Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Exacerbations Free After Stopping Inhaled Budesonide and Safety of Inhaled Budesonide in Asthmatic Patients Aged 1 – 5 Years: A Retrospective Study

การปลอดจากการกำเริบของโรคหืดหลังหยุดยาและความปลอดภัยในการใช้ยา Inhaled Budesonide ในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี: การศึกษาแบบติดตามย้อนหลัง

Ananya Songmuang (อนัญญา สองเมือง) 1, Surasak Chiyasong (สุรศักดิ์ ไชยสงค์) 2, Watchara Boonsawat (วัชรา บุญสวัสดิ์) 3, Onanong Waleekhachonloet (อรอนงค์ วลีขจรเลิศ) 4




หลักการและวัตถุประสงค์: การศึกษาก่อนหน้านี้บอกอัตราการหยุดยา budesonide inhaler (BUD) สำเร็จในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี แต่ยังขาดข้อมูลการกำเริบหลังหยุดยาและความปลอดภัยในการใช้ยา ดังนั้นในครั้งนี้จึงต้องการศึกษาเพิ่มเติมถึงการกำเริบของโรคหืด หลังหยุดยา BUD สำเร็จ และความปลอดภัยในการใช้ยาด้านการเจริญเติบโต

วิธีการศึกษา: ศึกษาย้อนหลังจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์โรงพยาบาล ในผู้ป่วยโรคหืดอายุ 1-5 ปี ตั้งแต่ 1 มกราคม 2547 ถึง 31 ธันวาคม 2559 หาความสัมพันธ์ของรูปแบบการรักษากับการควบคุมอาการหลังหยุดยา 6 และ 24 เดือน ด้วย multiple logistic regression และความสัมพันธ์กับการเกิดอาการกำเริบหลังหยุดยาสำเร็จ 24 เดือน ด้วย cox-proportional hazard regression เปรียบเทียบความปลอดภัยในการใช้ยา ด้วยสถิติ nonparametric

ผลการศึกษา: ผู้ป่วย 648 ราย หยุดยา BUD สำเร็จ และสามารถควบคุมอาการได้ต่อเนื่อง 6 และ 24 เดือนหลังแพทย์สั่งหยุดยาร้อยละ 71.9 และ 56.3 ตามลำดับ ปัจจัยที่มีผลต่อการควบคุมอาการได้ 6 เดือนหลังหยุดยา BUD สำเร็จเพิ่มขึ้นคือ ระยะเวลาที่ได้ยา BUD ขนาดสูงสุดตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป และจำนวนยาพ่นบรรเทาอาการที่ได้ต่อปี (OR=1.61, 95% CI 1.08-2.38, p=0.019, OR=5.03, 95% CI 1.71-14.79, p=0.003 ตามลำดับ) ในขณะที่การมีประวัตินอนโรงพยาบาลมีผลต่อการควบคุมอาการหลังหยุดยา BUD สำเร็จลดลง (OR=0.48, 95% CI 0.27-0.85, p=0.013)  ส่วนปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงการกำเริบของโรคหืด 24 เดือนหลังหยุดยา BUD สำเร็จคือ ประวัติการนอนโรงพยาบาล (HR=1.67, 95% CI 1.06-2.63, p=0.028) ในขณะที่เพศหญิงมีความเสี่ยงการกำเริบของโรคหืดลดลง (HR=0.70, 95% CI 0.51-0.97, p=0.030) การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักและส่วนสูงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ไม่แตกต่างกันผู้ป่วยที่ใช้ยา BUD ในขนาด 400 และ 800 ไมโครกรัมต่อวัน

สรุป: ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี สามารถหยุดยา BUD ได้ต่อเนื่อง 24 เดือน เด็กหญิงและผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเคยนอนโรงพยาบาลด้วยอาการหอบรุนแรงมีโอกาสมากกว่า โดยขนาดยาไม่มีผลต่อน้ำหนักและส่วนสูงที่ต่ำกว่าเกณฑ์

 

Background and objectives: The previous study reported successful in stopping budesonide inhaler (BUD) use in asthmatic patients aged 1 – 5 years. But exacerbation after stopping BUD and safety are still doubtful. The objective of this study was to determine exacerbation after stopping BUD and effect of BUD use on abnormal growth.

Methods: Electronic medical record was retrospectively reviewed from January 1, 2004 to December 31, 2016 to identify an asthma patient aged 1-5 years who was treated with BUD. A multiple logistic regression was applied to examine associations between the patterns of BUD uses and 6, 24 months after BUD stopping success. A cox-proportional hazard regression was applied to examine associations between the patterns of BUD uses and 24 months after BUD stopping success. Abnormal growth was analyzed by using nonparametric statistics.

Results: From overall 648 patients, 71.9% and 56.3% could control their symptom 6 and 24 months after BUD stopping success, respectively. After adjusting for patients’ characteristics for 6 months after BUD stopping success, duration of continuing asthma control before stepping down for at least 12 months, and the number of reliever a year would increase odds of successful to control the symptom after BUD stopping success (OR=1.61, 95% CI 1.08-2.38, p=0.019, OR=5.03, 95% CI 1.71-14.79, p=0.003, respectively) whereas history of admission would decrease odds of successful to control the symptom after BUD stopping success (OR=0.48, 95% CI 0.27-0.85, p=0.013). After BUD stopping success for 24 months, history of admission would increase risk of asthma exacerbation (HR=1.67, 95% CI 1.06-2.63, p=0.028) whereas female would decrease risk of asthma exacerbation (HR=0.70, 95% CI 0.51-0.97, p=0.030). There was no effect on both under weight and height for 400 and 800 mcg/day of BUD use.

Conclusion: Around half of asthmatic patients aged 1-5 years could discontinue BUD for 24 months with consideration of gender and history of admission. Dose of BUD was no effect on both under weight and height.

 

บทนำ

          โรคหืด (Asthma) เป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยในเด็กที่อายุน้อยกว่า 6 ปี1,2 หากควบคุมโรคได้ไม่ดี อาการกำเริบ จะส่งผลกระทบต่ออารมณ์ และการเข้าสังคมของเด็ก3 การจัดการควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพ ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และครอบครัว1 โดยยาสูดสเตียรอยด์ (Inhaled Corticosteroids: ICS) มีบทบาทสำคัญในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดเด็ก เนื่องจากลดอัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล4,5 ซึ่ง budesonide inhaler (BUD) เป็นหนึ่งในยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี ก6 เป็นหนึ่งในยา ICS ที่มีรายงานการใช้ในเด็กอายุ 1-5 ปี2 และเป็นยาที่ใช้ในโรงพยาบาลที่ทำการศึกษา แนวทางการรักษาโรคหืดในเด็ก แนะนำให้ใช้ยา ICS ในการควบคุมอาการให้ได้ต่อเนื่อง2 โดยมีรายงานอาการไม่พึงประสงค์ของยาต่อการเจริญเติบโต แม้หลายการศึกษาจะมีผลศึกษาขัดแย้ง7 แต่ก็มีข้อแนะนำให้ค่อยๆ ลดขนาดยา ICS เมื่อสามารถควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่อง และสามารถหยุดยาได้ เพื่อป้องกันการใช้ยา ICS มากเกินความจำเป็น1,2

          การศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับรูปแบบการรักษาด้วยยา BUD ในด้านขนาดยา ระยะเวลา ที่มีผลต่อการหยุดยา BUD สำเร็จ ในเด็กอายุ 1-5 ปี มีอยู่อย่างจำกัด โดยการศึกษารูปแบบ retrospective study จากฐานข้อมูลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา มีการศึกษาถึงปัจจัยด้านระยะเวลาในการใช้ยา ICS ก่อนปรับลดการรักษาหรือปรับลดขนาดยา (step-down) พบว่า กลุ่มที่ใช้ยา ICS ต่อเนื่องมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน มีอาการหอบกำเริบจนต้องเข้ารับการรักษาตัวที่ห้องฉุกเฉิน หรือนอนโรงพยาบาลหลังจากปรับลดการรักษาน้อยที่สุด เมื่อเทียบกับกลุ่มอื่นที่ใช้ระยะเวลาน้อยกว่า 12 เดือน แต่ผลการศึกษานำเสนอในภาพรวมของผู้ป่วยตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 64 ปี8 ทำให้ไม่สามารถประยุกต์ใช้ผลการศึกษาดังกล่าวในเด็กอายุ 1-5 ปีได้ ต่อมา มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดอายุ 1-5 ปี ที่ใช้ยา BUD ในประเทศไทยโดยมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อมูลความสัมพันธ์ของประวัติการมีอาการของโรคหืดจนต้องมาโรงพยาบาลก่อนได้รับการวินิจฉัย การได้รับยา BUD หลังถูกวินิจฉัยเป็นโรคหืด ประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่ และขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับ พบว่า ขนาดยาและการมีประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่ไม่มีผลต่อการหยุดยาสำเร็จ ในขณะที่ระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้ยา BUD หลังถูกวินิจฉัยยิ่งนานก็ยิ่งส่งผลต่อการหยุดยาสำเร็จได้ลดลง การได้ยาในระยะเวลายาวนานมากกว่า 12 เดือน หยุดยาสำเร็จได้มากกว่า และการปรับลดขนาดยาในฤดูฝนหยุดยาสำเร็จน้อยกว่าฤดูร้อน9 อีกทั้งข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ยา BUD ในเด็กด้านการเจริญเติบโต พบว่า ผู้ป่วยเด็กโรคหืดเด็กอายุ 1-10 ปี ที่ได้รับยา ICS ต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี ไม่พบการเจริญเติบโตต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ10 นอกจากนี้ยังพบว่า การติดตามการใช้ยา ICS ต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 1-2 ปี ในเด็กโต แม้ steroid มีผลต่อการเจริญเติบโตเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ แต่ขึ้นอยู่กับปัจจัยเรื่องขนาดยาและระยะเวลาของการใช้ยาด้วย11

อย่างไรก็ตาม การศึกษาข้างต้นที่กล่าวมาให้ข้อมูลการหยุดยาสำเร็จ ณ วันที่แพทย์สั่งหยุดยา โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการปรับลดขนาดยาและหยุดยาสำเร็จร้อยละ 84.09 เป็นที่น่าสงสัยว่า หากทำการศึกษาต่อเนื่องเพื่อติดตามการควบคุมอาการของผู้ป่วยไปอีกเป็นระยะเวลา 24 เดือน ผู้ป่วยจะสามารถควบคุมอาการได้ต่อเนื่องหรือไม่ และปัจจัยที่มีผลต่อการหยุดยาสำเร็จจะมีผลหลังจากหยุดยาไปแล้วหรือไม่ ก่อนหน้านี้มีการศึกษาในผู้ป่วยโรคหืดที่โตเป็นผู้ใหญ่แล้วโดยติดตามหลังหยุดการรักษาเป็นเวลา 25 ปี พบว่า ผู้ป่วยไม่มีอาการของโรคหืดอีกเลยร้อยละ11 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องคือ เพศ และความรุนแรงของโรค12 นอกจากนี้ข้อมูลการใช้ยา BUD ต่อเนื่องในเด็กอายุ 1-5 ปี ต่อผลของส่วนสูงและน้ำหนักที่ต่ำกว่าเกณฑ์ก็ยังมีจำกัดที่อายุของกลุ่มตัวอย่างในการศึกษา10,11 ดังนั้น ผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาเพิ่มเติมถึงความสัมพันธ์ของรูปแบบการรักษาโรคหืดด้วยยา BUD กับผลการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่องจนกระทั้งหยุดยา BUD เป็นระยะเวลา 6 และ 24 เดือน และศึกษาความปลอดภัยในการใช้ยา ในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี

 

วัตถุประสงค์

          1. ศึกษาความสัมพันธ์ของรูปแบบการรักษาโรคหืดด้วยยา BUD กับผลการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่องจนกระทั้งหยุดยา BUD เป็นระยะเวลา 6 และ 24 เดือน ในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี

          2. ศึกษาความสัมพันธ์ของรูปแบบการรักษาโรคหืดด้วยยา BUD กับการเกิดอาการกำเริบของโรคหืดหลังหยุดยา BUD สำเร็จเป็นระยะเวลา 24 เดือน ในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี

          3. ศึกษาความปลอดภัยในการใช้ยา BUD ต่อผลของน้ำหนักและส่วนสูงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐานของเด็กไทย

วิธีการศึกษา

            รูปแบบการศึกษา การศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) จากฐานข้อมูลเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์ ในผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี ที่มารับบริการ ณ โรงพยาบาลวารินชำราบ จังหวัดอุบลราชธานี ตั้งแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2547 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559 การศึกษานี้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม เลขที่ 041/2559 และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ โรงพยาบาลวารินชำราบ เลขที่ 07 ลำดับที่ 3:02/2559

          เกณฑ์การคัดเลือกตัวอย่างในการศึกษา

          เกณฑ์การคัดเข้า 1) ผู้ป่วยอายุ 1-5 ปี, 2) ได้รับการวินิจฉัยหลัก ด้วยรหัสโรคมาตรฐาน the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) เป็นโรคหืด (asthma) รหัสโรค J45-J46 ประกอบไปด้วย J45.0 Predominantly allergic asthma, J45.1 Non-allergic asthma, J45.8 Mixed asthma, J45.9 Asthma, unspecified และ J46 Status asthmaticus, 3) ได้รับยา  BUD เพื่อควบคุมอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน

          เกณฑ์การคัดออก ผู้ป่วยย้ายสถานพยาบาล, ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา, ผู้ป่วยที่มารักษาที่ห้องฉุกเฉิน และ/หรือนอนโรงพยาบาลเพียง 1 ครั้งและไม่มีนัดติดตาม     

            ตัวแปรในการวิจัย

            รูปแบบการรักษาโรคหืดด้วยยา BUD ได้แก่ 1) ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มถูกวินิจฉัยจนถึงเริ่มได้รับยา BUD 2) ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มได้ยา BUD จนถึงได้รับยาในขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้ 3) ระยะเวลาที่ได้ยา BUD ในขนาดสูงสุด ที่คุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา 4) ขนาดยา BUD เริ่มต้น 5) ขนาดยา BUD สูงสุดที่ควบคุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา 6) ฤดูกาลในการเริ่มลดขนาดยา BUD 7) จำนวนยาพ่นบรรเทาอาการ (salbutamol inhaler) ที่ได้ต่อปี

            การหยุดยา BUD สำเร็จ ในการศึกษานี้ หมายถึง ความสามารถในการควบคุมอาการหอบของผู้ป่วยในระหว่างที่ได้รับยา BUD โดยในระหว่างนี้ไม่มารับการรักษาตัวในห้องฉุกเฉิน (ER visit) และ/หรือ ไม่มานอนโรงพยาบาล (admission) เนื่องจากอาการของโรคหืดกำเริบ จนกระทั่งแพทย์มีคำสั่งหยุดยา

การควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่องหลังหยุดยา BUD เป็นระยะเวลา 6 และ 24 เดือน ในการศึกษานี้ หมายถึง ความสามารถในการควบคุมอาการหอบของผู้ป่วยในระหว่างที่ได้รับยา BUD และการปรับลดขนาดยา โดยในระหว่างนี้ไม่มารับการรักษาตัวในห้องฉุกเฉิน (ER visit) และ/หรือ ไม่มานอนโรงพยาบาล (admission) เนื่องจากอาการของโรคหืดกำเริบ จนกระทั้งหลังแพทย์สั่งหยุดยา BUD ไปแล้วเป็นระยะเวลา 6 เดือน และ 24 เดือน

          ความปลอดภัยในการใช้ยา BUD ด้านการเจริญเติบโต ในการศึกษานี้ หมายถึง ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักหรือส่วนสูงต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐานของเด็กไทยตามช่วงอายุและเพศ โดยใช้ตารางการประเมินของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ. 254313 เมื่อแพทย์สั่งหยุดยา BUD

          การเก็บข้อมูล สร้างแบบเก็บข้อมูลที่ออกแบบขึ้นเอง เพื่อเก็บข้อมูลที่สามารถดึงได้จากฐานข้อมูลเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์โดยตรง ได้แก่ วันเกิด เพศ อายุ โรคร่วม ประวัติคนครอบครัวสูบบุหรี่ การรักษาตัวในห้องฉุกเฉิน ประวัติการนอนโรงพยาบาล เนื่องจากอาการของโรคหืดกำเริบ  สิทธิการรักษา วันแรกที่มีอาการสงสัยโรคหืดก่อนวินิจฉัย วันแรกที่วินิจฉัยโรคหืด วันแรกที่เริ่มยา BUD วันแรกที่เริ่มลดขนาดยา BUD วันที่แพทย์สั่งหยุดยา BUD ขนาดยา BUD เริ่มต้น ขนาดยา BUD สูงสุดก่อนปรับลด จำนวนยาพ่นบรรเทาอาการที่ได้ต่อปี จากนั้นนำข้อมูลดังกล่าวมาสร้างคอลัมน์เพิ่มเติม ได้แก่ กลุ่มอายุ กลุ่มเดือนเกิดตามฤดูกาล กลุ่มฤดูกาลที่ลดขนาดยา ระยะเวลา (เดือน) ตั้งแต่เริ่มมีอาการสงสัยโรคหืดจนวินิจฉัย ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย จนเริ่มใช้ยา BUD และระยะเวลาที่ใช้ยา BUD ขนาดสูงสุดก่อนปรับลดขนาด และแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ น้อยกว่า 12 เดือน และตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป และแบ่งกลุ่มตามขนาดยา BUD สูงสุดก่อนปรับลดขนาดยา ในส่วนข้อมูลความปลอดภัย ใช้น้ำหนักและส่วนสูงเมื่อเริ่มและหยุดยา BUD โดยสร้างคอลัมน์เพิ่มเติมเปรียบเทียบกับเกณฑ์ปกติมาตรฐานของเด็กไทยตามช่วงอายุและเพศ แบ่งออกเป็น อยู่ในเกณฑ์ปกติ ต่ำกว่าเกณฑ์ และสูงกว่าเกณฑ์ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 แผนภูมิสรุปขั้นตอนการศึกษา

 

            การวิเคราะห์ข้อมูลและสถิติที่ใช้ นำเสนอผลการศึกษาด้วยสถิติเชิงพรรณนา เป็น ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และใช้ multiple logistic regression หาขนาดความสัมพันธ์ของรูปแบบการรักษาโรคหืดต่อการควบคุมอาการได้หลังหยุดยา BUD 6 และ 24 เดือน ใช้ cox-proportional hazard regression หาความสัมพันธ์กับการเกิดอาการกำเริบหลังหยุดยา 24 เดือน เมื่อควบคุมอิทธิพลจากลักษณะของผู้ป่วย ทดสอบความปลอดภัยในการใช้ยา BUD เกี่ยวกับการเจริญเติบโต ระหว่างกลุ่มที่ได้ยา 400 mcg/day และ 800 mcg/day และกลุ่มที่ได้ยา BUD น้อยกว่า 12 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน ใช้สถิติ nonparametric กำหนดนัยสำคัญทางสถิติที่ p<0.05

 

ผลการศึกษา

1. อัตราการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่อง 6 และ 24 เดือน หลังหยุด BUD

          ผู้ป่วยทั้งหมด 648 ราย สามารถควบคุมอาการได้โดยไม่มีการกำเริบของโรคหืดมาโรงพยาบาล จนกระทั่งแพทย์สั่งหยุดยาได้สำเร็จจำนวน 544 ราย คิดเป็นร้อยละ 84.09 เมื่อพิจารณาหลังจากแพทย์สั่งหยุดยาเป็นเวลา 6 เดือน และ 24 เดือน พบว่า ผู้ป่วยสามารถหยุดยาได้สำเร็จ และควบคุมอาการได้ต่อเนื่องโดยไม่มีอาการกำเริบของโรคหืดมาโรงพยาบาลจำนวน 466 ราย คิดเป็นร้อยละ 71.9 และ 365 ราย คิดเป็นร้อยละ 56.3 ตามลำดับ (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1 Odds Ratios ของการหยุดยา BUD สำเร็จ และไม่มีอาการกำเริบใน 6 และ 24 เดือนหลังหยุดยา

ข้อมูล

จำนวนทั้งหมด

(n=648)

6 เดือนหลังหยุดยา BUD

24 เดือนหลังหยุดยา BUD

ไม่มีอาการกำเริบ

มีอาการกำเริบ

Adjusted OR (95%CI)*

p-value

ไม่มีอาการกำเริบ

มีอาการกำเริบ

Adjusted OR (95%CI)*

p-value

เพศ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ชาย

385

276 (71.7)

109 (28.3)

1

 

204 (53.0)

181 (47.0)

1

 

     หญิง

263

190 (72.2)

73 (27.8)

1.12 (0.77, 1.64)

0.552

161 (61.2)

102 (38.8)

1.54 (1.10, 2.16)

0.013

อายุเมื่อเริ่มวินิจฉัยเป็นโรคหืด (ปี)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     1

265

187 (70.6)

78 (29.4)

1

 

142 (53.6)

123 (46.4)

1

 

     2

187

131 (70.1)

56 (29.9)

0.65 (0.22, 1.92)

0.430

102 (54.5)

85 (45.5)

0.53 (0.21, 1.33)

0.174

     3

107

79 (73.8)

28 (26.2)

0.57 (0.19, 1.70)

0.314

65 (60.7)

42 (39.3)

0.52 (0.21, 1.33)

0.172

     4

63

48 (76.2)

15 (13.8)

0.75 (0.24, 2.35)

0.625

38 (60.3)

25 (39.7)

0.72 (0.27, 1.89)

0.497

     5

26

21 (80.8)

5 (19.2)

0.78 (0.24, 2.59)

0.685

18 (69.2)

8 (30.8)

0.66 (0.24, 1.87)

0.450

เดือนเกิด

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ฤดูร้อน (มี.ค. ถึง มิ.ย.)

311

225 (72.3)

86 (27.7)

1

 

181 (58.2)

130 (41.8)

1

 

     ฤดูฝน (ก.ค. ถึง ต.ค.)

241

172 (71.4)

69 (28.6)

1.10 (0.64, 1.89)

0.744

133 (55.2)

108 (44.8)

1.31 (0.81, 2.11)

0.277

     ฤดูหนาว (พ.ย. ถึง ก.พ.)

96

69 (71.9)

27 (28.1)

0.99 (0.57, 1.74)

0.975

51 (53.1)

45 (46.9)

1.10 (0.67, 1.81)

0.700

มีโรคร่วม Allergic Rhinitis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

548

392 (71.5)

156 (28.5)

1

 

311 (56.8)

237 (43.2)

1

 

     มี

100

74 (74.0)

26 (26.0)

1.11 (0.52, 2.35)

0.785

54 (54.0)

46 (46.0)

0.85 (0.44, 1.65)

0.633

ประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

433

313 (72.3)

120 (27.7)

1

 

253 (58.4)

180 (41.6)

1

 

     มี

215

153 (71.2)

62 (28.8)

1.01 (0.68, 1.49)

0.968

112 (52.1)

103 (47.9)

0.82 (0.58, 1.16)

0.259

ประวัติการมาพ่นยาที่ห้องฉุกเฉินเนื่องด้วยอาการหอบ (ER visit) 6 เดือน ก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

246

183 (74.4)

63 (25.6)

1

 

151 (61.4)

95 (38.6)

1

 

     มี

402

283 (70.4)

119 (29.6)

1.01 (0.68, 1.51)

0.959

214 (53.2)

188 (46.8)

0.83 (0.58, 1.18)

0.294

ประวัติการมานอนโรงพยาบาลเนื่องด้วยอาการหอบ (admission) 6 เดือนก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

581

420 (73.7)

153 (26.3)

1

 

336 (57.8)

245 (42.2)

1

 

     มี

67

38 (56.7)

29 (43.3)

0.48 (0.27, 0.85)

0.013

29 (43.3)

38 (56.7)

0.69 (0.40, 1.20)

0.189

น้ำหนักสูงกว่าเกณฑ์มาตรฐาน

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

574

414 (72.1)

160 (27.9)

1

 

320 (55.7)

254 (44.3)

1

 

     มี

74

52 (70.3)

22 (29.7)

1.05 (0.60, 1.87)

0.857

45 (60.8)

29 (39.2)

1.31 (0.78, 2.20)

0.313

สิทธิการรักษา

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ชำระเงินเอง

21

14 (66.7)

7 (33.3)

1

 

12 (57.1)

9 (42.9)

1

 

     ข้าราชการ

14

6 (42.9)

8 (57.1)

0.82 (0.31, 2.18)

0.689

5 (35.7)

9 (64.3)

1.13 (0.45, 2.81)

0.795

     สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า

613

446 (72.8)

167 (27.2)

0.29 (0.09, 0.92)

0.037

348 (56.8)

265 (43.2)

0.42 (0.13, 1.34)

0.143

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มถูกวินิจฉัยจนถึงเริ่มได้ BUD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     < 3 เดือน

441

321 (72.8)

120 (27.2)

1

 

250 (56.7)

191 (43.3)

1

 

     ³ 3 เดือน

207

145 (70.0)

62 (30.0)

0.72 (0.48, 1.10)

0.128

115 (55.6)

92 (44.4)

0.82 (0.57, 1.20)

0.310

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มได้ BUD จนถึงได้รับยาในขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ทันที (ขนาดเริ่มต้นเท่ากับสูงสุด)

494

364 (73.7)

130 (26.3)

1

 

286 (57.9)

208 (42.1)

1

 

     < 12 เดือน

96

59 (61.5)

37 (38.5)

0.88 (0.45, 1.74)

0.723

46 (47.9)

50 (52.1)

1.01 (0.56, 1.82)

0.963

     ³ 12 เดือน

58

43 (74.1)

15 (25.9)

0.57 (0.27, 1.21)

0.144

33 (56.9)

25 (43.1)

0.72 (0.36, 1.42)

0.337

ระยะเวลาที่ได้ BUD ในขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     < 12 เดือน

200

129 (64.5)

71 (35.5)

1

 

103 (51.5)

97 (48.5)

1

 

     ³ 12 เดือน

448

337 (75.2)

111 (24.8)

1.61 (1.08, 2.38)

0.019

262 (58.5)

186 (41.5)

1.43 (1.00, 2.06)

0.053

ขนาดยา BUD (mcg/day) สูงสุดที่ควบคุมอาการหอบได้ต่อเนื่องก่อนลดขนาดยา

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     400 mcg/day

143

106 (74.1)

37 (25.9)

1

 

82 (57.3)

61 (42.7)

1

 

     800 mcg/day

505

360 (71.3)

145 (28.7)

0.77 (0.48, 1.25)

0.298

283 (56.0)

222 (44.0)

0.94 (0.61, 1.44)

0.775

ฤดูกาลในการเริ่มลดขนาดยา BUD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     ฤดูร้อน (มี.ค. ถึง มิ.ย.)

200

137 (68.5)

63 (31.5)

1

 

108 (54.0)

92 (46.0)

1

 

     ฤดูฝน (ก.ค. ถึง ต.ค.)

203

142 (70.0)

61 (30.0)

0.69 (0.44, 1.07)

0.098

110 (54.2)

93 (45.8)

0.80 (0.54, 1.18)

0.258

     ฤดูหนาว (พ.ย. ถึง ก.พ.)

245

187 (76.3)

58 (23.7)

0.66 (0.42, 1.04)

0.070

147 (60.0)

98 (40.0)

0.72 (0.49, 1.07)

0.102

จำนวนยาพ่นบรรเทาอาการต่อปี

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     1 ถึง 2 หลอด

517

391 (75.6)

126 (24.4)

1

 

303 (58.6)

214 (41.4)

1

 

     >2 ถึง 3 หลอด

93

57 (61.3)

36 (38.7)

5.03 (1.71, 14.79)

0.003

45 (48.4)

48 (51.6)

2.80 (0.93, 8.42)

0.068

     >3 ถึง 4 หลอด

22

12 (54.5)

10 (45.5)

2.59 (0.83, 8.12)

0.102

12 (54.5)

10 (45.5)

1.86 (0.58, 5.96)

0.295

     >4 หลอด

16

6 (37.5)

10 (62.5)

1.90 (0.49, 7.49)

0.354

5 (31.2)

11 (68.8)

2.43 (0.61, 9.66)

0.207

          หมายเหตุ      * Logistic regression

 

2. ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ต่ออัตราการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่อง 6 และ 24 เดือน หลังหยุดยา BUD

            เมื่อวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติก (multiple logistic regression) โดยการควบคุมแบบหลายตัวแปรในการศึกษานี้ ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ต่ออัตราการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่อง 6 เดือน หลังหยุด BUD พบว่า ผู้ป่วยที่มีประวัติมานอนโรงพยาบาล เนื่องด้วยอาการหอบ 6 เดือน ก่อนถูกวินิจฉัยเป็นโรคหืด หยุดยาสำเร็จน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติมานอนโรงพยาบาล (Adjusted OR=0.48, 95% CI 0.27 – 0.85, p=0.013) ผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า หยุดยาสำเร็จน้อยกว่าสิทธิชำระเงิน (Adjusted OR=0.29, 95% CI 0.09 – 0.92, p=0.037) ผู้ป่วยที่ใช้เวลาปรับลดขนาดยามากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน หยุดยาสำเร็จมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาในระยะเวลาน้อยกว่า 12 เดือน (Adjusted OR=1.61, 95% CI 1.08 – 2.38, p=0.019) อีกทั้ง ผู้ป่วยที่ได้จำนวนยาพ่นบรรเทาอาการต่อปี 3 หลอด หยุดยาสำเร็จมากกว่ากลุ่มที่ได้ยา 1 – 2 หลอด (Adjusted OR=5.03, 95% CI 1.71 – 14.79, p=0.003) (ตารางที่ 1)

          ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ต่ออัตราการควบคุมอาการของโรคหืดได้ต่อเนื่อง 24 เดือน หลังหยุดยา BUD พบว่า เพศหญิงหยุดยา BUD สำเร็จมากกว่าเพศชาย (Adjusted OR=1.54, 95% CI 1.10 – 2.16, p=0.013) โดย ระยะเวลาที่ได้รับยา BUD ในขนาดที่ควบคุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยามากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน หยุดยาสำเร็จมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาในระยะเวลาน้อยกว่า 12 เดือน แต่ไม่นัยสำคัญทางสถิติ (Adjusted OR=1.43, 95% CI 1.00 – 2.06, p=0.053) (ตารางที่ 1)

 

3. ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดอาการกำเริบหลังหยุดยา BUD สำเร็จเป็นระยะเวลา 24 เดือน

          จากผู้ป่วย 544 รายที่หยุดยา BUD สำเร็จ ทำการติดตามต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 24 เดือน เมื่อทำการวิเคราะห์แบบควบคุมหลายตัวแปร (multivariate cox-proportional hazard ratio) พบว่า เพศหญิง เกิดอาการกำเริบในช่วง 24 เดือน หลังหยุดยาน้อยกว่าเพศชาย อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Adjusted HR 0.70, 95% CI 0.51 – 0.97, p=0.030) และผู้ป่วยที่มีประวัติการมานอนโรงพยาบาลเนื่องด้วยอาการหอบ 6 เดือน ก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด เกิดอาการกำเริบในช่วง 24 เดือน หลังหยุดยามากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติมานอนโรงพยาบาลในช่วงเวลาเดียวกัน อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Adjusted HR 1.67, 95% CI 1.06 – 2.63, p=0.028) โดยลักษณะของผู้ป่วยอื่นๆ และรูปแบบการรักษาไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม (ตารางที่ 2) เมื่อนำระยะเวลาที่ได้รับยาในขนาดสูงสุดมาแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม (ภาพที่ 2) ได้แก่ น้อยกว่า 4 เดือน 4 – 7 เดือน 8 – 11 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน พบว่า กลุ่มที่ได้ยา BUD ตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไปมีอาการกำเริบหลังหยุดยาน้อยกว่าแม้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (Adjusted HR 0.82, 95% CI 0.52 – 1.31, p=0.411)

4. ผลของความปลอดภัยในการใช้ยา BUD

          น้ำหนักและส่วนสูงของผู้ป่วยตามเกณฑ์มาตรฐานเด็กไทย เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการได้ขนาดยา 400 และ 800 ไมโครกรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่ได้ยามากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน พบว่า ทั้งน้ำหนักและส่วนสูงไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม (ตารางที่ 3) เมื่อเปรียบเทียบก่อนและหลังได้รับยาในขนาด 400 และ 800 ไมโครกรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่ได้ยามากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน พบว่า ส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติมากขึ้นทั้ง 2 กลุ่ม ส่วนน้ำหนักไม่แตกต่างกัน (ตารางที่ 4) เมื่อวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักและส่วนสูงของผู้ป่วยจากวันแรกที่เริ่มยา BUD ไปจนถึงวันที่แพทย์สั่งหยุดยา ระหว่างผู้ป่วยที่ได้ยาน้อยกว่า 12 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน พบว่า ส่วนสูง ในกลุ่มที่ได้ยาน้อยกว่า 12 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน ไม่แตกต่างกัน (ตารางที่ 5)

ตารางที่ 2 Incidence Rates และ Hazards Ratios ของการเกิด exacerbation (event) ในผู้ป่วยที่หยุดยา BUD สำเร็จ หลังจากแพทย์สั่งหยุดยา ติดตามต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 24 เดือน

ข้อมูล

No. of Person-yr

Exacerbation

Crude HR

Adjusted HR

No. of Events

Incidence Rate No. of case/1,000 person-yr

HR (95% CI)

p-value

HR (95% CI)

p-value

ทั้งหมด (n=544, 2 years)

1,088

179

164.5

 

 

 

 

เพศ

 

 

 

 

 

 

 

     ชาย

642

116

180.7

1

 

1

 

     หญิง

446

63

141.3

0.76 (0.56 – 1.03)

0.075

0.70 (0.51, 0.97)

0.030

อายุเมื่อเริ่มวินิจฉัยเป็นโรคหืด (ปี)

 

 

 

 

 

 

 

     1

450

83

184.4

1

 

1

 

     2

310

53

171.0

1.93 (0.78 – 4.75)

0.155

1.92 (0.76, 4.86)

0.168

     3

176

23

130.7

1.78 (0.71 – 4.44)

0.219

1.74 (0.68, 4.44)

0.245

     4

106

15

141.5

1.26 (0.48 – 3.32)

0.638

1.26 (0.47, 3.38)

0.640

     5

46

5

108.7

1.37 (0.50 – 3.78)

0.539

1.25 (0.45, 3.48)

0.668

เดือนเกิด

 

 

 

 

 

 

 

     ฤดูร้อน (มี.ค. ถึง มิ.ย.)

512

75

146.5

1

 

1

 

     ฤดูฝน (ก.ค. ถึง ต.ค.)

414

74

178.7

0.75 (0.49 – 1.14)

0.180

0.76 (0.50, 1.17)

0.215

     ฤดูหนาว (พ.ย. ถึง ก.พ.)

162

30

185.2

0.96 (0.63 – 1.47)

0.846

0.96 (0.62, 1.48)

0.837

มีโรคร่วม Allergic Rhinitis

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

1,096

144

131.38

1

 

1

 

     มี

200

35

175.00

1.28 (0.89, 1.86)

0.185

1.24 (0.70, 2.19)

0.467

ประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

732

113

154.4

1

 

1

 

     มี

356

66

185.4

1.25 (0.92 – 1.69)

0.157

1.07 (0.78, 1.48)

0.679

ประวัติการมาพ่นยาที่ห้องฉุกเฉินเนื่องด้วยอาการหอบ (ER visit) 6 เดือน ก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด

 

 

     ไม่มี

422

60

142.18

1

 

1

 

     มี

666

119

178.68

1.32 (0.97, 1.81)

0.077

1.08 (0.77, 1.52)

0.653

ประวัติการมานอนโรงพยาบาลเนื่องด้วยอาการหอบ (admission) 6 เดือนก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคหืด

 

 

     ไม่มี

976

152

155.74

1

 

1

 

     มี

112

27

241.07

1.94 (1.29, 2.93)

0.001

1.67 (1.06, 2.63)

0.028

น้ำหนักสูงกว่าเกณฑ์มาตรฐาน

 

 

 

 

 

 

 

     ไม่มี

974

167

171.46

1

 

1

 

     มี

114

12

105.26

0.57 (0.32, 1.02)

0.057

0.56 (0.31, 1.02)

0.057

สิทธิการรักษา

 

 

 

 

 

 

 

     ชำระเงินเอง

32

4

125.0

1

 

1

 

     ข้าราชการ

20

5

250.0

0.75 (0.28 – 2.03)

0.575

0.78 (0.28, 2.12)

0.619

     สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1,036

170

164.1

1.97 (0.81 – 4.80)

0.135

2.22 (0.85, 5.78)

0.103

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มถูกวินิจฉัยจนถึงเริ่มได้รับยา BUD

 

 

 

 

 

     < 3 เดือน

760

130

171.05

1

 

1

 

     ³ 3 เดือน

328

49

149.39

0.83 (0.60, 1.15)

0.256

0.89 (0.62, 1.29)

0.543

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มได้ BUD จนถึงได้รับยาในขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้

 

 

 

 

     ทันที

836

132

157.89

1

 

1

 

     < 12 เดือน

148

28

189.19

0.83 (0.51, 1.34)

0.444

0.73 (0.44, 1.20)

0.213

     ³ 12 เดือน

104

19

182.69

1.05 (0.58, 1.87)

0.883

0.91 (0.50, 1.66)

0.763

ระยะเวลาที่ได้ BUD ขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา

 

 

 

 

     < 12 เดือน

302

49

162.3

1

 

1

 

     ³ 12 เดือน

786

130

165.4

1.00 (0.72 – 1.39)

0.998

0.93 (0.65, 1.32)

0.673

ขนาดยา BUD (mcg/day) สูงสุดที่สามารถควบคุมอาการหอบได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา

 

 

 

     400 mcg/day

238

38

159.7

1

 

1

 

     800 mcg/day

850

141

165.9

1.06 (0.74 – 1.52)

0.747

0.95 (0.64, 1.42)

0.793

ฤดูกาลในการเริ่มลดขนาดยา BUD

 

 

 

 

 

 

     ฤดูร้อน (มี.ค. ถึง มิ.ย.)

316

49

155.1

1

 

1

 

     ฤดูฝน (ก.ค. ถึง ต.ค.)

338

60

177.5

0.98 (0.68 – 1.40)

0.900

0.96 (0.67, 1.42)

0.894

     ฤดูหนาว (พ.ย. ถึง ก.พ.)

434

70

161.3

1.17 (0.83 – 1.65)

0.368

1.20 (0.84, 1.71)

0.311

จำนวนยาพ่นบรรเทาอาการที่ได้ต่อปี

 

 

 

 

 

 

     1 ถึง 2 หลอด

902

147

163.0

1

 

1

 

     >2 ถึง 3 หลอด

138

24

173.9

0.81 (0.26 – 2.54)

0.720

1.08 (0.33, 3.59)

0.900

     >3 ถึง 4 หลอด

32

5

156.3

0.90 (0.27 – 2.99)

0.865

1.16 (0.33, 4.05)

0.820

     >4 หลอด

16

3

187.5

0.89 (0.21 – 3.74)

0.878

1.16 (0.26, 5.16)

0.842

ตารางที่ 3 ข้อมูลด้านความปลอดภัยในการใช้ยา BUD เกี่ยวกับการเจริญเติบโต ในกลุ่มเด็กที่ได้ BUD ต่อเนื่องมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน เปรียบเทียบขนาด 400 และ 800 ไมโครกรัมต่อวัน

การเจริญเติบโต (n=393)

จำนวนผู้ป่วย (ร้อยละ)

p-value*

400 ไมโครกรัมต่อวัน

(n=73)

800 ไมโครกรัมต่อวัน

(n=320)

น้ำหนัก (กิโลกรัม)

0.287

     อยู่ในเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

64 (87.7)

263 (82.2)

     ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

4 (5.5)

33 (10.3)

     สูงกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

5 (6.8)

24 (7.5)

ส่วนสูง (เซนติเมตร)

0.175

     อยู่ในเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

67 (91.8)

275 (85.5)

     ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

5 (6.9)

34 (10.6)

     สูงกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

1 (1.3)

11 (3.9)

            หมายเหตุ           * McNemar chi-square test

                                    BUD คือ budesonide inhaler

 

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบน้ำหนักและส่วนสูงในกลุ่มผู้ป่วยที่สามารถหยุดยาได้สำเร็จ ที่ได้รับยา BUD ตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป แบ่งตามขนาดยาสูงสุด คือ 400 และ 800 ไมโครกรัมต่อวัน

การเจริญเติบโต (n=393)

จำนวนผู้ป่วย (ร้อยละ)

400 ไมโครกรัมต่อวัน

(n=73)

p-value

800 ไมโครกรัมต่อวัน

(n=320)

p-value*

เริ่ม

หยุด

เริ่ม

หยุด

น้ำหนัก (กิโลกรัม)

0.174

 

 

0.844

     อยู่ในเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

60 (82.2)

64 (87.7)

 

270 (84.4)

263 (82.2)

 

     ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

4 (5.5)

4 (5.5)

 

21 (6.6)

33 (10.3)

 

     สูงกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

9 (12.3)

5 (6.8)

 

29 (9.0)

24 (7.5)

 

ส่วนสูง (เซนติเมตร)

<0.001

 

 

0.002

     อยู่ในเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

43 (58.8)

67 (91.8)

 

246 (76.9)

275 (85.5)

 

     ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

15 (20.6)

5 (6.9)

 

52 (16.3)

34 (10.6)

 

     สูงกว่าเกณฑ์ปกติมาตรฐาน

15 (20.6)

1 (1.3)

 

22 (6.8)

11 (3.9)

 

            หมายเหตุ           * McNemar chi-square test

                                    BUD คือ budesonide inhaler

ตารางที่ 5 การเปลี่ยนแปลงส่วนสูงและน้ำหนักของผู้ป่วยจากวันแรกที่เริ่ม BUD จนถึงวันที่แพทย์สั่งหยุดยา ระหว่างผู้ป่วยที่ได้ยาน้อยกว่า 12 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน

การเจริญเติบโต (n=544)

จำนวนผู้ป่วย (ร้อยละ)

p-value*

ได้ BUD < 12 เดือน

(n=134)

ได้ BUD ³ 12 เดือน

(n=410)

น้ำหนัก (กิโลกรัม)

 

 

0.030

     ดี

113 (84.3)

373 (91.0)

     แย่

21 (15.7)

37 (9.0)

ส่วนสูง (เซนติเมตร)

 

 

0.129

     ดี

115 (85.5)

371 (90.5)

     แย่

19 (14.2)

39 (9.5)

            หมายเหตุ           * Chi-square   

                                    BUD      คือ budesonide inhaler

                                    ดี          คือ อยู่ในเกณฑ์ -> อยู่ในเกณฑ์, สูงกว่าเกณฑ์

                                                หรือ สูงกว่าเกณฑ์ -> อยู่ในเกณฑ์, สูงกว่าเกณฑ์

                                                หรือ ต่ำกว่าเกณฑ์ -> อยู่ในเกณฑ์, สูงกว่าเกณฑ์

                                    แย่         คือ อยู่ในเกณฑ์, สูงกว่าเกณฑ์ -> ต่ำกว่าเกณฑ์

                                                หรือ ต่ำกว่าเกณฑ์ -> ต่ำกว่าเกณฑ์

 

รูปที่ 2 Kaplan-Meier Curve เปรียบเทียบระยะเวลาที่ได้รับยา BUD ขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการหอบได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยา ระหว่างน้อยกว่า 4 เดือน, 4 – 7 เดือน, 8 – 11 เดือน และตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป

 

วิจารณ์

          การศึกษานี้พบว่า ระยะเวลาหลังหยุดยา BUD ยิ่งนานขึ้น จำนวนผู้ป่วยที่สามารถควบคุมอาการได้โดยไม่มาโรงพยาบาลก็ยิ่งน้อยลง อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยสามารถหยุดยา BUD ได้ถึงร้อยละ 56.3 เมื่อพิจารณาที่ 24 เดือนหลังหยุดยา เพศหญิงมีอาการกำเริบน้อยกว่าเพศชาย และปัจจัยหนึ่งที่บอกความรุนแรงของโรคหืด คือ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัตินอนโรงพยาบาลเนื่องด้วยอาการหอบก่อนถูกวินิจฉัยเป็นโรคหืด ผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดอาการกำเริบจนต้องมาโรงพยาบาลมากกว่า9 สอดคล้องกับการศึกษาของ Panhuysen CIM และคณะในปี 1997 พบว่า ผู้ป่วยอายุน้อยกว่าและระดับความรุนแรงของอาการน้อยกว่ามีอาการดีกว่า ส่วนเพศชายมีสมรรถภาพปอดที่แย่กว่าเพศหญิง และเพศมีความสำคัญลดลงเมื่อผู้ป่วยโตขึ้น12 และการศึกษาก่อนหน้าของ Dunn RM และคณะในปี 2015 ที่พบว่า เพศหญิงมีแนวโน้มควบคุมอาการของโรคได้ดีกว่าเพศชาย แต่ความล้มเหลวในการรักษาระหว่างเพศไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ14  อาจเป็นไปได้ว่า เด็กเพศหญิง มีลักษณะนิสัยการเล่นที่ผาดโผน และมีโอกาสเสี่ยงสัมผัสต่อสิ่งกระตุ้นอาการหอบน้อยกว่าเด็กเพศชาย อีกทั้งโรคหืดเป็นโรคทางภูมิแพ้ชนิดหนึ่งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถรักษาและควบคุมอาการของโรคให้สงบนานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้15,16 ดังนั้น เพศและความรุนแรงของโรคควรถูกนำมาพิจารณาประกอบการปรับลดการรักษาหรือหยุดยา (step-down) และเมื่อหยุดยา BUD สำเร็จแล้วก็ควรมีการนัดติดตามผู้ป่วยต่อเนื่องอาจทุก 6 เดือน ถึง 1 ปี เพื่อประเมินผลการรักษาโดยพิจารณาความรุนแรงของโรคและการใช้ยาบรรเทาอาการตาม appendix2 จากแนวทางการจัดการคลินิกโรคหืดอย่างง่าย17 ปัจจัยที่น่าจะมีผลต่อการหยุดยาสำเร็จปัจจัยหนึ่ง คือ การมีประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่18 แต่ในการศึกษานี้การมีประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่ไม่มีผลต่อการหยุดยาสำเร็จ  ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่ได้รับยา BUD ขนาดสูงสุด 800 ไมโครกรัมต่อวัน และได้รับยาเป็นระยะเวลามากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน มากกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติคนในครอบครัวสูบบุหรี่อย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยดังกล่าวนี้ อาจมีอิทธิพลต่อผลของการหยุดยาสำเร็จ

เมื่อพิจารณาระยะเวลาตั้งแต่เริ่มถูกวินิจฉัยเป็นโรคหืดจนได้รับยา BUD จากการศึกษาก่อนหน้าของ Songmuang  และคณะในปี 2017 พบว่าการเริ่มยาหลังถูกวินิจฉัยเร็ว ส่งผลให้ผู้ป่วยหยุดยาสำเร็จมากกว่าการเริ่มยาช้า9 แต่ในการศึกษานี้การเริ่มยาเร็วไม่มีผลต่อการควบคุมอาการได้ต่อเนื่อง 6 และ 24 เดือนหลังหยุดยา BUD ในส่วนของระยะเวลาที่ได้ BUD ขนาดสูงสุดที่ควบคุมอาการได้ต่อเนื่องก่อนปรับลดขนาดยาอย่างน้อย 12 เดือน มีผลต่อการควบคุมอาการได้ต่อเนื่อง 6 เดือนหลังหยุดยา แต่ไม่มีผลหลังหยุดยา 24 เดือน

          เมื่อใช้การวิเคราะห์อัตรารอดชีพ (survival analysis) เปรียบเทียบระยะเวลาที่ได้รับยาในขนาดสูงสุดก่อนปรับลดขนาดยา 2 กลุ่ม ได้แก่ น้อยกว่า 12 เดือน และ มากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน ผู้ป่วยมีอาการกำเริบ (exacerbation) หลังแพทย์สั่งหยุดยาและติดตามต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 24 เดือน ไม่แตกต่างกัน แต่เมื่อนำระยะเวลาที่ได้รับยาในขนาดสูงสุดมาแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม (ภาพที่ 2) ได้แก่ น้อยกว่า 4 เดือน 4-7 เดือน 8-11 เดือน และมากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน ตามการศึกษาก่อนหน้านี้ของ Rank MA และคณะในปี 20158 ทำให้เห็นความแตกต่างที่ชัดเจนมากขึ้น ซึ่งในอนาคตหากมีการศึกษาต่อควรแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มดังกล่าวนี้และเพิ่มจำนวนผู้ป่วยในการศึกษามากขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลการติดตามอาการกำเริบในการศึกษานี้ ไม่สามารถเปรียบเทียบกับการศึกษาของ Rank MA และคณะได้โดยตรง เนื่องจากเป็นการศึกษาช่วงเดียว ติดตามผู้ป่วยที่ใช้ ICS แบ่งเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ ใช้ระยะเวลาน้อยกว่า 4 เดือน 4-7 เดือน 8-11 เดือน และ มากกว่าหรือเท่ากับ 12 เดือน ก่อนปรับลดการรักษา (step-down) และติดตามเป็นระยะเวลา 24 เดือนหลังปรับลดการรักษา แต่การศึกษานี้เป็นการศึกษาต่อเนื่องแบ่งเป็น 2 ช่วง โดยช่วงแรกทำการศึกษาผู้ป่วยในช่วงที่ใช้ BUD ก่อนหยุดยาสำเร็จ9 จากนั้นช่วงที่สองทำการศึกษาต่อในกลุ่มผู้ป่วยที่หยุดยาสำเร็จ ติดตามอาการกำเริบ (exacerbation) เป็นระยะเวลา 24 เดือนหลังแพทย์สั่งหยุดยา BUD

          ในการศึกษานี้ พบว่า การใช้ยา BUD ต่อเนื่องมากกว่า 12 เดือน ในขนาด 400 หรือ 800 ไมโครกรัมต่อวัน ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี ไม่พบความแตกต่างของสัดส่วนผู้ป่วยที่มีน้ำหนักและส่วนสูงต่ำกว่าเกณฑ์ แต่เมื่อวิเคราะห์รายบุคคลดูการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักและส่วนสูงโดยแบ่งเกณฑ์ออกเป็น ดีขึ้น และแย่ลง พบว่า มีสัดส่วนผู้ป่วยที่น้ำหนักเปลี่ยนแปลงมาอยู่กลุ่มดีมากขึ้น สอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้าของ Wangkahart P และ Teeratakulpisarn J ในปี 2002 ในผู้ป่วยเด็กโรคหืดอายุ 1-10 ปี ที่ได้รับ ICS ต่อเนื่องตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป ไม่พบการเจริญเติบโตของเด็กต่ำกว่าเกณฑ์ และในบางรายหลังจากได้ ICS น้ำหนักและส่วนสูงจากต่ำกว่าปกติกลับเพิ่มขึ้นมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ10

          แม้การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective study) แต่มีการวิเคราะห์แบบหลายตัวแปร (multivariate analysis) เป็นการควบคุมปัจจัยที่อาจมีอิทธิพลรบกวนผลการศึกษา การศึกษานี้ทำในโรงพยาบาลระดับโรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ถึงโรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็ก ที่มีกุมารแพทย์ประจำคลินิกโรคหืดเด็ก โดยมีการใช้ BUD เป็นยาควบคุมอาการ และใช้ salbutamol inhaler เป็นยาบรรเทาอาการ ในผู้ป่วยโรคหืดอายุ 1-5 ปี โดยไม่มียากลุ่ม LTRA เป็นยาทางเลือกอื่นในการรักษาร่วมกับการใช้ ICS ดังนั้นการประยุกต์ใช้ผลการศึกษาจึงเหมาะกับโรงพยาบาลในระดับใกล้เคียงกัน หรือมีการใช้ยารูปแบบเดียวกันนี้

 

สรุป

          การศึกษาในครั้งนี้พบว่า หลังติดตามผู้ป่วยที่ปรับลดการรักษา (step-down) จนกระทั้งหยุดยา BUD เป็นระยะเวลา 24 เดือน ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคหืดเด็กอายุ 1-5 ปี สามารถหยุดยา BUD ได้ เด็กหญิงและผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเคยนอนโรงพยาบาลด้วยอาการหอบรุนแรงมีโอกาสมากกว่า ในด้านความปลอด

กิตติกรรมประกาศ

          ขอขอบพระคุณ ผศ.ดร.ธนนรรจ์ รัตนโชติพานิช อาจารย์ ดร.สุรัชดา ชนโสภณ อาจารย์คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม นายแพทย์เจริญ เสรีรัตนาคร ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชำราบ แพทย์หญิงปิยดา จรรยาเลิศอดุลย์ กุมารแพทย์ ประธานทีมสหวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วยโรคหืดสาขากุมารเวชกรรม โรงพยาบาลวารินชำราบ ผศ.(พิเศษ) ภญ.อาภรณ์ จตุรภัทรวงศ์ หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลวารินชำราบ ภก.ธนัฎชา สองเมือง หัวหน้างานเภสัชสารสนเทศ โรงพยาบาลวารินชำราบ และทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

ภัย พบว่า ผู้ป่วยที่ใช้ยามากกว่า 12 เดือน มีสัดส่วนผู้ป่วยที่มีน้ำหนักและส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติมากกว่า โดยขนาดยาไม่มีผลต่อน้ำหนักและส่วนสูงที่ต่ำกว่าเกณฑ์  

เอกสารอ้างอิง

1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The Global Burden of Asthma Report Global Initiative for Asthma 2004; Available from: http//www.ginasthma.org. [accessed on December 10, 2016].

2. FitzGerald JM, Reddel H, Pedersen S, Becker A, de Jongste J, Lemanske R, et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention in children 5 years and younger. Global Initiative for Asthma (GINA). 2014; [Cited February 1, 2017]. Available from: http//www.ginasthma.org.

3. Poachanukoon O, Visisunthorn N, Leurmarnkul W, Vichyanond P. Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ): validation among asthmatic children in Thailand. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17: 207-12.

4. คณะกรรมการปรับปรุงแนวทางการรักษาและป้องกันโรคหืดในประเทศไทย สำหรับผู้ป่วยเด็กราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาและป้องกันโรคหืดในประเทศไทย สำหรับผู้ป่วยเด็ก พ.ศ.2551. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. กุมารเวชศาสตร์; 2551.

5. สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ.2551. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ ยูเนียนอุตราไวโอเร็ต; 2555.

6. บัญชียาหลักแห่งชาติ (National List of Essential Medicines) พ.ศ.2558. [Cited January 20, 2017]. Available from: http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/medicine/essential/list.

7. Rogers L, Reibman J. Stepping Down Asthma Treatment: How and When. Curr Opin Pulm Med 2012; 18: 70-5.

8. Rank MA, Johnson R, Branda M, Herrin J, Houten HV, Gionfriddo MR, et al. Long-term Outcomes After Stepping Down Asthma Controller Medications: a claims-based, time-to-event analysis. CHEST 2015; 148: 630-9.

9. Songmuang A, Chiyasong S, Waleekhachonloet O. Patterns and Successful in Stopping Budesonide Inhaler Use in Asthmatic Patients Aged 1 – 5 years: A Retrospective Study. Srinagarind Med J 2017; 32: 571-8.

10. Wangkahart P, Teeratakulpisarn J. Effect of Inhaled Corticosteroid on Growth of Asthmatic Children in Srinagarind Hospital. Srinagarind Med J 2002; 17: 180-4.

11. Kelly HM, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, et al. Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height. N Engl J Med 2012; 367: 904-12.

12. Panhuysen CIM, Vonk JM, Koeter GH, Schouten JP, Altena RV, Bleecker ER, et al. Adult Patients May Outgrow Their Asthma; A 25-Year Follow-up Study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1267-72.

13. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. เกณฑ์มาตรฐานของเด็กไทยตามช่วงอายุและเพศ. กรุงเทพ: 2543.

14. Dunn RM, Lehman E, Chinchilli VM, Martin RJ, Boushey HA, Israel E. Impact of Age and Sex on Response to Asthma Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 551-8.

15. อรพรรณ โพชนุกุล. บทที่ 7 การรักษาโรคหืดระยะยาวในเด็ก. ใน: อรพรรณ โพชนุกุล, สมบูรณ์ จันทร์สกุลพร, บรรณาธิการ. โรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจในเด็ก. พระนครศรีอยุธยา: เทียนวัฒนาพริ้นท์ติ้ง, 2558. 185-244.

16. อรพรรณ โพชนุกูล, เอกรัฐ จันทร์วันเพ็ญ, นิตยา ทนุวงษ์. ความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะเฉพาะของโรคหอบหืดและคุณภาพชีวิตของเด็กไทย. วารสารกุมารเวชศาสตร์ 2548; 44: 120-8.

17. Easy Asthma Clinic. APPENDIX 2 ASTHMA/COPD แบบประเมินผลการรักษา. มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2552. [Cited February 5, 2018]. Available from: http://www.easyasthma.com.

18. อาภาวรรณ หนูคง. การจัดการโรคหืดในเด็ก: กลวิธีและการป้องกัน. วารสารสภาการพยาบาล 2550; 22: 32-43.

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0