วิธีการศึกษา
การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบไปข้างหน้า โดยได้รับอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่ HE 551374 โดยเก็บข้อมูลของผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการทุกหน่วยงาน ที่ห้องผ่าตัดที่ 16 และ 17 โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ตั้งแต่เวลา 16.30 ถึง 08.30 น. ในวันจันทร์ถึงศุกร์ และ ตั้งแต่เวลา 08.30 ถึง 08.30 น.ของวันถัดไปในวันเสาร์และอาทิตย์ ในช่วง 1- 30 พฤศจิกายน 2555 โดยอาศัยข้อมูลแฟ้มประวัติของผู้ป่วยโดยปกปิดข้อมูลผู้ป่วยเป็นความลับและใช้ข้อมูลจากแบบบันทึกข้อมูลของงานวิจัย
ข้อมูลถูกบันทึกโดยทีมพยาบาลห้องผ่าตัดและทีมวิสัญญีโดยบันทึกตามภาระงานที่ตนเองรับผิดชอบ ข้อมูลที่บันทึกได้แก่ ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย (เพศ อายุ ชนิดของการผ่าตัด หอผู้ป่วย ความเร่งด่วนของการผ่าตัด) และบันทึกช่วงเวลาตั้งแต่เมื่อมีความประสงค์ใช้ห้องผ่าตัดฉุกเฉินไปจนถึงผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการแล้วเสร็จ โดยข้อมูลถูกแบ่งออกเป็นขั้นตอน ได้แก่ ระยะเวลาที่ขอใช้บริการห้องผ่าตัดไปจนได้รับการผ่าตัด ระยะเวลาที่ขอใช้บริการห้องผ่าตัดถึงหน่วยรับส่งเริ่มออกไปรับผู้ป่วย ระยะเวลาที่ใช้ที่หอผู้ป่วย ระยะเวลาเดินทางไปกลับห้องผ่าตัด ระยะเวลาที่ทีมวิสัญญีเริ่มให้บริการจนถึงผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัด ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัดจนได้เริ่มผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัดต่อผู้ป่วยหนึ่งราย ระยะเวลาเมื่อผู้ป่วยเสร็จผ่าตัดจนพร้อมออกจากห้องผ่าตัด นอกจากนี้ยังบันทึกปัญหาที่เกี่ยวข้องที่ส่งผลต่อระยะเวลาการทำงานที่พบโดยผู้ปฏิบัติงานโดยต้องบันทึกทุกปัญหาที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหนึ่งราย รวมทั้งกลุ่มผู้วิจัยจะตรวจสอบข้อมูลเพื่อค้นหาสาเหตุของปัญหาที่พบ แบบบันทึกข้อมูลที่ใช้มีการทดลองใช้ล่วงหน้าจำนวน 10 แบบบันทึก เพื่อเปรียบเทียบมาตรฐานการใช้แบบบันทึกเก็บข้อมูล
ข้อมูลที่ได้ถูกวิเคราะห์โดยใช้โปรแกรม Stata/SE 10.0 for Macintosh (Stata Corporation, TX, USA) โดยข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายในเวลาที่กำหนด รายงานผลเป็นร้อยละ (95%CI) และระยะเวลาแต่ละช่วงแสดงเป็นค่าเฉลี่ย (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) หรือค่ามัธยฐาน (ค่าต่ำสุด-ค่าสูงสุด) ตามความเหมาะสม ปัญหาที่เกี่ยวข้องรายงานเป็นร้อยละ ซึ่งขนาดตัวอย่างคำนวณจากร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายในเวลาที่กำหนดช่วงนอกเวลาราชการ (ร้อยละ 73) โดยยอมรับความคลาดเคลื่อนที่ร้อยละ 10 ระดับนัยสำคัญที่ 0.05 ขนาดกลุ่มตัวอย่างที่คำนวณได้ 75 ราย
ผลการศึกษา
จำนวนผู้ป่วยที่ใช้บริการห้องผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการที่ทำการศึกษา 133 ราย (ตารางที่ 1) โดยเป็นเพศชายมากกว่าหญิง ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในช่วงอายุ 22-65 ปี (ร้อยละ 54.2) ชนิดของการผ่าตัดเป็นการผ่าตัดทางศัลยกรรมทั่วไปมากที่สุด (ร้อยละ 46.6) และหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วยมากที่สุดคือ หอผู้ป่วยศัลยกรรมทั่วไป (ร้อยละ 24.8) สำหรับประเภทของผู้ป่วยที่มาผ่าตัดเป็นผู้ป่วยกลุ่มฉุกเฉินมากร้อยละ 12.0 ผู้ป่วยฉุกเฉินร้อยละ 25.6 ผู้ป่วยด่วนร้อยละ 61.7 และผู้ป่วยทั่วไปร้อยละ 0.7
ตารางที่ 1 แสดงลักษณะผู้ป่วยที่ใช้บริการห้องผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการ
|
หัวข้อ |
จำนวน (ร้อยละ) |
|
เพศ |
|
|
ชาย |
87 (65.4) |
|
หญิง |
46 (34.6) |
|
อายุ (ปี) |
|
|
0-1 |
6 (4.5) |
|
1-7 |
6 (4.5) |
|
7-22 |
26 (19.5) |
|
22-65 |
72 (54.2) |
|
มากกว่า 65 |
23 (17.3) |
|
ภาควิชา |
|
|
ศัลยกรรมทั่วไป |
62 (46.6) |
|
กระดูกและข้อ |
18 (13.5) |
|
ศัลยกรรมประสาท |
13 (9.7) |
|
จักษุ |
11 (8.2) |
|
ศัลยกรรมเด็ก |
7 (5.3) |
|
โสต ศอ นาสิก |
7 (5.3) |
|
ศัลยกรรมตกแต่ง |
5 (3.8) |
|
ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ |
5 (3.8) |
|
ศัลยกรรมทรวงอก |
3 (2.3) |
|
สูตินรีเวช |
2 (1.5) |
|
ASA classification |
|
|
1/1E |
3(2.3)/48 (36.1) |
|
2/2E |
3 (2.3)/38 (28.5) |
|
3/3E |
3 (2.3)/31 (23.3) |
|
4/4E |
0 (0))/ 7(5.2) |
|
หอผู้ป่วย |
|
|
ศัลยกรรมทั่วไป |
33 (24.8) |
|
อุบัติเหตุ และ ฉุกเฉิน |
32 (24.0) |
|
หอผู้ป่วยพิเศษ |
20 (15.0) |
|
หอผู้ป่วยวิกฤต |
12 (9.0) |
|
จักษุ |
11 (8.3) |
|
หู คอ จมูก |
10 (7.5) |
|
อายุรกรรม |
9 (6.8) |
|
ศัลยกรรมกระดูกและข้อ |
3 (2.3) |
|
สูตินรีเวช |
3 (2.3) |
ระยะเวลาที่ศัลยแพทย์ขอใช้บริการวิสัญญีจนถึงผู้ป่วยเริ่มผ่าตัดแยกตามประเภทผู้ป่วย ดังตารางที่ 2 พบว่าผู้ป่วยมีค่ามัธยฐานของระยะเวลาในการรอผ่าตัดอยู่ระหว่าง 63-275 นาที โดยผู้ป่วยฉุกเฉินมากไม่สามารถได้รับการผ่าตัดตามที่คาดหวัง ส่วนผู้ป่วยกลุ่มอื่นอยู่ระหว่างร้อยละ 76.5-100 โดยระยะเวลาของแต่ละขั้นตอนของการให้บริการห้องผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการ (ตารางที่ 3) ซึ่งแม้ว่าผู้ป่วยจะมีความเร่งด่วนแตกต่างกันแต่ระยะเวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอนใกล้เคียงกัน และปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่อาจทำให้ล่าช้าในการให้บริการในผู้ป่วยไม่ได้รับการผ่าตัดตามเวลาที่คาดหวังแสดงในตารางที่ 4 โดยพบปัญหาจากจำนวนห้องผ่าตัดไม่เพียงพอมากที่สุด รองลงมาคือ บุคลากรไม่เพียงพอ ขั้นตอนในห้องผ่าตัด เช่น วิสัญญีแพทย์ทำหัตถการ รอศัลยแพทย์ เป็นต้น และการเตรียมผู้ป่วย การประสานงาน และขั้นตอนการรับส่งผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามในกลุ่มผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดตามเวลาที่คาดหวังยังพบว่าผู้ป่วยบางรายมีการใช้เวลานานที่ขั้นตอนในห้องผ่าตัด ขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วย และขั้นตอนการรับส่งผู้ป่วย
ตารางที่ 2 แสดงจำนวนผู้ป่วยที่เริ่มผ่าตัดภายในเวลาที่กำหนดและระยะเวลาที่ใช้แยกตามประเภทผู้ป่วย
|
ประเภท |
จำนวน
(ร้อยละ) |
ผู้ป่วยที่เริ่มผ่าตัดภายในเวลาที่กำหนด
(จำนวน (ร้อยละ (95% CI)) |
ระยะเวลา
(นาที; มัธยฐาน (ค่าต่ำสุด ค่าสูงสุด)) |
|
ผู้ป่วยฉุกเฉินมาก |
16 (12.0) |
0 (0 (0-20.6)) |
63 (20-250) |
|
ผู้ป่วยฉุกเฉิน |
34 (25.6) |
26 (76.5 (58.8-89.3)) |
93 (50-595) |
|
ผู้ป่วยด่วน |
82 (61.7) |
71 (86.6 (77.3-93.1)) |
145 (42-710) |
|
ผู้ป่วยทั่วไป |
1 (0.7) |
1 (100 (2.5-100)) |
275 |
ตารางที่ 3 แสดงระยะเวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการ
|
ขั้นตอน |
ระยะเวลาที่ใช้ (นาที; มัธยฐาน (ค่าต่ำสุด ค่าสูงสุด)) |
|
ผู้ป่วยฉุกเฉินมาก |
ผู้ป่วยฉุกเฉิน |
ผู้ป่วยด่วน |
ผู้ป่วยทั่วไป |
|
ระยะเวลาเริ่มจากแจ้งหน่วยรับส่งถึงออกไปรับผู้ป่วย |
1.5 (1-5) |
3 (0-15) |
5 (0-109) |
0 |
|
ระยะเวลาที่ใช้ที่หอผู้ป่วย |
5 (3-15) |
10 (3-30) |
10 (1-23) |
13 |
|
ระยะเวลาเดินทางไปกลับห้องผ่าตัด |
22 (10-44) |
25 (10-102) |
29.5 (5-145) |
17 |
|
ระยะเวลาที่ทีมวิสัญญีเริ่มให้บริการจนถึงผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัด |
15 (0-40) |
15 (5-40) |
18 (5-45) |
15 |
|
ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัดจนได้เริ่มผ่าตัด |
5 (1-33) |
7.5 (2-40) |
10 (1-70) |
5 |
|
ระยะเวลาผ่าตัดต่อผู้ป่วยหนึ่งราย |
102.5 (15-240) |
70 (20-260) |
55 (1-245) |
40 |
|
ระยะเวลาเมื่อผู้ป่วยเสร็จผ่าตัดจนพร้อมออกจากห้องผ่าตัด |
10 (10-40) |
25 (0-40) |
20 (3-85) |
30 |
|
ระยะเวลาการใช้ห้องผ่าตัดต่อผู้ป่วยหนึ่งราย |
157.5 (45-285) |
122.5 (60-325) |
109 (42-285) |
95 |
ตารางที่ 4 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่ทำให้เกิดปัญหาความล่าช้าในผู้ป่วยไม่สามารถได้รับการผ่าตัดตามที่คาดหวัง
|
ปัจจัย |
จำนวน (ร้อยละ) |
|
จำนวนห้องผ่าตัดไม่เพียงพอ ต้องรอห้องผ่าตัดว่าง |
29 (21.8) |
|
ทีมงานมีไม่เพียงพอ |
15 (11.3) |
|
ขั้นตอนในห้องผ่าตัด เช่น รอแพทย์ การทำหัตถการทางวิสัญญี เป็นต้น |
8 (6.0) |
|
ขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วย เช่น รอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รอเลือด รอเซ็นใบยินยอมการรับการผ่าตัด หอผู้ป่วยยังเตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม เป็นต้น |
8 (6.0) |
|
ขั้นตอนการรับส่งผู้ป่วย เช่น ต้องไปส่งผู้ป่วยรายอื่นก่อนไปรับผู้ป่วย เป็นต้น |
6 (4.5) |
|
ศัลยแพทย์ขอใช้บริการผ่าตัด พร้อมระบุเวลา |
3(2.3) |
วิจารณ์
ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มาใช้บริการห้องผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการเป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่ร้อยละ 54 โดยเป็นผู้ป่วยสูงอายุร้อยละ 17 และผู้ป่วยร้อยละ 61.6 เป็นกลุ่มที่มีโรคประจำตัวหรือภาวะผิดปกติอื่น ๆ นอกจากนี้ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดโดยเร็ว ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและต้องให้การดูแลอย่างใกล้ชิด4 ดังนั้นระยะเวลาที่ล่าช้าอาจส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อน ซึ่งการกำหนดความเร่งด่วนอาจต้องพิจารณาปัจจัยของอายุและโรคประจำตัวของผู้ป่วยเพิ่มเติมเนื่องจากในปัจจุบันใช้เพียงแต่ปัจจัยทางด้านโรคที่ต้องการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว
เมื่อพิจารณาตามความเร่งด่วนของการรับบริการผ่าตัดพบว่าผู้ป่วยฉุกเฉินมากซึ่งควรได้รับการผ่าตัดภายใน 15 นาที พบว่าค่ามัธยฐานของระยะเวลารอผ่าตัดเป็น 63 นาที โดยพบว่าผู้ป่วยบางรายต้องรอผ่าตัดนานถึง 4 ชั่วโมง ในขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มฉุกเฉินร้อยละ 76.5 ผู้ป่วยด่วนร้อยละ 86.6 และผู้ป่วยทั่วไป ได้รับการผ่าตัดตามเกณฑ์ที่กำหนด ซึ่งแสดงให้เห็นว่าระบบนอกเวลาราชการสามารถควบคุมให้ผู้ป่วยด่วนเข้ารับบริการได้ตามกำหนดมากกว่ากลุ่มอื่น แต่อย่างไรก็ตามระยะเวลาที่ใช้ยังไม่สั้นพอที่จะทำให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดภายในเวลา ดังนั้นเพื่อให้เกิดความสำเร็จตามการคาดหวังการกำหนดระยะเวลาของแต่ละกลุ่มผู้ป่วยควรพิจารณาปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อลดระยะเวลาในช่วงต่าง ๆ5, 6
เมื่อพิจารณาถึงปัญหาที่ทำให้เกิดความล่าช้า พบว่าปัจจัยที่สำคัญเกิดจากจำนวนห้องผ่าตัดไม่เพียงพอมากที่สุด แต่บางครั้งเกิดจากเจ้าหน้าที่ของทีมวิสัญญีหรือทีมพยาบาลห้องผ่าตัดมีจำนวนไม่เพียงพอที่จะเปิดบริการห้องผ่าตัดเพิ่มแม้ว่าจะมีห้องผ่าตัดว่าง ซึ่งประเด็นนี้อาจต้องมีการพิจารณากำหนดอัตรากำลังหรือมีอัตรากำลังเสริมเมื่อจำเป็น นอกจากนี้ยังพบปัญหาที่เกิดจากระบบไม่มีความพร้อมและเกิดจากบุคลากรเองด้วย เช่น ความล่าช้าของทีมงาน การเตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม การประสานงานของทีมงาน การรับส่งผู้ป่วย เป็นต้น ดังนั้นการแก้ไขปัญหาคือ การพัฒนาระบบการทำงานที่ชัดเจน และพัฒนาบุคลากรในด้านต่าง ๆ โดยกำหนดกระบวนการทำงานร่วมกันที่เชื่อมโยงกันโดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยมีความยืดหยุ่น รวมทั้งสร้างแรงจูงใจต่อบุคลากรในการทำงาน7
การรับส่งผู้ป่วยผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการใช้ทีมเดียวทั้งทำหน้าที่ส่งผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ค้างจากในเวลาราชการและรับส่งผู้ป่วยฉุกเฉินนอกเวลาราชการ อีกทั้งยังทำหน้าที่ช่วยในทีมผ่าตัดด้วย ซึ่งแม้ว่าในช่วงที่ทำการศึกษาพบว่าใช้เวลารับส่งไม่นานนัก แต่ก็มีผู้ป่วยบางรายที่ใช้เวลาในการรับส่งที่ยาวนาน นอกจากนี้ระยะเวลาที่หอผู้ป่วยในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความซับซ้อน แม้ว่าระยะเวลาที่ใช้ไม่นานนัก แต่พบว่ามีผู้ป่วยบางส่วนใช้เวลานาน โดยเกิดจากการเตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม ซึ่งควรนำไปสู่การพัฒนางานในการแก้ปัญหาร่วมกันกับหอผู้ป่วย
ระยะเวลาของทีมวิสัญญีก็มีส่วนสำคัญ ซึ่งผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนกว่าผู้ป่วยทั่วไป ไม่มีการเตรียมล่วงหน้า จึงมักจะใช้เวลานานกว่าผู้ป่วยทั่วไป โดยระยะเวลาที่ใช้ประมาณ 5-45 นาที โดยมีบางส่วนที่เกิดจากการขาดทักษะและความสามารถของผู้ให้บริการซึ่งควรมีการพัฒนา
สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ระยะเวลาการใช้ห้องผ่าตัดต่อผู้ป่วยหนึ่งรายพบว่ามีค่ามัธยฐาน 1-2 ชั่วโมง ขณะที่มีผู้ป่วยบางรายใช้เวลานานถึง 6 ชั่วโมง ซึ่งโดยปกติห้องผ่าตัดฉุกเฉินเปิด 2 ห้อง รวมห้องคลอด ในระบบของโรงพยาบาลกำหนดให้มีบุคลากรจำนวนรองรับเพียง 3 ห้องผ่าตัดและห้องพักฟื้น ซึ่งอาจไม่สามารถรองรับการบริการผู้ป่วยได้รับบริการภายในระยะเวลาที่คาดหวังได้ เนื่องจากบางช่วงเวลามีความต้องการใช้ห้องผ่าตัดมากกว่าปกติ บุคลากรทำงานไม่ทัน ดังนั้นอาจต้องอาศัยระบบมาช่วยดูแล เช่น การจัดลำดับตามความจำเป็นเร่งด่วนของการผ่าตัดแทนการใช้ลำดับตามการจอง การพัฒนาระบบเพื่อควบคุมระยะเวลาในแต่ละขั้นตอนโดยการสร้างข้อตกลงร่วมกัน การนำโปรแกรมคอมพิวเตอร์มาช่วยจัดสรรทรัพยากร หรือแม้กระทั่งการเพิ่มจำนวนห้องผ่าตัดฉุกเฉินให้เหมาะสมกับปริมาณผู้ป่วย การมีผู้จัดการดูแลการใช้ห้องผ่าตัดเพื่อจัดการให้ใช้งานอย่างมีประสิทธิภาพ1, 8
สรุป
การให้บริการห้องผ่าตัดในผู้ป่วยฉุกเฉินมากพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถได้รับการผ่าตัดภายในเวลาที่กำหนด นอกจากนี้ในผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ มีบางส่วนที่ต้องมีระยะเวลารอผ่าตัดนานเกินกำหนด โดยปัญหาที่พบส่วนใหญ่เกิดจากการที่ห้องผ่าตัดไม่ว่าง จำนวนบุคลากรไม่เพียงพอ และพบโอกาสพัฒนาในการให้บริการห้องผ่าตัดฉุกเฉินนอกเวลาราชการทั้งระบบ แพทย์ พยาบาล ห้องผ่าตัด และหอผู้ป่วย
เอกสารอ้างอิง
1. Marjamaa R, Vakkuri A, Kirvelä O. Operating room management: why, how and by whom? Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 596-600.
- Kindscher JD. Operating Room Management. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Millers anesthesia 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015: 56-72.
- Kluger Y, Ben-Ishay O, Sartelli M, Ansaloni L, Abbas AE, Agresta F, et al. World society of emergency surgery study group initiative on Timing of Acute Care Surgery classification (TACS). World J Emerg Surg 2013; 8: 17.
- Wijeysundera DN, Sweitzer BJ. Preoperative evaluation. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Millers anesthesia 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015: 1085-155.
5. Ballini L, Negro A, Maltoni S, Vignatelli L, Flodgren G, Simera I, et al. Interventions to reduce waiting times for elective procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD005610. DOI: 10.1002/14651858.CD005610.pub2.
6. Heng M, Wright JG. Dedicated operating room for emergency surgery improves access and efficiency. Can J Surg 2013; 56: 167-74.
7. Berry M, Berry-Stölzle T, Schleppers A. Operating room management and operating room productivity: the case of Germany. Health Care Manag Sci 2008; 11: 228-39.
8. Antognini JM, Antognini JF, Khatri V. How many operating rooms are needed to manage non-elective surgical cases? A Monte Carlo simulation study. BMC Health Serv Res 2015; 15: 487.
