้อยละ 91.68  เป็นการเริ่มสั่งจ่ายยาจากสถานะผู้ป่วยนอก ซึ่งจะแตกต่างจากการศึกษาของ Beieler และคณะ², Zhang และคณะ ⁹ และ Quintens และคณะ¹⁰ ที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่รับการรักษาต่อเนื่องมาจากผู้ป่วยใน การติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของการสั่งใช้ยาที่พบมากที่สุด คือ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อที่ไม่ซับซ้อน การตรวจวินิจฉัยและการรักษา สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ และมีอาการแสดงทางคลินิกที่ประเมินได้ค่อนข้างชัดเจนประกอบกับวิธีการติดตามอาการผู้ป่วยสามารถทำได้ไม่อยาก เช่น การเก็บตัวอย่างไปตรวจทางห้องปฏิบัติการทางชีวะเคมี และ/หรือ ร่วมกับการตรวจหาเชื้อในปัสสาวะ และยาที่มีการสั่งใช้มากที่สุดคือ Ceftriaxone การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งยา Ceftriaxone เป็นหนึ่งในทางเลือกชนิดฉีดสำหรับรักษาการติดเชื้อดังกล่าว และเนื่องจากเป็นยาที่สามารถบริหารยาวันละครั้งได้  จึงมีความสะดวกสำหรับผู้ป่วย  จากการศึกษาพบว่ามีอาการที่ดีขึ้นจากการติดเชื้อร้อยละ 90.90 และมีอัตราการกลับมารักษาซ้ำ 12 ครั้ง (ร้อยละ 1.95) ซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาของ Quintens และคณะ¹⁰อาการดีขึ้นร้อยละ 97.9  เนื่องจากมีความคล้ายกันของโรคติดเชื้อ ในส่วนที่เป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเหมือนกัน แต่แตกต่างจากการศึกษาของ Zhang และคณะ ⁹ ที่มีอัตราการกลับเป็นซ้ำมากกว่าร้อยละ 5.50   เนื่องจากลักษณะของผู้ป่วยในการศึกษา  เป็นการติดเชื้อที่ผิวหนังระดับ 2 และ 3 ซึ่งมีความรุนแรงและมีโรคร่วมที่เยอะมากกว่า และมีอัตราการกลับมารักษาซ้ำ 12 ครั้ง ร้อยละ 1.95  และร้อยละ 4.00 จากการสั่งใช้ยาทั้งหมด ซึ่งจะน้อยกว่าการศึกษาอื่น^2,9,10 เนื่องจากการศึกษาดังกล่าวเป็นผู้ป่วยต่อเนื่องมาจากการรักษาแบบผู้ป่วยในมาก่อน การศึกษาพบว่าสามารถลดวันนอนโรงพยาบาลลงได้ 3,736 วัน/ปี ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาอื่น^2,9,10 พบว่าการรักษาการติดเชื้อด้วย OPAT จะช่วยลดวันนอนโรงพยาบาลลงได้ และสำหรับการลดค่าใช้จ่ายในการศึกษานี้ คล้ายกับการศึกษาของ Beieler และคณะ² ซึ่งสามารถลดค่าใช้จ่ายจากการนอนโรงพยาบาลลงได้ 25,000 USD/episode ซึ่งปริมาณค่าใช้จ่ายจะมีความแตกต่างกันของแต่ละประเทศ ปัญหาจากการใช้ยา พบว่าผู้ป่วยมาฉีดยาไม่ครบตามแผนการรักษา 18 ราย ส่งผลให้มีผู้ป่วย 3 ราย มีอาการติดเชื้อซ้ำ คิดเป็นร้อยละ 16.66 การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากการศึกษาพบ 3 ราย (ร้อยละ 0.49) ที่เกิด site injection reaction ซึ่งพบน้อยกว่าการศึกษาของ Zhang และคณะ ⁹ มีอัตราร้อยละ 2.10  รูปแบบการให้บริการ OPAT ของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ เป็นลักษณะหลายจุดให้บริการ ส่งผลทำให้มีพยาบาลผู้ทำหน้าที่บริหารยาให้กับผู้ป่วยมีความหลากหลาย การส่งต่อผู้ป่วย ข้อมูล รวมถึงการบริหารยา อาจทำได้ไม่ครบถ้วน จากการรวบรวมข้อมูลของ Mitchell และคณะ¹¹ พบว่าการบริหารยาโดยพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง ส่งผลต่ออัตราการหายของโรคติดเชื้อที่มากกว่าการบริหารยาโดยพยาบาลทั่วไป    

สรุป

จากการศึกษาการใช้ยารักษาการติดเชื้อแบบ OPAT ส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นจากการติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 90.90 อีกทั้งยังสามารถลดวันนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยและค่าใช้จ่าย ลงได้ 3,736 วันนอน มากกว่า 2.5 ล้านบาท ในปีงบประมาณ 2563 การวางแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยโดยเภสัชกร รวมถึงข้อมูลและวิธีการบริหารยา พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการบริหารยาเพียง 3 ราย และผู้ป่วยมาฉีดยาไม่ครบตามแผนการรักษาร้อยละ 2.92  ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังมารับบริการฉีดยาที่โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ ซึ่งอาจยังไม่ช่วยลดความแออัดของการให้บริการในผู้ป่วยนอก  

ข้อจำกัดในการศึกษา

การศึกษานี้ แม้จะมีการเก็บข้อมูลที่ครบถ้วนแล้ว แต่อาจเกิดข้อจำกัดได้ในกรณีที่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ได้ให้ข้อมูลที่แท้จริง หรือผู้มารับยาบางท่านไม่ใช่ตัวผู้ป่วยและเป็นญาติที่ไม่ใช่ผู้ดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการร่วมหลายอย่างส่งผลต่อการประเมินที่ไม่ชัดเจนได้

ข้อเสนอแนะ

การศึกษานี้ดำเนินการศึกษาโดยเภสัชกรและได้รับความร่วมมือในบางส่วนจากสหวิชาชีพ หากสามารถดำเนินการในรูปแบบสหวิชาชีพได้อย่างเต็มรูปแบบในทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง อาจเกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น อีกทั้งผลการศึกษานี้จัดทำในบริบทของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์เท่านั้น หากมีผู้สนใจศึกษาวิจัยเพิ่มเติม ควรปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ที่ทำการศึกษา

กิตติกรรมประกาศ

          ขอขอบคุณเภสัชกรหญิงวนิดา  นิมิตรพรชัย  เภสัชกรหญิงจันทนี  ฉัตรวิริยาวงศ์ ที่สนับสนุนการศึกษาวิจัย พร้อมทั้งให้คำปรึกษา แนะนำในการเก็บข้อมูล และประมวลผลตลอดการศึกษา ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล ที่ให้ความร่วมมือ ร่วมให้ข้อมูลในการศึกษานี้ พร้อมกันนี้ขอขอบคุณกองบรรณาธิการศรีนครินทร์เวชสารทุกท่าน ที่ให้โอกาสผู้วิจัยได้ลงเผยแพร่ผลงานในครั้งนี้

References

1.    Carr JA, Baddley JW, Heath S, Lee RA, McCarty TP. Impact of an antimicrobial stewardship program led OPAT program on clinical complications and frequency of hospital readmissions. Open Forum Infect Dis 2017; 4(Suppl 1): S334-5. Published 2017 Oct 4. doi:10.1093/ofid/ofx163.794

2.    Beieler AM, Dellit TH, Chan JD, Dhanireddy S, Enzian LK, Stone TJ, et al. Successful implementation of outpatient parenteral antimicrobial therapy at a medical respite facility for homeless patients. J Hosp Med 2016; 11(8): 531-535. doi: 10.1002/jhm.2597.

3.    Williams DN, Baker CA, Kind AC and Sannes MR. The history and evolution of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT). Int J Antimicrob Agents 2015; 46(3): 307-12.

4.    Chapman AL, Seaton RA, Cooper MA, Hedderwick S, Goodall V, Reed C, et al. Good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults in the UK: a consensus statement. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1053–1062. https://doi.org/10.1093/jac/dks003.

5.    Vargas-Palacios A, Meads DM, Twiddy M, Czoski MC, Hulme C, Mitchell ED, et al. Cost-effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy: a simulation modelling approach. J Antimicrob Chemother 2017; 72(8): 2392-2400.

6.    Erba A, Beuret M, Daly ML, Khanna N, Osthoff M. OPAT in Switzerland: single-center experience of a model to treat complicated infections. Infection 2020; 48(2): 231-240. https://doi.org/10.1007/s1501 0-019-01381-8.

7.    Rigor J, Ferreira PM, Murteira F, Figueiredo C, Vieira N, Oliveira R, et al. Antibiotic clinic: two years’ experience in outpatient parenteral antimicrobial therapy in a Portuguese hospital. Acta Med Port 2019; 32: 576–579. https://doi.org/10.20344/amp.11730.

8.    Wee LE, Sundarajoo M, Quah WF, Farhati A, Huang JY, Chua YY. Health-related quality of life and its association with outcomes of outpatient parenteral antibiotic therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020; 39: 765–772. https://doi.org/10.1007/s10096-019-03787-6

9.    Zhang J, Moore E, Bousfield R. OPAT for cellulitis: its benefits and the factors that predispose to longer treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35(6): 1013-1015.

10.  Quintens C, Steffens E, Jacobs K, Schuermans A, Van Eldere J, Lagrou K, et al. Efficacy and safety of a Belgian tertiary care outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) program. Infection 2020 ; 48(3): 357-366.

11.  Mitchell ED, Czoski Murray C, Meads D, Minton J, Wright J, Twiddy M. Clinical and cost-effectiveness, safety and acceptability of community intravenous antibiotic service models: CIVAS systematic review. BMJ Open 2017; 7(4): e013560.