Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

New Trend Anesthesia for Cesarean Section

แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด

Waraporn Chau-In (วราภรณ์ เชื้ออินทร์) 1

อัตราการทำผ่าตัดคลอดทารก (Cesarean section) ในสหราชอาณาจักร ประมาณร้อยละ 15-16 แบ่งเป็นกรณีไม่เร่งด่วนร้อยละ 6-7 และกรณีเร่งด่วนร้อยละ 8-9 ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น มีอัตราการทำผ่าตัดคลอดทารกในช่วงปี พ.ศ. 2530-2539 คิดเป็นร้อยละ 20.9 เพิ่มเป็นร้อยละ 25.0 ในช่วงปี พ.ศ.2540-2546 (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1 สถิติการให้บริการวิสัญญีวิทยาของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Year

 

GA

N(%)

SB

N(%)

EDB

N(%)

TOTALC/S

N(%)

TOTAL LABOR

2530

255(51.8)

10(2)

227(46.1)

492(14.8)

3334

2531

314(55.9)

10(1.8)

238(42.3)

562(15.1)

3734

2532

353(57.3)

10(1.6)

253(41.1)

616(14.8)

4162

2533

413(48.3)

117(19)

314(37.2)

844(16.5)

5105

2534

488(54.1)

28(3.1)

386(42.8)

902(17)

5292

2535

427(36.9)

39(3.4)

690(59.7)

1156(35.1)

3295

2536

506(61.4)

80(9.7)

238(28.9)

824(15.6)

5285

2537

593(79.6)

18(2.4)

134(18)

745(14.1)

5301

2538

727(70.4)

12(1.2)

294(28.5)

1033(18.8)

5504

2539

863(77.1)

13(1.2)

243(21.7)

1119(19.1)

5860

2540

949(77.2)

8(0.7)

175(14.3)

1228(23.6)

5213

2541

754(77.5)

51(5.2)

150(15.4)

1038(23.9)

4342

2542

711(76.4)

103(11.1)

93(10)

964(24.1)

4002

2543

661(70.7)

216(23.1)

26(2.8)

986(24.3)

4050

2544

485(58.2)

269(32.3)

79(9.5)

833(23.5)

3539

*2545

428(49.2)

329(37.8)

113(13)

870(24.7)

3516

*2546

192(24.9)

482(62.4)

98(12.7)

772(29.5)

2616

** KKU

54(17.5) 

214(69.3) 

41(13.3) 

 

 

 **22 siteมี.ค.- ต.ค.46

1514(25.3)

4135(69)

 

240(4) 

 

CSE=9(0.2), Caudal=5(0.1), MAC=2(.0),Missing=86(1.4)

*ข้อมูลจากห้องคลอด, **ข้อมูลจากราชวิทยาลัยวิสัญญีวิทยาแห่งประเทศไทย

การแบ่งชนิดของการทำผ่าตัดคลอดทารก

                แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ

1.        การผ่าตัดคลอดทารกแบบเร่งด่วน(emergency cesarean section) ต้องทำการผ่าตัดด่วนทันที

2.        การผ่าตัดคลอดทารกแบบกึ่งเร่งด่วน(urgency cesarean section) ต้องทำการผ่าตัดภายในเวลา 30-60 นาทีหลังจากตัดสินใจผ่าตัด

3.        การผ่าตัดคลอดทารกแบบไม่เร่งด่วน(elective cesarean section)

Indication for cesarean section

1.        Labor unsafe for maternal & fetus

Increase risk of uterine rupture

                                                Previous classic c-section

                                                Previous extensive myomectomy or uterine reconstruction

Increase risk of maternal hemorrhage

                                                Central or partial placenta previa

                                                Abruptio placenta

                                                Previous vaginal reconstruction

2.        Dystocia

Abnormal fetopelvic relation

                                Fetopelvic disproportion

                                Abnormal fetal presentation

                                                Transverse or oblique or breech presentation             

Dysfunctional uterine activity

3.        Immediate or emergency delivery necessary

Fetal distress

Umbilical cord prolapsed

Maternal hemorrhage

Amnionitis

Genital herpes and rupture membrane

Impending maternal death

การเลือกเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก ขึ้นอยู่กับ

1. ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอด

2. มารดาที่มีภาวะผิดปกติหรือโรคอื่นๆร่วมด้วย

3. ความพึงพอใจของมารดา

4. การตัดสินใจของวิสัญญีแพทย์แต่ละท่าน

                แต่เดิมใช้เทคนิคให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป (general anesthesia) เพื่อการผ่าตัดคลอด ต่อมาเริ่มมีเทคนิคการทำให้ชาเฉพาะส่วนแบบ epidural ในปี ค.ศ. 1973 และมีการเปลี่ยนแปลงมากขึ้น สรุปโดยย่อในระยะ 10 ปีหลังมีการเปลี่ยนแปลงของบุคลากร อัตราเสี่ยง เทคนิค แนวทาง โรคที่เกิดร่วมด้วย และการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ ดังจะได้กล่าวต่อไป ในตอนท้ายของบทจะกล่าวถึงเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกที่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

การเปลี่ยนแปลงทางด้านบุคลากร (Change in personnel)

                วิสัญญีวิทยาในสูติกรรม จัดเป็นการดูแลผู้ป่วยสูติกรรมเฉพาะทางแขนงหนึ่งที่ได้รับความสนใจ จากการศึกษาระดับประเทศในสหรัฐอเมริกาของ Gibb ในปี ค.ศ. 1981 โดยใช้แบบสอบถามส่งไปยัง 1200 โรงพยาบาลที่ได้จากการสุ่มแบบ stratified ผู้ที่ตอบแบบสอบถามจะเป็นหัวหน้าแผนกหลังคลอดและวิสัญญีแพทย์ที่ดูแลห้องคลอด พบว่า มารดาคลอดโดยวิธีธรรมชาติร้อยละ 32 วิสัญญีแพทย์ใช้เทคนิคระงับปวด epidural ในโรงพยาบาลระดับหนึ่งที่มีการคลอดมากกว่า 1500 รายต่อปี มีร้อยละ 70 ส่วนโรงพยาบาลระดับสองที่มีการคลอด 500-1499 รายต่อปี พบร้อยละ 61 และโรงพยาบาลระดับสามที่มีการคลอดประมาณ น้อยกว่า 500 รายต่อปี พบร้อยละ 35  กรณีที่ไม่มีวิสัญญีแพทย์ผู้ที่จะใช้เทคนิคระงับปวดด้วย epidural ต้องเป็นสูติแพทย์ในโรงพยาบาลทุกระดับพบร้อยละ 30, 39 และ 56 ตามลำดับ ถ้าไม่คำนึงถึงจำนวนคลอดพบว่าจำนวนสูติแพทย์มากกว่าวิสัญญีแพทย์  ในปี ค.ศ. 1981 วิสัญญีแพทย์ไม่พอเพียงสูติแพทย์จึงทำหน้าที่แทน ต่อมาปี ค.ศ. 1992 มีการสำรวจอีกครั้ง โดย Hawkins2 โดยใช้แบบสอบถาม ส่งไป 1400 โรงพยาบาลการศึกษาเกี่ยวกับการใช้เทคนิค epidural สำหรับการคลอดเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า  และจากสูติแพทย์มีเพียงร้อยละ 5 การผ่าตัดคลอดใช้เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป  ลดลงจากร้อยละ 42 เป็นร้อยละ 22 ในโรงพยาบาลระดับสาม สูติแพทย์ มีส่วนช่วยน้อยลง ในโรงพยาบาลระดับหนึ่งที่มีการคลอดมากกว่า 1500 รายต่อปี  ซึ่งมีวิสัญญีแพทย์และวิสัญญีพยาบาล(ภายใต้การควบคุมของวิสัญญีแพทย์)เป็นผู้ให้บริการ ส่วนโรงพยาบาลขนาดเล็กที่มีการคลอดน้อยกว่า 500 รายต่อปี มีวิสัญญีแพทย์ในเวลาเพียงร้อยละ 41 (รูปที่ 1) นอกเวลาจะเป็นวิสัญญีพยาบาลให้บริการโดยไม่ต้องมีแพทย์ควบคุม การศึกษาของ Gaiser รวบรวมสถิติในช่วงปี ค.ศ. 1998-2000 ของประเทศแคนาดา3 พบว่ามีการผ่าตัดคลอด 13884 ราย โดยใช้เทคนิค spinal ร้อยละ 45, เทคนิค epidural ร้อยละ 33 และเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปร้อยละ 22 (ในจำนวนนี้โดยวิสัญญีแพทย์เพียงร้อยละ 33) ในประเทศไทยปีพ.ศ.2546(มี.ค.-ต.ค.)ใช้ทั้งสามเทคนิคคิดเป็นร้อยละ 69,4 และ 25.3 ตามลำดับ

 

รูปที่ 1 อัตราการผ่าตัดคลอดแบ่งตามผู้ทำหัตถการ

(Hawkins JL, Anesthesiol 1997;87:135-43)

                การมีวิสัญญีแพทย์ดูแลผู้ป่วยในขณะผ่าตัดคลอด เพิ่มความปลอดภัยทั้งต่อมารดาและทารก  เพิ่มความสามารถในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนและภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดหวังได้ Silber4 ได้เปรียบเทียบผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดทั่วไปกับแผนกกระดูก ภายใต้การดูแลการของวิสัญญีแพทย์กับไม่ใช้ในปี ค.ศ. 1991 และ 1994 พบว่าอัตราตายและความล้มเหลวต่อการช่วยชีวิตผู้ป่วยจะพบมากขึ้นถ้าไม่มีวิสัญญีแพทย์ดูแล โดยพบอัตราตาย 2.5 ต่อผู้ป่วย 1000 ราย และอัตราความล้มเหลวในการช่วยชีวิต 6.9 ต่อผู้ป่วย 1000 ราย เป็นที่แน่ชัดว่า วิสัญญีแพทย์มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทางการแพทย์เพิ่มมากขึ้นซึ่งจำเป็นต้องนำมาดัดแปลงใช้ในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดคลอดด้วย

การเปลี่ยนแปลงเรื่องอัตราเสี่ยง (Change in risk)

                ในสหราชอาณาจักร ได้มีระบบรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการเสียชีวิตของมารดาเรียกว่า Confidential Enquiry into Maternal Deaths ซึ่งเริ่มเก็บตั้งแต่ปี ค.ศ. 1952 กระทำทุก 3 ปี ในปี 19975 พบว่ามีการเสียชีวิตเกิดจาก 3 สาเหตุ ที่เกิดจากวิสัญญี ได้แก่  high spinal blockade การสำลักเข้าปอด และภาวะใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้  เมื่อ 15 ปีก่อนวิสัญญีเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาอันดับ 3 จะเห็นว่ามีการพัฒนาทางด้านการรักษาพยาบาลของวิสัญญีดีขึ้นมากในสหราชอาณาจักร ซึ่งคล้ายกันในสหรัฐอเมริกา

                Hawkins และคณะ6 เป็นกลุ่มแรกที่ทำการศึกษาความสัมพันธ์ของวิสัญญีกับการเสียชีวิตของมารดาในสหรัฐอเมริกา  ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control and Prevention, CDC) เริ่มมีระบบเฝ้าติดตามการเสียชีวิตของมารดา รายงานของ Hawkins ศึกษา ช่วงปี ค.ศ. 1979 ถึง 1990 โดยใช้ จำนวนการเกิดมีชีวิตของทารก อัตราการผ่าตัดคลอด และข้อมูลจากการสำรวจการให้ยาระงับความรู้สึกในสูติกรรม พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการให้ยาระงับความรู้สึก ขณะคลอด 129 ราย ในจำนวนนี้ร้อยละ 82 เกิดระหว่างการผ่าตัดคลอด การเสียชีวิตที่เกิดขณะให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป เนื่องจากการสำลักเข้าปอดและภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก โดยเฉลี่ยอัตราการเสียชีวิตจากการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป ระหว่างการผ่าตัดคลอดเพิ่มจาก 20 ต่อล้านในปี ค.ศ. 1979 – 1984 เป็น 32.3 ต่อล้านในปี ค.ศ. 1985 –1990 ส่วนอัตราเสียชีวิตที่เกิดการทำให้ชาเฉพาะส่วน (regional anesthesia) เพื่อการผ่าตัดคลอดลดลงจาก 8.6 ต่อล้าน ในปี 1979-1984 เป็น 1.9 ต่อล้าน ในปี 1985-1990  (รูปที่ 2) ในรายงานนี้จะเห็นว่าอัตราการเสียชีวิตจากการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปไม่ได้เปลี่ยนแปลงเท่าใดทั้งที่อัตราการใช้บริการด้านนี้ลดลง แต่อัตราการเสียชีวิตจากการทำให้ชาเฉพาะส่วนลดลงชัดเจนเมื่อมีการใช้เทคนิค ‘test dose’ การแบ่งฉีดยาชา (fractionating) และการหยุดใช้ 0.75% bupivacaine ซึ่งจัดเป็นผลสำเร็จของการทำให้ชาเฉพาะส่วนแต่ไม่พบในการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป

รูปที่ 2 แสดงอัตราการเสียชีวิตจากการให้ยาระงับความรู้สึกสองวิธีในสองช่วงเวลา

(Hawkins JL,Anesthesiol 1997;86:277-84)

                สาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากการให้ยาระงับความรู้สึก ส่วนใหญ่เกิดจากการสำลักเข้าปอด  และภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก  การพัฒนาของเทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วนทั้งยาชาเฉพาะที่ดีขึ้น  มี cardiotoxic น้อย วิธีการบริการยาชา (test dose และ การแบ่งฉีดยา) และแนวทางปฏิบัติในห้องคลอด (การใส่สาย epidural ขณะรอคลอด สามารถให้ยาชาได้กรณีต้องผ่าตัดคลอดเร่งด่วน) แต่กลับไม่มีการพัฒนาของภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก วิธีดีที่สุดคือการป้องกันไม่ให้เกิดโดยพยายามตรวจหามารดาที่มีโอกาสเสี่ยง ขณะตั้งครรภ์หลอดเลือดฝอยมีการขยายตัว ทำให้เกิดการบวมของเยื่อบุจมูก  ช่องปาก  oropharynx, larynx  และ trachea การตรวจ Mallampati ซึ่งพัฒนาเพื่อมาตรวจประเมินหาภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก7 เป็นการตรวจการมองเห็นโครงสร้างของ oropharynx ขณะที่ผู้ป่วยนั่งตรง อ้าปากเต็มที่ พร้อมกับแลบลิ้น แบ่งเป็น 4 คลาส  Rocke และคณะ  ศึกษาการตรวจประเมินทางเดินหายใจและหาปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะใส่ท่อช่วยหายใจในมารดาที่มารับการผ่าตัดคลอด 1500 ราย  ด้วยเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป8 พบว่าการตรวจ Mallampati สามารถบอกภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบากได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ relative risk ของ Mallampati class IV เป็น 11.3 เท่าของ class I  การศึกษาของ Pilkington และคณะในมารดา 242 ราย เมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ตรวจ Mallampati เปรียบเทียบเมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์9 โดยการถ่ายภาพแล้วให้วิสัญญีแพทย์ 3 ท่าน เป็นคนให้ Mallampati class พบว่าระยะใกล้คลอด Mallampati class IV เพิ่มขึ้นร้อยละ 34 มีโอกาสเกิดภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก ไม่ใช่เฉพาะวิสัญญีแพทย์ที่จะต้องคอยตรวจหาภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก สมาคมสูติแพทย์และนรีเวชแห่งสหรัฐอเมริกา (American college of obstetricians and gynecologists) เน้นการตรวจหามารดาที่มีโอกาสเกิดภาวะนี้ ใน guidelines for perinatal care, 5th ed.10 ทีมงานห้องคลอดต้องตื่นตัวในการหาปัจจัยเสี่ยงในมารดาที่มีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป  ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ควรวางแผนใส่สาย epidural ไว้และตรวจยันยืนว่าใส่ถูกต้องใช้งานได้จริง         Gaiser และคณะ ศึกษาความสามารถของสูติแพทย์ในการตรวจทางเดินหายใจในมารดา 160 ราย11  พบว่า สามารถฝึกตรวจได้ใกล้เคียงกับวิสัญญีแพทย์จึงน่าจะใช้เป็นแนวทางในตรวจหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในห้องคลอด

                แนวทางในการพัฒนาการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อการผ่าตัดคลอด คือการพัฒนาองค์ความรู้ ในหลายสถาบันศึกษาที่มีการฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทาง จะไม่ค่อยได้ใช้เทคนิคนี้ในการผ่าตัดคลอด Hawthorne และคณะรายงานประสบการณ์ 17 ปี ในโรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอน12 การฝึกอบรมผู้เชี่ยวชาญในการให้ยาระงับความรู้สึกในสูติกรรมลดลงประมาณหนึ่งในสาม ในระหว่างการศึกษาพบอุบัติการณ์ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ เพิ่มขึ้นจาก 1 ใน 300 เป็น 1 ใน 250 สมาคมวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้จัดทำแนวทางการรักษาเมื่อภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก13 แพทย์ใช้ทุนและแพทย์ประจำบ้านทุกคนต้องปฏิบัติตาม และต้องมีการเรียนการสอนในหัวข้อนี้ทุกสถาบันการศึกษา

 

การเปลี่ยนแปลงทางด้านเทคนิค (Change in technique)

                มีหลายข้อควรปฏิบัติขณะให้ยาระงับความรู้สึกในการผ่าตัดคลอดควรนำมาปฏิบัติเป็นประจำ  เช่น  การให้ออกซิเจนบำบัดขณะทำให้ชาเฉพาะส่วนมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มระดับออกซิเจนของทารกในครรภ์  จากการศึกษาของ Ramanathan และคณะ14  ในมารดาที่แข็งแรงมารับการผ่าตัดคลอดด้วยวิธีทำให้ชาเฉพาะส่วน 40 ราย แบ่งผู้ป่วยเป็น 4 กลุ่มให้ออกซิเจนความเข้มข้น 21%,  47%,  74% และ 100%  ตรวจหาค่า PaO2ในหลอดเลือดดำ และหลอดเลือดแดง umbilical มีความสัมพันธ์กับค่า PaO2ในมารดา  ซึ่งสนับสนุนว่ามีการส่งผ่านออกซิเจนจากมารดาสู่ทารก  เป็นการลดความรุนแรงของภาวะ hypoxia ที่อาจเกิดขึ้นขณะทำการคลอด

                ข้อดีของการให้ออกซิเจนยังมีข้อถกเถียงบ้าง Cogliano และคณะศึกษามารดา 69 รายที่มารับการผ่าตัดคลอดด้วยเทคนิค spinal anesthesia แบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม ได้รับออกซิเจนทางหน้ากาก 40%, ทาง nasal cannula 2 ลิตร/นาที และอีกกลุ่มไม่ได้ออกซิเจนไม่พบความแตกต่างของหลอดเลือดแดง umbilical ทั้ง pH, PaO2 และ Pa CO2 15

                ทารกที่อายุครบกำหนด จะปรับตัวในการรับออกซิเจนความเข้มข้นต่ำ โดยมีความเข้มข้นของ fetal hemoglobin 65-85%16 ซึ่งจะจับออกซิเจนได้ดีกว่า adult hemoglobin ทำให้ oxygen dissociation curve เคลื่อนไปทางซ้าย นอกจากนี้ทารกในครรภ์ยังมีความเข้มข้นของ hematocrit สูง ทำให้เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนด้วย

                จากเหตุผลดังกล่าวการเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนให้มารดามีผลเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในทารกทำให้สามารถทนต่อภาวะ hypoxia ที่อาจเกิดขึ้น ระหว่างการเกิดภาวะ hypoxia จะมีการสร้าง hypoxanthine ซึ่งเป็น metabolite ของ purine เป็น oxygen radical generator17 ช่วง hyperoxia ที่เกิดตามหลังภาวะ hypoxia จะเกิดอนุมูลอิสระของออกซิเจน (oxygen free radicals) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ภาวะ ischemic injury ที่มีการทำลายเนื้อเยื่อ  free radical จะลดความสามารถทำงานของระบบ intrinsic antioxidant และทารกทนต่อภาวะผิดปกติได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานยืนยัน

                Saugstad  และคณะศึกษาแบบสหสถาบันเรื่องภาวะ asphyxia ในทารกแรกเกิด18 โดยใช้ข้อบ่งชี้ว่า ทารกที่มีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 80 ครั้ง/นาที  และน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 999 กรัมแบ่งเป็นสองกลุ่ม ตามการรักษาด้วยออกซิเจน 100% กับ room air ซึ่งพบว่า Apgar score ใน 1 นาที กลุ่ม room air ดีกว่ากลุ่มทารกที่ได้รับออกซิเจน 100% วิธีการนี้จะนำมาสู่แนวทางใหม่ในการดูแลทารกระหว่างการผ่าตัดคลอด

                Khaw และคณะศึกษามารดาที่มารับการผ่าตัดคลอดแบบไม่เร่งด่วนด้วยเทคนิค spinal anesthesia19 แบ่งเป็นสองกลุ่มได้ room air และกลุ่มได้รับออกซิเจน 60%ทาง face mask ระหว่างการคลอดตรวจวัด lipid peroxidation (8-isoprostone, malondialdehyde, hydroperoxide) ซึ่งเป็นผลผลิตจาก free radical ของ polyunsaturated fatty acid ยิ่งมีมากเท่าใดก็ยิ่งเพิ่มระดับของอนุมูลอิสระ การเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในลมหายใจเข้า จะเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือด umbilical และยังเพิ่มความเข้มข้นของระดับ lipid peroxides ด้วย ภาวะ hyperoxia สามารถทำให้เกิดอนุมูลอิสระโดยตรงผ่าน mitochondrial electron และไม่ทำให้เกิด purine metabolite20 ซึ่งพบได้ทั้งของมารดาและทารก เป็นการยืนยันว่าการพบอนุมูลอิสระไม่มีผลเสียต่อทารก สรุปได้ว่าการให้ออกซิเจนระหว่างการทำให้ชาเฉพาะส่วนเพื่อการผ่าตัดคลอด จึงไม่ควรปฏิบัติเป็นประจำ

 

การเปลี่ยนแปลงด้านแนวคิด (Change in concept)

                ในอดีตการใช้เทคนิค spinal anesthesia เป็นข้อห้ามในผู้ป่วย severe preeclampsia เนื่องจากกลัวภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงทันทีและการให้สารละลายเพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ Wallace และคณะศึกษาการทำให้ชาเฉพาะส่วน ในมารดาที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น severe preeclampsia21 แบ่งเป็น 3 กลุ่มตามเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป (26 ราย) epidural (27 ราย) และ combined spinal – epidural anesthesia (27 ราย) ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ภาวะปอดบวมน้ำ ไม่มีความแตกต่างของ umbilical cord pH หรือคะแนน Apgar ทั้งสามกลุ่ม

                มีการศึกษาอื่นๆ ที่สนับสนุนการใช้เทคนิค spinal anesthesia เพื่อการผ่าตัดคลอดในผู้ป่วย preeclampsia โดยใช้สารละลาย crystalloid 1 ลิตรเป็น prehydration22 ภาวะความดันโลหิตต่ำ (เมื่อความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 80% ของค่าควบคุม) ได้รับการรักษาด้วยสารละลาย crystalloid และ ephedrine ส่วน Hood และ Curry ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย severe preeclampsia ที่ใช้เทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วนเพื่อการผ่าตัดคลอด 138 ราย23 ได้รับ spinal anesthesia 103 ราย และ epidural 35 ราย  ไม่พบความแตกต่างของทั้งสองกลุ่ม จึงมีการสรุปว่า spinal anesthesia ไม่ใช่ข้อห้ามในมารดากลุ่ม severe preeclampsia

 

การเปลี่ยนแปลงตามระยะของโรค (Change in disease state)

                ผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Human immunodeficiency virus) ยังเป็นโรคที่ท้าท้ายทั้งสูติแพทย์และวิสัญญีแพทย์ การป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสจากมารดาสู่ทารก เป็นหลักสำคัญทางสูติกรรม ขณะที่การใช้เทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วนอย่างปลอดภัยก็เกี่ยวข้องกับวิสัญญีแพทย์

                การค้นพบที่สำคัญในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเอดส์ไปสู่ทารกแรกเกิดโดยการให้ zidovudine กับมารดาขณะตั้งครรภ์และขณะคลอดและให้ทารกแรกเกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด สามารถลดอัตราการแพร่กระจายเชื้อจากร้อยละ 25 เป็นร้อยละ 8 ได้24 มีหลายการศึกษาที่แสดงว่า การผ่าตัดคลอดจะลดอัตราการแพร่เชื้อได้ดีกว่า25,26 ในปี ค.ศ. 1999 มีการศึกษาของ International Perinatal HIV group ทำ meta-analysis27 แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดคลอดสามารถลด vertical transmission ของ HIV ได้ประมาณร้อยละ 50  การให้ยา antiretrovirus ระหว่าง prenatal, intrapartum และ neonatal period ลดความเสี่ยงได้ประมาณร้อยละ 87 การศึกษานี้ขาดการตรวจ viral load ในมารดา  จากการศึกษานี้ทำให้สมาคมสูติแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา ตั้งหลักเกณฑ์การรักษาไว้ดังนี้28

1) มารดาที่ติดเชื้อ HIV และไม่ได้รับ antiretroviral มีความเสี่ยงต่อ vertical transmission ร้อยละ 25

                2) การให้ zidovudine จะลดความเสี่ยงได้ร้อยละ 5-8

                3) การผ่าตัดคลอด ลดความเสี่ยงประมาณร้อยละ 2

                4) มารดาที่มีค่า viral load น้อยกว่า 1000 ต่อมล.มีความเสี่ยงน้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 2 ในมารดาที่มีค่า viral load มากกว่า 1000 ต่อมล. ควรได้รับการผ่าตัดคลอด ดังนั้นการตรวจ viral load จึงถือเป็นแนวทางในการเลือกวิธีการคลอด

                Rawland และคณะ สอบถามการปฏิบัติงานของสูติแพทย์ต่อแนวทางการปฏิบัติของสมาคมสูติแพทย์29  พบว่าร้อยละ 87 ใช้ viral load เป็นข้อบ่งชี้ในการเลือกวิธีคลอด ร้อยละ 72 ไม่แนะนำการผ่าตัดคลอดในมารดาที่ไม่ได้ตรวจ viral load และมีผลข้างเคียงของยา antiretrovirus วิสัญญีแพทย์มีโอกาสพบปัญหานี้เช่นกัน

                Semprini ศึกษาภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดคลอดในมารดาที่มี HIV เป็นผลบวก30 เป็นการศึกษาแบบสหสถาบัน เพื่อดูอุบัติการณ์และชนิดของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในมารดา HIV 156 ราย ศึกษาแบบ case-controlled พบ 6 รายที่มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ภาวะปอดบวม 2 ราย น้ำท่วมปอด (pleural effusion) 1 ราย ภาวะซีดรุนแรง 2 รายและภาวะติดเชื้อ 1 ราย ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง (odds ratio = 5.7) ได้แก่  อาการไข้,  endometritis และแผลติดเชื้อ พบเพิ่มขึ้น  ผู้ศึกษาใช้ multi- variate analysis หาปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งพบเฉพาะภาวะ profound immunodeficiency เท่านั้น

                Hughes ใช้เทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วนในมารดาที่มีเชื้อเอดส์ ที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ ทั้งก่อนคลอดและ 4-6 เดือนหลังคลอด31 ผู้ป่วยมีสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำให้ชาเฉพาะส่วน และอีกกลุ่มไม่ได้ให้ยาระงับความรู้สึก การตรวจค่า immulogic และ blood count ทั้งก่อนและหลังคลอดไม่ต่างกันและไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาททั้งสองกลุ่ม  ดังนั้นการทำให้ชาเฉพาะส่วนไม่ได้มีผลต่อโรคหรือการดำเนินโรคแต่อย่างใด Avidan และคณะ ศึกษา แบบ case – controlled ในมารดาที่มี HIV เป็นผลบวก และได้รับยา antiretroviral มารับการผ่าตัดคลอดด้วยเทคนิค spinal anesthesia32 ไม่พบความรุนแรงจากภาวะ hemodynamic instability ไม่มีการเปลี่ยนแปลงค่า CDT8 lymphocytes, อัตราส่วนของ CD4T : CD8T lymphocytes หรือ viral load หลังผ่าตัด เป็นการสรุปว่าเทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วนไม่ใช่ข้อห้ามสำหรับมารดาที่มี HIV เป็นผลบวก ซึ่งมารับการผ่าตัดคลอด

การเปลี่ยนแปลงทางการรักษา (Change in medication)

                การรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำในผู้ป่วยสูติกรรม มีการศึกษากันอย่างกว้างขวางโดยสรุปมี 3 แนวทาง33ได้แก่

1.     การให้สารละลาย crystalloid หรือ colloid เพื่อเป็น preloading พบว่า colloid preloading ดีกว่า 0.54 เท่า แต่ไม่สามารถสรุปว่าควรให้ปริมาณเท่าใด

2.     การให้ sympathomimethics เช่น ephedrine, phenylephrine, metaraminol ทั้งชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แต่ไม่สามารถสรุปว่าขนาด วิธีการให้ หรือเวลาใดเหมาะสมที่สุด

3.        การใช้ physical methods เช่นการพันขา การใช้ถุงเท้าเฉพาะ(compression stockings) และ inflatable boots สรุปไม่ได้เช่นกัน

                Sevoflurane เป็นยาระงับความรู้สึกชนิดสูดดม ตัวใหม่เมื่อเปรียบเทียบกับ isoflurane หรือ halothane มีคุณสมบัติที่ดีกว่าเพราะละลายในเลือดได้ดี34 ทำให้ uptake เร็วจึงนำสลบได้เร็ว อาจมีกลิ่น แต่ไม่ระคายเคืองทางเดินหายใจ  สามารถใช้นำสลบ  มารดาที่ต้องรับการผ่าตัดคลอดด้วยเทคนิคให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปโดยใช้เทคนิค rapid sequence induction (pentothal / succinylcholine) ร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจ  เนื่องจากมารดาที่ impaired gastric emptying เพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลักเข้าปอด35  การนำสลบด้วย sevoflurane จะใช้กรณียังไม่สามารถเปิดหลอดเลือดดำกรณีเร่งด่วน

                Schaut และคณะรายงานมารดา  ที่ต้องการผ่าตัดคลอดเร่งด่วน โดยที่ยังไม่ได้เปิดหลอดเลือดดำให้สารละลาย36  ผู้ป่วยอายุ 29 ปี เป็น double footling breech และ cord prolapse fetal heart rate 50 ครั้ง/นาที  ผู้เขียนรายงานไม่สามารถเปิดหลอดเลือดได้  จึงตัดสินใจนำสลบด้วย sevoflurane จากรายงานนี้ทำให้เกิดปฏิกิริยาตอบมากมายมีทั้งเห็นด้วยและคัดค้าน37-41  กลุ่มที่ค้านเนื่องจากกลัวเรื่องการสำลักเข้าปอดและการทำผ่าตัดโดยไม่ได้เปิดหลอดเลือดดำ มีอันตรายมาก ส่วนรายที่เห็นด้วยเพียง 1 รายอ้างถึงประวัติศาสตร์การใช้ ether, chloroform เพื่อการผ่าตัดคลอดโดยไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ  ผู้รายงานยังเน้นการใช้เทคนิค deep inhalation anesthesia โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจด้วย สูติแพทย์และวิสัญญีแพทย์หลายท่านไม่เห็นด้วยกับวิธีการนี้แต่ก็ถือว่าเป็นทางเลือกหนึ่ง  Ratner ใช้ sevoflurane ในเทคนิค undermask ในมารดาที่มีอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ที่มีภาวะ tracheal stenosis อย่างรุนแรง42 เพื่อการตรวจ bronchoscopy และตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ  นอกจากนี้ยังมีรายงานของ Que ที่ใช้ sevoflurane นำสลบในมารดาที่มีหอบหืดเพื่อการผ่าตัดคลอด43 โดยสรุป sevoflurane สามารถนำมาใช้ขณะคลอดและห้องคลอด และช่วยวิสัญญีแพทย์ที่พบปัญหาใส่ท่อช่วยหายใจลำบากได้

 

Epidural Anesthesia for Cesarean section

วิธีการนี้ เริ่มเป็นที่นิยมอย่างแพร่หลาย  ใช้ในการระงับปวดจากการคลอด ซึ่งทำให้มีผลเพิ่มสัดส่วนของการผ่าตัดคลอดเร่งด่วน  เนื่องจากพื้นฐานความเข้าใจในเทคนิคดีขึ้น  ทำให้ได้ onset เร็วขึ้น คุณภาพการ block ดีขึ้น  จึงนิยมใช้มากกว่า การให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป(general anesthesia,GA) ซึ่งสามารถทำให้คลอดภายใน 5-10 นาที จากการรวบรวมสถิติของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยในปี 2546(มี.ค.-ต.ค.)  เป็น single–shot epidural anesthesia ร้อยละ 4 ส่วนของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นคือร้อยละ 12.7(ข้อมูลทั้งปี)

ปัญหา/ความสำคัญ

1. หัตถการนี้มีโอกาส block ไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิด breakthrough pain ต้องคอย “mapped out” มารดาจะต้องรับทราบถึงโอกาสเสี่ยงต่อความปวดเมื่อเริ่มการผ่าตัด วิสัญญีต้องเตรียมยา “topped-ups”, IV supplement หรือ GA กรณี “missed segments” หรือ “patchy areas” 44

ความปวดจากการผ่าตัดคลอดบอกถึงการเกิดความละเลยไม่เอาใจใส่มารดาในห้องคลอด

2. ความดันโลหิตต่ำ เกิดช้าและไม่ค่อยรุนแรงเท่า spinal anesthesia แต่มีการใช้ยาทำให้หลอดเลือดหดตัว และการดูแลระวังภาวะ aortocaval compression 

3. ปัญหาจากสาย epidural เคลื่อนที่เข้า subdura, intrathecal หรือ intravenous ต้องระวังเรื่อง dose ยา ควรใช้วิธีแบ่งให้ หรือฉีดช้า (โดยใช้ syringe pump) และตรวจเช็คระดับการชา  ห้ามทิ้งให้มารดาอยู่ตามลำพังเมื่อเริ่มทำการ block

การรักษา

1. ความเหมาะสมของเทคนิค

หัตถการไม่เหมือน spinal anesthesia การเริ่มผ่าตัดไม่เร็วเท่า GA กรณี true emergency นิยมใช้ GA หรือ SB เช่น massive placental abruption หรือ cord prolapsed 

การใช้ 0.5% bupivacaine หรือ 2%  lidocaine  15-20 มล. ฉีดภายใน 2-3 นาที ได้ระดับ T10 จะทำผ่าตัดได้ภายใน 10-15 นาที

การผสมสารละลาย carbonate หรือ ใช้ส่วนผสมของ lidocaine กับ bupivacaine  จะช่วยเร่งความเร็ว ในการ block แต่ไม่มี clinical trial ใน emergency C/S การแบ่งฉีดและการฉีดยาชาช้า ๆ ให้ผลต่างกัน การประเมิน risk & benefit ต่อมารดาและทารกระหว่าง EDB และ GA ในอังกฤษใช้การติดสินด้วยเวลา “ใน severe compromized fetus จะต้องทำผ่าตัดได้ภายใน 30 นาที”

2. preoperative  preparation

คล้าย spinal anesthesia วางแผนป้องกันการเกิดความปวดขณะผ่าตัดอาจจำเป็นต้อง GA จึงควรเตรียม aspiration prophylaxis เช่น การรับประทาน0.3M sodium citrate ร่วมกับให้ H2 antagonist ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

ควรประเมินทางเดินทางหายใจส่วนต้น ตรวจหาภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก

เตรียม vasopressor, large-bore intravenous cannula

3. ยาชาที่เลือกใช้

นิยมใช้มากสุด คือ 0.5% Bupivacaine และ 2% lidocaine faster onset ควรผสม epinephrine เพื่อลด systemic absorption ทั้ง 2 ชนิดใช้ยา 20-30 มล. ฉีดช้า ๆ จะได้ onset และระดับการ block ดีกว่าการแบ่งฉีด 5 มล. ทุก 5-10 นาที

การผสม carbonated ทำให้ได้ rapid onset และ denser block45  “recipe” ประกอบด้วย 0.5% bupivacaine 10 มล., + 2% lidocaine 10 มล., 1:1000 epinephrine 0.1 มล. และ 8.4% bicarbonate 2 มล.

การฉีดยา 15 มล. ภายใน 5 นาที ได้ผลดี ในการระงับปวดจากการคลอด ระดับการ block ที่ T4 ทดสอบด้วยความเย็นได้ภายใน 8-10 นาทีแต่การผสมยาอาจเกิดข้อผิดพลาดการผสมก่อนฉีดทำให้เสียเวลา การใช้ fentanyl  50-100  ซึ่งผ่าน dura ได้เร็วเพิ่มคุณภาพของการ block และออกฤทธิ์นาน 4-6 ชม. หลังการผ่าตัด

การใช้ ropivacaine, levobupivacaine ยังไม่มีข้อสรุปแน่นอนว่าใช้ได้ดีกว่า bupivacaine46,47

                4. การบริหารยา

                การใส่สาย epidural ไว้ แล้วมา top-up ก่อนส่งผู้ป่วยเข้าห้องคลอดจะช่วยประหยัดเวลา วิสัญญีควรอยู่กับมารดาขณะให้ยา และมีเครื่องมือเฝ้าระวังเพียงพอ

5. การทดสอบระดับการชา

                เนื่องจากอาจเกิด missed segments และ unilateral block จึงต้องตรวจระดับการชา (mapped) รวมถึงบริเวณกระเบนเหน็บ (sacral segment) ตรวจตำแหน่งสูงสุด / ต่ำสุดทั้งสองข้าง รวมทั้งระดับตรงกลาง การตรวจ motor block ของขาสองข้างเป็นตัวบ่งชี้ว่า มีการกระจายของยาบริเวณ sacral พอเพียงและควรยืนยันก่อนการผ่าตัดเสมอถ้าเกิด sacral sparing อาจเติม fentanyl 50 มคก. ทางสาย epidural48 การทดสอบด้วยความเย็นได้ระดับจาก T4 ถึง S5 ร่วมกับ loss of touch sensation ถึงระดับ T5 ถือว่าเป็นเป้าหมายหลัก  ถ้ามากกว่านี้ต้องบันทึก  การให้ยาขนาดต่อไป การจัดท่าผู้ป่วยเพื่อให้ยากระจายไปบริเวณที่ต้องการ แต่อาจไม่ได้ผลดีเท่า spinal anesthesia

6. ระหว่างผ่าตัด

                ภาวะความดันโลหิตต่ำ พบน้อยกว่า spinal anesthesia แต่ก็ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและรีบให้การรักษาอย่างรวดเร็ว การ block ที่ไม่สมบูรณ์อาจเกิดขณะลงมีดที่ peritoneum และการยกมดลูกซึ่งสูติแพทย์นิยมใช้  สูติแพทย์ที่ละเอียดอ่อนจะช่วยลดผลเสียข้อนี้ได้มาก การร่วมมือกันระหว่างแพทย์ผู้รักษาเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนเนื่องจากกระตุ้น vagus จากการทำ exteriorization ของมดลูกหรือ peritoneal manipulate รักษาโดยให้ glycopyrronium 200-600 มคก.

7. ระยะหลังผ่าตัด

                ถ้ายังไม่ได้ opioid ควรเลือกใช้ diamorphine ซึ่งเป็น long acting, lipid-soluble 2-3 มก. ร่วมกับ NSAID ถ้าไม่มีข้อห้าม ข้อควรระวังก่อนหยุดเครื่องเฝ้าระวังใช้หลักการเดียวกับ spinal anesthesia สาย epidural ค้างไว้ให้ยาชาความเข้มข้นต่ำ หรือ opioid และ top-ups หรือ infusion ซึ่งควรจะให้ถ้ามีทีมผู้ดูแล

Spinal Anesthesia for cesarean section

                จากการรวบรวมสถิติของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยในปี 2546(มี.ค.-ต.ค.)  เป็น single–shot spinal anesthesia ร้อยละ 69 ใกล้เคียงกับคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นคือร้อยละ 62.7(ข้อมูลทั้งปี)

ปัญหา/ความสำคัญ

1. ภาวะความดันโลหิตต่ำ รุนแรง เนื่องจาก หลอดเลือดขยายตัวอย่างรวดเร็วร่วมกับเกิดภาวะ aortocaval compression หลีกเลี่ยงทางนอนหงาย,  วัดความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง และให้สารละลายทางหลอดเลือดดำและการให้ยาทำให้หลอดเลือดหดตัว ต้องเตรียมไว้ก่อนการทำหัตถการ

2. การประเมินระดับการชาก่อนการผ่าตัด ถือว่าเป็นขั้นตอนสำคัญ ถึงแม้ว่าการ block จะพอเพียงก็อาจเกิดความปวดได้ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการฟ้องร้องในต่างประเทศ

3. อุบัติการณ์เกิดอาการปวดศีรษะหลังการแทงทะลุ dura (post dural puncture headache) ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดและชนิดของเข็ม  ‘pencil-point’ และ conical tip มีอัตราเกิดอาการน้อยกว่า Quincke ชนิด cutting tip  เข็มขนาด 24 pencil-point ดีกว่าเข็มขนาด 27  Quincke 

4. การเกิด miningitis และ encephalitis ยากมาก แต่เมื่อ dura mater ถูกแทงทะลุ ก็มีโอกาสเกิดการปนเปื้อนของน้ำไขสันหลัง จึงต้องยึดหลักการปลอดเชื้อ

การรักษา

1. ความเหมาะสมของเทคนิค

                ในมือผู้เชี่ยวชาญสามารถใช้เทคนิคนี้ ได้เร็วเท่ากับการทำ GA สามารถนำมาใช้กรณีเร่งด่วน ถ้ามารดาได้รับการใส่สาย epidural ก็สามารถทำ topped-up แต่ถ้าไม่มีเวลาก็อาจใช้เทคนิค SB แทน GA ในมารดาที่มีสาย epidural แต่ต้องลดขนาดยาระวังการเกิด high block

                แต่ spinal anesthesia ห้ามทำในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องน้ำ  ภาวะเลือดออกผิดปกติ  (ทั้งชนิด iatrogenic หรือ pathological) และภาวะติดเชื้อ

                ใน modern medicine มีการใช้เทคนิค spinal anesthesiaในกรณีเร่งด่วน  เช่น  placenta previa จะดีกว่าการใช้เทคนิค GA ที่ต้องมียา inhalation

2. Preoperative preparation

                ต้องงดอาหารและน้ำ  รวมทั้งให้ aspiration prophylaxis ประเมินทางเดินหายใจส่วนต้น  การอธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบขั้นตอนและปัญหาความดันโลหิตต่ำกับอาการคลื่นไส้อาเจียน และอาการ PDPH ควรอธิบายโอกาสเกิดความปวดขณะผ่าตัด  ซึ่งทำให้ต้องให้ยาระงับปวด opioids เพิ่มหรืออาจจำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป  มารดาส่วนใหญ่ต้องการให้สามีอยู่ด้วยขณะคลอดก็ต้องรับทราบโอกาสเกิดปัญหาขณะให้ยาระงับความรู้สึก

3. ขั้นตอนการเตรียมก่อนทำหัตถการ

                ต้องมีเครื่องเฝ้าระวังขั้นพื้นฐาน ได้แก่  เครื่องวัดความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง (NIBP)  การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ  และวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (pulse oximetry)

                วิสัญญีแพทย์นิยมทำหัตถการในเตียงผ่าตัด เพื่อลดการเคลื่อนที่หลังฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง  การจัดท่านิยมทั้งท่านั่งหรือนอนตะแคงท่า ‘Oxford’ (ผู้ป่วยนอนตะแคงศีรษะต่ำเล็กน้อย ใช้หมอนหนุนใต้ศีรษะและไหล่ ให้หลังช่วงบนแอ่นไปด้านหน้า เป็นการป้องกันไม่ให้ยาไหลลงสู่ dermatome บริเวณช่องอกส่วนบน

4. การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ

                ต้องให้สารละลายทางหลอดเลือดประมาณ 1000-2000 มล. ก่อนทำหัตถการ  ยังไม่มีหลักฐานยืนยันแน่นอนว่าสารละลาย colloid สามารถป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำได้ดีกว่าสารละลาย crystalloid33 ต้องเตรียม vasopressor อาจจะให้ ephedrine อาจใช้ทั้งฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรืออาจใช้ phenylephrine 49,50อาจให้หลัง block ทันที

5. การบริหารยาเข้าช่องไขสันหลัง

                ต้องใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ระดับที่เลือกคือช่อง interspace ใต้ L3 ใช้เข็ม pencil-point หรือ conical tip needle ถ้าไม่มีก็ใช้ Quincke โดยหันปลายเข็มให้อยู่ในแนว cranial-caudal เพื่อลดอุบัติการณ์เกิด PDPH เมื่อเห็นน้ำไขสันหลังออกมา  ควรบริหารยาภายใน 30-60 วินาที  ถ้ามี ‘Dry tap’ หรือปวดขณะแทงเข็มเป็นสัญญาณบอกให้เปลี่ยนทิศทางของเข็มใหม่

6. ยาชาที่เลือกใช้

                นิยมใช้ hyperbaric bupivacaine 0.5% ขนาด 12.5-15 มก. (2.5-3 มล.) ในสหราชอาณาจักร  มีรายงานเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทจาก hyperbaric 5% lidocaine ทำให้มีการเลิกใช้  การเติม fentanyl 10-20 มคก. (เพิ่มขนาดเพิ่มฤทธิ์ระงับปวด แต่ก็เพิ่มผลข้างเคียง)51 หรือเติมมอร์ฟีนหรือ diamorphine 0.1-0.3 มก. ชนิดไม่มีสารกันเสีย จะช่วยระงับปวดหลังผ่าตัด หลังฉีดยาชาควรรีบจัดท่านอนหงายหนุนตะโพกขวาเล็กน้อย ห้ามจัดศีรษะต่ำ ตรวจวัดความดันโลหิตทุก 1-2 นาที

การใช้ ropivacaine, levobupivacaine ทำให้เกิด cardiotoxicity และ motor block น้อยกว่า bupivacaine52,53

7. การทดสอบระดับการชา54

                เพื่อลดอาการปวดขณะผ่าตัด ต้องได้การชาระดับ T4 ทั้งสองข้าง โดยใช้ cold sensation หรือ pin-prick การระงับปวดที่เกิดจาก fine touch ใช้ระดับ T5 ก็พอ  อย่าลืมตรวจเช็คการชาบริเวณ sacrum โดยให้ผู้ป่วยยกขาต้านกับแรงโน้มถ่วง  ถ้าการชาไม่สม่ำเสมออาจใช้การเคลื่อนไหวช่วยเช่น  ตะแคงอีกข้าง, การไอ  ทำ Valsalva หรือจัดท่าศีรษะต่ำ ตรวจเช็คระดับและจดบันทึกไว้เสมอ

8. ระหว่างการผ่าตัด

                ต้องเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ ตรวจหาอาการของภาวะนี้  ได้แก่  pallor อาการหาว  หรือคลื่นไส้  การเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) พบได้บ่อยเกิดจากการ block ระดับสูง  บริเวณใยประสาท sympathetic cardiac accelerator มารดาจะบ่นว่ารู้สึกหนักหรือแน่นหน้าอก ‘feels heavy’ เนื่องจากกล้ามเนื้อบริเวณ intercostal ถูก block การรักษาโดยให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย  ถ้าเกิดอาการไม่สบายหรือความปวดอาจให้ fentanyl หรือ alfentanil ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ  ความปวดมักเกิดจากการดึงรั้ง  peritoneum, การเช็ด swab ที่ paracolic gutters หรือการยกมดลูก

9. หลังการผ่าตัด

                การเปลี่ยนท่าอาจทำให้เกิดการกระจายของยาชา ในช่วงนี้ได้ ในห้องพักฟื้นควรมีบุคลากร และอุปกรณ์ที่พร้อมเพียงเพื่อช่วยเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น  มารดาควรถูกส่งกลับตึกทันทีเมื่อระบบไหลเวียนคงที่  ความดันโลหิตควรตรวจทุก 30 นาที  ที่ตึกจนกว่าร่างกายส่วนขาจะขยับได้  อัตราการหายใจและระดับความรู้สึกตัว  ควรตรวจเช็คทุกชั่วโมงในช่วง 12-24 ชั่วโมง  ถ้าใช้ opioid intraspinal และห้ามให้ opioid ยกเว้นวิสัญญีแพทย์เป็นคนสั่ง ติดตามอาการและแสดงของ PDPH หรืออาการชาต่อเนื่องถึง 48 ชั่วโมง

ตารางที่ 2 Absolute Contraindications to Regional Anesthesia

Refractory maternal hypotension

Maternal coagulopathy

Maternal use of once-daily dose of low-molecular-weight heparin within 12 hours

Untreated maternal bacteremia

Skin infection over site of needle placement

Increased intracranial pressure caused by a mass lesion

ACOG practice bulletin Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36,July 2002.

General Anesthesia for Cesarean Section

ใช้กรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธเทคนิคทำให้ชาเฉพาะส่วน หรือมีข้อห้ามใช้(ตารางที่ 2)

ปัญหาและความสำคัญ

1. ภาวะใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก อุบัติการณ์ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ในผู้ป่วยสูติกรรม  ประมาณ 1 ใน 300 ราย  เป็น 10 เท่าของผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด  เนื่องจากสาเหตุต่อไปนี้

1)       สตรีตั้งครรภ์มักมีภาวะน้ำคั่งและเพิ่ม vascularity การใส่ท่อช่วยหายใจอาจทำให้เกิดอาการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในช่องปาก และเลือดออก

2)     ลักษณะฟัน ระวัง dental hazards ขนาดหน้าอกทำให้ขัดขวางการจัดท่าของการใส่ laryngoscope ได้ยาก การจัดท่าผู้ป่วยขณะนอนบนเตียงผ่าตัดระวังการกดทับ aorta canal การกดกระดูกอ่อน cricoid อาจทำได้ไม่ดี กดไม่ถนัดทำให้กายวิภาคของ oropharynx ผิดรูปไป หรือผู้ช่วยที่ไม่มีประสบการณ์กด cricoid ไม่เป็น

3)     ปัญหาทางด้านจิตใจของวิสัญญีแพทย์ ในภาวะเร่งด่วนอาจทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้  ปัญหารุนแรง  เกิดจากขาดออกซิเจนมากกว่าใส่ท่อไม่ได้

2. Pulmonary aspiration of gastric content

3. ภาวะพร่องน้ำ(Hypovolemia)

                การนำสลบในมารดาที่มีภาวะพร่องน้ำทำให้เกิดภาวะ cardiovascular collapse ภาวะหัวใจเต้นเร็ว เป็นอาการแสดงที่บอกถึงภาวะนี้ ซึ่งต้องแยกจากมารดาที่มีภาวะตื่นเต้น

4. Awareness

                ปัญหาจะลดลงเมื่อใช้ desflurane หรือ sevoflurane 0.5 MAC ให้ยาระงับปวด opioid พอเพียงหลังคลอดทารก บางรายเกิด awareness ขณะเริ่มรู้สึกตัว วิธีลดปัญหานี้คือ แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าอาจเกิด awareness  ได้

การรักษา

1. Preparation assessment

                ต้องประเมินผู้ป่วยทุกราย ไม่ว่าจะเร่งด่วนอย่างไรควรถามเกี่ยวกับ การรักษาที่ได้รับ การดูแลทางสูติกรรม ประวัติทำฟัน การผ่าตัดโดยเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกครั้งก่อน ประวัติแพ้ยา  อาหารที่รับประทานหลังสุดและข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด

                การประเมินทางเดินหายใจส่วนต้น  ง่าย ๆ เช่น  อ้าปากเต็มที่  ดู  ลิ้นไก่  การเคลื่อนไหวของคอทุกแนว  การประเมิน blood loss และปริมาตรสารละลาย

                การให้ aspiration prophylovais เพื่อเพิ่ม pH และลด gastric volume ที่นิยมใช้ ranitidine หรือ omeprazol ทั้งรับประทานหรือฉีดขึ้นอยู่กับเวลาที่มี เช่นการให้ 0.3 M sodium citrate (30 มล.) ก่อน preoxygenate ทันที

2.  ขั้นตอนการปฏิบัติ

                -ตรวจเช็คเครื่องมือ เครื่องวางยาสลบ ผู้ช่วยที่มีความสามารถ เครื่องมือสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก  การจัดท่าผู้ป่วยตะแคงซ้ายเล็กน้อย

                -เปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ (14 G หรือ 16 G)

                -preoxygenation (3 นาที หรือ 4-5 vital capacity)

-เครื่องเฝ้าระวังทั้งความดันโลหิต Capnography ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ pulse oximetry

                -ใช้เทคนิค rapid sequence induction  ให้ thiopention 250-300 มล. และ suxamethonium 1-1.5 มก./กก. พร้อมทำ cricoid pressure

                -การใช้ non-depolarized ต้องแก้ฤทธิ์ในเพียงพอ

                -การให้ oxytocin 5-10 iu ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ และตามด้วย 20-50 iu ใน 500 มล.

                -การให้ยาระงับปวดหลังคลอดทารก อาจให้ morphine ร่วมกับ NSAID

                -เมื่อเสร็จผ่าตัด แก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ extubate เมื่อมี protective reflex

                -การดูแลในห้องพักฟื้น ต้องมีอุปกรณ์ครบครัน

                -ยาระงับปวดหลังผ่าตัดอาจใช้ PCA

บทสรุป

                การให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อการผ่าตัดคลอด  ได้รับการยอมรับอย่างดีเยี่ยม  จากการรวบรวมข้อมูลของ Confidential Enquiries into Maternal Death ในสหราชอาณาจักรและการศึกษาของสหรัฐอเมริกา มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างที่ทำให้เกิดกำหนดแนวทางการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด  ขณะที่การเปลี่ยนแปลงนี้ให้ผลดีต่อมารดาและทารก แต่การเปลี่ยนแปลงบางอย่าง ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม  เช่นการใส่ seroflurane และการให้ออกซิเจน การศึกษาต่อเนื่องเกี่ยวกับการดูแลมารดาในห้องคลอดยังคงมีต่อไปเพื่อให้ได้การดูแลมารดาที่มีความปลอดภัยสูงสุด


                                                                                      เอกสารอ้างอิง

1.        Gibb CP, Krischer J, Peckham BM, et at.  Obstetric anesthesia : A national survery. Anesthesiology 1998; 65:298-306.

2.        Hawkins JL, Gibb CP, Orleans M, et al. Obstetric anesthesia workforce survery:1981 versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-143.

3.        Gaiser RR. Hospital practice more than specialty influences the choice of regional or general anesthesia for cesarean section. Survey of Anesthesiology 2003;47:276.

4.        Silber JH, Kennedy SKK, Even-Shoshan O, et al. Anesthesiologist direction and patient outcomes. Anesthesiology 2000; 93:152-63.

5.        Confidential Enquiries into Maternal Death in the United Kingdom. Why Mothers die 1997-1999. London:RCOG press,2001 : 134-50.

6.        Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et at. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United state,1979-1990. Anesthesiology 1997;86:277-84.

7.        Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et at. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32 : 429-34.

8.        Roche DA, Murray WB, Rout CC, et at. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992;77:67-73.

9.        Pilkington S, Carli F, Dekin MJ, et at. Increase in Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth 1995;74:638-42.

10.     The American College of obstetricians and gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 5th ed. Washington DC: American College of obstetricians and gynecologists,2002:141.

11.     Gaiser RR, Mcgonicgal ET, Litt P, et al. Obstetricians’ability to assess the airway. Obstet Gynecol 1999; 93:648-52.

12.     Hawthrorne L, Wilson R, Lyons G, et at. Fail intubation revisited:17-yr experience in a teaching maternity unit. Br  J Anaesth 1999; 93:648-52.

13.     Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithrn. Anesthesiology 1996;84:686 –99.

14.     Ramanathan S, Gandhi S, Arismendy J, et at. Oxygen transfer from mother to fetus during cesarean section under epidural anesthesia. Anesth Analg 1982;61:576-81.

15.     Cogiliano MS, Graham AC, Clark VA. Supplementary oxygen administration for elective cesarean section under spinal anesthesia. Anesthesia 2002; 57:66-9.

16.     Bassell GM, Marx GF. Optimization of fetal oxygenation. Int J Obsted Anesth 1995;4:238-43.

17.     Saugstad OD. Hypoxanthine as an indicator of hypoxia:Its role in health and disease through free radical production. Pediatr Res 1988;23:143-50.

18.     Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O. Resuscitaion of asphyxiated newbron infants with room air or oxygen:An international controlled trial : the Resair 2 study.  Pediatirics 1998;102:130-7.

19.     Khaw KS, Wang CC, Ngankee WD, et al. Effects of high inspired oxygen fraction during elective caesarean section under spinal anesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation. Br J Anaesth 2002; 88:18-23.

20.     Turrens JF, Freeman BA, Crapo ID. Hyperoxia increases H2O2 release by lung mitochondria and microsomes. Arch Biochem Biophys 1982; 217:411-21.

21.     Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, et at. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancy complicated by severe preeclampsia. Obsted Gynecol 1995;86:193-9.

22.     Karineu J, Rasaneu J, Alahuhta S, et al. Maternal and uteroplacental haemodynamic state in preeclamptic patients during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1996; 76:616-20.

23.     Hood DD, Curry R. Spinal versus epidermal anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: A retrospective survey. Anesthesiology 1999; 90:1276-82.

24.     Connor EM, Sperling RS, Getber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficienchy virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS clinical trial group protocol 076 study qroup. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.

25.     Kind C, Rudin C, Sieqrist CA, et al. Protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS 1998;12:205-10.

26.     Mandelbrol L, Le Chanced J, Berrebi A et al. Prenatal HIV –1 transmission : Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA 1998; 280 : 55-60.

27.     The International Prenatal HIV group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type1. N Engl J Med 1999; 340:977-87.

28.     The American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and prevention of vertical transmission of HIV infection. Committee opinion 234. Washington DC: American college of Obstetricians  and Gynecologists, 2000.

29.     Rowland BL, Vermillion ST, Soper DE. Scheduled cesarean delivery and the prevention of human immunodeficiency virus transmission. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:327-31.

30.     Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, et al. The incidence of complication after caesarean section of 156 HIV-positive women. AIDS 1995; 9:913 –7.

31.     Hughes SC, Dialey PA, Landers D, et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia : clinical and immunologic response. Anesthesiology 1995;82:32-7.

32.     Avidan MS, groves P, Blott M, et al. Low complication rate associated with cesarean section under spinal anesthesia for HIV-1 infected women on antiretroviral therapy. Anesthesiology 2002; 97:320-4.

33.     Emmett RS, Cyna AM, Andrew M, Simmons SW. Techniques for prevention hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section (Cochrane Review). In:The Cochrane library, issue 4, 2003. Chichester, UK John Wiley & Sons,Ltd.

34.     Behne M, With HT, Harder S. Clinical pharmacokinetics of sevoflurane. Clin Pharmacokinet  1999;36:13-26.

35.     Christofides ND, Ghatei MA, Bloom SR, et al. Decrease plasma motilin concentration in pregnancy. Br Med J 1982; 285;1453-4.

36.     Schaut DJ, Khona R, Gross JB. Sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section in a parturient with no intravenous access. Anesthesiology1997;86:1392-4.

37.     Klafta. JM. The practice of using sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section and a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1998; 88:275.

38.     Bhavani-Shankar K, Canmann WR The practice of using sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section and a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1998; 88:275-6.

39.     Gambling DR, Reisner LS. The practice of using sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section and a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1998; 88:276.

40.     Sitzman BT. The practice of using sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section and a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1998; 88:277.

41.     Malby JR. The practice of using sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section and a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1998; 88:277.

42.     Ratner EF, Cohen SE, EI Sayed y, et al. Mask induction with sevoflurane in a parturient with severe tracheal stenosis. Anesthesiology 2001;95:553-5.

43.     Que JC, Lusaya Vo. Sevoflurane induction for emergency cesarean section in a parturient in status asthmatics.  Anesthesiology 1999;90:1475-6 .

44.     Capogna G, Celleno D. Improving epidural anesthesia during cesarean section : causes of maternal discomfort or pain during surgery. Int J obstet Anesth 1994;3:149-52.

45.     Patel M, Craig R, Laishley R. A comparison between epidural anaesthesia using alkalinized solution and spinal (combined spinal/epidural) anaesthesia for elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 1996; 5 : 236-9.

46.     Panni M, Segal S. New local anesthetics : Are they worth the cost? . Anesthesiology Clin N Am 2003;21:19-38.

47.     Lacassie HJ, Columb MO . The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levopivacaine in labor. Anesth Analg 2003;97 : 1509-13.

48.     Price ML, Reynolds F, Morgan Bm. Extending epidural blockade for emergency caesarean section. Int J obstel Anesth 1991;1:13-8.

49.     Webb AA, Shipton EA. Re-evaluation of i.m. ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for caesarean section. Can J Anaesth 1998 ; 45:367-9.

50.     Ayorinde B, Buczkowski J, Brown J, Shah J, Buggy DJ. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of  spinal anaesthesia – induced hypotension during caesarean section . Br J Anaesth 2002 ; 86: 372-6.

51.     Belzarena SD. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section Anesth Analg 1992; 74:653-7.

52.     Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, et al. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean section a comparison to hyperbaric bupivacaine. Anesth Analg 2001;93 : 157-61.

53.     Hughes D, Hill D, Fee JP. Intrathecal ropivacaine or bupivacaine with fentanyl for labor. Br J Anaesth 2001;87:733-7.

54.     Russell IF. Levels of anaesthesia and intra-operative pain at cesarean section under regional block. Int J Obstet Anesth 1995;4:71-7. 

 

 
Untitled Document
Article Location
Volume 20 Number 2

Untitled Document
Article Option
       Extract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection
Surveillance of and Risk Fztors for Difficult Intubation At Srinagarind Hosipital (การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง)
 
Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital Khon Kaen University (การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
Incidence of Anesthesia-Associated Cardiac Arrest And Related Factors At Srinagarind Hospital (อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Survey the problems with daily anesthetic machine-checking at Srinagarind Hospital (การสำรวจปัญหาการตรวจสอบเครื่องวางยาสลบประจำวันในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.
Anesthesia
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0