แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดที่เกิดขึ้นแม้ได้รับการป้องกันตามมาตรฐานแล้ว

          ผู้ป่วยมะเร็งบางส่วนยังเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดแม้ได้รับการป้องกันตามมาตรฐานแล้ว ทั้งๆที่องค์กรวิชาชีพหลายสถาบันได้มีการพัฒนาแนวทางการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดมาอย่างต่อเนื่อง จากการศึกษาของ Gilmore และคณะพบว่ามีเพียงผู้ป่วยมะเร็งร้อยละ 53.4 เท่านั้นที่สามารถป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดได้ ซึ่งยังต่ำกว่าประสิทธิผลที่คาดการณ์ไว้ เชื่อว่าเกิดจากปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัดและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับสภาวะของผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกันระหว่างผู้ป่วยมะเร็งแต่ละราย รวมไปถึงขีดจำกัดของสถานพยาบาลในการประยุกต์ใช้ยาป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนตามแนวทางการรักษาขององค์กรวิชาชีพสถาบันต่างๆ เนื่องจากความสามารถในการเข้าถึงยาต้านคลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะยากลุ่มใหม่ของผู้ป่วยมะเร็งในแต่ละประเทศมีความแตกต่างกัน⁸   ดังนั้นก่อนที่จะพิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยาต้านอาเจียน บุคลากรทางการแพทย์ควรพิจารณาถึงสาเหตุอื่นๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด breakthrough CINV ได้แก่ สาเหตุจากยาบางชนิด เช่น opioids erythromycin digoxin iron products และ tetracycline สาเหตุจากสภาวะโรค เช่น มะเร็งแพร่กระจายไปที่สมอง (brain metastasis) ทางเดินอาหารอุดกั้น (gastrointestinal obstruction) ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด (hypercalcemia) เป็นต้น รวมถึงทบทวนสูตรและขนาดยาต้านอาเจียนที่ผู้ป่วยได้รับว่ามีความถูกต้องเหมาะสมหรือไม่ หากมีความเหมาะสมแล้ว จึงควรพิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยาต้านอาเจียน หรือเพิ่มการรักษาด้วยรายการยาชนิดอื่นๆ NCCN แนะนำให้รักษาด้วยการเพิ่มยาชนิดใหม่ที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับ (ในสูตรยาป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดมาตรฐาน) สำหรับการรักษาภาวะ breakthrough CINV (รูปที่ 1) เช่น lorazepam alprazolam olanzapine prochlorperazine haloperidol high-dose intravenous metoclopramide โดยพิจารณาบริหารยาผ่านหลอดเลือดดำ ชั้นใต้ผิวหนัง ผิวหนัง (แผ่นแปะ) หรือ เหน็บช่องทวาร ไม่แนะนำให้ใช้รูปแบบรับประทานเพราะผู้ป่วยอาจจะยังมีอาการคลื่นไส้อย่างต่อเนื่องอยู่เดิม ทำให้ไม่สามารถรับประทานยาได้¹

ข้อมูลของยาที่ใช้ในการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด

5-HT₃ receptor antagonists: ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับ serotonin จึงมีบทบาทสำคัญในการป้องกัน acute CINV ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ dolasetron granisetron ondansetron และ palonosetron ปัจจุบันมีการพัฒนารูปแบบผลิตภัณฑ์ของยากลุ่ม 5-HT₃ receptor antagonists ให้มีความหลากหลายมากขึ้น เช่น รูปแบบรับประทาน (tablets disintegrating tablets solution และ dissolving film) รูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (premixed solutions vials และ extended-release solution) และ แผ่นแปะผิวหนัง (transdermal patch) ช่วยให้บุคลากรทางแพทย์สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างเหมาะสมมากขึ้น อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากลุ่ม 5HT₃RAs ได้แก่ ความล้า (fatigue) ความรู้สึกไม่สบาย (malaise) ภาวะท้องผูก (constipation) ภาวะท้องร่วง (diarrhea) และ ปวดท้อง (abdominal pain) เป็นต้น ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ที่พบน้อยแต่อาจมีความรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ กลุ่มอาการระยะคิวทียาว (QT prolongation)⁹ ด้วยเหตุนี้ปัจจุบันจึงมีการกำหนดขนาดยาสูงสุดของยา ondansetron ที่ให้ทางหลอดเลือดดำไม่เกิน 16 mg เตรียมผสมในสารละลายที่เหมาะสม (เช่น ใน normal saline 50-100 มิลลิลิตร) บริหารยาด้วยการหยดยาอย่างต่อเนื่องเข้าหลอดเลือดดำนานอย่างน้อย 15 นาที และในผู้ป่วยที่มีประวัติของความผิดปกติของหัวใจให้ได้รับการเฝ้าระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว ด้วยการตรวจติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ในเลือด การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography; ECG) เป็นต้น นอกจากนี้ควรติดตามการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา 5HT₃RAs กับยา กลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) และ tricyclic antidepressants (TCAs) ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะ “serotonin syndrome” ได้ อาการแสดงที่สำคัญ 3 ประการ ได้แก่ ประการที่ 1 รบกวนระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic dysfunction) เช่น ความดันโลหิตสูง (hypertension) เหงื่อแตก (sweating) อัตราหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) มีไข้สูง (hyperthermia) รูม่านตาขยาย (mydriasis) และ อาการหนาวสั่น (shivering) ประการที่ 2 การเร้ากล้ามเนื้อร่วมประสาท (neuromuscular excitation) เช่น ภาวะกล้ามเนื้อกระตุกรัว (myoclonus) การตอบสนองไวกว่าปกติ (hyperreflexia) สภาพกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (muscle rigidity) ภาวะกล้ามเนื้อเสียสหการ (ataxia) อาการสั่น (tremor) และภาวะกล้ามเนื้อตึงตัวมาก (hypertonia) และ ประการที่ 3 มีความเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะ (altered mental status) เช่น สับสน (confusion) ภาวะกายใจไม่สงบ (agitation) ปวดศรีษะ (headache) นอนไม่หลับ (insomnia) ความกระสับกระส่าย (restlessness) และ ภาวะทำงานมากเกิน (hyperactivity) เป็นต้น¹⁰

NK-1 receptor antagonists: ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับ NK-1 จึงมีบทบาทสำคัญในการป้องกันทั้ง acute CINV และ delayed CINV ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ aprepitant fosaprepitant และ rolapitant โดย aprepitant เป็นยารูปแบบรับประทานที่มีคุณสมบัติดูดซึมผ่านตัวกรองกั้นระหว่างเลือดและสมอง (blood brain barrier) การบริหารยาต้องให้วันละครั้งติดต่อกันสามวัน ในขณะที่ยา foaprepitant ซึ่งเป็นบรรพเภสัช (prodrug) ของยา aprepitant ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวกว่า สามารถบริหารยาทางหลอดเลือดดำเพียงหนึ่งครั้งได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม NK₁RAs  ร่วมกับ dexamethasone ต้องได้รับการปรับลดขนาดยา dexamethasone จาก 20 mg เป็น 12 mg ในวันที่ 1 และ ปรับลดขนาดยาจาก 8 mg twice daily เป็น 8 mg  once daily ในวันที่ 2 และ 3 เนื่องจากยากลุ่ม NK₁RAs มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ CYP3A4 อาจส่งผลให้ระดับยา dexamethasone ในเลือดสูงขึ้นจนเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้¹¹ อย่างไรก็ตามภายหลังมีการพัฒนายา rolapitant ซึ่งเป็นยาใหม่เพื่อนำมาใช้ในการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด โดยยา rolapitant ไม่มีผลรบกวนการทำงานของเอนไซม์ CYP3A4 จึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาเมื่อใช้ควบคู่กับยา dexamethasone อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากลุ่ม NK₁RAs ได้แก่ diarrhea fatigue และ ภาวะจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ต่ำลง (neutropenia)^1,6,12,13

Olanzapine: ยา olanzapine เป็นยารักษาโรคจิตเวชที่มีฤทธิ์ยับยั้งตัวรับของสารสื่อประสาทหลายชนิด เช่น dopamine (D₁ D₂ D₃ D₄) serotonergic (5-HT_2A 5-HT_2C 5-HT₃ 5-HT₆) adrenergic (alpha₁) histamine (H₁) และ muscarinic (M₁ M₂ M₃ M₄)  ซึ่งเกี่ยวข้องกับทั้ง acute CINV และ delayed CINV  NCCN แนะนำให้ใช้ olanzapine สำหรับป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดตั้งแต่ปี ค.ศ. 2014 มีรายงานวิจัยหลายฉบับแสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา olanzapine ในเวชปฏิบัติมีคำแนะนำการใช้ยา olanzapine ร่วมกับ 5HT₃RAs และ corticosteroids สำหรับป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดชนิด MEC และ HEC^1,5,6  อาการไม่พึงประสงค์ของยา olanzapine ที่ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด คือ QT prolongation ในกรณีที่ใช้ร่วมกันกับยาชนิดอื่น ๆ ที่มีผลนี้ร่วมกัน และควรระมัดระวังการใช้ยา olanzapine ร่วมกับ metoclopramide หรือ phenothiazine เพราะอาจส่งผลทำให้เกิด extrapyramidal side effects (EPS) และ การระงับเกินขีด (excessive sedation) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS depression) ความดันเลือดตกเมื่อยืนขึ้น (orthostatic hypotension) และมีความเสี่ยงต่อการเกิดพลัดตกหกล้ม (risk of fall) อาจพิจารณาให้ยา olanzapine ในขนาด 5 mg ได้ เนื่องจากมีรายงานการศึกษาแสดงให้เห็นว่า olanzapine ขนาด 5 mg มีประสิทธิผลป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดและมีอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทลดลง^7,14 

Dexamethasone: ยา dexamethasone เป็นยามาตรฐานที่มีประสิทธิผลในการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด เมื่อใช้ควบคู่กับยาชนิดอื่นๆ จะเพิ่มประสิทธิผลมากขึ้น กลไกการออกฤทธิ์ป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดยังไม่ชัดเจน แต่เชื่อว่ายา dexamethasone สามารถยับยั้งตัวรับ glucocorticoid ในสมองส่วน medulla และมีผลยับยั้งการสร้าง prostaglandins ในสมองส่วน cortex ด้วย อาการไม่พึงประสงค์ของยา dexamethasone ที่ควรเฝ้าระวัง ได้แก่ insomnia ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) มีปัญหาในการย่อยอาหาร (indigestion) agitation และ เพิ่มความอยากอาหาร (increased appetite) เป็นต้น¹⁵

Dopamine receptor antagonists: ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับ dopamine (D₂) ที่ CTZ  ตัวอย่างยา กลุ่ม Dopamine receptor antagonists ได้แก่ metoclopramide promethazine และ prochlorperazine ซึ่งยากลุ่มนี้มักถูกสงวนไว้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มี breakthrough CINV เนื่องจากมีประสิทธิผลดีแต่มีผลทำให้เกิด EPS ได้ค่อนข้างบ่อย เช่น อาการนั่งไม่ติดที่ (akathisia) ภาวะกล้ามเนื้อบิดเกร็ง (dystonia) การเคลื่อนไหวแบบบิดไปมาหรือเคลื่อนไหวซ้ำๆในรูปแบบเดิมของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าส่วนบน ปาก แขนขา หรือลำตัว (tardive dyskinesia) รวมถึงการเกิด drug-induced parkinsonism เช่น tremor อาการเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) และ การเคลื่อนไหวคล้ายฟันเฟือง (cogwheel rigidity)¹⁶ สำหรับยา promethazine เป็นยาที่ต้องทำละลายด้วยสารน้ำที่เหมาะสม (เช่น sodium chloride 0.45% sodium chloride 0.9% หรือ dextrose 5% solution เป็นต้น) และต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะรั่วจากหลอดเลือด (extravasation) ในระหว่างบริหารยาทุกครั้ง¹⁷

Cannabinoids: ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับ cannabinoids (CB₁ และ CB₂) ในระบบประสาทส่วนกลาง ตัวอย่างยากลุ่ม cannabinoids ได้แก่ dronabinol และ nabilone ซึ่งมีการนำมาใช้ในการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดตั้งแต่ ค.ศ.1980 เป็นต้นมา แต่ยากลุ่มนี้ถูกสงวนไว้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มี refractory CINV^1,5,6 เนื่องจากมีประสิทธิผลดีแต่มีอาการไม่พึงประสงค์ค่อนข้างมาก รวมถึงอาจนำไปสู่การติดยา (addiction) ได้¹⁸ อย่างไรก็ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในการใช้ยากลุ่มนี้ในเวชปฏิบัติยังมีน้อย ผู้วิจัยยังต้องทำการศึกษาเพิ่มเติม  

การป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดด้วยวิธีที่ไม่ใช้ยา

การป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดด้วยวิธีที่ไม่ใช้ยา (nonpharmacologic therapy) ที่มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเพื่อใช้ในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด ได้แก่ การฝังเข็ม (acupuncture) ¹⁹ การนวดแบบกดจุด (acupressure) ¹⁹ ขิง (ginger)^20,21 ซึ่งมีข้อมูลรายละเอียดดังต่อไปนี้

ขิง (Zingiber officinale): เป็นสมุนไพรที่มีสรรพคุณในการป้องกันภาวะอาเจียนและคลื่นไส้จากยาเคมีบำบัดได้ดี (เด่นในด้านการป้องกันการเกิดภาวะอาเจียนมากกว่าคลื่นไส้) มีรายงานการศึกษา 6 การศึกษา(randomized-controlled trials; RCTs) เปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของขิงและยาหลอก (placebo) Ryan และคณะ²² พบว่าขิงป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้จากยาเคมีบำบัดในระยะเฉียบพลันได้ดีกว่ายาหลอก (p=0.003)  ขนาดของขิงที่ใช้แล้วให้ผลในการป้องกันได้ดี คือ 0.5-1 กรัม  ต่อวันโดยให้ผู้รับประทานล่วงหน้าก่อนให้ยาเคมีบำบัด 3 วัน และรับประทานต่ออีก 4 วันหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด (รวมทั้งสิ้นเป็นระยะเวลา 7 วัน) Pillai และคณะ²³ พบว่าผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งกระดูก (bone sarcoma) ที่ได้รับการรักษาด้วยยา cisplatin ร่วมกับ doxorubicin เมื่อให้ขิงร่วมกับ ondansetron และ dexamethasone สามารถป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้ (ร้อยละ 93.9 vs. ร้อยละ 55.6, p=0.003) และอาเจียน (ร้อยละ 76.7 vs. ร้อยละ 33.3, p=0.002) จากยาเคมีบำบัดในระยะเฉียบพลันได้ดีกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ซึ่งในระยะล่าช้าก็ให้ผลที่สอดคล้องกัน (ภาวะคลื่นไส้ [ร้อยละ 73.3 vs. ร้อยละ 25.9, p<0.001] และอาเจียน [ร้อยละ 46.7 vs. ร้อยละ 14.8, p=0.022])     Panahi และคณะ²⁴  ได้รายงานการใช้ขิง (ขนาด 1.5 กรัม ต่อวัน) ร่วมกับ granisetron และ dexamethasone สามารถป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้ดีกว่ายาหลอก แต่อีก 3 การศึกษาไม่พบความแตกต่างในด้านประสิทธิผลของขิงและยาหลอก^25-27 ในปี ค.ศ.2018 ASCO ได้ให้ข้อเสนอแนะไว้ว่าอาจพิจารณาใช้ขิงร่วมกับยาต้านอาเจียนมาตรฐาน ในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้ โดยอ้างอิงข้อมูลจาก the Society for Integrative Oncology (SIO) guideline²⁸

การฝังเข็ม และ การนวดแบบกดจุด: จุดเน่ยกวาน หรือ จุด P6 (pericardium 6) เป็นจุดที่อยู่เหนือรอยพับข้อมือขนาดเท่ากับ 3 ความกว้างของนิ้วมือ และลึก 1 เซนติเมตร  ระหว่างเส้นเอ็นทั้งสอง ซึ่งวิธีการกระตุ้น ณ จุดเน่ยกวาน จะใช้วิธีกระตุ้น 4 แบบ คือ 1. การฝังเข็มและใช้การกระตุ้นด้วยมือ (acupuncture with manual rotation) โดยแทงเข็มตรง ตั้งฉากกับผิวหนังลึกประมาณ 0.5-1 นิ้ว  2. การฝังเข็มและใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า (electroacupuncture) จะใช้เครื่องกระตุ้นที่เป็นไฟฟ้ากระแสตรงปล่อยกระแสไฟฟ้าเข้าไปยังเข็มที่ฝังร่วมกับปรับระดับความแรงของกระแสไฟฟ้าจนผู้ป่วยรู้สึกได้ถึงการกระตุ้น 3. เทคนิคการใช้ไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทผ่านผิวหนัง (eranscutaneous electrical nerve stimulation; TENS) ซึ่งเป็นการใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าเช่นเดียวกับ electroacupuncture แต่ไปติดกับ surface electrode ส่งกระแสไฟฟ้าเข้าไปกระตุ้น ณ ตำแหน่งนั้น และ 4. การนวดแบบกดจุด โดยการกดหรือใช้ยางยืด (elastic band) ที่มีปุ่มไว้เพื่อกดที่จุดเน่ยกวานได้ตลอดเวลา²⁹ ในเวชปฏิบัติมีการนำวิธีกระตุ้นทั้ง 4 แบบมาใช้ในการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด ภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด (postoperative nausea vomiting; PONV) อาการแพ้ท้อง (morning sickness) การเมาเหตุเคลื่อนไหว (motion sickness) ได้ อย่างไรก็ตามผลของการฝังเข็ม และ การนวดแบบกดจุดที่กล่าวมาข้างต้น ยังต้องผลการศึกษาจากรายงานการศึกษาอีกจำนวนมากเพื่อใช้ในการสรุปผล เนื่องจากไม่สามารถกำจัดอคติ (bias) รวมถึงยังหาวิธีการรักษามาตรฐาน (standardization of treatment methods) เพื่อใช้ในการกำหนดเป็นกลุ่มเปรียบเทียบ (comparison groups) ได้ยาก Garcia และคณะ ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ เกี่ยวกับประสิทธิผลของการฝังเข็มในผู้ป่วยมะเร็งจาก 11 การศึกษาที่เป็น RCTs ซึ่งมีรายการการศึกษา 8 ฉบับที่มี bias ในระดับสูง³⁰ มีเพียง 1 การศึกษาที่มี bias ในระดับเล็กน้อยและพบว่าการทำ electroacupuncture วันละครั้ง ติดต่อกัน 5 วัน มีประสิทธิผลในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดแบบ short term (ช่วงระหว่างวันที่ 1-5 หลังการได้รับยาเคมีบำบัด) ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับยาเคมีบำบัดสูตร HEC (p<0.001) เท่านั้น³¹ ด้วยเหตุนี้ Garcia และคณะจึงเสนอแนะว่าอาจพิจารณาใช้การฝังเข็ม (electroacupuncture) เสริมในผู้ป่วยที่ได้รับการป้องกันด้วยยาต้านอาเจียนสูตรมาตรฐานทางหลอดเลือดดำแล้ว ในปี ค.ศ.2018 ASCO ได้ให้ข้อเสนอแนะไว้ว่าอาจพิจารณาใช้การฝังเข็ม และ การนวดแบบกดจุดร่วมกับยาต้านอาเจียนมาตรฐาน ในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้ โดยอ้างอิงข้อมูลจาก the Society for Integrative Oncology (SIO) guideline²⁸   

สำหรับการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัดด้วยวิธีที่ไม่ใช้ยาในลักษณะอื่นๆ เช่น การปรับเปลี่ยนรูปแบบของอาหาร (bland diet หรือ small meals) เทคนิคการผ่อนคลาย (relaxation techniques) การสะกดจิต (hypnosis) จินตภาพบำบัด (guided imagery) พฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy) การออกกำลังกาย (exercise) หรือแม้แต่การฝังเข็ม และ TENS  ล้วนยังต้องการผลจากรายงานวิจัยอีกจำนวนมาก สำหรับนำไปสู่ข้อสรุปถึงบทบาท ในการนำมาใช้เสริมประสิทธิผลของการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด ดังนั้นหากจะนำวิธีการเหล่านี้ไปประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยมะเร็ง ควรปฏิบัติภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์^5,32,33

D

บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์กับการใช้ยาป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็ง

          บุคลากรทางแพทย์ สามารถให้การดูแลในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ตั้งแต่ขั้นตอนการสั่งใช้ยา (prescription) สำหรับป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนอย่างเหมาะสม การถ่ายทอดคำสั่งแพทย์ (transcription) การจ่ายยา (dispensing) การบริหารยา (administration) และร่วมกันติดตามประสิทธิผลรวมถึงความปลอดภัยจากการใช้ยา (efficacy and safety monitoring)

ขั้นตอนการสั่งใช้ยา: แพทย์จะทำการพิจารณาประวัติความเจ็บป่วยของตัวผู้ป่วย สูตรยาเคมีบำบัดที่ผู้ป่วยได้รับรวมไปถึงรายการยาป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนที่มีในสถานพยาบาลของตนเอง อาจพิจารณาควบคู่ไปกับแนวทางเวชปฏิบัติที่องค์กรวิชาชีพทั้งในประเทศและระดับนานาชาติได้แนะนำไว้  และเมื่อพบว่าผู้ป่วยเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาสูตรแรก แพทย์จะทำพิจารณาเลือกใช้ยาชนิดอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับหรือปรับแบบแผนการใช้ยาใหม่ เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนให้ได้มากที่สุด ในขั้นตอนนี้เภสัชกรสามารถช่วยเหลือแพทย์ในการทบทวนประสานรายการยา (medical reconciliation) ให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับยาต้านการอาเจียน เช่น ขนาดยา รูปแบบผลิตภัณฑ์ ความแรง สารละลายที่เหมาะสม การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา รวมถึงสอบถามประวัติการแพ้ยาหรืออาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่ผู้เคยได้รับมาก่อน ซึ่งจะช่วยลดความคลาดเคลื่อนในขั้นตอนการสั่งใช้ยา (prescribing error) ได้^1,5,6

ขั้นตอนการถ่ายทอดคำสั่งแพทย์: เพื่อป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนในการถ่ายทอดคำสั่งแพทย์ (transcribing error) จึงมีข้อแนะนำว่าควรเขียนคำสั่งใช้ยา โดยระบุชื่อสามัญทางยา รูปแบบยา ความแรง ขนาดยาที่ใช้ วิธีการบริหารยา ความถี่และเวลาของการบริหารยาพร้อมทั้งลงนามแพทย์ผู้สั่งใช้อย่างชัดเจน ซึ่งแพทย์ผู้สั่งใช้ยาต้องตรวจสอบคำสั่งทุกครั้งที่เขียนคำสั่งใช้ยาเสร็จ ปัจจุบันมีสถานพยาบาลหลายแห่งได้นำระบบคอมพิวเตอร์มาใช้ในขั้นตอนการสั่งใช้ยา (computerized physician order entry; CPOE) พบว่าสามารถลดความคลาดเคลื่อนจากขั้นตอนการสั่งใช้ยาและขั้นตอนการถ่ายทอดคำสั่งแพทย์ลงได้³⁵

ขั้นตอนการจ่ายยา: เภสัชกรควรตรวจทานคำสั่งการใช้ยา หากพบความคลาดเคลื่อนหรือผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาการรักษาด้วยยา (potential drug therapy problem) เภสัชกรจะต้องมีบทบาทหน้าที่ในการแก้ปัญหาและป้องกันปัญหาดังกล่าว และทำการยืนยันความถูกต้องของคำสั่งใช้ยานั้นกับแพทย์ก่อนจ่ายยา เภสัชกรต้องปฏิบัติงานตามหลักการจ่ายยาที่ดี เพื่อลดการเกิดความคลาดเคลื่อนการจ่ายยา (dispensing error) รวมถึงให้คำแนะนำวิธีการใช้ยาที่เหมาะสมโดยเฉพาะอย่างยิ่งรูปแบบยาที่มีการใช้ยาเทคนิคพิเศษ เช่น granisetron transdermal patch เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประสิทธิผลของยาอย่างเหมาะสม

ขั้นตอนการบริหารยา: พยาบาลทำการบริหารยา โดยอิงตามหลัก “5 rights” อันได้แก่ บริหารยาแก่ผู้ป่วยถูกคน (right patient) ถูกตัวยา (right medication) ถูกขนาด (right dose) ถูกวิถี (right route) ถูกเวลา (right time) เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา (administration error) ซึ่งในขั้นตอนการบริหารยา เภสัชกรสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการบริหารแก่พยาบาล (เช่น อัตราเร็วในการหยดยาที่ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วิธีการใช้ยาที่มีเทคนิคพิเศษ) การเลือกสารน้ำที่เหมาะสมในการทำละลายตัวยา ข้อมูลความคงตัวของยาหลังผสมสารน้ำ รวมถึงการจัดเก็บยาอย่างเหมาะสมในหอผู้ป่วยนั้นๆ เป็นต้น

บุคลากรทางแพทย์มีบทบาทร่วมกันในการติดตามประสิทธิผลและความปลอดภัยจากการใช้ยา อาจพิจารณาให้คำแนะนำในการป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนด้วยวิธีการไม่ใช้ยา เช่น การกดจุด การฝังเข็ม หรือ การใช้สมุนไพร เช่น ขิง มาเป็นการรักษาประกอบกับการใช้ยาป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนสูตรมาตรฐาน รวมถึงอธิบายให้ผู้ป่วยทราบความสำคัญของการรับประทานยาป้องกันการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนตามที่แพทย์สั่งอย่างเคร่งครัดเมื่อได้รับการจำหน่ายกลับไปพักรักษาตนที่บ้าน พร้อมทั้งให้คำแนะนำด้านสุขอนามัย โภชนาการ การออกกำลังกายที่ดี รวมถึงทางเลือกอื่นๆ ในการส่งเสริมสุขภาพเพื่อให้สามารถควบคุมอาการได้อย่างมีประสิทธิภาพ

สรุป

การเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด เป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยและมีความสำคัญ ซึ่งภาวะดังกล่าวนี้มีพยาธิสรีรวิทยาที่ซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับสารสื่อประสาทหลายชนิด ซึ่งมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนในระยะเวลาที่แตกต่างกัน ผู้ป่วยแต่ละรายมีโอกาสเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนที่แตกต่างกันได้ เป็นผลมาจากปัจจัยเสี่ยงด้านยาและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับสภาวะของผู้ป่วย  บุคลากรทางแพทย์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยา ชนิด ปัจจัยเสี่ยง แนวทางการป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำบัด ข้อมูลเกี่ยวกับรายการยาต้านการอาเจียน รวมถึงการรักษาด้วยวิธีการไม่ใช้ยา ซึ่งต้องพิจารณาความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย (individualized therapy) เพื่อให้เกิดประสิทธิผลและความปลอดภัยต่อผู้ป่วยมากที่สุด

Reference

1)    National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis (Version 3.2018). [cited Sep 30, 2018]. Available from: URL:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf

2)    Aapro M, Jordan K, Feyer P. Pathophysiology of Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting. London, UK: Springer Healthcare; 2015.

3)    Bayo J, Fonseca PJ, Hernando S, Servitja S, Calvo A, Falagan S, et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: pathophysiology and therapeutic principles. Clin Transl Oncol 2012;14(6):413-22.

4)    Hesketh PJ. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2008;358(23):2482-94.

5)    Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, Bohlke K, Barbour SY, Clark-Snow RA, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35(28):3240-61.

6)    Walsh D, Davis M, Ripamonti C, Bruera E, Davies A, Molassiotis A. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2017;25(1):333-40.

7)    Navari RM, Qin R, Ruddy KJ, Liu H, Powell SF, Bajaj M, et al. Olanzapine for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2016;375:134-42.

8)    Gilmore JW, Peacock NW, Gu A, Szabo S, Rammage M, Sharp J, et al. Antiemetic guideline consistency and incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in US community practice. INSPIRE study. J Onc Pract 2013;10(1):68-74.

9)    Khan S. Prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. US Pharm 2014;39(3):7-11.

10) Wang RZ, Vashistha V, Kaur S, Houchens NW. Serotonin syndrome: preventing, recognizing, and treating it. Cleve Clin J Med 2016;83(11):810-7.

11) Aapro MS, Walko CM. Aprepitant: drug–drug interactions in perspective. Ann Oncol 2010;21(12):2316–23.

12) Navari RM, Aapro M. Antiemetic prophylaxis for chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2016;374:1356-67.

13) Raedler LA. Akynzeo (netupitant and palonosetron), a dual-acting oral agent, approved by the FDA for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Am Health Drug Benefits 2015;8:45-8.

14) Chanthawong S, Subongkot S, Sookprasert A. Effectiveness of olanzapine for the treatment of breakthrough chemotherapy induced nausea and vomiting. J Med Assoc Thai 2014;97(3):349-55.

15) Navari RM. Pharmacological management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Drugs 2009;69(5): 515-33.

16) Lohr L. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer J 2008;14(2):85-93.

17) Institute for Safe Medication Practices. Acute care ISMP medication safety alert. Action needed to prevent tissue injury with IV promethazine. Updated August 10, 2006. [cited Oct 2, 2018]. Available from: URL:http://ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20060810.asp.

18) PDQ Integrative, Alternative, and Complementary Therapies Editorial Board. Cannabis and cannabinoids (PDQ)-health professional version. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated April 7, 2017. [cited Oct 3, 2018]. Available from: URL:www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/cannabis-pdq.

19) PDQ Integrative, Alternative, and Complementary Therapies Editorial Board. Acupuncture (PDQ)-health professional version. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated October 20, 2016. [cited Oct 3, 2018]. Available from: URL:www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/acupuncture-pdq.

20) Konmun J, Danwilai K, Ngamphaiboon N, Sripanidkulchai B, Sookprasert A, Subongkot S. A phase II randomized double-blind placebo-controlled study of 6-gingerol as an anti-emetic in solid tumor patients receiving moderately to highly emetogenic chemotherapy. Med Oncol 2017;34(4):69.

21) Thamlikitkul L, Srimuninnimit V, Akewanlop C, Ithimakin S, Techawathanawanna S, Korphaisarn K, et al. Efficacy of ginger for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting in breast cancer patients receiving adriamycin-cyclophosphamide regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Support Care Cancer 2017;25(2):459-64.

22) Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ, et al. Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Support Care Cancer 2012;20(7):1479-89.

23) Pillai AK, Sharma KK, Gupta YK, Bakhshi S. Anti-emetic effect of ginger powder versus placebo as an add-on therapy in children and young adults receiving high emetogenic chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2011;56(2):234-8. 

24) Panahi Y, Saadat A, Sahebkar A, Hashemian F, Taghikhani M, Abolhasani E. Effect of ginger on acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pilot, randomized, open-label clinical trial. Integr Cancer Ther 2012;11(3):204-11. 

25) Zick SM, Ruffin MT, Lee J, Normolle DP, Siden R, Alrawi S,et al. Phase II trial of encapsulated ginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer 2009;17(5):563-72. 

26) Fahimi F, Khodadad K, Amini S, Naghibi F, Salamzadeh J, Baniasadi S. Evaluating the effect of zingiber officinalis on nausea and vomiting in patients receiving Cisplatin based regimens. Iran J Pharm Res 2011;10(2):379-84. 

27) Bossi P, Cortinovis D, Fatigoni S, Cossu Rocca M, Fabi A, Seminara P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of a ginger extract in the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving high-dose cisplatin. Ann Oncol 2017;28(10):2547-51.

28) Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, Bao T, DeMichele AM, Deng GE, et al. Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment: ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2018;14(8):495-9.

29) คมสรรค์ พงษ์ภักดี. ประสิทธิภาพของจุดฝังเข็มเน่ยกวาน (NEIGUAN) ในการระงับอาการคลื่นไส้อาเจียน. Region 4-5 Medical Journal. [cited 25Nov.2018]. Available from: https://www.tci-thaijo.org/index.php/reg45/article/view/140429.

30) Garcia MK, McQuade J, Haddad R, Patel S, Lee R, Yang P, et al. Systematic review of acupuncture in cancer care: a synthesis of the evidence. J Clin Oncol 2013;31(7):952-60.

31) Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA 2000;284(21):2755-61. 

32) Lotfi-Jam K, Carey M, Jefford M, Schofield P, Charleson C, Aranda S. Nonpharmacologic strategies for managing common chemotherapy adverse effects: a systematic review. J Clin Oncol 2008;26(34):5618-29. 

33) Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD002285. 

34) PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board. Treatment-related nausea and vomiting (PDQ)-health professional version. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated May 10, 2017. [cited Oct 3, 2018]. Available from: URL:www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hp-pdq.

35) Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A. Preventing medication errors in community pharmacy: root-cause analysis of transcription errors. Qual Saf Health Care 2007;16(4):285-90.