Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Optimizing Preoperative Blood Ordering for Pediatric Cardiovascular and Thoracic Surgery in Srinagarind Hospital and Queen Sirikit Heart Center of the Northeast, Khon Kaen University

ความเหมาะสมในการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วนในโรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Alisa Neramittagapong (อลิศา เนรมิตตกพงศ์) 1, Suparit Silarat (ศุภฤทธิ์ ศิลารัตน์) 2, Penvisa Naewthong (เพ็ญวิสา แนวทอง) 3, Sunittra Boonmala (สุนิดตรา บุญมาหล้า) 4, Sarinya Chanthawong (ศรินญา จันทะวงศ์) 5




หลักการและวัตถุประสงค์: การเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดที่มากเกินความจำเป็นและไม่สอดคล้องกับการใช้จริงในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัด อาจส่งผลกระทบต่อระบบการสำรองเลือด เพิ่มภาระงานของเจ้าหน้าที่และสูญเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น ทีมผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาความเหมาะสมในการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่มีการเตรียมเลือดและใช้เลือดปริมาณมาก เพื่อนำผลการศึกษาครั้งนี้มาพัฒนาแนวทางในการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดต่อไป

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง โดยเก็บข้อมูลการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดและการใช้เลือดตามจริงภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจและทรวงอกกรณีไม่เร่งด่วน ณ โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โดยเก็บข้อมูลย้อนหลังเป็นระยะเวลา 1 ปี (มกราคม ถึง ธันวาคม พ..2557) และนำมาคำนวณความเหมาะสมในการจองเลือดจากค่า cross-match to transfusion ratio (C/T ratio), Transfusion probability (%T) และ Transfusion index (Ti)

ผลการศึกษา :  ผู้ป่วยเด็กทั้งหมด 237 ราย มีการเตรียมเลือด(Packed red cell, PRC) เพื่อการผ่าตัดทั้งหมด 829 ยูนิต และได้ใช้ PRC ในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมงจำนวน 332 ยูนิต คิดเป็นร้อยละ 40 ของจำนวนเลือดที่เตรียมไว้ การผ่าตัดทั้งหมดมีค่า C/T ratio ท่ากับ 2.5 ค่า %T และ Ti เฉลี่ย คือ 70.4 และ 1.4 ตามลำดับ เมื่อจำแนกตามชนิดการผ่าตัด พบว่า การผ่าตัดหัวใจแบบปิด (close heart) มีค่า C/T ratio เฉลี่ยเท่ากับ 6.12 การผ่าตัดที่มีค่า C/T ratio มากที่สุด 3 อันดับแรก ได้แก่ Patent ductus arteriosus ligtion, Blalock-Taussigshunt และ lung lobectomy ส่วนการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (open heart) มี C/T ratio เฉลี่ยเท่ากับ 2.2การผ่าตัดที่มีค่า C/T ratio มากกว่า 2.5 ได้แก่ arterial switch และ atrial septal defect closure (C/T ratio เท่ากับ 4 และ 3.52 ตามลำดับ) เมื่อคำนวณค่าใช้จ่ายในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดในการศึกษาครั้งนี้ทั้งหมดคิดเป็นเงิน 207,250 บาท และค่าใช้จ่ายที่สูญเสียไปจากการเตรียมเลือดที่ไม่ถูกใช้คิดเป็นเงิน 134,190 บาท

สรุป :การสั่งเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วนที่มากเกินความจำเป็นในบางหัตถการ ทำให้สูญเสียค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น ดังนั้นเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าในการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัด ควรมีการนำใช้ผลการศึกษานี้เพื่อจัดทำแนวทางการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดโดยให้คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก

 

Background and Rationale : Preoperative over-ordering of blood leads to blood bank resources and money consuming; also increase the workload of blood bank personnel. To improve preoperative blood ordering guidelines, the researchers aimed to study the appropriateness of preoperative blood ordering in elective pediatric cardiovascular and thoracic surgery, which require large volume of preoperative blood and blood component ordering and large volume of replacement.

Methodology: This was a retrospective descriptive study. Preoperative blood ordering, surgical day blood transfusion and perioperative blood transfusion within 24 hours post operatively were recorded from elective pediatric cardiothoracic surgery at Srinagarind Hospital and Queen Sirikit Heart Center of the Northeast during one year period (January to December 2014). The optimal blood ordering was calculated by cross-match to transfusion ratio (C/T ratio), Transfusion probability (%T) and Transfusion index (Ti).

Results: Two hundreds and thirty-seven pediatric patients were included in this study. Packed red cells (PRC) were ordered 829 units, and PRC used intraoperatively and 24 hours peri-operatively were 322 units (40%). Calculated for all the operations, the C/T ratio was 2.5 and average % T and Ti were 70.4 and 1.4 respectively. Classified by type of operations, the average of close heart surgery C/T ratio was 6.12. The top 3 highest C/T ratio operations were patent ductus arteriosus ligation, Blalock-Taussig shunt and lung lobectomy. While the average of open heart surgery C/T ratio was 2.2. The operations which have C/T ratio > 2.5 were arterial switch and atrial septal defect closure (C/T ratio 4 and 3.52, respectively). The cost of preparing blood in those operations in this study was 207,250 baht, and the cost of preparing non-using blood was wasted 134,190 baht.

Conclusion : Preoperative blood ordering in elective pediatric cardiothoracic surgery is over in some procedure. Therefore, to optimize the preoperative blood ordering, this study result should be implemented to create a guideline for preoperative blood ordering. However, the patients’ safety should be considered.

 

 

บทนำ

            ปัจจุบันการขาดแคลนเลือดสำรองเป็นปัญหาที่พบบ่อยในประเทศไทยซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยอย่างมาก การจองเลือดและส่วนประกอบของเลือดเพื่อเตรียมการผ่าตัดที่มากเกินความจำเป็น อาจส่งผลกระทบต่อระบบการสำรองเลือดที่ไม่สอดคล้องกับการใช้จริงของผู้ป่วย ทำให้เกิดภาวะขาดแคลนเลือด เพิ่มภาระงานของเจ้าหน้าที่และสูญเสียค่าใช้จ่าย1จากข้อมูลของคลังเลือดกลาง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นระหว่าง เดือนมกราคมถึงธันวาคม พ..2556 พบว่า มีอัตราการใช้ pack red cell เพียงร้อยละ57.19 และใช้ plasma ร้อยละ 54.62 ของจำนวนเลือดทั้งหมดที่จองไว้เพื่อเตรียมการผ่าตัดยกเว้น platelet และ cryoprecipitate ที่มีอัตราการใช้สูงถึงร้อยละ 96.6 และ 89.44 ตามลำดับ

            จากการศึกษาในหลายสถาบันพบว่า มีการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดที่มากเกินความจำเป็นในบางหัตถการ (Cross match to transfusion ratio, C/T ratio > 2.5)1-3 ข้อมูลการศึกษาความเหมาะสมในการเตรียมเลือดดังกล่าวมีประโยชน์ในการจัดทำแนวทางการจองเลือดสำหรับการผ่าตัด (Maximum surgical blood order schedule; MSBOS)ซึ่งจะช่วยให้การเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดมีความเหมาะสมมากขึ้น ลดการสูญเสียทรัพยากรและค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้4,5

          ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการเสียเลือดมากกว่าการผ่าตัดชนิดอื่น6 และมีโอกาสเสียเลือดมากกว่าการผ่าตัดหัวใจในผู้ใหญ่เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว เนื่องจากในระหว่างผ่าตัดจำเป็นต้องใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมทำให้ส่งผลรบกวนกระบวนการแข็งตัวของเลือดมากกว่าผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว (Cyanotic congenital heart diseases) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้นจากภาวะขาดออกซิเจนในเลือดทำให้เลือดข้นกว่าปกติ ซึ่งส่งผลให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และเกิดความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกในผู้ป่วยเด็ก จึงเป็นการผ่าตัดที่มีการเตรียมเลือดและใช้เลือดในปริมาณมาก แต่ยังไม่พบการศึกษาเกี่ยวกับความเหมาะสมในการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ทีมผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาความเหมาะสมในการเตรียมเลือด เพื่อนำผลการศึกษามาใช้เป็นแนวทางในการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดต่อไป

วิธีการศึกษา

            เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง โดยผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (เลขที่โครงการ HE581277) และได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ ทีมวิจัยจึงเก็บข้อมูลย้อนหลัง เป็นระยะเวลา 1 ปี (เดือนมกราคม ถึงธันวาคม พ..2557) จากเวชระเบียนและ anesthetic record ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วน ณ โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯข้อมูลที่เก็บรวบรวมได้แก่ เพศ อายุ สภาวะผู้ป่วยก่อนผ่าตัด (ASA classification) การวินิจฉัยโรค ชนิดการผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัด ระยะเวลาที่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม ความเข้มข้นของเลือดก่อนการผ่าตัด จำนวนเลือดและส่วนประกอบของเลือดที่เตรียมก่อนการผ่าตัดและจำนวนเลือดที่ให้ระหว่างการผ่าตัดการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง และความเข้มข้นของเลือดหลังผ่าตัด

          ประชากรในการศึกษาครั้งนี้ มีเกณฑ์คัดเข้า (Inclusion criteria) คือ ผู้ป่วยเด็กที่อายุน้อยกว่า18 ปีทุกรายที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วน ณ ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ ระหว่างเดือนมกราคมถึงธันวาคม พ.ศ. 2557 และเกณฑ์คัดออก (Exclusion criteria) คือ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดตามแผนที่เตรียมไว้หรือผู้ป่วยที่เสียชีวิตก่อนได้รับการผ่าตัด

          เกณฑ์ที่ใช้คำนวณความเหมาะสมในการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัด พิจารณาจาก 3 เกณฑ์ ดังนี้ (1) Cross-match to Transfusion ratio (C/T ratio)7,8 คำนวณจากจำนวนเลือดที่เตรียมเป็นยูนิตหารด้วยจำนวนเลือดที่ใช้เป็นยูนิต (Number of unit cross-matched/Number of unit transfused) ค่ามาตรฐานคือ 2.5 หากค่ามากกว่าค่ามาตรฐานถือว่า มีการเตรียมเลือดมากเกินกว่าความจำเป็น (2) Transfusion probability (%T)9,10 คำนวณจากจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับเลือดหารด้วยจำนวนผู้ป่วยที่เตรียมเลือดคูณด้วย 100 (Number of patient transfused/Number of patient cross-matched x 100) โดยค่าที่เหมาะสมของ %T คือ มากกว่า 30และ (3) Transfusion index (Ti)11,12  จำนวนเลือดที่ใช้เป็นยูนิตหารด้วยจำนวนผู้ป่วยที่จองเลือด(Number of unit transfused/Number of patient cross-matched) ค่าที่เหมาะสมของ Ti คือมากกว่า 0.5

          การวิเคราะห์ข้อมูลใช้โปรแกรม SPSS version 16 โดยข้อมูลเชิงพรรณนาและข้อมูลเชิงคุณภาพนำเสนอเป็นค่าร้อยละ การทดสอบความแตกต่างของข้อมูลเชิงคุณภาพและข้อมูลเชิงปริมาณใช้การคำนวณค่าสถิติพื้นฐานด้วยการหาค่าเฉลี่ย (Mean) ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของข้อมูล (Standard deviation)และข้อมูลตัวแปรที่บ่งถึงความคุ้มค่าของการใช้เลือด อธิบายจากค่า C/T ratio, %T และ Ti ที่ไม่ตรงตามเกณฑ์ว่าเหมาะสมหรือไม่เหมาะสม

 

ผลการศึกษา

            ในช่วงระยะเวลา 1 ปีที่ศึกษามีผู้ป่วยเด็กทั้งหมด 237 รายที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วนโดยมีอายุเฉลี่ย 4.7 ปี ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย (ร้อยละ 56.9) น้ำหนักเฉลี่ย 16.4 กิโลกรัมและมี ASA physical status II (ร้อยละ 81.4) ผู้ป่วยเด็กได้รับการวินิจฉัยโรคก่อนการผ่าตัด แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ (1) กลุ่มที่มีพยาธิสภาพแบบไม่ซับซ้อน (simple lesion) โรคที่พบบ่อย เช่น Patent Ductus Arteriosus (PDA), Ventricular Septal Defect (VSD) และ Atrial Septal Defect (ASD) พบร้อยละ 21.1, 16.9 และ 7.6 ตามลำดับ (2) กลุ่มที่มีพยาธิสภาพแบบซับซ้อน (complex lesion)โรคที่พบบ่อย เช่นTetralogy of Fallot (TOF), VSD หรือ ASD ร่วมกับมี PDAด้วย, congenital heart defect ร่วมกับ valvular heart disease พบร้อยละ 12.2, 8.0 และ 8.0 ตามลำดับ ชนิดการผ่าตัดมีทั้งการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (open heart surgery) และผ่าตัดหัวใจแบบปิด (close heart surgery) ระยะเวลาผ่าตัดเฉลี่ย 204.4 นาที ค่า hematocrit ก่อนผ่าตัดเฉลี่ย 37.5 ในกรณีผ่าตัดหัวใจแบบเปิดจะมีระยะเวลาในการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมเฉลี่ย 86.2 นาที (ตารางที่ 1)

Table 1  Demographic data, type of cardiac defect and operation of the patients (N=237)

Characteristics

n (%)

Age (yrs), mean ± SD

 

4.7 ± 4.7

Male, gender, n (%)

135 (56.9)

Weight (Kg); mean ± SD

16.4 ± 13.4

ASA physical status, n (%)

 

1

7 (3)

2

197 (81.4)

3

31 (13.1)

4

5 (2.1)

5

1 (0.4)

Diagnosis, n (%)

 

Simple lesion

 

Patent ductus arteriosus (PDA)

50 (21.1)

Ventricular septal defect (VSD)

40 (16.9)

Atrial septal defect (ASD)

18 (7.6)

Lung lesion

5 (2.1)

Coarctation of aorta

4 (1.71)

Mediastinal mass

3 (1.3)

Pericardial disease

2 (0.8)

Pectus excavatum

1 (0.4)

Complex lesion

 

Tetralogy of Fallot (TOF)

29 (12.2)

VSD or ASD and PDA

19 (8.0)

Congenital heart  and Valvular heart disease

19 (8.0)

VSD and ASD

13 (5.5)

VSD and pulmonic stenosis (PS)

7 (3.0)

PS

3 (1.3)

TGA

2 (0.8)

Other

22 (9.28)

CPB time (min), mean ± SD(open heart surgery)

86.2 ± 69.8

Duration of operation(min), mean ± SD

204.4 ± 89.8

Preoperative Hct (mg %), mean ± SD

37.5 ± 7.6

Abbreviation: SD, standard deviation

 

          การศึกษานี้มีผู้ป่วยจำนวนทั้งหมด 237 รายโดยมีการเตรียม packed red cell (PRC) เพื่อการผ่าตัดทั้งหมด 829 ยูนิต และมีการใช้ PRC ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง จำนวน 332 ยูนิต คิดเป็นร้อยละ 40 ของจำนวน PRC ที่เตรียมไว้โดยคำนวณค่า C/T ratio ได้เท่ากับ 2.5 ส่วนค่า %T และ Ti เฉลี่ยเท่ากับ 70.4 และ 1.4 ตามลำดับ (ตารางที่ 2)

Table 2  Packed red cell (PRC) transfusion utilization indices in pediatric cardiac surgery

Procedure

No. of cases

Cross-match PRC

Transfusion PRC

 

C/T ratio

%T

Ti

unit

Pt.

unit

Pt.

Close heart surgery

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PDA ligation

50

82

50

7

7

11.70

14

0.14

BT shunt

12

22

12

3

3

7.33

25

0.25

Lung lobectomy

5

14

5

2

1

7.00

20

0.40

Coarctectomy

4

16

4

6

4

2.67

100

1.50

Mediastinal mass removal

3

12

3

6

2

2.00

66.7

2.00

Pericardial window

2

3

2

1

1

3.00

50

0.50

Repair pectus excavatum

1

4

1

0

0

N/A

N/A

N/A

Total

77

153

77

25

18

6.12

23.38

0.32

Open heart surgery

 

 

 

 

 

 

 

 

Total correction

80

340

80

163

76

2.08

95

2.04

VSD closure

40

160

40

72

37

2.22

92.5

1.80

ASD closure

18

74

18

21

14

3.52

77.2

1.67

Valvular repair/replacement

16

74

16

35

16

2.11

100

2.19

Bidirectional Glenn shunt

2

8

2

6

2

1.33

100

3

Arterial switch

1

4

1

1

1

4

100

1

Fontan operation

1

4

1

1

1

1

100

1

Rastelli operation

1

6

1

3

1

2

100

3

Bentall operation

1

6

1

5

1

1.2

100

5

Total

160

676

160

307

149

2.20

93.13

2.06

Total  operation

237

829

237

332

167

2.50

70.46

1.40

Abbreviation: %T, Transfusion Probability; Ti, Transfusion Index; Pt., patient; VSD, ventricular septal defect; PDA, patent ductus ateriosus; ASD, atrial septal defect

 

          จำแนกการเตรียมเลือดและใช้เลือดจริงตามชนิดการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัด close heart จำนวน 77 ราย (ร้อยละ 32.5) ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดทั้งหมด การผ่าตัดที่พบบ่อยได้แก่ PDA ligation, Blalock-Taussig (BT) shunt และ Lung lobectomy (ร้อยละ 21.10, 5.06  และ 2.10 ตามลำดับ) ค่าC/T ratio เฉลี่ยของการผ่าตัด close heart ทั้งหมดเท่ากับ 6.12 การผ่าตัดทุกชนิดมีค่า C/T ratio มากกว่า 2.5 ยกเว้นการผ่าตัด mediastinal mass removal และการผ่าตัดที่มีค่า C/T ratio มากที่สุด ได้แก่ PDA ligation, BT shuntและ Lung lobectomy โดยมีค่า C/T ratio เฉลี่ยเท่ากับ 11.71, 7.33  และ 7.0 ตามลำดับ

          ผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจ open heart จำนวน 160 ราย (ร้อยละ 67.5) ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดทั้งหมด การผ่าตัดที่พบบ่อยได้แก่ Total correction, VSD closure และ ASD closure (ร้อยละ 33.75, 16.86  และ 7.59  ตามลำดับ)  C/T ratio ของการผ่าตัด open heart ทั้งหมดมีค่าเฉลี่ยเท่ากับ 2.20 โดยพบว่า หัตถการที่มีค่า C/T ratio มากกว่า 2.5 มี 2 ชนิดการผ่าตัด คือ Arterial switch และ ASD closure โดยมีค่า C/T ratio เท่ากับ 4 และ 3.52 ตามลำดับ (ตารางที่ 2)

            จากผลการศึกษานี้ เมื่อพิจารณาความเหมาะสมในการเตรียมเลือดจากค่า C/T ratio, %Tและ Ti พบว่า การผ่าตัดที่มีความไม่เหมาะสมในการจองเลือดได้แก่  PDA ligation, BT shunt, lung lobectomy, repair pectus excavatum, Arterial switch, ASD closure, pericardial window และ coarctectomy (ตารางที่ 3) เมื่อคำนวณค่าใช้จ่ายในการเตรียมเลือดซึ่งประกอบด้วยค่าตรวจ type and screen และค่า cross match สำหรับการผ่าตัดในการศึกษาครั้งนี้ทั้งหมดคิดเป็นเงิน 207,250  บาท และค่าใช้จ่ายสำหรับการเตรียมเลือดที่ไม่ได้ใช้ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่สูญเสียไปคิดเป็นเงิน 134,190 บาท (ตารางที่ 4)

Table 3 Appropriation of packed red cell preparation classified by type of surgery

Appropriate

( C/T ratio < 2.5,%T > 30, Ti > 0.5)

Inappropriate

( C/T ratio > 2.5, %T < 30, Ti < 0.5)

Anterior mediastinal mass removal

PDA ligation

VSD closure

BT shunt

Total correction

Lung lobectomy

Valvular repair/replacement

Repair pectus excavatum

Bidirectional glenn shunt

Arterial switch

Fontan operation

ASD closure

Rastelli operation

Pericardial window

Bentall operation

Coarctectomy

Abbreviation: VSD, ventricular septal defect; PDA, patent ductus ateriosus; ASD, atrial septal defect

 

Table 4  Cost in preparing packed red cell

Packed red cell

Cost of pre-transfusion testing*

(270 bath/unit)

Cross-match

(unit)

Transfusion

(unit)

Actual usage

(%)

Total cross-match

(baht)

Non-transfusion

(baht)

829

332

40.05

207,250

134,190

* Pre-transfusion testing = type and screening + cross match

 

 

 

วิจารณ์

          การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาเพื่อศึกษาความเหมาะสมในการเตรียมเลือดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก กรณีไม่เร่งด่วน ณ ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โดยศึกษาย้อนหลังเป็นระยะเวลา 1 ปี (เดือนมกราคมถึงธันวาคม พ.. 2557) กลุ่มประชากรเป็นผู้ป่วยเด็กอายุเฉลี่ย 4.7 ปี ส่วนใหญ่มี ASA physical status II และเข้ารับการผ่าตัด open heart (160/237 ร้อยละ 67.5) การจองเลือดเพื่อการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กจะจองเลือดเป็น unit ทั้งหมด และการคำนวณความเหมาะสมในการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดจะใช้เกณฑ์7,8,13 ดังนี้ คือ (1) Cross-match to transfusion ratio (C/T ratio) มากกว่าค่ามาตรฐานคือ 2.5 ถือว่า เตรียมเลือดมากเกินความจำเป็น ค่าที่เหมาะสมคือ 2.1-2.6 (2) Transfusion probability (%T) ค่าที่เหมาะสมของ %T คือ มากกว่า 30 และ (3) Transfusion index (Ti) ค่าที่เหมาะสมของ Ti คือ มากกว่า 0.5โดยส่วนใหญ่จะยึดค่า C/T ratio เป็นหลักในการพิจารณาว่าเหมาะสมหรือไม่

          จากผลการศึกษาครั้งนี้ พบว่า ค่าเฉลี่ยของอัตราส่วนในการเตรียมเลือดและการใช้เลือดจริง (C/T ratio)ของการผ่าตัดทั้งหมดเท่ากับ 2.5 ซึ่งถือว่า มีความเหมาะสม แต่เมื่อแยกวิเคราะห์ตามชนิดของการผ่าตัดแบบ close heart และ open heart พบว่า ค่าเฉลี่ยของ C/T ratio เท่ากับ 6.12  และ 2.20 ตามลำดับ  ซึ่งหมายความว่าการผ่าตัดแบบ close heart เป็นกลุ่มที่มีการเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัดที่มากเกินความจำเป็น

 

          การพิจารณาโดยแยกวิเคราะห์ตามชนิดของการผ่าตัด การผ่าตัดที่มีการเตรียมเลือดมากเกินความจำเป็น (C/T ratio มากกว่า 2.5) ได้แก่ PDA ligation, BT shunts, lung lobectomy, repair pectus excavatum, Arterial switch, ASD closure, pericardial window และ coarctectomy ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ  Thabah และคณะ11  ที่ทำการศึกษาความเหมาะสมในการจองเลือดในแต่ละหัตถการ เพื่อพัฒนาแนวทางการจองเลือดในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ พบว่า ค่า C/T ratioในการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกมีความแตกต่างกันตามแต่ละชนิดของหัตถการ การผ่าตัด PDA ligation มีค่า C/T ratio เท่ากับ 7 และการผ่าตัด Mediastinal mass มีค่า C/T ratioเท่ากับ 4 ในขณะที่การศึกษาของผกาวรรณ  ชนะชัยสุวรรณ1 พบว่า การผ่าตัด Thoracotomy มี C/T ratio เท่ากับ 9.5 ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีการเตรียมเลือดมากเกินความจำเป็น

            การพัฒนาแนวทางการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัด (Maximum Surgical Blood Order Schedule; MSBOS)3,4 จะช่วยให้การเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดมีความเหมาะสมมากขึ้น ลดการสูญเสียทรัพยากรและค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้ จากการศึกษาของสมฤทธิ์ มหัทธโนบล และคณะ4  ที่ได้ศึกษาผลของใช้แนวทางการเตรียมเลือดในผู้ป่วยศัลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ พบว่าค่า C/T ratio หลังใช้แนวทางการเตรียมเลือดเท่ากับ 2.6 ซึ่งน้อยกว่าก่อนใช้แนวทางการเตรียมเลือด ซึ่งมีค่า 3.6 ในขณะที่ %T และ Ti มีค่าสูงขึ้นเมื่อเทียบกับก่อนใช้แนวทางการเตรียมเลือด แสดงให้เห็นว่าการใช้แนวทางการเตรียมเลือดจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการจองเลือดให้มีความเหมาะสมยิ่งขึ้น ซึ่งในการศึกษาครั้งนี้พบว่ามีค่าใช้จ่ายสำหรับการเตรียมเลือดที่ไม่ได้ใช้คิดเป็นค่าใช้จ่ายที่สูญเสียไปทั้งสิ้น จำนวน134,190 บาท และหากนำค่า Ti และผลการศึกษาครั้งนี้มาใช้พัฒนาแนวทางการเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกจะเป็นประโยชน์อย่างมากทั้งต่อผู้ป่วยและองค์กรในอนาคต

          การศึกษาครั้งนี้มีการผ่าตัดบางชนิดที่มีค่า C/T ratio แปลผลไม่สอดคล้องกับ %T, Ti ได้แก่ pericardial window และ arterial switch ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากแต่ละการผ่าตัดมีผู้ป่วยจำนวนน้อยเกินไป ทำให้ผลการวิเคราะห์มีความคลาดเคลื่อน อย่างไรก็ตามค่า C/T ratio ยังคงเป็นตัวหลักในการพิจารณาความเหมาะสมในการจองเลือดเนื่องจากเป็นตัวชี้วัดที่ใช้ในการศึกษามากกว่าตัวชี้วัดอื่น

          การเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอกในผู้ป่วยเด็กนั้นมีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง การเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดจะช่วยให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัดหรือมีความต้องใช้เลือดอย่างรีบด่วน ดังนั้นการพัฒนาแนวทางการเตรียมเลือดเพื่อผ่าตัดจะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักร่วมด้วยเสมอ

          ข้อจำกัดในการศึกษาครั้งนี้ เนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลังอาจทำให้ข้อมูลบางส่วนไม่สมบูรณ์ และบางชนิดของการผ่าตัดมีผู้ป่วยจำนวนน้อย ทำให้ ค่า C/T ratio แปลผลไม่สอดคล้องกับค่า %T และ Ti ส่วนข้อเสนอแนะในการศึกษาครั้งต่อไป ควรมีการศึกษาแบบไปข้างหน้าโดยใช้แนวทางการเตรียมเลือดในปริมาณที่เหมาะสมกับการผ่าตัด (Maximum surgical blood order schedule; MSBOS) ในการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก หรือการผ่าตัดชนิดอื่นเพื่อนำผลการศึกษามาใช้เป็นแนวทางในการจองเลือดให้เหมาะสม ลดการสูญเสียทรัพยากร รวมถึงมีการใช้เลือดและสำรองเลือดอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยยิ่งขึ้น

สรุป

          การสั่งเตรียมเลือดเพื่อการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอกกรณีไม่เร่งด่วน มีการเตรียมเลือดที่มากเกินความจำเป็นในบางชนิดของการผ่าตัดโดยเฉพาะการผ่าตัดหัวใจแบบปิด (close heart surgery) ดังนั้นเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าในการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัด ควรนำผลการศึกษาครั้งนี้ไปใช้เป็นแนวทางการเตรียมเลือดในปริมาณที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดต่อไป โดยให้คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก

 

เอกสารอ้างอิง

1. Chanachaisuwan P. Blood utilisation in elective surgery at Police General Hospital. J Hematol Transfus 2010; 20:93-104.

2. Litu D, Simajareuk S, Chau-in W, Boonsangcharoen P, Vachirodom D. Pre-operative routine cross-match for elective breast surgery: An appropriate use of resources. Srinagarind Med J 2012; 27: 401-7.

3. Davoudi-kiakalayeh A, Faranoush M, Haghbin A, Behboudi F. Reviewing the blood ordering schedule in tertiary trauma center. Iran J of Blood and Cancer 2013; 6: 27-31.

4. Mahattanobon S, Sunpaweravong S. Blood order guideline for elective surgery: Impact of a guideline. Songkla Med J 2008; 26:491-500.

5. Frank SM, Rothschild JA, Masear CG, Rivers RJ, Merritt WT, Savage WJ, et al. Optimizing preoperative blood ordering with data acquired from an anesthesia information management system. Anesthesiology 2013; 118:1286-97.

6. Fernandez AM, Cronin J, Greenberg RS, Heitmiller ES. Pediatric preoperative blood ordering: when is a type and screen or crossmatch really needed? Paediatr Anaesth 2014; 24:146-50.

7. Novis DA, Renner S, Friedberg R, Walsh MK, Saladino AJ. Quality indicators of blood utilization: three College of American Pathologists Q-Probes studies of 12,288,404 red blood cell units in 1639 hospitals. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:150-6.

8. Miller RD. Transfusion therapy. In: Miller RD, editor. Anesthesia 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Inc; 2009; 1739-66.

9. Friedman BA, Oberman HA, Chadwick AR, Kingon KI. The maximum blood order schedule and surgical blood use in the United States.Transfusion 1976; 380-7.

10. Lin JS, Chen YJ, Tzeng CH, Lyou JY, Lec CH. Revisiting of preoperative blood ordering policy-A single institute’s experience in Taiwan. J Chin Med Assoc 2006; 69: 507-11.

11.  Thabah R, Sailo LT, Bardoloi J, Lanleila M, Lyngdoh NM, Yunus M, Bhattacharyya P. Maximum surgical blood order schedule in a newly set-up tertiary care hospital. Anaesthesia, Pain and Intensive Care 2013; 17: 28-32.

12. Yang MM, Singhal A, Au N, Hengel AR. Impact of preoperative laboratory investigation and blood cross-match on clinical management of pediatric neurosurgical patients. Childs Nerv Syst 2015; 31: 533–9.

13. Mead JH, Anthony CD, Sattler M. Hemotherapy in elective surgery: an incident report, review of literature and alternatives for guideline approval. Am J Clin Path 1980; 74: 223-7.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Surveillance of and Risk Fztors for Difficult Intubation At Srinagarind Hosipital (การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง)
 
Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital Khon Kaen University (การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
Incidence of Anesthesia-Associated Cardiac Arrest And Related Factors At Srinagarind Hospital (อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
New Trend Anesthesia for Cesarean Section (แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Anesthesia
 
Surgery
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0