วิจารณ์

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบผลการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าของเทคนิค LIA ระหว่างสูตรยา 3 สูตร ซึ่งยา 3 สูตรดังกล่าวประกอบด้วย กลุ่ม 1 ยาชา bupivacaine 200 มก. ketorolac 30 มก.และมอร์ฟีน 8 มก. ผสมสารละลาย normal saline จนเป็น 100 มล. กลุ่ม 2 ยาชา bupivacaine 200 มก. ketorolac 60 มก. และ adrenaline 0.03 มก. ผสมสารละลาย normal saline จนเป็น 100 มล. และกลุ่ม 3 ยาชา bupivacaine 200 มก. ketorolac 60 มก. มอร์ฟีน 8 มก. และ triamcinolone 40 มก. ผสมสารละลาย normal saline จนเป็น 80 มล.

ผลจากการศึกษานี้ไม่พบความแตกต่างในแง่ของปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดและค่าคะแนนความปวดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าทั้งที่ 24 และ 48 ชั่วโมง รวมถึงไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนต่างๆระหว่างยาทั้ง 3 สูตร

เมื่อพิจารณาถึงรายละเอียดในแง่ของปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดโดยวัดจากเครื่อง PCA ที่เป็นการวัดที่น่าเชื่อถือ (objective outcome assessment) พบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ 3 ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีสูตรผสมของยาหลายชนิดที่สุด มีแนวโน้มของการใช้ปริมาณมอร์ฟีนที่น้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่นๆทั้งที่ 24 และ48 ชั่วโมงสอดคล้องกับค่าคะแนนความปวด (NRS) ของผู้ป่วยในกลุ่มที่ 3 ในขณะพักและเคลื่อนไหวทั้งที่ 24 และ 48 ชั่วโมง ที่มีแนวโน้มของค่าคะแนนความปวดที่น้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่นๆเช่นกัน แต่อย่างไรก็พบว่าผลต่างนี้ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อพิจารณาถึงชนิดและปริมาณการใช้ยาระงับปวดเสริมใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด กลับพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ 2 ได้รับยา acetaminophen etoricoxib และ naproxen เสริมเพื่อระงับปวดในปริมาณที่มากกว่าผู้ป่วยในกลุ่มอื่นๆอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งเมื่อมาดูในรายละเอียดของสูตรยา พบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ 2 เป็นผู้ป่วยกลุ่มเดียวที่ไม่มีการใช้มอร์ฟีนเป็นส่วนผสม ดังนั้นการใช้มอร์ฟีนเป็นส่วนผสมจึงอาจจะเป็นสาเหตุหลักที่อธิบายผลการศึกษานี้  

ผลการศึกษานี้ขัดแย้งกับการคาดการณ์ของผู้วิจัยที่คาดว่ากลุ่มที่ได้รับยาร่วมกันหลายชนิดมากที่สุดน่าจะให้ประสิทธิผลในการระงับปวดดีกว่าตามหลักการ multimodal analgesia ¹³ อย่างไรก็ตามพบว่ายาทั้ง 3 สูตรมีประสิทธิผลดีเท่าเทียมในการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าโดยหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงผู้ป่วยในทุกกลุ่มมีคะแนนความปวดเฉลี่ยขณะพักอยู่ในระดับต่ำ (2.3-3.3 คะแนน) และคะแนนความปวดเฉลี่ยขณะเคลื่อนไหวอยู่ในระดับปานกลาง (4.1-5.5 คะแนน) และหลังผ่าตัด 48 ชั่วโมงผู้ป่วยในทุกกลุ่มมีคะแนนความปวดเฉลี่ยขณะพักอยู่ในระดับต่ำ (1.8-2.5 คะแนน) และคะแนนความปวดเฉลี่ยขณะเคลื่อนไหวอยู่ในระดับปานกลาง (4.2-5.2 คะแนน) ซึ่งเป็นระดับความปวดที่น่าพึงพอใจในทางคลินิค โดยผลการศึกษาครั้งนี้ให้ผลสอดคล้องกับการศึกษาแบบสุ่มไปข้างหน้า (randomized controlled trial; RCT) หลายงานวิจัยที่ผ่านมา^14-16

อย่างไรก็ตามถึงแม้ผลการระงับปวดจะไม่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม แต่เมื่อพิจารณารายละเอียดจะพบว่าสูตรยาที่ 1 มีข้อดีเหนือกว่าอีก 2 กลุ่ม โดยจะเห็นได้จากผลการศึกษาที่แสดงว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาฉีดเนื้อเยื่อรอบเข่าสูตรที่ 1 ได้รับยาแก้ปวดอื่นเสริมหลังผ่าตัดน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่ 2 และเมื่อเทียบสูตรยาที่ 1 และ 3 พบว่าสูตรยาที่ 1 ใช้ยาผสมน้อยชนิดกว่า (3 และ 4 ชนิดตามลำดับ) โดยยาที่เพิ่มมาในสูตรที่ 3 คือ triamcinolone ซึ่งเป็นยา steroid ทั้งนี้จากการศึกษาของ Christensen และคณะ¹⁷ พบว่าการนำยา steroid มาใช้กับเทคนิค LIA ไม่สามารถลดความปวดหรือช่วยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้เร็วขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอก ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษานี้ที่พบว่าการผสมยา triamcinolone ในสูตรที่ 3 ไม่สามารถเพิ่มประสิทธิผลในการระงับปวดได้ดีกว่ากลุ่มอื่น นอกจากนี้การใช้ยา 4 ชนิดเพิ่มความยุ่งยากในขั้นตอนการเตรียมยาและทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าสูตรยาอื่น (ราคายาสูตรที่ 1, 2 และ 3 คือ 545, 720 และ 815 บาทตามลำดับ โดยใช้ราคาอ้างอิงจากห้องยาโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี พ.ศ. 2562)

เทคนิค LIA ได้ถูกคิดค้นครั้งแรกโดย Bianconi และคณะ¹¹ ใช้ยาชา ropivacaine เทียบกับยาหลอกพบว่าการฉีดยาชาสามารถลดความปวดและปริมาณการใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดได้ ต่อมารายงานการศึกษากลุ่มผู้ป่วย (case series) จำนวน 325 ราย ของ Kerr และ Kohan¹² ได้นำยา ketorlac และ adrenaline มาผสมกับยาชา ropivacaine สำหรับเทคนิค LIA ในผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าและข้อสะโพกพบว่าผู้ป่วยมีคะแนนความปวดหลังผ่าตัดระดับต่ำ (NRS 0-3) และ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดไม่จำเป็นต้องใช้ยามอร์ฟีนหลังผ่าตัด

การศึกษาเทคนิค LIA ในลำดับต่อมาทั้งหมดเป็นการใช้ยาผสมตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป โดยมียาชาเฉพาะที่เป็นยาตัวหลักและนำยาอื่นมาผสมร่วม ได้แก่ ยาต้านการอักเสบกลุ่ม NSAIDs หรือ steroid, ยา morphine, ยา ketamine, ยา clonidine  magnesium sulphate และยา adrenaline เป็นต้น¹⁰ ในจำนวนนี้ทั้งหมดยา NSIADs โดยเฉพาะ ketorolacได้ถูกนำมาใช้ผสมร่วมมากที่สุด รองลงมาคือยา morphine และยา adrenaline ยาที่กล่าวมานี้ ออกฤทธิ์แตกต่างกัน  ยาในกลุ่ม NSAIDs ช่วยลด peripheral sensitization และป้องกันการกระตุ้นประสาทรับความเจ็บปวด โดยยับยั้งการสร้างสารอักเสบ (inflammatory mediators)¹⁸  ยากลุ่ม opioid เมื่อบริหารเฉพาะที่ (local) จะออกฤทธิ์ที่ opioid receptors ซึ่งอยู่ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย¹⁹ ส่วนยา epinephrine มีฤทธิ์หดหลอดเลือด (vasoconstriction) จึงสามารถลดการดูดซึมยาชาเฉพาะที่เข้าสู่กระแสเลือดช่วยเพิ่มระยะเวลาออกฤทธิ์และลดการเกิดภาวะพิษของยาชา¹⁶

ก่อนหน้านี้การศึกษาเปรียบเทียบสูตรยาที่ใช้สำหรับเทคนิค LIA มีอยู่จำกัด Kelley และคณะ²⁰ เปรียบเทียบประสิทธิผลของยา  4 สูตรในผู้ป่วย 4 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่ม 1 ได้ยาชา ropivacaine และ adrenaline ผสมกับยา ketorolac และ clonidine กลุ่ม 2 ได้ยาชา ropivacaine และ adrenaline ผสมกับยา ketorolac กลุ่ม 3 ได้ยาชา ropivacaine และ adrenaline ผสมกับยา clonidine และกลุ่ม 4 ซึ่งใช้เป็นกลุ่มควบคุมได้เฉพาะยาชา ropivacaine และ adrenaline เท่านั้น ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ 1 และ 2 สามารถลดคะแนนปวดหลังผ่าตัดและลดปริมาณการใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดได้ดีกว่ากลุ่ม 4 รวมถึงกลุ่มที่ 3 สามารถลดคะแนนความปวดขณะทำกายภาพบำบัดได้ดีกว่ากลุ่มที่ 4 เช่นเดียวกัน จากการศึกษานี้อาจสรุปได้ว่าการใช้ยาต่างชนิดร่วมกันสามารถเพิ่มประสิทธิผลในการระงับปวดให้ดีมากขึ้น อีกหนึ่งการศึกษาของ Shah และคณะ¹³ เปรียบเทียบประสิทธิผลในการระงับปวดระหว่างยาหลอกและสูตรยาสำหรับเทคนิค LIA 2 สูตร โดยสูตรที่ 1 ได้ยาชา bupivaciane ผสมยาฆ่าเชื้อ  cefuroxime สูตรที่ 2 ได้ยา bupivaciane ผสมยาฆ่าเชื้อ  cefuroxime และยา sterioid (metyl prednisolone) ผลการศึกษาพบว่ายาทั้งสองสูตรสามารถลดคะแนนความปวดและลดปริมาณยาแก้ปวด NSAIDs หลังผ่าตัดได้ดีกว่ายาหลอก

นอกจากเทคนิค LIA แล้วการจัดการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ายังสามารถทำได้ด้วยวิธีการอื่น เช่น การบริหารยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ⁵ เทคนิคฉีดยา opioids เข้าสู่ช่องน้ำไขสันหลัง (intrathecal opioids)⁶ เทคนิคระงับปวดช่องเหนือชั้นดูรา (epidural analgesia)⁷ เทคนิคการสกัดกั้นเส้นประสาท femoral (femoral nerve block)⁸ อย่างไรก็เมื่อเทียบกันเทคนิค LIA มีข้อดีเหนือกว่า โดยเมื่อเทียบกับการใช้ยา opioids เทคนิค LIA สามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากยา opioids ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน คัน ง่วงซึมและกดการหายใจได้⁴ เมื่อเทียบกับเทคนิค intrathecal opioids พบว่าเทคนิค  LIA ให้ประสิทธิผลระงับปวดใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดดีกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า²¹ เมื่อเทียบกับเทคนิค epidural analgesia พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับเทคนิค LIA สามารถขยับ เคลื่อนไหวร่างกายเพื่อทำกายภาพได้เร็วกว่า ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาลและไม่เกิดอุบัติการณ์ภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension)²² และเมื่อเทียบกับเทคนิค femoral nerve block พบว่า LIA เป็นเทคนิคที่ศัลยแพทย์สามารถทำได้เองโดยง่าย ไม่ต้องอาศัยประสบการณ์ ความชำนาญขั้นสูงและไม่เสี่ยงต่อกล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง (quadriceps weakness) ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้ป่วยหกล้มได้ง่ายและขัดขวางการทำกายภาพบำบัด²³

การศึกษานี้พบอาการข้างเคียงจากยามอร์ฟีน ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียนและอาการคันแต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการระดับเล็กน้อย อีกทั้งในการศึกษานี้ไม่พบอาการข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ ภาวะชัก พิษจากยาชาเฉพาะที่และภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อในผู้ป่วยแม้แต่รายเดียว แสดงถึงความปลอดภัยของเทคนิค LIA ซึ่งสอดคล้องกับหลายการศึกษาที่ผ่านมาที่พบว่าเทคนิค LIA เป็นเทคนิคที่มีความปลอดภัยสูง^{2, 9, 12-14, 16, 22} และเมื่อพิจารณาถึงความพึงพอใจของผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจระดับมากที่สุดต่อการดูแลความปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมด้วยเทคนิค LIA ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Busch และคณะ¹⁶ ที่พบว่าเทคนิค LIA สามารถเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการผ่าตัดได้

ในการศึกษานี้ถึงแม้จะเป็นการศึกษาย้อนไปข้างหลัง (retrospective study) แต่ในแง่ของปัจจัยที่มีผลต่อความปวดของผู้ป่วยหลังผ่าตัด (confounding factors for pain) เช่น เทคนิคการผ่าตัดของศัลยแพทย์และการระงับความรู้สึกตลอดจนโปรแกรมการกายภาพบำบัดในผู้ป่วยทุกกลุ่มเป็นไปในแนวทางเดียวกัน จึงพอที่จะนำผลการศึกษามาใช้อ้างอิงเป็นข้อมูลเบื้องต้นได้