วิธีการศึกษา
เป็นการศึกษาย้อนหลังที่ รพ.มหาราชนครราชสีมา เพื่อสืบค้นประวัติผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เดือนมกราคม 2553 ถึงเดือนธันวาคม 2558โดยรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อแบบไม่เคลื่อนที่ได้รับการวินิจฉัยโดยภาพถ่ายรังสี และได้ทำการรักษาทั้งโดยวิธีการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกและโดยวิธีอนุรักษ์นิยมโดยได้รวบรวมประวัติผลการตรวจร่างกาย X-ray ในผู้ป่วยทุกราย และแยกชนิดผู้ป่วยตาม รูปแบบการหักโดยใช้ Schatzker classification10
ข้อบ่งชี้ในการเข้าร่วมการศึกษาคือ กระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อนโดยที่ใช้ภาพถ่ายรังสี (ยุบหรือเคลื่อนไม่เกิน 2 มม.) อายุมากกว่า 18 ปี และเป็นรูปแบบการแตกหัก Schatzker classification แบบ 1, 2, 3 โดยตัดกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกหักแบบมีแผลเปิด,กระดูกหักจากภาวะกระดูกผิดปกติอยู่เดิม,ไม่สามารถมาตามนัดได้อย่างน้อย 12 สัปดาห์ และผู้ป่วยที่มีภาวะข้อเข่าอักเสบอยู่เดิม
การศึกษาครั้งนี้ได้ประเมินจำนวนผู้ป่วยที่ต้องเก็บรวบรวมเท่ากับ 62 ราย โดยคำนวณจากการทดสอบผลลัพธ์สองทางแบบไม่แย่กว่า(non-inferiority trial)โดยใช้ผลลัพธ์ทางคลินิกของการศึกษาโดย Jensen และคณะ17 โดยที่ค่าความเชื่อมั่นการวิเคราะห์เท่ากับ 0.05 อำนาจของการทดสอบเท่ากับ 0.8
ผู้ป่วยจำนวน 603 ราย ถูกวินิจฉัยว่ามีภาวะกระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าผู้ป่วยจำนวน 426 คนมีการเคลื่อนของส่วนที่หัก และผู้ป่วยจำนวน 112 ราย ถูกตัดออกตามข้อกำหนด จึงมีผู้ป่วยเพียง 65 ราย (ร้อยละ11) ที่นำมาศึกษาในการศึกษานี้ โดยการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการรักษาแบบเดียวกันคือ การใส่เฝือกยาวจากต้นขาถึงเท้า และเดินโดยไม่ลงน้ำหนักในข้างที่ใส่เฝือกเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์ หลังจากนั้นจึงใส่เกราะหุ้มหัวเข่าให้งอเหยียดเข่าได้อย่างน้อย 90 องศาต่ออีกอย่างน้อย 4สัปดาห์ โดยสามารถลงน้ำหนักได้บางส่วน และกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดจะได้รับการรักษาด้วยการยึดตรึงกระดูกด้วยแผ่นเหล็กยึดตรึงหรือ สกรูตามแบบอย่างการยึดกระดูกสากลของกลุ่มAO principle
ประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกและภาพรังสีสัปดาห์ที่ 12 หลังการผ่าตัด โดยใช้หลักการประเมินตามการประเมินของ Hohl และ Luck18 (ตารางที่ 1 และ 2) โดยใช้ภาพถ่ายรังสีรูปเข่าในแนวจริงหน้าหลัง และแนวข้างในโปรแกรมPAC (รูปภาพที่1) ขยายขนาด 3 เท่า ก่อนทำการประเมินด้วยแพทย์ประจำบ้าน2ท่าน โดยไม่ทราบรายละเอียดงานวิจัย และประเมินซ้ำโดยแพทย์ประจำบ้านคนเดิมระยะเวลาต่างกันที่ 4 สัปดาห์ โดยได้ค่าสัมประสิทธิ์ความสัมพันธ์ในผู้ประเมินคนเดียวกันเท่ากับ 0.7521 และ ระหว่างผู้ประเมินเท่ากับ 0.7192
โดยใช้สถิติวิเคราะห์แบบย้อนหลังโดยใช้วิธีสถิติแบบ Student t-test และ chi-square tests ในการวิเคราะห์ผลลัพธ์จากทั้งสองกลุ่ม
ตารางที่ 1 Modified knee score
|
ระดับ |
องศาการหมุนข้อเข่า |
ระดับความเจ็บปวด |
ความสามารถในการเดิน |
องศาการเหยียด
เข่าไม่สุด |
องศาความไม่
มั่นคงด้านข้าง |
|
ดีเลิศ |
≥120 |
ไม่มี |
> 1 กม. |
0 |
<5 |
|
ดี |
≥90 |
เล็กน้อยขณะทำกิจกรรม |
> 100 เมตร |
<10 |
>5 |
|
ปรกติ |
<90 |
ปานกลางขณะทำกิจกรรมหรือปวดขณะนั่งพัก |
< 100 เมตร |
>10 |
>5 |
|
แย่ |
ผลลัพธ์ที่แย่กว่าระดับปรกติ |
ตารางที่ 2 Radiographic outcome
|
ระดับ |
ข้อยุบ (มม.) |
ข้อแยก (มม.) |
|
ดี |
≤2 |
≤2 |
|
แย่ |
>2 |
>2 |
(โดย 2 มม. เปรียบเทียบจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด8 )
จริยธรรมในการศึกษา
การศึกษาครั้งนี้ได้ผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนเกี่ยวกับการทดลองในมนุษย์ของโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและปฏิบัติตามหลักการพิทักษ์สิทธิ์ของผู้เข้าร่วมวิจัยผู้ป่วยยินยอมด้วยความสมัครใจที่จะให้ผู้วิจัยเก็บข้อมูลตามแบบสอบถาม ซึ่งข้อมูลที่ได้จะถูกเก็บเป็นความลับและไม่ถูกเปิดเผย
ผลการศึกษา
ผู้ป่วย 65 รายมาตามนัดดูอาการที่ค่าเฉลี่ย 19.4 ± 9.2 สัปดาห์ ( ช่วง12 ถึง 47 สัปดาห์)ส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 56.9 อายุเฉลี่ย 41.2 ± 16.8 ปี (ตารางที่ 3) แยกตามรูปแบบการแตกหักตาม Schatzker classification รูปแบบที่ 1 ร้อยละ 78 (ตารางที่ 4) ผลลัพธ์ทางคลินิกของกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกได้ผลที่ดีถึงดีเลิศที่ร้อยละ 95 เมื่อเทียบกับวิธีอนุรักษ์นิยมที่ร้อยละ 91 โดยแตกต่างกันที่ค่า p= 0.496 ผลลัพธ์ทางรังสีของกลุ่มที่ได้รับการยึดตรึงกระดูกมีผลลัพธ์ที่ดี ถึงร้อยละ 77 โดยเทียบกับวิธีอนุรักษ์นิยมที่มีผลลัพธ์ที่ดีที่ร้อยละ47 โดยแตกต่างกัน ที่ค่า p = 0.018). โดยผลลัพธ์ด้านรังสีที่แย่ในกลุ่มที่รักษาแบบอนุรักษ์นิยม จากกระดูกยุบ,แต่ผลลัพธ์ทางรังสีที่แย่ในกลุ่มที่ยึดตรึงกระดูกมักเป็นในส่วนกระดูกข้อแยกมากกว่า มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการรักษาทั้งสองวิธีทั้งหมด 5 ราย (ตารางที่ 7) โดยไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ตารางที่ 3 ข้อมูลเบื้องต้นของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม
|
เฉลี่ย |
กลุ่มผ่าตัดยึดตรึงกระดูก
จำนวน (ร้อยละ) |
กลุ่มอนุรักษ์นิยม
จำนวน (ร้อยละ) |
P-value |
|
อายุ (ปี) |
41.2±16.8 |
38.4±15.1 |
42.7±17.6 |
0.33 |
|
เพศชาย
เพศหญิง |
37
28 |
15 (68.18)
7 (31.82) |
22 (51.16)
21 (48.84) |
0.19 |
|
การติดตามนัด(สัปดาห์) |
19.4±9.2 |
24.5±11.3 |
16.9±6.8 |
0.006 |
ตารางที่ 4 แยกประเภทผู้ป่วยตามรูปแบบของการหัก (Schatzker classification )
|
รูปแบบ |
รวม |
กลุ่มผ่าตัดยึดตรึงกระดูก
จำนวน (ร้อยละ) |
กลุ่มอนุรักษ์นิยม
จำนวน (ร้อยละ) |
p-value |
|
I
II
III |
51
13
1 |
16 (31)
6 (46)
- |
35 (69)
7 (54)
1 |
0.465 |
ตารางที่ 5 ผลลัพธ์ทางคลินิก
|
กลุ่มผ่าตัดยึดตรึง
กระดูกด้วย |
ดีเลิศ
จำนวน (ร้อยละ) |
ดี
จำนวน (ร้อยละ) |
ปรกติ
จำนวน (ร้อยละ) |
แย่
จำนวน(ร้อยละ) |
p-value |
|
โลหะ
อนุรักษ์นิยม |
13 (59)
18 (42) |
8 (36)
21 (49) |
1 (5)
4 (9) |
0
0 |
0.496 |
ตารางที่ 6 ผลลัพธ์ทางรังสี
|
ดี
จำนวน (ร้อยละ) |
แย่
จำนวน (ร้อยละ) |
p-value |
|
ผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะ |
17 (77) |
5 (23) |
0.018 |
|
อนุรักษ์นิยม |
20 (47) |
23 (53) |
ตารางที่ 7 ภาวะแทรกซ้อน
|
ชนิด |
กลุ่มผ่าตัดยึดตรึงกระดูก
จำนวน (ร้อยละ) |
กลุ่มอนุรักษ์นิยม
จำนวน (ร้อยละ) |
p-value |
|
การติดเชื้อแบบตื้น |
0(0) |
1(4.5) |
0.762 |
|
การติดเชื้อแบบลึก |
0(0) |
0(0) |
|
เส้นประสาทบาดเจ็บ |
0(0) |
0(0) |
|
แผลกดทับ |
1(2.3) |
0(0) |
|
กระดูกไม่ติด |
0(0) |
0(0) |
|
อาการเจ็บปวดซับซ้อน |
2(4.6) |
0(0) |
|
หลอดเลือดดำอุดตัน |
0(0) |
1(4.5) |
รูปที่ 1 แสดงการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม รูป Aภาพถ่ายรังสีก่อนรับการรักษา รูปB ภาพถ่ายรังสีหลังได้รับการรักษาที่ 12 สัปดาห์
วิจารณ์
จากอดีตถึงปัจจุบันมีการเปลี่ยนแนวทางในการรักษากระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าอย่างมาก โดยเปลี่ยนเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกมากขึ้น เนื่องจากความเข้าใจรูปแบบการแตกหักมากขึ้น วิธีการผ่าตัดที่เข้าถึงชิ้นหักของกระดูกและรวมถึงอุปกรณ์ที่ใช้ยึดกระดูกที่ดีขึ้น การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมในกระดูกหักบริเวณนี้จึงน้อยลง แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปหรือแนวทางที่ชัดเจนในการรักษากระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อน โดยมีหลายการศึกษาในอดีตที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยการยึดตรึงกระดูกและการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม โดยยึดถือตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแบบเก่าเท่านั้น การรักษากระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อน ที่รพ.มหาราชนครราชสีมาส่วนใหญ่การรักษาในแบบอนุรักษ์นิยม ซึ่งก็ได้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ค่อนข้างดี ซึงในปัจจุบันนี้ยังไม่มีการศึกษาใดมาเปรียบเทียบการรักษากระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อนทั้งสองวิธีนี้2,4,5, 8, 9, 19-27
จากการศึกษาครั้งนี้แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ทางคลินิกหลังการผ่าตัดที่ 12 สัปดาห์ซึ่งเป็นระยะเวลาที่กระดูกติดดีแล้วผู้ป่วยสามารถเริ่มกลับไปเดินใช้งานกระดูกข้างที่หักแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ ของกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกได้ผลที่ดีถึงดีเลิศที่ร้อยละ 95 เมื่อเทียบกับวิธีอนุรักษ์นิยมที่ร้อยละ 91 โดยแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย แสดงถึงผลลัพธ์ที่ค่อนข้างใกล้เคียงกัน แต่ผลลัพธ์ทางรังสีของกลุ่มที่ได้รับการยึดตรึงกระดูกมีผลลัพธ์ที่ดี ถึงร้อยละ 77 โดยเทียบกับวิธีอนุรักนิยมที่มีผลลัพธ์ที่ดีที่ร้อยละ 47 โดยแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งบ่งบอกถึงการเคลื่อนตัวที่เพิ่มมากขึ้นหลังจากการบาดเจ็บครั้งแรก (ตารางที่ 5 และ6)
จากการตรวจค้นการศึกษาในอดีตของ Segal เเละคณะ28 พบว่าเมื่อใช้ข้อบ่งชี้ ผิวข้อกระดูกยุบหรือ เคลื่อน >5 มม.เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดยึดตรึงกระดูก ซึ่งร้อยละ 76 ได้ผลลัพธ์ที่น่าพึ่งพอใจ และ 81% ได้ผลลัพธ์ในเรื่องการงอเหยียดเข่าที่ 10 ถึง 90องศา ซึ่งเมื่อเทียบกับการศึกษาครั้งนี้พบว่าผลลัพธ์ในกลุ่มอนุรักษ์นิยมดีกว่า อาจเนื่องจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดที่แตกต่างกัน และในงานวิจัยของJensen และคณะ17 ได้เปรียบเทียบผู้ป่วยกระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่า109 รายที่เข้ารับการรักษาทั้งสองแบบ พบว่าผลลัพธ์ทางคลินิกดีกว่าเล็กน้อยในกลุ่มอนุรักษ์นิยม แต่ผลลัพธ์ทางภาพรังสีใกล้เคียงกัน เป็นงานวิจัยที่ค่อนข้างเก่า และวิธีการรักษาด้วยการยึดตรึงกระดูกยังไม่ดีนักซึ่งแสดงออกมาได้อย่างชัดเจนในผลลัพธ์ทางภาพถ่ายรังสี
ข้อจำกัดในการศึกษา
การศึกษาครั้งนี้มีหลายข้อจำกัดเนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลังทำให้ได้ข้อมูลบางส่วนที่ไม่ครบถ้วนโดยหลังสัปดาห์ที่20 มีร้อยละของการยกเลิกการติดตามรักษาเท่ากับ 76 ไม่ทราบถึงข้อบ่งชี้ในการเลือกวิธีรักษากระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อนของแแพทย์ผู้รักษา โดยจากการศึกษาย้อนหลังพบว่าแพทย์ผู้ที่มีประสบการณ์สูงมักจากเลือกวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ซึ่งต่างจากแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยที่มักเลือกวิธีการรักษาด้วยการยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะตามสมัยนิยม ซึ่งทำให้อาจเกิดอคติในการเลือกกลุ่มการรักษาได้ รวมถึงปริมาณผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มที่มีจำนวนไม่ใกล้เคียงกัน,การติดตามผลลัพธ์ทางภาพถ่ายรังสีที่ความละเอียดเป็นเพียงภาพถ่ายรังสีธรรมดาซึ่งอาจได้ผลลัพธ์ที่ไม่ละเอียดเท่าภาพถ่ายรังสีชนิด CT-scan และสุดท้ายระยะเวลาในการนัดติดตามอาการยังน้อยเกินไปเนื่องจากผลลัพธ์ในเรื่องข้อเข่าเสื่อมเป็นอีกตัวชี้วัดที่สำคัญในระยะยาวในการรักษากระดูกหน้าแข้งส่วนต้นหักแตกเข้าข้อเข่า ซึ่งอาจให้ผลลัพธ์ทางคลินิกของทั้งสองกลุ่มมีค่าเปลี่ยนแปลงได้
สรุป
การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมในผู้ป่วยกระดูกหน้าเเข้งส่วนต้นหักเข้าข้อเข่าแบบไม่เคลื่อนนั้นยังคงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาคนไข้นอกจากวิธีการผ่าตัดยึดตรึงกระดูก โดยผลลัพธ์ทางคลินิกหลังจากที่กระดูกติดแล้วใกล้เคียงกันในระยะสั้น แต่ผลลัพธ์ทางภาพรังสีของกลุ่มอนุรักษ์นิยมมีโอกาสที่จะยุบเคลื่อนตัวได้มากกว่ากลุ่มที่ยึดตรึงกระดูกซึ่งต้องติดตามต่อไปว่าจะส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ทางคลินิกในระยะยาวหรือไม่
เอกสารอ้างอิง
1. Honkonen SE. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1995; 9: 273-7.
2. Lansinger O, Bergman B, Korner L. tibial condylar fractures. A twenty-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 13-19.
3. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures as a cause of degenerative arthritis. Acta Orthop Scand 1972; 43: 566-75.
4. Rademakers MV, Kerkhoffs GMMJ, Sierevelt IN. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five to 27-year follow-up results. J Orthop Trauma 2007;21:5- 10.
5. Volpin G, Dowd GSE, Stein H. Degenerative arthritis after intra-articular fractures of the knee. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 634-8.
6. Furman BD, Olson SA, Guilak F. The development of post-traumatic arthritis after articular frcture. J Orthop Trauma 2006; 20: 719-25.
7. Salvi Prat-Fabregat,Pilar Camacho-Carrasco. Treatment strategy for tibial plateau fractures: an update. EFORT Open Rev 2016; 1: 22532.
8. Steven DG, Beharry R, McKee MD. The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2001; 15: 312-20.
9. Raza H, Hashimi P, Abbas K, Hafeez K. Minimally invasive plate osteosynthesis for tibial plateau fractures, J OrthopSurg (Hong Kong) 2012; 20: 42-7.
10. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968 to 1975. ClinOrthopRelat Res 1979; 138: 94-104.
11. Timmers TK, van de Ven DJ, de Vries LS, van Olden GD. Functional outcome after tibial plateau fracture osteosynthesis: A mean follow-up of 6 years. Knee 2014; 21: 1210-5.
12. Berkes MB, Little MT, Schottel PC. Outcomes of Schatzker II tibial plateau fracture open reduction internal fixation using structural bone allograft. J Orthop Trauma 2014; 28: 97-102.
13. Stahl D, Serrano-Reira R, Collin K. Operatively treated meniscal tears associated with tibial plateau fractures: A report on 661 patients. J Orthop Trauma 2015; 29: 322-4.
14. Weaver MJ, Harris MB, Strom AC. Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures. Injury 2012; 43: 864-9.
15. Basques BA, Webb ML, Bohl DD. Adverse events, length of stay, and readmission after surgery for tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2015; 29; e121-e126.
16. Anglen JO, Healy WL. Tibial plateau fractures. Orthopedics 1988; 11: 1527-34.
17. Jensen DB, Rude C, Duus B. Tibial plateau fractures : a comparison of conservative and surgical treatment. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 49-52.
18. Hohl M, Luck J. Fractures of tibial condyles : a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg 1956; 38: 1001-18.
19. Manidakis N, Dosani A, Dimitriou R. Tibial plateau fractures : functional outcomes and incidence of osteoarthritis in 125 cases. Int Orthop 2010; 34: 565-70.
20. Luo CF, Sun H, Zhang B. Three- column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2010; 24: 683-92.
21. Brunner A, Honigmann P, Horisberger M, Babst R. Open reduction and fixation of medial Moore type II fractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129:1233-8.
22. Gosling T, Schandelmaier P, Muller M. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. ClinOrthopRelat Res 2005; 439: 207-14.
23. Egol KA, Su E, Tejwani NC. Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating. J Trauma 2004; 57: 340-6.
24. Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2005;19:73-78.
25. Marsh JL, Buckwalter J, Gelberman R. Articular fractures:does an anatomic reduction really change the result? J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1259-71.
26. Gardner MJ, Yacoubian S, Geller D. The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures: a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients. J Orthop Trauma 2005; 19: 79-84.
27. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures: impairment of knee joint instability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 1973; 55: 1331-50.
28. Segal D, Mallik AR, Wetzler MJ. Early weight bearing of lateral tibial plateau fractures. ClinOrthopRelat Res 1993; 294: 232-7.
