วิธีการศึกษา
การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้า โดยมีวิธีดำเนินการ ดังนี้
กลุ่มตัวอย่าง
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มารับบริการที่โรงพยาบาลจัตุรัส จังหวัดชัยภูมิ ในระหว่างวันที่ 1 มิถุนายน 2559 31 มีนาคม 2560 ทีมีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป มีประวัติการรักษาอย่างต่อเนื่อง (มีประวัติการรักษาย้อนหลังอย่างน้อย 1 ปี) และมีผลตรวจเลือดประจำปี ได้แก่ BUN/Cr, ระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) และระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสมในเลือด (HbA1c) โดยยินยอมเข้าร่วมการศึกษา ส่วนผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่ได้มารับการรักษาที่โรงพยาบาลด้วยตนเองจะไม่ได้คัดเลือกเข้าร่วมการศึกษา
วิธีเก็บข้อมูล
เก็บข้อมูลจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (HOSxP) ของโรงพยาบาลจัตุรัส จังหวัดชัยภูมิและจากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยเกี่ยวกับการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทั้งหมด 3 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 3 เดือนโดยแบบสัมภาษณ์ผู้ป่วยได้รับการพิจารณาข้อคำถามในการสัมภาษณ์ให้ครอบคลุมเนื้อหาและภาษาที่ใช้โดยแพทย์และพยาบาลประจำคลีนิกจำนวน 4 ท่าน
ครั้งที่ 1 ผู้วิจัยสุ่มเลือกผู้ป่วยโรคเบาหวานเข้าร่วมการศึกษาโดยใช้วิธีการสุ่มอย่างเป็นระบบ (Systematic random sampling) จากรายชื่อของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มารับบริการในระหว่างเดือนมีนาคม-พฤษภาคม 2559 และเก็บข้อมูลจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ ได้แก่ ข้อมูลพื้นฐานและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยได้รับการตรวจ FBS และ HbA1c จากนั้นผู้ป่วยจะถูกจัดกลุ่มโดยใช้แบบคัดกรองที่ผู้วิจัยพัฒนาขึ้นจากเป้าหมายการรักษาของผู้ป่วยโรคเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ในการกำหนดเป้าหมายการรักษาในผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษา ได้แก่ กลุ่มควบคุมแบบเข้มงวดมาก กลุ่มควบคุมแบบเข้มงวดและกลุ่มควบคุมแบบไม่เข้มงวด
ครั้งที่ 2 ผู้วิจัยสัมภาษณ์และเก็บข้อมูลผู้ป่วยจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยได้รับการตรวจ FBS
ครั้งที่ 3 ผู้วิจัยสัมภาษณ์และเก็บข้อมูลผู้ป่วยจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยได้รับการตรวจ FBS และ HbA1c
การวิเคราะห์ข้อมูล
วิเคราะห์ด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป SPSS โดยใช้สถิติเชิงพรรณนาในการนำเสนอข้อมูล ได้แก่ ค่าเฉลี่ย ร้อยละ ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เป็นต้น
การศึกษาครั้งนี้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่ HE592090
ผลการศึกษา
1. ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 153 ราย ร้อยละ79.1 เป็นผู้ป่วยเพศหญิง อายุเฉลี่ย 60.65 ± 9.77 ปี ร้อยละ 89.6 มีสถานภาพสมรส ประกอบอาชีพเกษตรกรรมร้อยละ 74.5 ใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าร้อยละ 86.9 ระยะเวลาที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานเฉลี่ย 8.86 ± 6.55 ปี มีดัชนีมวลกายเฉลี่ย 25.31 ± 4.47 ร้อยละ 96.1 เป็นผู้ป่วยที่มีโรคร่วม คือ โรคไขมันในเลือดสูง โรคไตวายเรื้อรังและโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับการใช้ยาในการลดระดับน้ำตาลในเลือดพบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 72.6 ใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดร่วมกันมากกว่าหรือเท่ากับ 2 รายการขึ้นไปและมีประวัติการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าร้อยละ 51.6 (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปและข้อมูลทางคลินิก (n = 153)
ลักษณะประชากร |
จำนวน (ร้อยละ) |
ค่าเฉลี่ย (SD) |
เพศ
ชาย
หญิง |
32 (20.9)
121 (79.1) |
- |
อายุ (ปี)
35-44
45-54
55-64
65-74
75 ขึ้นไป |
7 (4.6)
37 (24.2)
57 (37.2)
39 (25.5)
13 (8.5) |
60.65 ± 9.77 |
สถานะภาพ
คู่
โสด
หย่าร้าง/หม้าย |
137 (89.6)
8 (5.2)
8 (5.2) |
- |
อาชีพ
เกษตรกรรม
รับจ้าง
ค้าขาย
รับราชการ
ไม่ได้ทำงาน/แม่บ้าน |
114 (74.5)
21 (13.7)
8 (5.2)
4 (2.6)
6 (4.0) |
- |
การศึกษา
ประถมศึกษา
มัธยมศึกษา
ปริญญาตรี
ไม่มีข้อมูล |
19 (12.4)
5 (3.3)
2 (1.3)
127 (83.0) |
- |
สิทธิ์การรักษา
บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สวัสดิการข้าราชการ
ประกันสังคม |
133 (86.9)
16 (10.5)
4 (2.6) |
- |
ระยะเวลาที่ป่วยเป็นเบาหวาน (ปี)
1-5
6-10
11-15
16 ขึ้นไป |
52 (34.0)
55 (36.0)
23 (15.0)
23 (15.0) |
8.86 ± 6.55 |
ดัชนีมวลกาย
<18.5
18.5-22.9
23-24.9
25-29.9
≥30 |
6 (3.9)
45 (29.4)
24 (15.7)
58 (37.9)
20 (13.1) |
25.31 ± 4.47 |
โรคร่วม*
ไม่มีโรคร่วม
มีโรคร่วม*
โรคไขมันในเลือดสูง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคไตวายเรื้อรัง
โรคกระดูกและข้อ
โรคโลหิตจาง
โรคระบบประสาท
โรคต่อมไร้ท่อ
โรคต่อมลูกหมากโต
โรคตา
โรคอื่นๆ |
6 (3.9)
147 (96.1)
125 (85.0)
122 (83.0)
42 (28.6)
16 (10.9)
8 (5.4)
7 (4.8)
6 (4.1)
4 (2.7)
3 (2.0)
3 (2.0) |
- |
การใช้ยาโรคเบาหวาน
ใช้ยาเดี่ยว
ใช้ยาร่วมกัน 2 รายการ
ใช้ยาร่วมกัน 3 รายการขึ้นไป |
42 (27.4)
74 (48.4)
37 (24.2) |
- |
ประวัติการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ราย)
เกิด
ไม่เกิด |
79 (51.6)
74 (48.4) |
|
*ในผู้ป่วย 1 รายอาจมีโรคร่วมมากกว่า 1 โรค
2. ผลการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วยโรคเบาหวานตามเป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค (แบบที่ 1)
เมื่อพิจารณาตามเป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค (FBS 70-130 mg/dL, HbA1c <7%) ซึ่งเป็นเป้าหมายการดำเนินงานในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกรายของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่าในจำนวนครั้งที่เข้ารับบริการทั้งสิ้น 459 ครั้ง ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) ได้ตามเกณฑ์เพียงร้อยละ 32.5 และจำนวนครั้งที่เข้ารับบริการทั้งสิ้น 306 ครั้ง ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสะสม (HbA1c) ได้ตามเกณฑ์เพียงร้อยละ 37.9 และเมื่อพิจารณารายบุคคล (บุคคลที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายตลอดทั้ง 3 ครั้งที่มารับการรักษา) พบว่า ผู้ป่วยทั้งหมด 153 ราย สามารถควบคุมระดับ FBS และ HbA1c ได้ตามเกณฑ์เป้าหมายร้อยละ 13.1 และ 22.9 ตามลำดับ (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค พ.ศ. 2558 (แบบที่ 1)
ผลการควบคุมระดับน้ำตาล |
จำนวนผู้ป่วย (ร้อยละ) |
ระดับน้ำตาลในเลือด (FBS)
|
รายครั้ง (n=459)
ควบคุมได้
ควบคุมไม่ได้
รายบุคคล (n=153)
ควบคุมได้ทุกครั้ง*
ควบคุมได้บางครั้ง**
ควบคุมไม่ได้เลย*** |
149 (32.5)
310 (67.5)
20 (13.1)
62 (40.5)
71 (46.4) |
ระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสมในเลือด
(HbA1c)
|
รายครั้ง (n=306)
ควบคุมได้
ควบคุมไม่ได้
รายบุคคล (n=153)
ควบคุมได้ทุกครั้ง*
ควบคุมได้บางครั้ง**
ควบคุมไม่ได้เลย*** |
116 (37.9)
190 (62.1)
35 (22.9)
46 (30.1)
72 (47.0) |
*ผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายทุกครั้ง ทั้ง 3 ครั้ง
**ผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมาย 1 หรือ 2 ครั้ง
***ผลการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายทั้ง 3 ครั้ง
3. ผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานของแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 (แบบที่ 2)
หากพิจารณาผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายการรักษาแบบที่ 2 ซึ่งแบ่งเป้าหมายการรักษาเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ควบคุมเข้มงวดมาก เข้มงวด และไม่เข้มงวด เมื่อพิจารณาตามจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยมารับบริการทั้งหมด พบว่า ผู้ป่วยสามารถควบคุม FBS ได้ตามเกณฑ์ร้อยละ 8.3, 23.0 และ 54.8 ตามลำดับ และ HbA1c ได้ร้อยละ 25.0, 20.0 และ 69.7 ตามลำดับ ซึ่งสอดคล้องกับผลการควบคุมระดับน้ำตาลรายบุคคล คือ ผู้ป่วยสามารถควบคุม FBS เข้าเกณฑ์ทุกครั้งร้อยละ 0, 2.2 และ 31.7 ตามลำดับ ผลการควบคุม HbA1c เข้าเกณฑ์ร้อยละ 0, 11.1 และ 62.5 ตามลำดับ (ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายการรักษาที่กำหนดตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 (แบบที่ 2)
ผลการควบคุมระดับน้ำตาล |
จำนวน (ร้อยละ) |
เข้มงวดมาก* |
เข้มงวด** |
ไม่เข้มงวด*** |
รวม |
ระดับน้ำตาลในเลือด
(FBS)
|
รายครั้ง
ควบคุมได้
ควบคุมไม่ได้
รายบุคคล
ควบคุมได้ทุกครั้ง1
ควบคุมได้บางครั้ง2
ควบคุมไม่ได้เลย3 |
n=12
1 (8.3)
11 (91.7)
n=4
0 (0)
1 (25.0)
3 (75.0) |
n=135
31 (23.0)
104 (77.0)
n=45
1 (2.2)
19 (42.2)
25 (55.6) |
n=312
171 (54.8)
141 (45.2)
n=104
33 (31.7)
49 (47.1)
22 (21.2) |
n=459
203 (44.2)
256 (55.8)
n=153
34 (22.2)
69 (45.1)
50 (32.7) |
ระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสมในเลือด (HbA1c)
|
รายครั้ง
ควบคุมได้
ควบคุมไม่ได้
รายบุคคล
ควบคุมได้ทุกครั้ง1
ควบคุมได้บางครั้ง2
ควบคุมไม่ได้เลย3 |
n=8
2 (25.0)
6 (75.0)
n=4
0 (0)
2 (50.0)
2 (50.0) |
n=90
18 (20.0)
72 (80.0)
n=45
5 (11.1)
8 (17.8)
32 (71.1) |
n=208
145 (69.7)
63 (30.3)
n=104
65 (62.5)
15 (14.4)
24 (23.1) |
n=306
165 (53.9)
141 (46.1)
n=153
70 (45.8)
25 (16.3)
58 (37.9) |
*เข้มงวดมาก (HbA1c < 6.5%, FBS 70-110 mg/dL)
**เข้มงวด (HbA1c < 7%, FBS 90-<130 mg/dL)
***ไม่เข้มงวด (HbA1c 7-8%, FBS < 150 mg/dL)
1 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายทุกครั้ง ทั้ง 3 ครั้ง
2 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมาย 1 หรือ 2 ครั้ง
3 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายทั้ง 3 ครั้ง
4. ผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค พ.ศ.2558 (แบบที่ 1) จำแนกตามเป้าหมายการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 (แบบที่ 2)
เมื่อนำผลการควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายแบบที่ 1 จำแนกตามเป้าหมายแบบที่ 2 พบว่า กลุ่มที่ควรได้รับการควบคุมเข้มงวดมากสามารถควบคุม FBS และ HbA1c ได้ตามเกณฑ์ทุกครั้งร้อยละ 0 และ 25 ตามลำดับ กลุ่มที่ควรได้รับการควบคุมเข้มงวด สามารถควบคุม FBS และ HbA1c ได้ตามเกณฑ์ทุกครั้งร้อยละ 4.5 และ 11.1 ตามลำดับ และกลุ่มที่ควรได้รับการควบคุมไม่เข้มงวดสามารถควบคุม FBS และ HbA1c ได้ตามเกณฑ์ทุกครั้งร้อยละ 17.3 และ 27.9 ตามลำดับ (ตารางที่ 4)
ตารางที่ 4 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วยแต่ละรายตามเป้าหมายการรักษาของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค (แบบที่ 1) จำแนกตามเป้าหมายการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 (แบบที่ 2)
เป้าหมายแบบที่ 2
เป้าหมายแบบที่ 1 (FBS 70-130) |
เข้มงวดมาก
(FBS 70-110)
n=4 |
เข้มงวด
(FBS 90- <130)
n=45 |
ไม่เข้มงวด
(FBS < 150)
n=104 |
ควบคุมได้ทุกครั้ง (n=20)
ควบคุมได้บางครั้ง (n=62)
ควบคุมไม่ได้เลย (n=71) |
0 (0.0)
3 (75.0)
1 (25.0) |
2 (4.5)
19 (42.2)
24 (53.3) |
18 (17.3)
40 (38.5)
46 (44.2) |
เป้าหมายแบบที่ 2
เป้าหมายแบบที่ 1 (HbA1c < 7) |
เข้มงวดมาก
(HbA1c < 6.5)
n=4 |
เข้มงวด
(HbA1c < 7)
n=45 |
ไม่เข้มงวด
(HbA1c 7-8)
n=104 |
ควบคุมได้ทุกครั้ง (n=35)
ควบคุมได้บางครั้ง (n=46)
ควบคุมไม่ได้เลย (n=72) |
1 (25.0)
2 (50.0)
1 (25.0) |
5 (11.1)
8 (17.8)
32 (71.1) |
29 (27.9)
36 (34.6)
39 (37.5) |

รูปที่ 1 ผลการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยโรคเบาหวานจำแนกตามเป้าหมายการรักษาแบบที่ 2
5. ผลการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
จากผลการศึกษาพบว่า มีผู้ป่วยเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ 49 รายจากผู้ป่วยทั้งหมด 153 ราย (ร้อยละ 32.0) หากแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มตามเป้าหมายการรักษาแบบที่ 2 พบว่า มีผู้ป่วย 1 รายที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากทั้งหมด 4 ราย (ร้อยละ 25.0) ที่ควรได้รับการควบคุมแบบเข้มงวดมาก มีผู้ป่วย 5 รายจาก 45 ราย (ร้อยละ 11.1) และ 43 รายจาก 104 ราย (ร้อยละ 41.3) ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ในกลุ่มที่ควรได้รับการควบคุมแบบเข้มงวดและไม่เข้มงวด ตามลำดับ
วิจารณ์
การควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยโรคเบาหวานตามเป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานของสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค (แบบที่ 1) ซึ่งเป็นการกำหนดเป้าหมายการรักษาเดียวสำหรับผู้ป่วยทุกราย เมื่อพิจารณาตามครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการมีผู้ป่วยเพียง 1 ใน 3 ที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายการรักษาคือ FBS ร้อยละ 32.5 และ HbA1c ร้อยละ 37.9 และเมื่อพิจารณารายบุคคลร้อยละ 13.1 และ 22.9 ตามลำดับ ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษาของ Fox และคณะที่ศึกษาผลการควบคุมระดับน้ำตาลในประเทศสหราชอาณาจักร โดยเก็บข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ. 1998-2002 ในผู้ป่วยอายุระหว่าง 17-98 ปี โดยมีเป้าหมายการรักษาคือ HbA1c < 7 พบว่า ผู้ป่วยทั้งหมด 10,663 ราย มีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 24 ที่ได้ค่า HbA1c ตามเป้าหมาย11 และการศึกษาของ Mendes และคณะที่ทำการศึกษาในทำนองเดียวกันที่ประเทศบราซิล เป้าหมายการรักษา คือ HbA1c < 7 พบว่า ในผู้ป่วย 6,701 ราย พบว่า มีผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้เพียงร้อยละ 2412 บ่งบอกว่าการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วยโรคเบาหวานให้ได้ตามเกณฑ์การรักษายังเป็นปัญหาที่ทั่วโลกยังไม่สามารถแก้ไขได้และต้องเล็งเห็นถึงความสำคัญ เพราะการที่ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้จะนำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะ microvascular และ macrovascular ซึ่งเป็นสาเหตุการตายของผู้ป่วยโรคเบาหวาน6
ตามเป้าหมายการรักษาของผู้ป่วยโรคเบาหวานอีกรูปแบบหนึ่งคือ ตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 (แบบที่ 2) ซึ่งแบ่งเป้าหมายการรักษาเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มควบคุมเข้มงวดมาก เข้มงวด และไม่เข้มงวด โดยเป้าหมายดังกล่าวพิจารณาตามสภาวะและโรคร่วมของผู้ป่วย ผลการควบคุมระดับน้ำตาล เมื่อพิจารณาตามเป้าหมายการรักษาแบบที่ 2 ในการศึกษานี้พบว่า ผู้ป่วยสามารถควบคุม FBS และ HbA1c รายครั้งได้ร้อยละ 44.2 กับ 53.9 ตามลำดับ และรายบุคคลร้อยละ 22.2 กับ 45.8 ตามลำดับ สะท้อนให้เห็นว่าเมื่อปรับเป้าหมายการรักษาซึ่งสอดคล้องกับสภาวะของผู้ป่วยมากขึ้น พบว่า ผู้ป่วยมีผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมายสูงขึ้น