Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Non-AIDS Defining Illness and Mortality in HIV Patients

การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

Duangjai Duangrithi (ดวงใจ ดวงฤทธิ์) 1, Titiwut Bhuddhataweekul (ธิติวุฒิ พุทธาทวีกุล) 2, Khuntikun Polsracoo (ขันติคุณ พลสระคู) 3




เชื้อเอชไอวีเป็นไวรัสที่สามารถทำลายระบบภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีโฟร์ที่ป้องกันร่างกายจากการติดเชื้อต่าง ๆ หากผู้ติดเชื้อเริ่มรับประทานยาต้านไวรัสเร็วและต่อเนื่อง จะทำให้ผู้ติดเชื้อมีสุขภาพแข็งแรง มีคุณภาพชีวิตที่ดี มีชีวิตยืนยาว แนวทางการตรวจรักษาและการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีของประเทศไทยปี พ.ศ. 2560 แนะนำสูตรยาต้านไวรัสสูตรแรกซึ่งประกอบไปด้วยยาในกลุ่ม  nucleoside reverse transcriptase inhibitors 2 ตัว และยาในกลุ่ม  non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors 1 ตัว ยาต้านไวรัสเอชไอวีสูตรนี้มีประสิทธิภาพสูง ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยาวนานขึ้น อย่างไรก็ตามยากลุ่มนี้มีผลโดยตรงต่อระดับไขมันในเลือด ภาวะดื้ออินซูลิน และการกระจายตัวของไขมันที่ผิดปกติ ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ยังคงมีความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ (non-AIDs illness) เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะอ้วนลงพุง แม้ว่ายาต้านไวรัสจะฟื้นฟูระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย แต่การฟื้นฟูมิได้เป็นไปอย่างสมบูรณ์ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็ง ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากโรคที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์นั้นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แต่การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษอื่น ๆ ตามสิทธิประโยชน์การบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังไม่ครอบคลุมโรคดังกล่าว ทำให้ไม่สามารถคัดกรองและวินิจฉัยผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที ส่งผลให้การเข้าถึงการป้องกันหรือการรักษาล่าช้าไป การพิจารณาทบทวนสิทธิประโยชน์ดังกล่าวจะทำให้การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งจะช่วยส่งเสริมให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุยืนยาวขึ้น

 

HIV is the virus destroying body immune system especially, white blood cell named CD-4 cell. This cell can protect the body from many infectious diseases. Early antiretroviral therapy (ART) and continuing will make people living with HIV (PLWHIV) healthy, improve quality of life and prolonged life. Thailand national guideline on HIV/AIDS treatment and prevention 2017  recommended the first line ART; 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors plus 1 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors. It was called highly active ART (HAART) leading to a long life. However, antiretroviral drugs (ARV) are associated with lipid profile, insulin resistance and lipodystrophy resulting in high risk of non-AIDs illness such as cardiovascular disease and metabolic syndrome. Although immune response has been improved after ART but the system has not fully recovered. Therefore, the risk of cancer and mortality rate of non-AIDs illness is still increasing. According to privilege for PLWHIV and AIDS by national health security, laboratory and special investigations did not cover all non-AIDs illness. Then, screening and diagnosis could not be performed and accessing to prophylaxis and treatment will be delayed. Reconsideration of their privilege will improve patient care and promote quality of life and prolong their life.

บทนำ

เชื้อเอชไอวี (HIV; human immunodeficiency virus) เป็นไวรัสที่สามารถทำลายระบบภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีโฟร์ (CD-4) ที่มีหน้าที่ป้องกันร่างกายจากการติดเชื้อต่าง ๆ ส่วนเอดส์ (AIDS; acquired immunodeficiency syndrome) เป็นระยะรุนแรงของการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยถูกทำลายลงมาก ส่งผลทำให้เกิดการเจ็บป่วยที่รุนแรงจากการติดเชื้อฉวยโอกาส (opportunistic infections) หากผู้ติดเชื้อเริ่มรับประทานยาต้านไวรัสเร็วและต่อเนื่อง จะทำให้ผู้ติดเชื้อมีสุขภาพแข็งแรง มีคุณภาพชีวิตดี มีชีวิตยืนยาว และยังลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อไวรัสนี้ไปยังผู้อื่นด้วย1,2

ระบาดวิทยา

ปัจจุบันมีผู้ติดเชื้อเอชไอวีประมาณ 36.7 ล้านคนทั่วโลก ในจำนวนนี้มีประมาณ 17 ล้านคนที่ได้รับยาต้านไวรัส และมีผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เสียชีวิตประมาณ 1.1 ล้านคน1 สำหรับในประเทศไทยการคาดการณ์จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีและยังมีชีวิตอยู่ในปี พ.ศ. 2561 มีจำนวน 4,396,100 ราย เป็นผู้ติดเชื้อรายใหม่ 5,800 ราย ผู้ติดเชื้อที่เสียชีวิต 12,800 ราย มีจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสร้อยละ 70 ของผู้ติดเชื้อและยังมีชีวิตอยู่ทั้งหมด ทั้งนี้เป็นผลมาจากมาตรการต่าง ๆ ที่ประกอบไปด้วย การเข้าถึงยาต้านไวรัสเพิ่มขึ้น การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก การรณรงค์ส่งเสริมการตรวจหาการติดเชื้อและการใช้ถุงยางอนามัย2

การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี

เป้าหมายของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสคือลดปริมาณเชื้อไวรัสในกระแสเลือดให้ต่ำที่สุด (< 50 copies/mL) และนานที่สุด รวมถึงเพิ่มจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีโฟร์กลับสู่ระดับปกติ ซึ่งจะลดความเสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อนต่างๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี สูตรยาต้านไวรัสที่แนะนำตามแนวทางการตรวจรักษาและการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีของประเทศไทยปี พ.ศ. 25601 ประกอบไปด้วยยา 4 กลุ่มใหญ่ ๆ ได้แก่ nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs), non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs), protease inhibitors (PIs) และIntegrase inhibitors (INSTIs) สูตรยาต้านไวรัสที่แนะนำเป็นสูตรแรกประกอบไปด้วยยาในกลุ่ม  nucleoside reverse transcriptase inhibitors 2 ตัว (TDF/FTC หรือ TDF + 3TC) และยาในกลุ่ม  non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors 1 ตัว (EFV หรือ RPV) เนื่องจากเป็นสูตรที่ได้ผลในการควบคุมไวรัสได้ดี มีผลข้างเคียงน้อยและใช้เพียงวันละครั้ง (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 สูตรยาต้านไวรัสที่แนะนำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือก1

NRTIs backbone

 

NNRTIs

+

ในกรณีที่ผู้ป่วย

ไม่สามารถกิน

ยา NNRTIs ได้

 

ยาตัวที่ 3 อื่น ๆ

แนะนำ

+

แนะนำ

แนะนำ

TDF/FTC TDF+3TC

EFV หรือ RPV

LPV/r

หรือทางเลือก

หรือ

หรือ

ABC + 3TC

AZT + 3TC

NVP

ATV/r

หรือทางเลือก

ยากลุ่ม INSTI4

• RAL หรือ

• EVG/c/TDF/FTC หรือ

• DTG

ABC: Abacavir, ATV/r: atazanavir/ritonavir, DTG: dolutegravir sodium, EFV:  Efavirenz, EVG/c: elvitegravir/cobicistat, FTC:  Emtricitabine, LPV/r: Lopinavir/ritonavir, NVP: Nevirapine, RAL: raltegravir potassium, RPV: Rilpivirine, TDF: Tenofovir disoproxil fumarate, 3TC: Lamivudine 

 

ความเจ็บป่วย

          ยาต้านไวรัสเอชไอวีในปัจจุบันมีประสิทธิภาพสูง สามารถควบคุมและป้องกันความเจ็บป่วยจากเอดส์ ฟื้นฟูระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยาวนานขึ้น อย่างไรก็ตามการฟื้นฟูระบบภูมิคุ้มกันมิได้เป็นไปอย่างสมบูรณ์ Deeks และคณะ3 พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จึงยังคงมีความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ (non-AIDs defining illness) ซึ่งเกิดจากการอักเสบเรื้อรังและกระบวนการแข็งตัวของเลือด เช่น ภาวะอ้วนลงพุง โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคมะเร็งบางชนิด ทำให้โรคเหล่านี้ถูกจัดเป็น chronic inflammation–related disease (ChrIRD) conditions นอกจากนั้นการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีในระยะยาวยังทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึมซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอ้วนลงพุง และ โรคหัวใจและหลอดเลือด Hart และคณะ4 พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีระดับสารสื่อการอักเสบชนิด interleukin-6 (IL-6) และสารในกระบวนการแข็งตัวของเลือดชนิด D-dimer สูง นอกจากสาร 2 ตัวข้างต้นแล้ว Duprez และคณะ5ยังพบว่าสารสื่อการอักเสบชนิด high sensitivity C-reactive protein (hsCRP) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยในที่นี้จะขอกล่าวถึงโรคที่มีอุบัติการณ์การเกิดสูงดังนี้

 

1.   โรคมะเร็ง

การเกิดโรคมะเร็งในผู้ติดเชื้อเอชไอวีนั้นมีหลายสมมติฐานได้แก่ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผลกระทบโดยตรงกับ oncogene พิษของยาต้านไวรัส และการกระตุ้นการอักเสบหรือการแข็งตัวของเลือด ผลการศึกษาโดย Borges และคณะ6 สอดคล้องกับ Helleberg และคณะ7 กล่าวคือความเสี่ยงการเกิดมะเร็งในผู้ติดเชื้อเอชไอวีนั้นสูงกว่าคนทั่วไป ทั้งนี้อาจเกิดจากความเสี่ยงพื้นฐานในการเกิดมะเร็งที่พบในผู้ป่วยทั่วไป เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ อายุที่เพิ่มขึ้น หรือติดเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของมะเร็ง (oncogenic virus) Chen และคณะ8รวบรวมอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งในประเทศไต้หวัน ผลการศึกษาพบว่าโรคมะเร็งที่ไม่สัมพันธ์กับเอดส์สูงกว่าโรคมะเร็งที่สัมพันธ์กับเอดส์ โดยที่พบโรคมะเร็งในช่องปากมากที่สุด (ร้อยละ 10.5) ตามด้วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ (ร้อยละ 9.9) ซึ่งขัดแย้งกับในประเทศไทย Kiertiburanakul และคณะ9รายงานว่าโรคมะเร็งที่ไม่สัมพันธ์กับเอดส์มีความชุกน้อยกว่าโรคมะเร็งที่สัมพันธ์กับเอดส์ พบมะเร็งชนิด solid tumors มากที่สุด (ร้อยละ 33) ตามด้วย hematologic malignancy (ร้อยละ 5) 

1.   โรคหัวใจและหลอดเลือด

Crum-Cianflone และคณะ10เสนอว่า พยาธิสรีระวิทยาของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ติดเชื้อเอชไอวีนั้นประกอบไปด้วย ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคไขมันในเลือดผิดปกติ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง พฤติกรรมเสี่ยง เช่น การสูบบุหรี่ ความอ้วน และการใช้ยาต้านไวรัส นอกจากนั้น Rotger และคณะ11  ศึกษายีนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคนี้ พบว่าปัจจัยทางด้านพันธุกรรมมีผลต่อการเกิดโรคนี้ไม่น้อยไปกว่าปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น Armah และคณะ12 สรุปว่าระบบภูมิคุ้มกันที่ทำงานลดลงจะเพิ่ม IL-6 และ D-dimer และ Duprez และคณะ5พบว่าระดับของ IL-6, hsCPR และ D-dimer ที่สูงขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ติดเชื้อเอชไอวีในภูมิภาคเอเชียมีอุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งปัจจัยเสี่ยง เช่น ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะอ้วนลงพุงเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเป็นผลทั้งจากตัวโรคเองและยาต้านไวรัส13 ในประเทศอินเดียพบว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีผลการตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง (echocardiogram) ผิดปกติสูงถึงร้อยละ 67 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง diastolic dysfunction ซึ่งพบในอัตราสูงถึงร้อยละ 48.213 สำหรับในประเทศไทยแม้ว่าจะไม่มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดแต่พบว่าผู้ป่วยที่มีค่า 10-year risk for coronary heart disease สูงมีความชุกเฉลี่ยประมาณร้อยละ 4  จึงมีคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs ที่เพิ่มความเสี่ยงดังกล่าว เช่น abacavir, indinavir และ lopinavir13 Paula และคณะ14พบว่าการใช้ยาต้านไวรัสสูตรผสมทำให้อัตราการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้นในช่วง 4-6 ปีแรกของการรักษา Bijker และคณะ13 จึงมีข้อเสนอแนะให้พัฒนาแนวทางการรักษาสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

2.   ภาวะอ้วนลงพุง

ภาวะอ้วนลงพุงเป็นกลุ่มความผิดปกติทางเมแทบอลิซึม ได้แก่ ไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง และน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 Paula และคณะ14พบว่าการเกิดภาวะนี้เกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านไวรัส Teekawong และคณะ15พบว่าความชุกของภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อย 6 เดือนในประเทศไทยสูงถึงร้อยละ 52.8 ซึ่งมากกว่าความชุกของผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั่วโลก (ร้อยละ 16.7 จนถึง 31.3) ที่รายงานโดย Nguyen และคณะ 16 เพ็ญประภา  พลับบดี17เสนอว่าภาวะนี้เกิดจากปัจจัยที่พบได้ในประชากรทั่วไป การติดเชื้อเอชไอวีหรือจากยาต้านไวรัส ซึ่งยากลุ่มนี้มีผลโดยตรงต่อระดับไขมันในเลือด ภาวะดื้ออินซูลิน และการกระจายตัวของไขมันที่ผิดปกติ ในที่นี้จะขอกล่าวถึงพยาธิกำเนิดของความผิดปกติทางเมแทบอลิซึมจากยาต้านไวรัสดังนี้

ยากลุ่ม PIs

Paula และคณะ14 Giuseppe18 และ Chow และคณะ19 และเสนอกลไกของยาที่ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการเมแทบอลิซึมดังนี้

1.  ภาวะดื้ออินซูลิน จากการศึกษาในหนูพบว่ายากลุ่มนี้ลดการนำกลูโคสเข้าเซลล์ที่ไวต่ออินซูลิน เช่น เซลล์กล้ามเนื้อลาย เซลล์ไขมัน18 โดยยับยั้ง glucose transporter type 4 (GLUT-4) 14, 19  นอกจากนั้นยังจับกับ low density lipoprotein receptor-related protein 1  (L RP) 18 ลดการขนส่ง chylomicrons เข้าสู่เซลล์ตับ และลดการขจัดไตรกลีเซอไรด์18, 19 ซึ่งนำไปสู่ภาวะดื้ออินซูลิน14, 19

2.  ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ยามีผลต่อ sterol responsive element-binding protein (SREBP)-1c19 ทำให้ระดับ cholesterol เพิ่มขึ้น นอกจากนั้นยายังยับยั้ง cellular retinoic acid-binding protein 1 (CRABP-1) 18 และ cytochrome P450-3-A ทำให้เซลล์ไขมัน (adipocyte) เกิด apoptosis ลดการเก็บไตรกลีเซอไรด์และเพิ่มการปลดปล่อยไตรกลีเซอไรด์สู่กระแสเลือด นอกจากนี้การจับกับ LRP ดังกล่าวข้างต้นและยับยั้งการสลายของ apolipoprotein B ยังทำให้ระดับไขมันในเลือดผิดปกติด้วย

ยากลุ่ม NRTIs

Paula และคณะ14 และ Chow และคณะ19 ได้เสนอกลไกที่ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการเมแทบอลิซึมว่า ยากลุ่มนี้เกิดพิษต่อไมโทคอนเดรีย ทำให้เซลล์ไขมันเกิด apoptosis เกิดการปลดปล่อยไตรกลีเซอไรด์สู่กระแสเลือด นอกจากนั้นยังทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินโดยเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของเซลล์ไขมัน และลดฮอร์โมน adiponectin ที่ช่วยควบคุมการตอบสนองต่ออินซูลิน

ยากลุ่ม NNRTIs

Kramer และคณะ20 ายงานว่ายากลุ่มนี้ทำให้เกิดภาวะไขมันในเลือดผิดปกติโดยยับยั้ง CRABP-1 และ LRP มีผลให้ไตรกลีเซอไรด์ถูกเก็บที่ตับลดลง นอกจากนั้นยังลดฤทธิ์ของ peroxisome-proliferator-activated receptor gamma ซึ่งจะไปลดการเก็บไขมันที่ peripheral storage ไขมันจึงถูกปลดปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้น

การเสียชีวิต (Mortality)

อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวีในปี ค.ศ. 2017 ลดลงกว่าครึ่งเมื่อเทียบกับปี ค.ศ. 201921การศึกษาในประเทศจีนโดย Zheng และคณะ22พบว่า สาเหตุการเสียชีวิตร้อยละ 51.1 ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ สอดคล้องกับการศึกษาในทวีปยุโรปและอเมริกาเหนือที่พบสาเหตุการเสียชีวิตจากเอดส์มีอุบัติการณ์ 5.12 ต่อ 1,000 รายต่อปีซึ่งใกล้เคียงกับสาเหตุการเสียชีวิตที่ไม่เกี่ยวเนื่องเอดส์ที่มีอุบัติการณ์ 5.20 ต่อ 1,000 รายต่อปี23 Rodger และคณะ24ศึกษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส มีระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีโฟร์ไม่ต่ำกว่า 500 เซลล์/มล.และตรวจไม่พบเชื้อไวรัส พบความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตไม่ต่างจากคนปกติ และโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงที่สุดถึงร้อยละ 31 การศึกษาในสหราชอาณาจักรและเวลส์โดย Croxford และคณะ25พบว่าสาเหตุการเสียชีวิตที่ไม่ได้มีสาเหตุจากเอดส์มีจำนวนร้อยละ 42.8 สาเหตุที่พบมากที่สุดคือ โรคมะเร็ง (ร้อยละ 19) โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะสมองขาดเลือด (ร้อยละ 19.0) ภายใน 1 ปีหลังการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี อัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งและโรคหัวใจและหลอดเลือดจะใกล้เคียงกับในคนปกติ แต่อุบัติการณ์การเกิดโรคดังกล่าวกลับสูงกว่าคนปกติ ในขณะที่การศึกษาของ Wu และคณะ26ในประเทศเกาหลีพบสาเหตุการเสียชีวิตที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ร้อยละ 36.8 โดยที่โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคตับเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดเท่ากันคือร้อยละ 7.4 การศึกษาข้างต้นขัดแย้งกับการศึกษาในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกของ Jung และคณะ27ซึ่งประกอบไปด้วย 12 ประเทศรวมถึงประเทศไทย อุบัติการณ์รวมของการเสียชีวิตจากเอดส์เท่ากับ 0.28 ต่อ 100 รายต่อปี ในขณะที่การเสียชีวิตจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ซึ่งมีอุบัติการณ์ 0.51 ต่อ 100 รายต่อปี สาเหตุการเสียชีวิตที่พบอุบัติการณ์สูงสุดคือโรคมะเร็ง และพบว่าปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตจากสาเหตุที่ไม่สัมพันธ์กับเอดส์ ได้แก่ อายุ การติดเชื้อตับอักเสบบี การติดเชื้อตับอักเสบซี และระดับน้ำตาลในเลือดสูง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งเสริมให้สาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ Mayor และคณะพบว่าผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจะเสียชีวิตจากโรคในระบบทางเดินอาหารและตับมากที่สุด แต่สิ่งที่น่าสนใจคือภาวะอ้วนลงพุงและโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเป็นภาวะและโรคที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ ยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่รองลงมาเป็นอันดับสอง28

การดูแลสุขภาพของผู้ติดเชื้อเอชไอวี

          ในปัจจุบันผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีอายุยืนยาวมากขึ้น เนื่องจากได้รับยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพ จึงเป็นเหตุให้อัตราการเสียชีวิตจากโรคที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์นั้นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ดังนั้นการป้องกันและดูแลรักษาโรคหรือภาวะดังกล่าวจึงเป็นเรื่องที่ควรให้ความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าโรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากเอดส์ Aberg และคณะ29 International Association of Providers of AIDs Care30 Dube MP และคณะ31 และ Maggi1 P และคณะ32 เสนอแนวทางการดูแลสุขภาพของผู้ติดเชื้อเอชไอวีสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ จะเห็นได้ว่าคำแนะนำในการติดตามองค์ประกอบของภาวะอ้วนลงพุงโดยเฉพาะอย่างยิ่งระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดจะแตกต่างกันระหว่างผู้ที่มีค่าเหล่านี้ก่อนเริ่มยาต้านไวรัส เป็นปกติและผิดปกติ ทั้งนี้เนื่องมาจากความตระหนักถึงโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์(ตารางที่ 2)  อย่างไรก็ตามการนำมาใช้จะต้องคำนึงถึงความพร้อมทั้งทางด้านบุคคลากรและงบประมาณด้วย

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลสุขภาพของผู้ติดเชื้อเอชไอวี29-32

การตรวจ

คำแนะนำ

ข้อเสนอแนะ

การตรวจทวารหนัก

ปีละ 1 ครั้ง

ตรวจหาหูด และความผิดปกติของต่อมลูกหมาก

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เช่น มีประวัติพบ adenomatous polyps ให้ตรวจถี่กว่านั้น หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักให้ตรวจที่อายุน้อยกว่า 50 ปี

การตรวจตา

1-2 ครั้ง/ปีในผู้ป่วยที่มีเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีโฟร์ <50 เซลล์/มล.

-

Fasting plasma glucose (FPG) และ/หรือ HbA1c

FPG ภายใน 1-3 เดือน จากนั้น 1-2 ครั้ง/ปี

เมื่อเริ่มยาต้านไวรัสหรือเปลี่ยนสูตรยา

FPG ทุก 3 เดือนหรือ HbA1c  ทุก 6 เดือน

หาก FPG >126 mg/dl หรือมีโรคเบาหวานร่วมด้วย

Fasting lipid profile

ภายใน 3 เดือน และทุก ๆ 3 เดือนในปีแรก จากนั้น 1-2 ครั้ง/ปี

เมื่อเริ่มยาต้านไวรัสหรือเปลี่ยนสูตรยา

ภายใน 1-2 เดือนหลังจากเริ่มยาต้านไวรัส

หากมีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์ >200 mg/dl

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 

ปีละ 1 ครั้ง

หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ให้ตรวจโรคซิฟิลิสถี่กว่านั้น สำหรับโรคหนองในและโรคติดเชื้อคลาไมเดีย หากผลตรวจเป็นบวกให้ตรวจซ้ำอีก 3 เดือนต่อมา

ไวรัสตับอักเสบซี

ปีละ 1 ครั้งสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น กลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง

ตรวจถี่กว่านั้นหากมีระดับ serum transaminases เพิ่มขึ้น

การตรวจเต้านมด้วย mamography

ปีละ 1 ครั้งในเพศหญิงอายุ 50 ปีขึ้นไป

อาจเริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 40 ปีในผู้ที่มีความเสี่ยง

การตรวจมะเร็งปากมดลูก

ปีละ 1 ครั้ง หากผลตรวจเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกันภายในปีแรกหลังได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี

-

การตรวจมวลกระดูก

ในเพศหญิงวัยหมดประจำเดือนและเพศชายอายุ 50 ปีขึ้นไป

ให้คัดกรองปัจจัยเสี่ยงของการสูญเสียมวลกระดูกซึ่งได้แก่ บุหรี่ แอลกอฮอล์ การใช้ยาสเตียรอยด์ โรคไทรอยด์ และการขาดวิตามินดี

การตรวจอัลตราซาวน์ช่องท้อง

เพศชายอายุ 65-75 ปีขึ้นไปที่มีประวัติสูบบุหรี่

คัดกรองโรค abdominal aortic aneurysm

 

ผลการศึกษาในภูมิภาคเอเชียพบว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวีในภูมิภาคนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากประชากรเหล่านี้มักมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคดังกล่าวอาทิเช่น ระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีภาวะอ้วนลงพุง แต่แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีของแต่ละประเทศในภูมิภาคนี้กลับให้ความสำคัญต่อการประเมินและการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่มากเท่าที่ควร ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัด อย่างไรก็ตามการเจ็บป่วยและการตายของผู้ติดเชื้อเอชไอวีจากโรคหัวใจและหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ  ดังนั้นการรับมือกับโรคดังกล่าวในผู้ติดเชื้อเอชไอวีจึงเป็นเรื่องสำคัญและเร่งด่วน13 ในประเทศไทย สิทธิประโยชน์การบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ตารางที่ 3)30 กำหนดจำนวนครั้งในการตรวจระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดเพียง 1-2 ครั้งต่อปี ซึ่งไม่เอื้ออำนวยต่อการติดตามและวินิจฉัยโรคได้อย่างทันท่วงที นอกจากนั้นยังไม่ครอบคลุมถึงการตรวจระดับ low density lipoprotein และ high density lipoprotein ที่มีความจำเป็นต่อการวินิจฉัยและติดตามโรคไขมันในเลือดผิดปกติ รวมทั้งใช้เฝ้าระวังการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และการตรวจอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจและหลอดเลือด อาทิเช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ30รวมถึงการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งต่าง ๆ29, 30

การพิจารณาทบทวนสิทธิประโยชน์การบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ให้ครอบคลุมโรคหรือภาวะความเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ จะสามารถคัดกรองผู้ป่วยและทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้เข้าถึงการป้องกันหรือการรักษาได้รวดเร็วยิ่งขึ้น ลดอัตราการเจ็บป่วย และอัตราการเสียชีวิตลงได้ นอกจากนั้นการกระตุ้นให้บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีตระหนักถึงความสำคัญของโรคหรือภาวะความเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์ พร้อมทั้งจัดทำแนวทางการคัดกรองและให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่าง ๆ เช่น สูบบุหรี่  ดื่มสุรา การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ไม่ออกกำลังกาย มีภาวะน้ำหนักเกินหรือมีโรคอ้วน จะช่วยส่งเสริมให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุยืนยาวขึ้น

 

ตารางที่ 3 สิทธิประโยชน์การตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ33

ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส

 

การตรวจ CD4

ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่อยู่ระหว่างรับยาต้านไวรัส

 

การตรวจพื้นฐาน ประกอบด้วย CBC, FBS, Cr, Chol., TG, ALT

 

• อายุต่ำกว่า 35 ปี และ ไม่มีโรคประจำตัว

ไม่เกิน 1 ครั้ง/รายการ/ปี

• อายุต่ำกว่า 35 ปี และ มีโรคประจำตัว

ไม่เกิน 2 ครั้ง/รายการ/ปี

• อายุตั้งแต่ 35 ปี ขึ้นไป

ไม่เกิน 2 ครั้ง/รายการ/ปี

การตรวจ CD4

 

• กรณีผู้ป่วยเริ่มยาต้านไวรัสปีแรก

ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

• กรณีผู้ป่วยรับยาต้านไวรัสในปีถัดไป

 

o CD4 > 350 cells/mm3 และ VL < 50 copies/ml

ไม่เกิน 1 ครั้ง/ปี

o CD4 ≤ 350 cells/mm3 หรือ VL 50 copies/ml

ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

การตรวจ HIV Viral Load

 

• กรณีผู้ป่วยเริ่มยาต้านไวรัสปีแรก (สามารถตรวจได้หลังเริ่มยาต้านไวรัส ครบ 3 เดือน ยกเว้นกรณีพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยา Abacavirสามารถตรวจก่อนเริ่มยาต้านไวรัส)

ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

การตรวจ HIV VIRAL LOAD

 

• กรณีผู้ป่วยรับยาต้านไวรัสในปีถัดไป

 

o กรณีผู้ป่วยมีผล VL < 50 copies/ml

ไม่เกิน 1 ครั้ง/ปี

o กรณีผู้ป่วยมีผล VL 50 copies/ml

ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี (ยกเว้นกรณีผู้ป่วยเปลี่ยนสูตรยาเนื่องจากเกิดการดื้อยาสามารถเบิกชดเชยการตรวจครั้งที่ 3 ได้)

การตรวจ HIV Drug Resistance

• กรณี VL > 1,000 copies/ml หลังทานยาสม่ำเสมอมากกว่า 6 เดือน

ไม่เกิน 1 ครั้ง/ปี

 

สรุป

การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษาการติดเชื้อเอชไอวีเป็นการกดการเจริญเติบโตของไวรัส ส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายพื้นฟูขึ้น สามารถควบคุมและป้องกันโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับเอดส์ได้ ส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาว แม้ว่าสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวีนั้นมาจากโรคแทรกซ้อนที่มีสาเหตุจากเอดส์ แต่ในปัจจุบันพบว่าอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุนี้มีแนวโน้มลดลง ในทางตรงข้ามอัตราการเสียชีวิตจากภาวะหรือโรคที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์กลับเพิ่มขึ้น ดังนั้นการป้องกันและดูแลรักษาโรคหรือภาวะความเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวเนื่องกับเอดส์จึงเป็นเรื่องที่ควรให้ความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่มีสาเหตุจากเอดส์ ทั้งนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้

 

เอกสารอ้างอิง

1. กรมควบคุมโรค. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560. [Internet]. 2017 [cite March 3, 2019]. Available form: http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/hiv_thai_guideline_2560.pdf.

2. The U.S. Department of Health and Human Services (HHS). What are HIV and AIDS? [Internet]. 2017. [cited 2019 Mar 7]. Available from: https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/about-hiv-and-aids/what-are-hiv-and-aids.

3.    Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV. The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet 2013; 382: 1525–33.

4.    Hart BB, Nordell AD, Okulicz JF, Palfreeman A, Horban A, Kedem E, et al. Inflammation-related morbidity and mortality among HIV-positive adults: how extensive is it? J Acquir Immune Defic Syndr 2018; 77: 1-7.

5.    Duprez DA, Neuhaus J, Kuller LH, Tracy R, Belloso W, De Wit S, et al. Inflammation, coagulation and cardiovascular disease in HIV-infected individuals. PloS one 2012; 7: e44454.

6.    Borges AH, Neuhaus J, Babiker AG, Henry K, Jain MK, Palfreeman A, et al. Immediate antiretroviral therapy reduces risk of infection-related cancer during early HIV infection. Clin Infect Dis 2016; 63: 1668–76.

7.    Helleberg M, Gerstoft J, Afzal S, Kronborg G, Larsen CS, Pedersen C, et al. Risk of cancer among HIV-infected individuals compared to the background population: impact of smoking and HIV. AIDS 2014; 28: 1499-508.

8.    Chen M, Jen I, Chen Y, Lin M, Bhatia K, Sharp GB, et al. Cancer incidence in a nationwide HIV/AIDS patient cohort in Taiwan in 1998–2009. J Acquir Immune Defic Syndr 2014; 65: 463–72.

9.    Kiertiburanakul S, Likhitpongwit S, Ratanasiri S, Sungkanuparph S. Malignancies in HIV-infected Thai patients. HIV Med 2007; 8: 322-3.

10. Crum-Cianflone N, Tejidor R, Medina S, Barahona I, Ganesan A. Obesity among HIV patients: the latest epidemic. AIDS Patient Care STDS 2008; 22: 925–930.

11. Rotger M, Glass TR, Junier T, Lundgren J, Neaton JD, Poloni ES, et al. Contribution of genetic background, traditional risk factors, and HIV-related factors to coronary artery disease events in HIV-positive persons. Clin Infect Dis 2013; 57: 112-21.

12. Armah KA, McGinnis K, Baker J, Gibert C, Butt AA, Bryant KJ, et al. HIV status, burden of comorbid disease, and biomarkers of inflammation, altered coagulation, and monocyte activation. Clin Infect Dis 2012; 55: 126-36.

13. Bijker R, Choi JY, Ditangco R, Kiertiburanakul S, Lee MP, Siwamogsatham S, et al. Cardiovascular disease and cardiovascular disease risk in HIV-positive populations in the asian region. Open AIDS J 2017; 11: 52–66.

14.      Paula AA, Falcao MC, Pacheoco AG. Metabolic syndrome in HIV-infected individuals. AIDS Res Ther 2013; 10: 32.

15.      Teekawong C, Apidechkul T, Cassely M, Chansareewittaya K. Prevalence and factors associated with metabolic syndrome among HIV/AIDS infected patients who use ARV, Nan province, 2015-2016. Siriraj Med J 2017; 69: 319-29.

16. Nguyen KA, Peer N, Mills EJ, Kengne AP. A meta-analysis of the metabolic syndrome prevalence in the global HIV-infected population. PLoS One [Internet]. 2016. [cited Jun 29, 2018]. Available form: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4805252/.

17. เพ็ญประภา พลับบดี. ความชุกของกลุ่มอาการเมแทบอลิกในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพสูงที่มี Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)  เป็นหลัก [อินเทอร์เน็ต]. 2010. [เข้าถึงเมื่อ 15 มิ.ย.2561]. เข้าถึงได้จาก: https://gsbooks.gs.kku.ac.th/54/grc12/files/mmp25.pdf.

18. Giuseppe B. Metabolic and cardiovascular complications of highly active antiretroviral therapy for HIV infection. Curr HIV Res 2006; 4: 79-85.

19. Chow DC, Shikuma CM, Day LJ. Metabolic complications of HIV therapy [Internet].  2006 [cited May 16, 2019]. Available from: https://www.thebodypro.com/article/metabolic-complications-hiv-therapy.

20. Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Metabolic abnormalities, antiretroviral therapy and cardiovascular disease in elderly patients with HIV. Arq Bras Cardiol 2009; 93: 519-26.

21. UNAIDS. Fact sheet–world AIDs day 2018, global HIV statistics [Internet]. 2017 [cited March 16, 2019]. Available from: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.

22. Zheng H, Wang L, Huang P, Norris J, Wang Q, Guo W, et al. Incidence and risk factors for AIDS-related mortality in HIV patients in China: a cross-sectional study. BMC Public Health 2014; 14: 831.

23. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis 2010; 50: 1387-96.

24. Rodger AJ, Lodwick R, Schechter M, Deeks S, Amin J, Gilson R, et al. Mortality in well controlled HIV in the continuous antiretroviral therapy arms of the SMART and ESPRIT trials compared with the general population. AIDS 2013; 27: 973-9.

25. Croxford S, Kitching A, Desai S, Kall M, Edelstein M, Skingsley A, et al. Mortality and causes of death in people diagnosed with HIV in the era of highly active antiretroviral therapy compared with the general population: an analysis of a national observational cohort. Lancet Public Health 2017;  2:  e35-46.

26. Wu PY, Hung CC, Liu WC, Hsieh CY, Sun HY, Lu CL, et al. Metabolic syndrome among HIV-infected Taiwanese patients in the era of highly active antiretroviral therapy: prevalence and associated factors. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1001–9.

27. Jung IY, Rupasinghe D, Woolley I, O'Connor CC, Giles M, Azwa RI, et al. Trends in mortality among ART-treated HIV-infected adults in the Asia-Pacific region between 1999 and 2017: results from the TREAT Asia HIV Observational Database (TAHOD) and Australian HIV Observational Database (AHOD) of IeDEA Asia-Pacific. J Int AIDS Soc [Internet]. 2019; 22: e25219.

28. Mayor AM, Gomez MA, Fernandez DM, Rios-Olivares E, Thomas JC, Hunter RF. Morbidity and mortality profile of human immunodeficiency virus-infected patients with and without  hepatitis C co-infection. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 239-45.

29. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. CID [Internet]. 2014; 58: e1-34.

30. International Association of Providers of AIDs Care, IAPAC protocols for the integrated management of HIV and noncommunicable diseases [Internet]. 2018. [cited 2019 Dec 17]. Available from: https://www.iapac.org/files/2018/07/IAPAC-Protocols-for-the-Integrated-Management-of-HIV-and-Noncommunicable-Diseases_3.pdf.

31. Dube MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashima KT, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in Human Immunodeficiency Virus (HIV)–infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. CID 2003; 37: 613-27.

32. Maggi1 P, Biagio AD, Rusconi S,  Cicalini S,  D’Abbraccio M,  d’Ettorre G, et al,  Cardiovascular risk and dyslipidemia among persons living with HIV: a review, BMC Infectious Diseases 2017; 17: 551.

33. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เล่มที่ 2 การบริหารงบบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์และการบริหารงบผู้ป่วยวัณโรค. พิมพ์ครั้งที่ 1.กรุงเทพฯ: แสงจันทร์การพิมพ์; 2560.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0