จากการสำรวจข้อมูล 5 ปี ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ย้อนหลังระหว่างปี พ.ศ.2554-2558 พบว่าจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการวิสัญญีทั้งหมดเป็นผู้ป่วยโรคอ้วนร้อยละ 11.1 ซึ่งผู้ป่วยโรคอ้วนมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังให้ยาระงับความรู้สึก ที่สำคัญได้แก่ภาวะการใส่ท่อช่วยหายใจยาก ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ ได้มากกว่าคนทั่วไป5,6 ภาวะโรคอ้วนจัดเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดในระหว่างและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก7 จากสาเหตุที่คนอ้วนมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระของทางเดินหายใจ มีไขมันสะสมบริเวณใบหน้า คางและลำคอ ทำให้ก้มและแหงนศีรษะได้น้อยลงส่งผลให้ช่วยหายใจด้วยหน้ากากลำบากเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่ายและใส่ท่อช่วยหายใจยากโดยเฉพาะผู้ป่วยที่อ้วนมาก (morbid obesity) อาจมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ (obstructive sleep apnea syndrome) จากการศึกษาพบว่าภาวะโรคอ้วนมีผลต่อภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดในขณะหลับและมีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ8 สาเหตุจากผู้ป่วยโรคอ้วนมักมีลิ้นโต เนื้อเยื่อของทางเดินหายใจมีไขมันสะสมและมีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อบริเวณคอหอย ทำให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้นได้ง่ายในช่วงนำสลบและใส่ท่อช่วยหายใจยากส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและเสี่ยงต่อการเกิดอัตราตายหลังผ่าตัดเพิ่มขึ้น9 แต่การศึกษาที่ขัดแย้งภาวะ OSA ไม่ได้เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดในผู้ป่วยที่อ้วนมากหลังผ่าตัด10 นอกจากนี้การที่มีความดันในช่องท้องสูงขึ้นทำให้ปอดขยายได้น้อยลง ปริมาตรปอดลดลงโดยเฉพาะปริมาตรของแก๊สที่ยังเหลืออยู่ในปอดหลังจากหายใจออกปกติ (Functional residual capacity: FRC) ที่ลดลงถึงร้อยละ 80 ผู้ป่วยจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้เร็วหลังจากหยุดหายใจในช่วงนำสลบหรือระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจจากสาเหตุดังกล่าวจึงส่งผลให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดได้ง่ายและรุนแรงกว่าคนปกติในทุกระยะของการดมยาสลบ11,12 ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำพบได้ทุกช่วงการได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวโดยสาเหตุเกิดจากปัจจัยการให้ยาระงับความรู้สึกร้อยละ 57.9 ปัญหาทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นร้อยละ 24.5 ปัญหาที่เกี่ยวกับท่อช่วยหายใจร้อยละ 21.9 และปัญหาการหายใจไม่เพียงพอร้อยละ 20.913 นอกจากนี้ยังมีผลต่อปริมาตรปอดที่ลดลงหลังผ่าตัดพบว่าระดับดัชนีมวลกายIมีผลต่อความจุปริมาตรของปอดระหว่างผ่าตัดโดยพบว่าความอ้วนมีผลทำให้ปริมาตรปอดลดลงได้มากกว่าผลของตำแหน่งการผ่าตัด14 จากสาเหตุดังกล่าวส่งผลให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยเมื่อมารับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว นอกจากนี้กรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าร้อยละ 95 จะเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงของระบบหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต และระบบประสาทแบบค่อยเป็นค่อยไป แต่หากได้รับการรักษาที่ล่าช้า อาการจะรุนแรงขึ้นตามลำดับ และจะเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดอย่างรุนแรงเมื่อค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าร้อยละ 75 ทำให้เซลล์ของร่างกายทำงานไม่ได้ หัวใจหยุดทำงานและหยุดหายใจได้ 15 ดังนั้นจึงควรมีแนวปฏิบัติในการดูแลเพื่อป้องภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่กล่าวมาข้างต้นในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มารับการผ่าตัดและได้ยาระงับความรู้สึก เพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยเฉพาะโรคโดยใช้มาตรฐานเดียวกัน การศึกษาครั้งนี้จึงมีเป้าหมายเพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนโดยครอบคลุมทุกขั้นตอนตั้งแต่ก่อน ระหว่าง และหลังให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลโรคอ้วนที่มาผ่าตัดและได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวเป็นการพัฒนาคุณภาพการบริการต่อไป การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์หลัก เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนที่มารับการผ่าตัดและได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว และวัตถุประสงค์รองเพื่อประเมินผลความพึงพอใจของวิสัญญีพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติและผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว ที่ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติ ได้แก่ ภาวะพร่องออกซิเจนและภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
วิธีการศึกษา
การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพัฒนา (Development Research) ผู้วิจัยประยุกต์ใช้ขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกของสภาการวิจัยทางการแพทย์และสุขภาพแห่งชาติของประเทศออสเตรเลียจึงประกอบด้วย 5 ขั้นตอนดังนี้ 16
1. การศึกษาสถานการณ์และกำหนดปัญหา ผู้วิจัยศึกษาสถานการณ์และวิเคราะห์ปัญหาที่เกี่ยวข้องติดตามดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนที่มาให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวโดยการรวบรวมข้อมูลจากใบบันทึกการให้ยาระงับความรู้สึก และการสังเกตการปฏิบัติของวิสัญญีพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย
2. กำหนดวัตถุประสงค์และผลลัพธ์ทางคลินิก ผู้วิจัยกำหนดวัตถุประสงค์ให้แนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนที่มารับการผ่าตัดและได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวที่พัฒนาขึ้นครั้งนี้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยและกำหนดผลลัพธ์ทางคลินิก ได้แก่ อุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว ได้แก่ ภาวะพร่องออกซิเจน ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจลดลง
3. การทบทวนวรรณกรรมและประเมินคุณภาพของหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยกำหนดคำสำคัญที่ใช้สืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ด้วย PICO (P=Population, I= Intervention, C= Comparison intervention และ O= Outcome)ได้คำสำคัญที่ใช้ในการสืบค้น คือ nurse anesthetist obesity general anesthesia และเพิ่มเติมคำสำคัญ ได้แก่ protocolguideline, complication นำไปสืบค้นจากเอกสาร ตำรา บทความ งานวิจัย ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญในวารสารและฐานข้อมูลทางอิเลกโทรนิคส์ได้แก่ Pub Med, CINAHL, Ovid ปีค.ศ.1995-2014 สืบค้นจาก Internet http://www.google.com, http://www.guideline.gov, http://www.rcn.org, และทำการค้นหาวิทยานิพนธ์ รายงานวิจัยที่เกี่ยวข้องโดยค้นจากรายชื่อวิทยานิพนธ์รายงานวิจัยประจำปี พ.ศ. 2547-2557การประเมินคุณภาพของหลักฐานใช้วิธีการจัดระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ตามเกณฑ์ของสถาบันโจแอนนาบริกซ์17นอกจากนี้ผู้วิจัยยังได้นำข้อแนะนำของthe Joanna Institute18ได้แก่ เกรด A สนับสนุนให้นำไปปฏิบัติ เกรดBสนับสนุนระดับกลางว่าน่าจะได้ประโยชน์ หากนำไปปฏิบัติ เกรด C ไม่สนับสนุนให้นำไปปฏิบัติหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ใช้ในการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลในการศึกษาครั้งนี้มีจำนวน 19 เรื่อง ซึ่งเป็นรายงานวิจัยที่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบจำนวน 3 เรื่อง 19-21 (ระดับ 1, A) เป็นรายงานวิจัยเชิงทดลอง จำนวน 2 เรื่อง 22,23 (ระดับ 2, A) เป็นรายงานวิจัยกึ่งทดลอง จำนวน 1 เรื่อง24 (ระดับ 2, A) เป็นรายงานวิจัยที่มีการศึกษาแบบไปข้างหน้าcohort study หรือ case control ที่มีการเก็บข้อมูลจากหลายแหล่งหรือมีนักวิจัยร่วมกันมากกว่า1 กลุ่มจำนวน 1 เรื่อง9 ( ระดับ 1, A )และบทความทางวิชาการจำนวน 12 เรื่อง 1, 2, 11, 25-33, 36, 37 (ระดับ 1, A )
4. การร่างแนวปฏิบัติและตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้วิจัยร่างเนื้อหาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนที่มาผ่าตัดและได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวประกอบด้วย 3 ระยะดังนี้1) การเตรียมผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก 2) การดูแลระหว่างให้ยาระงับความรู้สึก 3) การดูแลหลังให้ยาระงับความรู้สึกที่ห้องพักฟื้นพิจารณาความตรงด้านเนื้อหาโดยส่งให้ผู้ทรงคุณวุฒิ 5 ท่าน ประกอบด้วย วิสัญญีแพทย์ 2 ท่าน อาจารย์พยาบาลด้านศัลยศาสตร์ 1 ท่าน APN วิสัญญีพยาบาล 1 ท่าน วิสัญญีพยาบาล 1 ท่านคำนวณค่า content validity index เท่ากับ 0.8
5. ปรับปรุงแนวปฏิบัติ โดยนำข้อเสนอแนะของผู้ทรงคุณวุฒิมาปรับปรุงแก้ไขให้มีความชัดเจนมากขึ้นและประเมินความเป็นไปได้ของการนำแนวปฏิบัติที่พัฒนาขึ้นไปใช้
สถานที่ทำศึกษา (Study setting)ใช้ห้องผ่าตัดใหญ่ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์โดยใช้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วน (elective surgery) และใช้วิธีระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว (general anesthesia) คำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างจาก Sample size calculation 34,35 ได้จำนวน 35 รายโดยมีเกณฑ์การคัดเข้า (Inclusion criteria)ได้แก่ผู้ป่วยมี อายุ 18-65 ปีและ ASA classification 1-3 ผู้ป่วยที่มีค่า BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 30 ทุกราย และเข้ารับการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วน (elective surgery) ด้วยเทคนิคการระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว (general anesthesia) ส่วนผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจอยู่เดิมก่อนผ่าตัดหรือเจาะคอและผู้ป่วยที่ได้รับการคาท่อช่วยหายใจกลับหอผู้ป่วยโดยไม่ผ่านห้องพักฟื้นจะถูกคัดออก (Exclusion criteria)
เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษาและการวัดผลได้แก่
1. แบบบันทึกการดูแลผู้ป่วยเมื่อนำแนวปฏิบัติไปใช้ ที่ผู้วิจัยสร้างขึ้นประกอบด้วย ข้อมูลทั่วไปแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
2. แบบสอบถามความพึงพอใจของวิสัญญีพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ ผู้วิจัยสร้างขึ้น ลักษณะคำตอบเป็นคะแนน 0-10 และมีคำถามปลายเปิดเพื่อให้ผู้ตอบแบบสอบถามแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับปัญหาและอุปสรรคในการนำแนวปฏิบัติไปใช้โดยเครื่องมือทั้งหมดได้รับการตรวจสอบความตรงตามเนื้อหาโดยผู้ทรงคุณวุฒิ 5 ท่าน
การเก็บข้อมูล (Data collection) ผู้วิจัยเก็บรวบรวมข้อมูลการใช้แนวปฏิบัติและความพึงพอใจโดยให้วิสัญญีพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยตามแนวปฏิบัติตอบคำถามภายหลังการใช้แนวปฏิบัติและรวบรวมแบบบันทึกการดูแลผู้ป่วยทุกรายตรวจสอบความสมบูรณ์ของข้อมูล
การวิเคราะห์ข้อมูล นำข้อมูลที่ตรวจสอบสมบูรณ์แล้วมาวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมสำเร็จรูปและวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา แจกแจงความถี่และคิดอัตราร้อยละ
ผลการศึกษา
จากการสัมมนากลุ่มวิจัยและทบทวนวรรณกรรมตามแนวทางการสร้างแนวปฏิบัติพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโรคอ้วนที่ได้รับการระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ทำให้ได้ข้อสรุปดังต่อไปนี้
การเตรียมผู้ป่วยระยะก่อนให้ยาระงับความรู้สึกที่หอผู้ป่วย
1. ตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะการใส่ท่อช่วยหายใจยาก2, 20,27, 36
2. ซักประวัติภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ (OSA) เช่น ประวัตินอนกรน หรือหายใจเสียงดัง ประวัติการหยุดหายใจขณะนอนหลับหรืออาการง่วงนอนในตอนกลางวัน21, 26 กรณีที่ผู้ป่วยมีค่า BMI มากกว่า 35 kg/m2มีอาการและอาการแสดงที่น่าจะเกิดภาวะ OSA ต้องการยืนยันการวินิจฉัย ต้องทำการตรวจ polysomnography (PSG) เพิ่มเติมซักประวัติเกี่ยวกับอาการเหนื่อยหอบขณะออกกำลังกาย อาการอ่อนเพลียเป็นลมเพื่อประเมินภาวะโรคหัวใจแทรกซ้อนโรคกรดไหลย้อน GERD2, 33 ประวัติเกี่ยวกับการเคยได้รับการผ่าตัดหรือให้ยาระงับความรู้สึกกรณีเคยได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว ซักถามเกี่ยวกับการใส่ท่อช่วยหายใจยาก และทบทวนเวชระเบียนเพื่อดูประวัติความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ ประวัติ ปัญหาเกี่ยวกับ difficult airway2
3. กรณีที่ผู้ป่วยมี BMI มากกว่า 35 kg/m2และหรือมีภาวะ difficult airwayและหรือมีภาวะ Severe OSA (จากการประเมินข้อ1และ2)ปรึกษาอาจารย์วิสัญญีแพทย์และบุคลากรทีมวิสัญญี ทีมศัลยแพทย์ในการร่วมวางแผนการรักษา ทีมวิสัญญี เตรียมอุปกรณ์พิเศษสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ อุปกรณ์สำหรับ maintain airway และ emergency airwayในรถ อุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจยากให้พร้อมใช้37 ทีมวิสัญญีอาจพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจแบบ awake intubation1, 2, 20 ให้ยาลดความรุนแรงจากโอกาสการเกิดภาวะสำลักอาหารเข้าปอดโดยใช้ยา ranitidine ร่วมกับ metoclopramide2, 33, 37
4. ให้ความรู้และคำอธิบายถึงโอกาสที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจขณะตื่น, การคาท่อช่วยหายใจหลังการผ่าตัด โอกาสการเจาะคอ กรณีใส่ท่อช่วยหายใจยาก2, 37
5.ให้ความรู้ คำแนะนำ และฝึกปฏิบัติทำ deep breathing และ effective cough ให้ความรู้และคำอธิบายเกี่ยวกับการประเมินความปวดหลังผ่าตัดและบันทึกคะแนนความปวด (VNRS)37
กระบวนการดูแลระหว่างให้ยาระงับความรู้สึกที่ห้องผ่าตัด
ระยะนำสลบ
1.ให้ออกซิเจน 100% แก่ผู้ป่วยนาน 5 นาที
ให้ผู้ป่วยหายใจด้วยออกซิเจน100% 5 นาทีด้วย CPAP 10 cmH2O(กรณีที่ผู้ป่วยมีค่า BMI มากกว่า 35 kg/m2) 2, 22,26,27, 30, 33
2. จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา ช่วงเริ่มนำสลบและจัดท่า rapid airway management position
(RAMP)2, 23, 26,27 ,28, 30,33 ในการใส่ท่อช่วยหายใจโดยการใช้ผ้ารองหนุนบริเวณไหล่และกระดูกสะบักทั้ง 2 ข้างให้ระดับ sternum อยู่ระดับเดียวกับหูผู้ป่วย
3. ใช้เทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ rapid sequenced induction with cricoid pressure2,27, 30 ,33
4. พิจารณาเลือกใช้ยาระงับความรู้สึกขณะใส่ท่อช่วยหายใจด้วย succinylcholine 1-1.5 mg/kg (TBW) 26,27,30
5. พิจารณาเลือกใช้ opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ fentanyl 2-3 mcg/kg (LBW) 26,27,30
6. พิจารณาเลือกใช้ muscle relaxant maintenance ด้วย rocuronium 0.6-1.2 mg/kg (IBW) or
cisatracurium 0.15-0.2 mg/kg (IBW) 30
7. Inhalation anesthetic agents ควรเลือกใช้ยาที่มี blood gas solubility coefficient ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว เช่น desflurane26,30
8. ประเมินภาวะ hypoxemia โดยวัดระดับ SpO2 เมื่อผู้ป่วยหายใจเองก่อนนำสลบและหลังการ ใส่ท่อช่วยหายใจ26,30
9. ประเมินภาวะใส่ท่อช่วยหายใจยาก โดยบันทึกจำนวนครั้งในการใส่ท่อช่วยหายใจ
ระยะระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว
1. การเฝ้าระวังระบบไหลเวียน กรณีการผ่าตัดใหญ่ และหรือผู้ป่วยมีค่า BMI มากกว่า 35 kg/m2อาจพิจารณาวัด ความดันในหลอดเลือดแดง และมีการตรวจ ABG 2, 26
2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ สังเกตและเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะhypoxemiaพร้อมบันทึกระดับSpO22, 20
3. การเฝ้าระวังระบบหายใจ โดยดูแลให้ผู้ป่วยหายใจอย่างเพียงพอ โดยใช้ tidal volume ที่เหมาะสม 6-10 มล./กก. (IBW) และ respiratory rate 12-14 ครั้ง/ นาทีพิจารณาใช้ PEEP 5-10 cmH2O FiO2 0.4-0.81, 30
4. Monitor ETCO2 และ SpO2 และ peak airway pressure (ควรน้อยกว่า 30 cmH2O) ตลอดการผ่าตัด 1, 30
5. เลือกใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อที่มีระยะเวลาออกฤทธิ์สั้น และเฝ้าระวังฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อ โดยใช้nerve stimulator โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ BMI มากกว่า 35 kg/m2 30
ระยะหลังการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวในห้องผ่าตัด
1. จัดท่าผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศาขณะถอดท่อช่วยหายใจ และเปิดทางเดินหายใจให้โล่งก่อนถอดท่อช่วยหายใจ1
2. ถอดท่อช่วยหายใจเมื่อผู้ป่วยตื่นดี การทำงานของกล้ามเนื้อหายใจกลับมาปกติ มี airway reflex ที่ดี การทำงานของระบบหายใจและระบบไหลเวียนเลือดเป็นปกติ และหมดฤทธิ์ของยาคลายกล้ามเนื้อ nerve stimulator (TOF, T4/T1 > 0.9)20,21, 26, 30
3. ให้ออกซิเจนสำรองแก่ผู้ป่วยหลังถอดท่อช่วยหายใจเป็นเวลา 5 นาที1
4. ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากห้องผ่าตัด จัดท่าเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน (head till, chin lift) เฝ้าระวังการหายใจ อาการแสดงการอุดกั้นทางเดินหายใจ และให้ออกซิเจนระหว่าง transfer พร้อม monitor SpO220
กระบวนการดูแลหลังการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวที่ห้องพักฟื้น
1. ป้องกันการเกิดภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจ จัดท่าผู้ป่วยโดยจัดท่านอนกึ่งนั่ง (semi-fowler position) หลีกเลี่ยงการนอนหงาย 21, 24, 30, 36, 37
2. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจและบันทึกอัตราการหายใจ 25
3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ให้ออกซิเจนต่อเนื่องจนกระทั่งเมื่อผู้ป่วยหายใจเอง ระดับ SpO2มีค่าเท่าเดิมก่อนการผ่าตัด (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะOSA)20,21, 24, 26
4. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและ บันทึกระดับความเข้มข้นของ O2 ในเลือดอย่างต่อเนื่อง 24
5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดให้เพียงพอ เฝ้าระวังเรื่องภาวะกดการหายใจ และดูแลสายต่างๆไม่ให้เลื่อนหลุด กรณีที่ combined regional anesthesia เช่น peripheral nerve block or epidural block 36
6. ส่งเวรต่อเนื่อง การเฝ้าระวัง เกี่ยวกับ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ การสังเกตเฝ้าระวังการกดการหายใจ การเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด เป็นต้น
7. กรณีที่ผู้ป่วยมีค่า BMI มากกว่า 35 kg/m2และมีภาวะ OSA อาจพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (CPAP) ที่หอผู้ป่วยหรือผู้ป่วยใช้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ก็ควรใช้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด20,21, 26, 36, 37
กระบวนการดูแลหลังการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวที่หอผู้ป่วย
1. ป้องกันการเกิดภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจ จัดท่าผู้ป่วยโดยจัด semi-fowler position หลีกเลี่ยงการนอนหงาย 20,21, 25, 30,37
2. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจและบันทึกอัตราการหายใจ
3. ผู้ป่วยที่มีภาวะ OSA และหรือกรณีที่ผู้ป่วยมี BMI มากกว่า 35 kg/m2 อาจพิจารณาใช้เครื่องช่วย
หายใจรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (CPAP) ต่อเนื่องหลังผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ก่อนผ่าตัด20,21, 26
4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ผู้ป่วยที่ควรให้ออกซิเจน ต่อเนื่องจน เมื่อผู้ป่วยหายใจเองระดับ SpO2มีค่าเท่าเดิมก่อนการผ่าตัด24
5. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและ บันทึกระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดอย่างต่อเนื่อง24
6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดให้เพียงพอ เฝ้าระวังเรื่องภาวะกดการหายใจ และดูแลสายต่างๆไม่ให้เลื่อนหลุด กรณีที่ combined regional anesthesia 21
เมื่อนำมาปฏิบัติในผู้ป่วยที่สมัครเข้าโครงการ ผลการประเมินมีดังนี้
1. ประเมินผลความพึงพอใจของวิสัญญีพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ พบว่าระดับความพึงพอใจมีคะแนนเฉลี่ย 8.29 (0-10)
2. ผลลัพธ์ทางคลินิกด้านผู้ป่วย จากการใช้แนวปฏิบัติทั้ง 3ขั้นตอนของการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วย35ราย เป็นเพศหญิงร้อยละ 80 มีอายุเฉลี่ย 39 ปี , BMI เฉลี่ย 43kg/m2, ร้อยละ 82.9 มารับการรักษาโรคอ้วนด้วยวิธีการผ่าตัด
2.1 พบว่าระยะระหว่างให้ยาระงับความรู้สึกและช่วงส่งต่อมายังห้องพักฟื้นไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนในผู้ป่วยทุกรายแต่ระยะหลังให้ยาระงับความรู้สึกที่ห้องพักฟื้นมีภาวะ hypoxemia 1ราย โดย ระดับ SpO2 ต่ำสุด 88% รักษาโดยการใช้ CPAP 4 cmH2Oและ on O2 Mask 100% 15LPM ระดับ SpO2 จึงเพิ่มเป็น 99-100% เฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด เมื่อระดับ SpO2 คงที่ 99-100% จึงให้เป็น O2 Mask 40% 10LPM ก่อนส่งกลับหอผู้ป่วย รวมทั้งผู้ป่วยทุกรายมีการให้ออกซิเจน Mask 40-50 % 10-15 LPM ที่ห้องพักฟื้นระยะหลังให้ยาระงับความรู้สึกที่หอผู้ป่วยหลังผ่าตัดภายใน 24 ชม. พบว่าร้อยละ 80 ให้ออกซิเจน Mask 40-50 % 10 LPMและร้อยละ 20ให้ออกซิเจน cannular 3 LPM
2.2 ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจในระยะก่อนให้ยาระงับความรู้สึกพบว่าผู้ป่วยโรคอ้วน 35ราย มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ ก่อนมาผ่าตัดจากการซักประวัติดังนี้ร้อยละ 77 มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ (OSA) โดยมีระดับ 1 และ 2 ร้อยละ18.5 และระดับ 3 ร้อยละ 48.5 ตามลำดับซึ่งร้อยละ70 ของผู้ป่วยที่มีภาวะดังกล่าวมีการใช้ CPAP ก่อนผ่าตัดผู้ป่วยไม่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจในระยะระหว่างและหลังให้ยาระงับความรู้สึกช่วงส่งต่อมายังห้องพักฟื้นและที่ห้องพักฟื้น สำหรับที่หอผู้ป่วยภายใน 24 ชมหลังผ่าตัดพบร้อยละ 25.7 มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะที่นอนหลับ (OSA) ช่วงกลางคืนซึ่งเดิมมีภาวะดังกล่าวแล้วก่อนผ่าตัด จึงมีการใช้ CPAP ช่วงนอนหลับทุกราย
วิจารณ์
แนวปฏิบัติทางการพยาบาลนี้ พัฒนาขึ้นจากหลักฐานเชิงประจักษ์มีแนวปฏิบัติที่ชัดเจน กิจกรรมที่มีความจำเพาะเจาะจงผู้ป่วยโรคอ้วนที่มาผ่าตัดและได้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว มีขั้นตอนการปฏิบัติที่ชัดเจนง่ายต่อการการนำไปใช้มีความครอบคลุมการดูแลทั้งก่อน ระหว่างและหลังให้ยาระงับความรู้สึกช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เป็นมาตรฐานเดียวกันและเพิ่มคุณภาพการดูแลผู้ป่วย พยาบาลมีความเห็นว่ามีความเป็นไปได้ในการนำไปใช้โดยมีคะแนนความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติเฉลี่ย 8.29 (0-10)
สำหรับผลลัพธ์ทางคลินิกด้านผู้ป่วย พบผู้ป่วยเพียง 1 ราย ที่มีค่า BMI 57.8 kg/m2 มีประวัติ severe OSA และมีการใช้ CPAP ก่อนผ่าตัดเกิดภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจ คือ ภาวะพร่องออกซิเจน ในระยะหลังผ่าตัดและให้ยาระงับความรู้สึกที่ห้องพักฟื้น7-9 และสามารถแก้ไขภาวะดังกล่าวโดยการให้ออกซิเจนตลอดขณะดูแลที่ห้องพักฟื้นรวมทั้งช่วงส่งกลับหอผู้ป่วยและที่หอผู้ป่วยควรดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและต่อเนื่องจนเมื่อผู้ป่วยหายใจเองระดับ SpO2 มีค่าเท่าเดิมก่อนการผ่าตัดสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและ บันทึกระดับความเข้มข้นของ O2 ในเลือดอย่างต่อเนื่อง 24 ซึ่งผู้ศึกษาคิดว่าจากประวัติเดิมที่ผู้ป่วยมี ภาวะอ้วนมากรวมทั้งมีภาวะ severe OSA เดิมหลังการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวช่วงดูแลที่ห้องพักฟื้นอาจมีภาวะขาดออกซิเจนได้เมื่อผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัวเต็มที่ต้องคอยกระตุ้นและดูแลทางเดินหายใจรวมทั้งการให้ออกซิเจนตลอด ผู้ป่วยทุกรายไม่มีภาวะแทรกซ้อนการอุดกั้นทางเดินหายใจในระยะระหว่างและหลังให้ยาระงับความรู้สึก ช่วงส่งต่อมายังห้องพักฟื้นและที่ห้องพักฟื้น ก่อนมาผ่าตัดจากการซักประวัติและตรวจเพิ่มเติม พบว่าผู้ป่วยโรคอ้วน ร้อยละ 70 มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ (OSA) และผู้ป่วยมีการใช้ CPAP ก่อนผ่าตัด ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะ OSA ก่อนผ่าตัดเดิมมีแนวโน้มในการเกิดภาวะดังกล่าวหลังผ่าตัดได้ ซึ่งหลังการผ่าตัดที่หอผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วย ร้อยละ 25.7 มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะนอนหลับ (OSA) ช่วงกลางคืนซึ่งเดิมมีภาวะดังกล่าวแล้วก่อนผ่าตัด ส่งผลให้ต้องมีการใช้ CPAP ช่วงนอนหลับทุกราย จึงควรฝึกให้ผู้ป่วยทุกรายใช้เครื่อง CPAP ให้ชำนาญก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนการอุดกั้นทางเดินหายใจหลังผ่าตัด
ดังนั้นผู้ป่วยที่มีภาวะ OSA และหรือกรณีที่ผู้ป่วยมีค่า BMI มากกว่า 35 kg/m2 อาจพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (CPAP) ต่อเนื่องหลังผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ก่อนผ่าตัดก็ควรใช้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด20, 21, 26, 36, 37
สรุป
แนวปฏิบัติมีขั้นตอนที่ชัดเจนง่ายต่อการการนำไปใช้มีความครอบคลุมการดูแลทั้งก่อน ระหว่างและหลังให้ยาระงับความรู้สึกช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เป็นมาตรฐานเดียวกันและเพิ่มคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ควรพัฒนาแนวปฏิบัติให้ครอบคลุมการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติใน การฝึกใช้เครื่อง CPAP ให้ชำนาญก่อนผ่าตัด ควรมีการอบรมให้ความรู้แก่พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดในเรื่องภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหลังการให้ยาระงับความรู้สึก
เอกสารอ้างอิง
1. Gregoretti C, Pelosi P. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2010; 24: 211-25.
2. อุษา เจริญสวรรค์. การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยโรคอ้วนใน สุวรรณี สุรเศรณีวงศ์ มะลิ รุ่งเรืองวานิช มานี รักษาเกียรติศักดิ์, พรอรุณ สิริโชติวิทยากร., บรรณาธิการ., ตำราฟื้นฟูวิชาการวิสัญญีวิทยา.กรุงเทพ:เรือนแก้วการพิมพ์ 2552; 173-84.
3. World health organization. Report of a who consultation on obesity. Obesity : preventing
and managing the global epidemic. Geneva :World Health Organization; 2000.
4. Schroder T, Nolte M, Kox WJ, Spies C. Anesthesia in extreme obesity. HerzIn 2001;
26: 222-8.
5. ธัญมน แก้วนพรัตน์,ธิดา เอื้อกฤดาธิการ.Obesity :respiratory problemsand anesthesia,ใน:โรคอ้วนและระบบทางเดินหายใจที่เกี่ยวกับการดมยาสลบ. สงขลา:ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์;2548.
6. Malhotra A, Hillman D. Obesity and the lung. Thorax, 2008,63,1-13;2008. (Retrieved October 11,2009) Available from http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/mid/NIHMS88985/
7. Uakritdathikarn T, Chongsuvivatwong V. Perioperative desaturation and risk factors in
general anesthesia. J Med Assoc Thai 2008; 91:1020-9.
8. Peppard PE, Ward NR, Morrell MJ. The impact of obesity on oxygen desaturation during
sleep- disordered breathing. Am J RespirCrit Care Med 2009; 180:788-93.
9. Jain SS,Dhand R. Perioperative treatment of patients with obstructive sleep apnea.
CurrOpinPulm Med 2004; 10: 482-8.
10. Ahmad S, Nagle A, Phrm RM, Fitzgerald PC, Sullivan JT, Prystowsky J. Postoperative
hypoxemia in morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea
undergoing laparoscopic bariatric surgery. AnesthAnalg2008;107:138-43.
11.อรรัตน์ กาญจนวนิชกุล.การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยโรคอ้วน.ใน วิรัตน์ วศินวงศ์, ธวัช ชาญชญา
นนท์,ศศิกานต์ นิมมานรัชต์, ธิดา เอื้อกฤดาธิการ.,บรรณาธิการ., วิสัญญีวิทยาคลินิก.สงขลา:ชานเมืองการพิมพ์.2551; 272-9.
12. Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. EurJ Anaesthesiol2010; 27: 923-7.
13.Punjasawadwong Y, Chinachoti T, Charuluxananan S, Pulnitiporn A, Klanarong S,
Chau-inW, Rodanant O. The thai anesthesia incidents study (THAIstudy)of oxygen
desaturation. J Med AssocThai ;2005; 88:41-53.
14.Von ungern-sternb BS, Regli A, Schneider MC, Kunz F, Reber A. Effect of obesity and site
of surgery on perioperative lung volumes. BJA; 2004;92:202-7.
15. Craven RF, HirnleCJ. Fundamentals of Nursing: Human Health and Function.(3rded).New york : Philadelphia; 2000: 798.
16. National Health and Medical Research Council (NHMRC). A guide to development,
implementation and evaluation of clinical practice guideline. 1998. (Retived July 19, 2015) Available ;from http://www.ausinfo.gov.au/general/gen_hottobuy.htm.
17. The Joanna Briggs Institute JBI Level of evident. online 2014. (Retived July 19, 2015);Availablefromhttp://www.joannabriggs.org/jbi-approach.html#tabbed.nav=grades-of-recommendation.
18. The Joanna briggs institute JBI Level of evident and recommendation. online 2014
(Retived July19, 2015) ; Available from
http://www.joannabriggs.org/jbiapproach.html#tabbed.nav=Levels-of-Evedence.
19. Schumann R, Jones SB, Ortiz VE, Connor K, Pulai I, Ozawa ET,etal.Best practice
recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery.Obesity research; 2005;13:254-66.
20. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. Practice guidelines for the perioperative
management of patients with obstruction sleep apnea. Anesthesiology; 2006 ;104:1081-93.
21. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and Its
implications for anesthesiologists. International AnesthesiaResearch Society 2008;107:1543-63.
22.Coussa M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese
patients.AnesthAnalgesia; 2004;98:1491-95.
23. Collins JS ,lemmens H, Brodsky JB, Brock-utne JG , LevitanRM. Laryngoscopy and morbid obesity: comparision of the sniff and ramped position. Obesity Surgery 2004; 14: 1171-5.
24.จันทร์เรืองเตปิน,นันทาเล็กสวัสดิ์, ทิพพาพร ตังอำนวย.ผลการโค้ทต่อความรู้และการปฏิบัติเพื่อ
ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดในผู้ป่วยหลังผ่าตัดของพยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยพักฟื้นโรงพยาบาลมหานครเชียงใหม่.วารสารสภาการพยาบาล ; 2549;21:68-78.
25. กันยา ออประเสริฐ.การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ได้ยาระงับความรู้สึก.ในเบญจมาศ ปรีชาคุณ และเบญจวรรณธีระเทิดตระกูล.,บรรณาธิการ.,การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดในห้องพักฟื้น.กรุงเทพ:พีเอ ลิฟวิ่ง; 2546: 87-95.
26. PassannanteAN, TielborgM. Anesthetic management of patient with obesity with and
without sleep apnea. Clin Chest Med 2009; 30: 569-79.
27. KristensenMS. Airway management and morbid obesity. EurJAnaesthesiol 2010; 27: 923-7.
28. Cattano D, Cavallone L. Airway management and patient position: A clinical
perspective. Anesthesiology News 2010; 35-40.
29.Tielborg M, Passannante A. Upper airway management in the morbidly obese patient.
Critical Care management of the obesity patient 2011; 58-66.
30. Terkawi AS, Durieux ME. Perioperative anesthesia care for obese patients.
Anesthesiology News 2015; 1-12.
31. Chung F. Update on the perioperative management of the patient with obstructive
sleep apnea. Anesthesiology 2011: American Society of AnesthsiologistsAnnual Meeting.
Canada2011.
32. Joshi GP. The adult patient with morbid obesity and/or sleep apnea syndrome for
ambulatory surgery. American Society of Anesthesiologists Annual Meeting 2011.
33. Dority J, Hassan zu, Chau D. Anesthetic implications of obesity in the surgical patient.
Clinics in Colon and Rectal Surgery 2011; 24: 222-8.
34. Wayne WD. Biostatistics: A foundation of analysis in the health sciences (6th ed). New york:Wiley; 1995: 180.
35. Ngamjarus C, Chongsuvivatwong V. n4Studies: Sample size and power calculations for
iOS. The Royal Golden Jubilee Ph.D. Program - The Thailand Research Fund &Prince of Songkla University, 2014.
36. สุกัญญา เดชอาคม. การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยโรคอ้วน. ใน: อักษร พูลนิติพร, มาณี รักษาเกียรติศักดิ์, พรอรุณ เจริญราช, นรุตม์ เรือนอนุกูล, บรรณาธิการ. ตำราฟื้นฟูวิชาการวิสัญญีวิทยา.กรุงเทพ: ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์. 2558; 215-22.37.
37. ประภาพรรณ ศรีจินไตย, นฤมล ประจันพาณิชย์. การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยโรคอ้วน. ใน: วิชัย อิทธิชัยกุลฑล, รื่นเริง ลีลานุกรม, กำธร ตันติวิทยากันต์, เสาวภาคย์ จำปาทอง, บรรณาธิการ. ตำรา ฟื้นฟูวิชาการวิสัญญีวิทยา. กรุงเทพ: ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์; 2548; 199-212.
