Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Meditation Training for Reducing Complications and Improving Cardiac Function in Post Coronary Artery Bypass graft Patients

การฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มสมรรถภาพของหัวใจในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ

Suthep Taksinachanekij (สุเทพ ทักษิณาเจนกิจ) 1, Montana Donsom (มณฑนา ดอนโสม) 2, Phra Phutthinat Amaradhammo/Songsombatchai (พระพุฒินาท อมรธมโม/ทรงสมบัติชัย) 3, Kalaya Taksinachanekij (กัลยา ทักษิณาเจนกิจ) 4, Wannakarn Petroongrad (วรรณกานต์ เพ็ชรรุ้งรัตน์) 5, Sopa Srisawat (โสภา ศรีสวัสดิ์) 6, Jariya Srisook (จริยา ศรีสุก) 7




หลักการและวัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาผลการฝึกวิปัสสนาสมาธิในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Grafting; CABG) ต่อ 1) อัตราการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล  2) การทดสอบการเดิน 6 นาที (6MWT)และ 3) ค่าอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง (ESR)  

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษากึ่งทดลอง แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ 1) กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ฝึกวิปัสสนาสมาธิ 21 รายและ 2) กลุ่มทดลองที่ให้ความร่วมมือในการฝึกวิปัสสนาสมาธิ  21 ราย  ระยะเวลาการศึกษา 1 ปี 6 เดือน เก็บข้อมูลตามแบบบันทึก 3 ชุดคือ 1. สัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน 3 วันแรกหลังผ่าตัด 2. ทดสอบ 6MWT ภายหลังผู้ป่วยกลับบ้านได้ 2 สัปดาห์ และ 6 สัปดาห์ และ3. ตรวจค่า ESR ในวันที่ 1-5 หลังผ่าตัด

ผลการศึกษา: พบว่า 1) อัตราการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะและจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล ภายหลังการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจของกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมไม่ต่างกัน (p=1.00 และ p=0.6809 ตามลำดับ)  2) ระยะทาง 6MWT ภายหลังกลับบ้านได้ 2 และ 4 สัปดาห์  ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมไม่ต่างกัน (p=0.5030 และ p=0.3839 ตามลำดับ) แต่ในกลุ่มทดลองภายหลังกลับบ้านได้ 6 สัปดาห์ มีระยะทางมากกว่าภายหลังกลับบ้าน 2 สัปดาห์ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.0003) ในขณะที่ภายในกลุ่มควบคุมไม่แตกต่างกันและ3) ค่า ESR ภายหลังการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจระหว่างสองกลุ่มตั้งแต่วันที่ 1-5 ไม่ต่างกัน      

สรุป: การฝึกวิปัสสนาสมาธิก่อนผ่าตัดส่งผลเพิ่มระยะทาง 6MWT ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจภายหลังกลับบ้านได้ 6 สัปดาห์  ดังนั้นควรมีการส่งเสริมให้มีการฝึกวิปัสสนาสมาธิในผู้ที่จะผ่าตัดหัวใจ

 

Background and Objective : To study the effects of mindful meditation on post coronary artery bypass graft (CABG) patients to 1. cardiac arrhythmia event, length of hospital stay 2. 6MWT 3. Erythrocyte sedimentation rate (ESR)

Methodology : This study is quasi-experimental research .Patients were divided into 2 groups. 1) Control group with 21 patients no mindful meditation training  2. Experimental group with 21 patients  that provides mindful meditation training . Duration of study period were 1 year 6 months. 3 sets of data collecting  records  were used; 1. vital signs and EKG in the first 3 days after surgery, 2. 6MWT after discharged  for  2 and 6 weeks  and 3. Check the ESR value on day 1-5 after surgery.

Results : The research found that 1) The incidence of cardiac arrhythmias and duration of hospital stay after CABG were not significantly different in control and experiment groups (p=1.00 and p=0.6809, respectively). 2) The distance of 6MWT after discharge  for 2 and 6 weeks between control and experiment  group were not significantly different (p= 0.5030 and p=0.3839), but  there was statistical significantly different  of distance  between 2 and 6 weeks after discharge in the experimental group (p= 0.0003) while of the control group showed no statistical difference. 3) ESR on day 1-5 after surgery between the two groups after surgery was not statisticantly different   (p> 0.01)  

Conclusion:  Training mindful meditation before surgery, resulting in increase 6MWT distance in post CABG after 6 weeks discharge patients .Therefore, it should be encouraged to practice mindful meditation  in those who  are cardiac surgery.

 

บทนำ

                 โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary artery disease; CAD) เป็นสาเหตุการตายอันดับ 3 ของประชากรไทยรองจากโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือดในสมอง โดยจากสถิติย้อนหลังในช่วงปี พ..2551-2555 พบว่าอัตราการตายจากโรคหัวใจสูงถึง 32.9 ราย ต่อแสนประชากร1 โดยอัตราการป่วยจากโรคหัวใจเพิ่มสูงขึ้นจาก 749.54 รายต่อแสนประชากร ในปี พ.ศ. 2551 เป็น 955.07 รายต่อแสนประชากร ในปี พ.ศ.25551 การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้น สามารถทำได้หลายวิธีขึ้นกับระดับความรุนแรง และความเหมาะสมตามข้อบ่งชี้ของการรักษา เช่น การกินยาต้านเกล็ดเลือด การถ่างขยายหลอดเลือด (Percutaneous Coronary Intervention;PCI)  และการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Graft; CABG) รวมถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจหลังการทำหัตถการและหลังการผ่าตัด2,3  จากสถิติการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ในช่วงปี พ.ศ.2552-2556 พบว่า มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจทั้งหมดจำนวน 1,378 ราย เฉลี่ยปีละ 275.6 ราย4 ในจำนวนนี้พบว่าเกิด cardiac arrhythmia 332 ราย คิดเป็นร้อยละ244  ซึ่ง cardiac arrhythmia ที่เกิดขึ้นนั้นจะเพิ่มค่าใช้จ่ายและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงการเกิด cardiac arrhythmia แต่ละครั้ง มีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง อาจทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดหรือภาวะไตวายเฉียบพลันได้5 ในส่วนผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงอยู่เดิม ภายหลังการผ่าตัดจะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงที่ยากแก่การควบคุม การฝึกจิตเพื่อไปสู่สมาธิ เป็นวิธีที่ทำให้ผู้ฝึกมีจิตสงบนิ่ง ร่างกายและจิตใจได้รับการผ่อนคลายลดความรุนแรงของโรคได้ เพราะจิตเกี่ยวข้องกับการเพิ่มภูมิต้านทานโรค3 จากการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องกับการฝึกสมาธิด้วยวิธีวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธ พบว่า มีการศึกษาเฉพาะการฝึกสมาธิที่มีผลในการควบคุมความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยโรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูง6-11 ดังนั้นผู้วิจัยจึงมีความสนใจที่จะศึกษาผลของการฝึกสมาธิในผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด  โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลของการฝึกสมาธิด้วยเทคนิควิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธ ต่อ 1) อัตราการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล  2) การทดสอบการเดิน 6 นาที (6MWT)และ 3) ค่าอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง (ESR)  

วิธีการศึกษา

     เป็นการศึกษากึ่งทดลอง (Quasi – Experimental Research) ประชากรคือผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มารับการรักษาที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ มหาวิทยาลัยขอนแก่น จำนวน 42 ราย  ทำการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างโดยการสุ่มแบบเจาะจงจากผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ ที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ มหาวิทยาลัยขอนแก่น  เก็บข้อมูลตั้งแต่พฤศจิกายน พ.. 2557  ถึงเดือน เมษายน พ.. 2559 รวมระยะเวลา 1 ปี 6 เดือน โดยมีเกณฑ์การคัดเลือกดังนี้ 1) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับการผ่าตัด และมีอาการคงที่เพียงพอที่จะรอการผ่าตัดอีก 2 เดือน โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน  2) อายุ 40-70 ปี 3) การเต้นของหัวใจ (sinus rhythm) อยู่ในเกณฑ์ปกติในช่วงก่อนการผ่าตัด 4) มีค่าสัมประสิทธิ์การบีบตัวของหัวใจ (ejection fraction; EF) ตั้งแต่ร้อยละ 35 ขึ้นไป 5) ผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ จำนวน 3-5 ตำแหน่ง (3-5 vessels) 6) เทคนิคผ่าตัด วิธีการทำให้หัวใจหยุดบีบตัวระหว่างการผ่าตัดโดยการใช้ Blood cardioplegia  และเครื่องปอดและหัวใจเทียม (heart lung machine) ระหว่างการผ่าตัด 7) สามารถสื่อสารได้และทำตามคำสั่งได้ดี และ 8) ได้รับคำอธิบายอย่างครบถ้วนและเซ็นใบยินยอมเข้ารับการศึกษาด้วยความสมัครใจและให้ความร่วมมืออย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลาการวิจัย

คำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างโดยใช้ตารางประมาณค่าขนาดกลุ่มตัวอย่าง สำหรับวิเคราะห์อำนาจการทดสอบสถิติที่ศึกษา (power analysis) ของ Cohen12 หาขนาดอิทธิพลค่าความแตกต่าง (effect size) ของงานวิจัยครั้งนี้จากงานวิจัยที่มีความคล้ายคลึงกัน คือ การศึกษาของแพรวพรรณ สุวรรณกิจ และคณะปี พ..255313 เกี่ยวกับผลของการฝึกสหจะโยคะสมาธิต่อความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และความเครียดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ซึ่งมีขนาดกลุ่มตัวอย่าง กลุ่มละ 15 ราย คำนวณค่าขนาดอิทธิพลความแตกต่างจากสูตรของ Glass14 ซึ่งได้ค่าขนาดอิทธิพลเท่ากับ .98 จากนั้นเปิดตารางอำนาจการทดสอบของ Cohen โดยกำหนดระดับความเชื่อมั่น(α) ที่ .05 อำนาจการทดสอบ (power) เท่ากับ .80 ได้ขนาดกลุ่มตัวอย่าง จำนวน 17 ราย ในการศึกษาครั้งนี้มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่สมัครใจและให้ความร่วมมือตลอดการศึกษา จำนวน 42 ราย เพื่อให้ขนาดกลุ่มตัวอย่างครบตามเกณฑ์หากกลุ่มตัวอย่างมีการสูญหาย (drop out) ระหว่างดำเนินการวิจัย กลุ่มตัวอย่างจำนวน 42 ราย แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มควบคุม เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการนัดหมาย เพื่อรับคำแนะนำการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดตามแนวปฏิบัติทั่วไป จำนวน 21 ราย และกลุ่มทดลอง เป็นผู้ป่วยได้รับการนัดหมาย เพื่อรับคำแนะนำการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด และได้รับการอบรมฝึกสมาธิจนสามารถปฏิบัติได้โดยพระวิทยากรที่จะประเมินจนผ่านการประเมิน ใช้ระยะเวลาประมาณ 1-2 เดือนก่อนผ่าตัด โดยให้ความร่วมมือในการฝึกสมาธิ จำนวน 21 ราย

          มีการเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ก่อนผ่าตัดในผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม โดยตัวอย่างเลือดส่วนหนึ่งเป็นการตรวจหาระดับ ตัวบ่งชี้การอักเสบทางชีวภาพ คืออัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง (ESR) ซึ่งเพิ่มเติมจากการตรวจเลือดตามแนวปฏิบัติปกติ

หลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (CABG) ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มจะได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานการรักษาพยาบาลตามปกติจนกว่าจะจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และตรวจหาค่า  ESR  ทุกวันหลังผ่าตัดวันละ1ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน ส่วนกลุ่มทดลอง เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวดีแล้วหลังการผ่าตัด จะต้องฝึกลมหายใจเข้าออกกำหนดจิตขณะนอนอยู่บนเตียงจนกว่าผู้ป่วยจะจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล

ผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ทั้ง 2 กลุ่มจะได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่บ้านตามมาตรฐานการรักษาพยาบาลตามปกติ ส่วนกลุ่มทดลอง จะได้รับคำแนะนำให้ฝึกสมาธิต่อที่บ้านทุกวัน วันละ 1 ชั่วโมง เป็นเวลาอีก 2 เดือน

ติดตามผลการรักษาหลังผ่าตัด โดยการนัดผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม มาพบแพทย์ 2 ครั้งคือ 1. หลังการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เป็นเวลา 2 สัปดาห์ และ 2. หลังการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เป็นเวลา 6 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มจะถูกส่งมาทดสอบการเดิน 6 MWT ในการนัดติดตามผลทั้ง 2 ครั้ง

เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษาประกอบด้วย

1.เครื่องมือในการเก็บรวบรวมข้อมูล ประกอบด้วย แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (DATA1) แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (DATA2) และแบบประเมินการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจผู้ป่วยหลังผ่าตัด (DATA3)

2.เครื่องมือที่ใช้ในการทดลอง คือการฝึกสมาธิวิถีพุทธ มีขั้นตอนการปฏิบัติดังนี้

2.1 การฝึกสมาธิก่อนผ่าตัด โดยวิทยากร (พระอาจารย์จากวัดเวฬุวัน ขอนแก่น)

2.1.1 ขั้นสวดมนต์ มีพระสงฆ์นำกล่าวพิธีสวดมนต์ไหว้พระ และอาราธนาศีล 5 เป็นเวลา 10 นาที

2.1.2 ขั้นธรรมเทศนา มีพระสงฆ์แสดงธรรมเทศนาพอสังเขป เป็นเวลา 10 นาที

2.1.3 ขั้นสมาธิปฎิบัติ มีพระสงฆ์นำฝึกกำหนดลมหายใจเข้า-ออก โดยการเปลี่ยนอริยบท 3 ท่าดังนี้ 1.) การนั่งสมาธิ  2.) การนอนสมาธิ  3.) การเดินสมาธิ (เดินจงกรม) ให้ฝึกปฏิบัติท่าละ 15 นาที

          2.1.4 ขั้นแผ่เมตตา ใช้เวลา 10 นาที

          2.1.5 ขั้นสรุปทบทวนและประเมินผล มีพระสงฆ์ทบทวนขั้นตอนการทำสมาธิ ตอบข้อซักถาม ประเมินผลและแนะนำผู้รับการฝึกสมาธิเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาตามเกณฑ์ดังนี้คือ ดีมาก ดี พอใช้ และไม่ผ่าน  ถ้าผู้รับการฝึกสมาธิถูกประเมินผลอยู่ในเกณฑ์พอใช้ หรือไม่ผ่าน พระสงฆ์ผู้กล่าวนำจะทำการนำฝึกสมาธิอีกรอบจนกว่าผลการประเมินจะอยู่ในเกณฑ์ดี

2.2 การฝึกสมาธิที่บ้าน ผู้ป่วยฝึกสมาธิด้วยตนเองโดยไม่มีพระสงฆ์นำกล่าว ตามข้อ 2.1.1-2.1.4

วิธีการเก็บรวบรวมข้อมูล

1. ประชาสัมพันธ์เชิญชวนผู้ป่วยเข้าร่วมการวิจัย เมื่อผู้ป่วยยินดีเข้าร่วมโครงการ ผู้วิจัยจะชี้แจงวัตถุประสงค์ ข้อมูล ขั้นตอนการวิจัย และให้เซ็นชื่อในเอกสารแสดงความยินยอมโดยได้รับการบอกกล่าว

2. จัดกลุ่มตัวอย่างออกเป็นกลุ่มทดลอง และกลุ่มควบคุม  ตามการคำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างและความสมัครใจของกลุ่มตัวอย่าง โดยกลุ่มทดลองที่ได้รับการนัดหมาย จะได้รับคำแนะนำการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด และการอบรมฝึกสมาธิโดยสมัครใจ จำนวน 21 ราย และกลุ่มควบคุมที่ได้รับการนัดหมาย และคำแนะนำการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดตามปกติ จำนวน 21 ราย

3.ผู้วิจัยทำการเก็บรวบรวมข้อมูลก่อนการทดลองในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมโดยการเก็บข้อมูลผู้ป่วยตามแบบบันทึก DATA 1, DATA 2 และ DATA 3

4. การวัดผลการวิจัย เป็นการติดตามสัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ จากเครื่องติดตามสัญญาณชีพแบบต่อเนื่องที่ผู้ป่วยทุกรายหลังผ่าตัดจะได้รับการติดไว้โดยเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยรายนั้นๆซึ่งไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการวิจัย จะทำการบันทึกลงในแบบบันทึกของโรงพยาบาล ดังนี้ 4.1) ในวันที่ 1-3 วันหลังผ่าตัด ดูบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้าความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัว ≥ 140มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของหัวใจ ≥ 100 ครั้ง/นาที ถือว่ามีเหตุการณ์เกิดขึ้น 4.2) ในวันที่ 4-7 วันหลังผ่าตัด ดูบันทึกสัญญาณชีพ ในทุก 4 ชั่วโมง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ วันละ 1 ครั้ง 4.3) การวัดการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจโดยการทดสอบการเดิน 6MWT ซึ่งเจ้าหน้าที่ที่ทำการวัดจะไม่มีส่วนเกี่ยวข้องในการวิจัย

5. กลุ่มทดลอง จะได้รับการฝึกสมาธิตามขั้นตอนที่วิทยากรแนะนำ ก่อนและหลังผ่าตัดจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยผู้วิจัยขอให้กลุ่มทดลองไปปฏิบัติเองที่บ้านวันละ 2 รอบ เช้าและเย็น

6. ผู้วิจัยติดตามประเมินผลการฝึกสมาธิของกลุ่มทดลอง  โดยการโทรศัพท์สอบถามทุกสัปดาห์

7. นัดหมายผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม มาพบแพทย์ 2 ครั้ง คือ1. หลังจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล 2 สัปดาห์ และ 2. หลังจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล 6 สัปดาห์ เพื่อซักถามอาการ ตรวจเช็คแผลผ่าตัด ติดตามผล x-ray ทรวงอก (chest x-ray) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) และการทดสอบการเดิน 6MWT

การวิเคราะห์ข้อมูล

            วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์สำเร็จรูปโดย 6.1) เปรียบเทียบหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเร็วกว่าปกติ (Tachyarrhythmia)ด้วยสถิติ  Chi-square test  เปรียบเทียบระยะเวลานอนโรงพยาบาลในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มด้วยสถิติ Independent t-test  6.2) เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการทดสอบเดิน 6MWT ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ที่มาติดตามการรักษาหลังการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเป็นเวลา 2 และ 4 สัปดาห์ ทั้งสองกลุ่มด้วยสถิติ Independent t-test  6.3) เปรียบเทียบตัวบ่งชี้การอักเสบทางชีวภาพ หรือค่าอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง (ESR) ทั้งสองกลุ่มด้วยสถิติ Independent t-test  

ผลการศึกษา

          จากการศึกษาพบว่า 1. อัตราการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมไม่แตกต่างกันทางสถิติ  (ตารางที่ 1)

                    2. ระยะเวลานอนโรงพยาบาลระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมหลังผ่าตัดไม่แตกต่างกันทางสถิติ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 1-3 วันแรกหลังผ่าตัด CABG และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล

ข้อมูล

กลุ่มทดลอง (n = 21)

จำนวน (ร้อยละ)

กลุ่มควบคุม (n = 21)

จำนวน (ร้อยละ)

 

p-value

หัวใจเต้นผิดจังหวะ > 100 ครั้งต่อนาที

15 (71.43)

15 (71.43)

 

หัวใจเต้นผิดจังหวะ < 100 ครั้งต่อนาที

6 (28.57)

6 (28.57)

 

ค่าเฉลี่ย + S.D., Min : Max

5.87 + 5.89, 1:23

4.60 + 5.58, 1:18

1.0000

ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล + S.D.

9.81 + 3.12

10.24 + 3.59

0.6800

 

3. ระยะทางของการเดิน 6MWT ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมภายหลังการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล  2 สัปดาห์ ไม่แตกต่างกัน (p= 0.5030) (ตารางที่ 2)

4. ระยะทางของการเดิน 6MWT ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมภายหลังการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เป็นเวลา 6 สัปดาห์ ไม่แตกต่างกัน (p= 0.3839) (ตารางที่ 2)

5. ระยะทางของการเดิน 6MWT ภายในกลุ่มทดลองหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 2 สัปดาห์และ6 สัปดาห์แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p= 0.0003) แต่ภายในกลุ่มควบคุมไม่แตกต่าง(ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ระยะทาง 6MWT ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด CABG หลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 2 และ 6 สัปดาห์    

ระยะเวลาหลังจำหน่ายออกจากรพ.

กลุ่มทดลอง (n = 21)

ระยะทาง (เมตร)

กลุ่มควบคุม (n = 21)

ระยะทาง (เมตร)

 

p-value

2 สัปดาห์

205 ± 48.26

219.71 + 82.54

0.5030

6 สัปดาห์

269 + 55.97**

288.16 + 82.55*

0.3839

หมายเหตุ ** เมื่อเทียบกับกลุ่มทดลอง ระยะเวลา 2 สัปดาห์ หลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล  p = 0.0003

                * เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ระยะเวลา 2 สัปดาห์ หลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล  p < 0.01

     

6. ค่าอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมภายหลังการผ่าตัด (ค่า ESR1 ถึง ESR5) ไม่แตกต่างกันในทุกระยะ (p>0.01) (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3   ค่า ESR ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด CABG ตั้งแต่วันที่ 1-5


วันที่เจาะเลือดหลังผ่าตัด

กลุ่มทดลอง (n = 21)

ค่า ESR

กลุ่มควบคุม (n = 21)

ค่า ESR

 

p-value

           วันที่ 1

42.86 + 15.96

46.81 + 15.13

0.4153

           วันที่ 2

61.00 + 25.20

66.61 + 19.09

0.4209

           วันที่ 3

72.86 + 31.16

80.19+16.38

0.3457

           วันที่ 4

91.38 + 36.88

101.67 + 16.26

0.2490

           วันที่ 5

92.24 + 37.89

99.95 + 12.65

0.3817

วิจารณ์

เนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดปกติเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ และเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดความพิการและเสียชีวิต ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในช่วง 2-3 วันแรกหลังการผ่าตัด โดยภาวะหัวใจเต้นผิดปกติที่มักเกิดขึ้นได้บ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ คือภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติชนิดที่เกิดในหัวใจห้องบน (Supraventricular Tachyarrhythmia) ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดความดันโลหิตลดลง ลดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output)  และเพิ่มความต้องการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial oxygen consumption) นอกจากนี้ยังทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (Stroke)ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง และมีค่าเปอร์เซ็นต์ของเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจต่อการบีบตัวของหัวใจ 1 ครั้ง (Ejection fraction; EF) ต่ำกว่าร้อยละ 40 จึงส่งผลให้มีการเพิ่มขึ้นของระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล (length of hospital stay)15

          จากผลการวิเคราะห์ค่าสัดส่วนการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะระหว่างกลุ่มที่ได้รับการฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธ (กลุ่มทดลอง) และกลุ่มที่ไม่ได้รับการฝึกสมาธิ (กลุ่มควบคุม) ภายหลังการผ่าตัด พบว่าไม่ต่างกัน นั่นคือการฝึกวิปัสสนาสมาธิไม่มีผลต่ออัตราการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจด้วยเครื่องปอดและหัวใจเทียม Bypass surgery (CABG)  ซึ่งสอดคล้องกับการทดลองของแพรวพรรณ สุวรรณกิจ และคณะ13 เรื่องผลของการฝึกสหจะโยคะสมาธิต่อความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และความเครียดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง พบว่าค่าเฉลี่ยอัตราการเต้นของหัวใจก่อนและหลังฝึกสหจะโยคะสมาธิไม่เปลี่ยนแปลง และสอดคล้องกับการศึกษาของธนาเดช โพธิ์ศรี ได้ศึกษาการออกกำลังกายร่วมกับการฝึกสมาธิที่ส่งผลต่อสมรรถภาพทางกาย และระบบประสาทอัตโนมัติ พบว่าการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติหลังการฝึกดีขึ้น โดยสังเกตได้จากการเพิ่มขึ้นของค่า ความแปรปรวนของอัตราการเต้นหัวใจ (HRV) แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

          ระยะเวลานอนโรงพยาบาลระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมภายหลังการผ่าตัด พบว่าไม่แตกต่างกัน ทั้งนี้อาจเนื่องจากการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ เป็นการผ่าตัดใหญ่ซึ่งมีปัจจัยที่แพทย์ต้องนำมาพิจารณาก่อนการจำหน่ายผู้ป่วย นอกเหนือจากสมรรถภาพของหัวใจอย่างเดียว เช่น แผลผ่าตัด อุณหภูมิของร่างกาย ผลการตรวจเลือดของการทำงานของอวัยวะต่างๆ ซึ่งต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด และความพร้อมของผู้ป่วยและญาติในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่บ้าน

          ในงานวิจัยครั้งนี้ได้ทดสอบการเดิน 6MWT ด้วย เพราะเป็นที่ยอมรับโดยสากลในการนำมาใช้กับผู้ป่วยโรคหัวใจ เพราะปลอดภัยและทำได้ง่าย โดยสมาคมโรคหัวใจอเมริกันได้มีแนวทางการใช้เพื่อทำนายการรักษาโรคหัวใจ ประเมินการทำระดับกิจกรรม เปรียบเทียบผลการรักษา ทำนายอัตราการเสียชีวิตและอัตราการนอนโรงพยาบาล16 นอกจากนี้ได้มีผู้นำ 6MWT ไปใช้เป็นเครื่องมือในงานวิจัยเช่น การศึกษาของ Bittner ปี ค.ศ.199317 ได้ทำนายอัตราการเสียชีวิต และการเจ็บป่วยในผู้ป่วยโรคหัวใจจำนวน 898 ราย ที่เดินได้ระยะทาง < 350 เมตรโดยติดตามผลเฉลี่ย 242 วันพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตถึงร้อยละ 10.23 นอกจากนี้การศึกษาของ Fiorina และคณะ ปี ค.ศ. 20072 ได้ทดสอบการเดิน 6MWT ในระยะก่อนผ่าตัดเปรียบเทียบกับระยะหลังผ่าตัดหัวใจ 15 วัน และระยะหลังได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูหัวใจ 2-3 สัปดาห์ พบว่าในกลุ่มผู้สูงอายุมีการเพิ่มขึ้นของระยะทางในระยะก่อนผ่าตัดจากเดิมก่อนผ่าตัด 283+ 90 เมตรเป็น 411+107 เมตร  และได้สรุปว่า โปรแกรมการฟื้นฟูหัวใจ เพิ่มระดับการทำกิจกรรมในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจโดยเฉพาะผู้สูงอายุได้

          จากผลการวิเคราะห์สมรรถภาพของหัวใจด้วยการทดสอบการเดิน 6 MWT ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ ระหว่างกลุ่มทดลอง และกลุ่มควบคุม พบว่าหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 2 และ 6 สัปดาห์ ไม่มีความแตกต่างของค่าเฉลี่ยระยะทาง แต่เมื่อวิเคราะห์ภายในแต่ละกลุ่ม พบว่ามีความแตกต่างของค่าเฉลี่ยระยะทางหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 6 สัปดาห์ภายในกลุ่มทดลองเท่านั้น โดยมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ (p= 0.0003)ในขณะที่กลุ่มควบคุมไม่แตกต่างทางสถิติ (p > 0.01) จึงสามารถบอกได้ว่า การฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธก่อนผ่าตัด สามารถเพิ่มสมรรถภาพหัวใจได้ในระยะหลังผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เลยระยะเวลาการสมานเนื้อเยื่อรวมทั้งหัวใจไปแล้ว

          อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมงหรือ ESR เป็นการตรวจที่บ่งบอกว่ามีการอักเสบ แต่ไม่ได้บอกสาเหตุของการอักเสบ การรายงานจะเป็น mm/h (1–13 mm/hr สำหรับเพศชาย และ 1–20 mm/hr สำหรับเพศหญิง) ซึ่งขณะที่มีการอักเสบในร่างกาย ตับจะเกิดปฏิกิริยาโดยการสร้างโปรตีนที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือด (Fribrinogen) มากขึ้น หากเจาะเลือดผู้ป่วยที่มีการอักเสบใส่หลอดที่มีการป้องกันการแข็งตัว แล้วตั้งทิ้งไว้ จะพบว่ามีการแยกชั้นของส่วนที่เป็นเลือด และส่วนที่เป็นน้ำเหลืองในเวลาไม่นาน เพราะโปรตีนทำให้เม็ดเลือดแดงเกาะติดกันและตกตะกอนได้เร็วขึ้นซึ่งพบได้ที่ก้นหลอด โดยค่า ESR คือระยะทางเป็นมิลลิเมตรที่เลือดแดงตกตะกอนตกมาอยู่ที่ก้นหลอดในเวลา 1 ชั่วโมง ยิ่งค่า ESR สูงยิ่งบ่งบอกว่ามีการอักเสบมาก ซึ่งสามารถบ่งบอกการอักเสบแบบเฉียบพลัน (Acute phase reactant) รวมถึง การมีสารภูมิต้านทาน หรือ แอนติบอดี (Immunoglobulin ) แพทย์มักใช้ค่า ESR ในการติดตามผลการรักษา18 ซึ่งการตรวจ ESR ในห้องปฏิบัติการทำได้ง่ายและมีราคาถูก โดยในการผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจนั้น การตรวจค่า ESR สามารถตรวจได้ตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัดเพื่อเปรียบเทียบผลของ ESR ที่เปลี่ยนแปลงไป พบว่าค่า ESR ที่สูงมากกว่าค่าปกติในระดับที่สูงมีโอกาสเสียชีวิต และเจ็บป่วยมากขึ้น19 โดยค่าที่เพิ่มขึ้นหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ หมายถึงการอักเสบของเนื้อเยื่อที่ได้รับการบาดเจ็บจากการผ่าตัด   

          ผลการวิเคราะห์อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมงหรือ ESR ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมภายหลังการผ่าตัด1-5 วัน พบว่าค่า ESR ไม่แตกต่างกันในทุกวัน (วันที่ 1-5) แสดงว่าการฝึกสมาธิวิถีพุทธก่อนผ่าตัด ไม่สามารถลดการอักเสบของเนื้อเยื่อหลังผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจได้ จะเห็นได้จากค่า ESR ที่สูงขึ้นกว่าค่าปกติในวันที่ 1-5 ทั้งกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ทั้งนี้เนื่องจากหลังผ่าตัดย่อมมีการอักเสบเกิดขึ้นแน่นอน จากการที่พื้นผิวของผนังหลอดเลือดด้านในที่ชื่อชั้น Endothelium ถูกทำลายหรือถูกรบกวนจากการผ่าตัด ซึ่งถือว่าเป็นชั้นของเซลล์ที่มีความไวต่อการกระตุ้นมากแม้ว่าจะมีการถูกรบกวนเพียงเล็กน้อยก็ตาม

สรุป

การฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธไม่มีผลต่อการเกิดอัตราการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง (ESR)  แต่มีผลดีต่อระยะทางในการทดสอบการเดิน 6MWT ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ ภายหลังการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล เป็นเวลา 6 สัปดาห์

ข้อเสนอแนะ

1.ควรมีการศึกษาผลของกรฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธโดยมีการเพิ่มจำนวนของกลุ่มตัวอย่างมากกว่านี้

2.ผู้ป่วยที่จะผ่าตัดเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary bypass graft surgery ; CABG) ควรได้รับการฝึกวิปัสสนาสมาธิวิถีพุทธก่อนผ่าตัดมากกว่านี้

กิตติกรรมประกาศ

          ผู้วิจัยขอขอบพระคุณผู้ป่วย ญาติ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกท่าน พระพุฒินาท  อมรธมโม/ทรงสมบัติชัย ที่ช่วยให้การศึกษาครั้งนี้สำเร็จลุล่วงด้วยดี และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯมหาวิทยาลัยขอนแก่นที่ให้ทุนสนับสนุนการศึกษาในครั้งนี้

 

 

เอกสารอ้างอิง

1.ประทีป อัศวภูมิ,อารี สุทธิอาจ,ฐิติภา อายุเกษม และศรุดา เสนพงษ์. สรุปสถิติที่สำคัญ พ.ศ. 2556[อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข; 2556 [เข้าถึงเมื่อ 18 ต.ค. 2556]. เข้าถึงได้จาก http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/statistical2556.pdf

 2. Fiorina CVizzardi ELorusso RMaggio MDe Cicco GNodari S, et al. The 6-min walking test early after cardiac surgery. Reference values and the effects of rehabilitation programme. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32: 724-9.

3.Herbert F. JelinekZhaoqi Q. HuangAhsan H. KhandokerDennis Chang, and Hosen Kiat. Cardiac rehabilitation outcomes following a 6-week program of PCI and CABG Patients. Front Physiol 2013; 4: 302.

4.งานเวชระเบียนและสถิติ. สถิติผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ปี 2552-2556  [เอกสาร]. ขอนแก่น:   มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2556.

5.Martin CG, and Turkelson SL. Nursing care of the patient undergoing coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiovasc Nurs 2006 ; 21: 109-17.

6.ธิติสุดา สมเวที,ลินจง โปธิบาล และภารดี นานาศิลป์. ผลของการปฏิบัติสมาธิเคลื่อนไหวไทยซี่กงต่อ         ความดันโลหิตในผู้สูงอายุโรคความดันโลหิตสูง.พยาบาลสาร 2554; 38: 81-92.

7.ประภาส จิบสมานบุญ,อุบล สุทธิเนียม. สมาธิบำบัด SKT 2 ต่อระดับความดันโลหิตและตัวบ่งชี้ทางเคมี.  วารสารวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี กรุงเทพ 2556; 29: 122-32.

  8.สมพร กันทรดุษฎี. การปฏิบัติสมาธิเพื่อการเยียวยาสุขภาพ กรุงเทพฯ.โรงพิมพ์ทหารผ่านศึก. 2549.

  9.Lazer SW, Bush G, Gollub RI, Friechione GI, Khalsa G, Benson H. Functional brain mapping of the  relaxation response and meditation [Autonomic Nervous System]. Neuroreport 2000; 11: 1581-5.

  10.แพทย์พงษ์ วรพงศ์พิเชษฐ. Mind and Body Medicine ตอนที่ 2 สมาธิบำบัด.วารสารสำนักการแพทย์ทางเลือก 2555; 4: 9-16.

     11.Davidson RJ, Kabat-Zinn J, Schumacher J, Rosenkranz M, Muller D, Santorelli SF, et al. Alterations in   brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosom Med 2003; 65: 564-70.

12.Cohen J. Statistical power analysis for the behavioralsciences. 2nd ed. Lawrence Erlbaum  Associates Publishers; 1988: 1-599.

13.แพรวพรรณ สุวรรณกิจ, ประกายดาว สุขเทศ, ศตวรรษ วงษา, อรอุมา อุดทา. ผลของการฝึกสหจะโยคะสมาธิต่อความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และความเครียดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง.วารสาร

การพยาบาลและสุขภาพ. 2553; 4:  28-35.

14.บุญใจ ศรีสถิตนรากูร.ระเบียบวิธีวิจัยทางพยาบาลศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ. ยูแอนด์โอ อินเตอร์มีเดีย. 2547.

15.Peretto G, Durante A, Limite L R, Cianflone D. Review Article: Postoperative Arrhythmias after Cardiac Surgery; Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management. Cardiol Res Pract 2014: 1-15.  

16.American Thoracic Society. Guidelines for the Six-Minute Walk Test. American Journal Of Respiratory and Critical Care Medicine 2002: 111-7.

17.Bittner VWeiner DHYusuf SRogers WJMcIntyre KMBangdiwala SI, et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA 1993; 270: 1702-7.

18.ฉัตรชัย ศรีบัณฑิต.ภาวะการอักเสบในร่างกายเกิดขึ้นได้อย่างไร[อินเทอร์เน็ต].กรุงเทพฯ:แอ็บโซลูท เฮลธ์ คลินิก[เข้าถึงเมื่อ 18 ต.ค. 2556]. เข้าถึงได้จาก http://www.absolute-health.org/thai/article-th-040.htm

19.Togan T,Gunday M,Ciftci O. and Bingol H. Can preoperative erythrocyte sedimentation rate serve as an indicator for midterm adverse events after coronary bypass grafting? Heart Surg Forum 2015 ;18: E047-52. doi: 10.1532/hsf.1245.

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

 
Current concept in management of cholangiocarcinoma (โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma))
 
Comparative Study Between the Conventional Endoscopic Cholecystectomy of Paient with Gall Stone using the Operative Assistants and Endoscopic Cholecystectomy using the new Innovated Adjustable Telescopic Holder (การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีกล้องวิดิทัศน์ด้วยการใช้เครื่องมือช่วยจับถือกล้องวิดิทัศน์ (Adustable Telescopic Holder) ที่ประดิษฐ์ขึ้นเองกับการใช้ผู้ช่วยผ่าตัดถือกล้องวิดิทัศน์)
 
Laparoscopic Cholecystectomy (การผ่าตัดถุงน้ำดีทางกล้องวิดีทัศน์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Surgery
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0