Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Incidence of Ventricular Arrhythmia after Aortic Declamping During Mitral Valve Surgery: Comparison between the Use of Bretschneider-HTK and Cold Blood Cardioplegia

อุบัติการณ์การเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังการคลายหลอดเลือดแดงเอออร์ตา ในระหว่างการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล โดยเปรียบเทียบระหว่างสารละลายBretschneider-HTK และ Cold blood cardioplegia

Suparit Silarat (ศุภฤทธิ์ ศิลารัตน์ ) 1, Thanaporn Suwongkrua (ธนาภรณ์ สุวงศ์เครือ) 2, Sarinya Chanthawong (ศรินญา จันทะวงศ์) 3




หลักการและวัตถุประสงค์: ปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายหลอดเลือดแดงเอออร์ตาในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดคือ ชนิดของสารละลายคาร์ดิโอพลีเจีย (cardioplegia) ผู้วิจัยต้องการศึกษาอุบัติการณ์ภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจไมทรัลเปรียบเทียบระหว่างสารละลาย blood cardioplegia และ Bretschneider-HTK

วิธีการศึกษา :ศึกษาข้อมูลเชิงวิเคราะห์ย้อนหลังในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล ณ ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ และโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นระยะเวลา 2 ปี (มกราคม พ.. 2555-ธันวาคม พ.ศ.2556)โดยรวบรวมข้อมูลพื้นฐานข้อมูลการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะและข้อมูลของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนาและเปรียบเทียบระหว่าง 2 กลุ่มโดยสถิติMann-Whitney U test

ผลการศึกษา :ผู้ป่วยทั้งหมด 232 รายพบว่าได้รับสารละลายcold blood cardioplegia (กลุ่ม CB) จำนวน 192ราย และสารละลาย Bretschneider-HTK (กลุ่ม HTK) จำนวน 40 ราย โดยอายุ เพศ ค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) และค่าคะแนน Euro SCORE II ก่อนการผ่าตัดของทั้ง 2 กลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่อัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะในระหว่างผ่าตัดของกลุ่ม HTKสูงกว่ากลุ่ม CB (ร้อยละ 32.5 และ15.6 ตามลำดับ) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (odd ratio 2.6, 95%CI 1.2-5.6, p=0.02) ระยะเวลาในการหนีบหลอดเลือดแดงเอออร์ตาและระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตของทั้ง 2 กลุ่ม พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแต่ระยะเวลาในการผ่าตัดและระยะเวลาใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมในกลุ่มHTK น้อยกว่ากลุ่ม CB อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ระยะเวลาผ่าตัด 151.4 ± 46.3 นาทีกับ 168.3 ± 46.7 นาที ตามลำดับ) (ระยะเวลาใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม 69.3 ± 29.3 นาทีกับ 79.9 ± 32.2 นาที ตามลำดับ)

สรุป :การใช้สารละลาย cardioplegia ชนิด Bretschneider-HTK ในการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลพบอุบัติการณ์ภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายหลอดเลือดแดงเอออร์ตามากกว่าการใช้สารละลาย cold blood cardioplegia แต่ระยะเวลาในการรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตไม่แตกต่างกัน

 

Background and Objective: Ventriculararrhythmia is a common complication during declamping aorta in open heart surgery. Myocardial preservation during aortic clamping plays a major role in prevention of ventricular arrhythmia. Cardioplegia usage is one of the techniques to promote myocardial preservation.Cold blood cardioplegia solution is delivered repeatedly to coronary artery just after aortic clamping and every 20-30 minutes. Bretschneider-HTK, a newer solution is delivered once just after aortic clamp. In this study, we compared the incidence of ventricular arrhythmia after aortic de-clamping during mitral valve surgery between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia

Methods: This study was a retrospective, descriptive study. 232 consecutive patients undergoing elective isolated mitral valve surgery in Queen Sirikit Heart Center of the Northeast and Srinagarind hospital, Khon Kaen university were included in the study. We collected the information from anesthetic and medical records and divided into two groups. 192 patients received cold blood cardioplegia (CB group) and 40 patients received Bretschneider-HTK (HTK group). Incidences of ventricular arrhythmia after aortic de-clamping were compared between two groups. We also analyzed extubated time, length of ICU and length of hospital stay.

Results: There was no difference in baseline characteristics between the two groups. The incidence of ventricular arrhythmia after aortic de-clamping was significant higher in the HTK group (32.5 %) compared with the CB group (15.6%) (Odd ratio 2.6, 95%CI 1.2-5.6, p=0.02).  We found that no significant difference in extubated time (p=0.85), length of ICU stay (p=0.93) and length of hospital stay (p=0.43) between CB and HTK group.

Conclusions: The incidence of ventricular arrhythmia after aortic de-clamping was higher when using Bretschneider-HTK cardioplegia during mitral valve surgery more than using cold blood cardioplegia. But there was no significant difference in extubated time, length of  ICU stays and length of hospital stays.

 

บทนำ

            การผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล (Mitralvalve surgery) เป็นการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด (open heart surgery)ในระหว่างการผ่าตัดนั้นต้องทำให้หัวใจหยุดเต้นโดยอาศัยเครื่องหัวใจและปอดเทียมทำหน้าที่ทดแทนหัวใจและปอดของผู้ป่วยเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่างๆในร่างกาย การป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด(myocardial protection) ระหว่างการผ่าตัดจึงเป็นสิ่งสำคัญ และการให้สารละลายคาร์ดิโอพลีเจีย (cardioplegia) ระหว่างการผ่าตัดนั้นถือเป็นมาตรฐานสูงสุด เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด

สารละลาย cardioplegia ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 กลุ่ม ได้แก่(1) สารละลายชนิดextracellularซึ่งมีระดับโพแทสเซียมสูง เช่น crystalloid cardioplegia และ blood cardioplegia เป็นต้น โดยมีระยะเวลาออกฤทธิ์ประมาณ 20-30 นาที1,2  จึงจำเป็นต้องให้ซ้ำเป็นระยะในระหว่างการผ่าตัดและ (2) สารละลายชนิดintracellular ซึ่งมีระดับโพแทสเซียมต่ำกว่า เช่น Bretschneider-Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate (HTK) ซึ่งมีระยะเวลาออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง1, 2  สามารถให้เพียงครั้งเดียวระหว่างการผ่าตัดได้โดยไม่รบกวนกระบวนการผ่าตัดอย่างไรก็ตามสารละลาย cardioplegia แต่ละชนิดมีคุณสมบัติและราคาที่แตกต่างกัน การเลือกใช้สารละลาย  cardioplegia จึงขึ้นอยู่กับนโยบาย แนวปฏิบัติ ความคุ้มค่าและผลแทรกซ้อนจากการใช้สารละลายจากการทบทวนวรรณกรรมพบว่ามีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพของสารละลาย cardioplegia แต่ละชนิดในระหว่างการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดโดยมีการประเมินผลของการใช้สารละลายดังกล่าวแตกต่างกันไป1, 2

สารละลาย cardioplegia ได้ถูกพัฒนาให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระหว่างการผ่าตัด ปัจจุบันมีการนำสารละลาย Bretschneider-HTK มาใช้ในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดอย่างแพร่หลายมากขึ้น จากการศึกษาประสิทธิภาพของสารละลาย Bretschneider-HTK ในสัตว์ทดลองโดยเปรียบเทียบกับ repeated oxygenated blood cardioplegia พบว่าการให้สารละลาย repeated oxygenated blood cardioplegia สามารถป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจและรักษาการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายในชั่วโมงแรกได้ดีกว่าสารละลาย  Bretschneider-HTK การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของสารละลาย Bretschneider-HTK และ cold blood cardioplegia ในกลุ่มผู้ป่วยที่ผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ในทรวงอก3พบว่า ทั้ง 2 กลุ่ม มีอัตราการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ นอกจากนี้การศึกษาของ Gaudino และคณะ4 พบว่า การใช้สารละลาย Bretschneider-HTK ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล สามารถป้องกันอันตรายจากการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาได้น้อยกว่าการใช้สารละลาย blood cardioplegia และจากการศึกษาของ Braathen และคณะ5 พบว่า สารละลาย Bretschneider-HTK สามารถป้องกันอันตรายจากการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจไมทรัลได้ไม่แตกต่างกับการใช้สารละลาย cold blood cardioplegia อย่างไรก็ตามพบว่า กลุ่ม Bretschneider-HTK มีอัตราการเกิด spontaneous ventricular fibrillation หลังการผ่าตัดมากกว่ากลุ่ม cold blood cardioplegia ซึ่งภาวะดังกล่าวเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและเป็นอันตรายถึงชีวิต

          อัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะระหว่างการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด พบได้สูงถึงร้อยละ 24 - 656,7  ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นช่วงระหว่างคลายการหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่  ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะได้ง่าย เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำหรือสูง (hypo-hyperkalemia) อุณหภูมิร่างกายต่ำ(hypothermia)ได้รับยาในกลุ่มอะมิโอดาโรน (amiodarone) หรือชนิดการผ่าตัด8เมื่อเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะจะได้รับการรักษาโดยการช็อคด้วยไฟฟ้าซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจได้9 และระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บขึ้นอยู่กับพลังงานไฟฟ้าที่ใช้ในการรักษา10 การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจจะส่งผลให้การทำงานของหัวใจผิดปกติ ทำให้ต้องใช้เวลานานในการฟื้นฟูสภาพ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้นและมีค่าใช้จ่ายในการรักษามากขึ้น11 เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์การเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายการหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล ดังนั้นคณะผู้วิจัยจึงสนใจศึกษาอุบัติการณ์การเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายหลอดเลือดแดงเอออร์ตาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลโดยเปรียบเทียบระหว่างการได้รับสารละลาย Bretschneider-HTK และ cold blood cardioplegia ระหว่างการผ่าตัด

 

วิธีการศึกษา

          การศึกษาครั้งนี้ผ่านการพิจารณาจริยธรรมการศึกษาในมนุษย์ จากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (เลขที่โครงการHE571126)เป็นการศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบย้อนหลัง จากผลไปหาเหตุ (Retrospective Analytic Studies / Case-control) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล ณ ห้องผ่าตัด ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือและโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระหว่างเดือนมกราคม พ.ศ.2555 ถึงธันวาคม พ.ศ. 2556 โดยเกณฑ์คัดเข้าคือ ผู้ป่วยอายุ 18-65 ปี ที่เข้ารับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลกรณีไม่เร่งด่วนและมีเกณฑ์คัดออกคือ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจซ้ำ (redo operation) ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะก่อนการผ่าตัด หรือได้รับยา amiodarone ก่อนการผ่าตัดและผู้ป่วยที่ใส่เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติ (AICD)

          ผู้ป่วยทุกรายได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัลและการระงับความรู้สึกตามมาตรฐานการรักษาของโรงพยาบาลและมาตรฐานทางวิสัญญีวิทยา เทคนิคและขั้นตอนการให้สารละลาย cardioplegia จะให้ทันทีหลังจากศัลยแพทย์หนีบหลอดเลือดแดงเอออร์ตา และมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนโดยมีการติดตามวัดค่าความดันเลือดแดงและดำ การตรวจวินิจฉัยก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas analysis) ก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด หากเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายหลอดเลือดเอออร์ตา จะได้รับการช็อคด้วยไฟฟ้าขนาด 5-10 จูล เป็นต้น

          เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา ได้แก่ (1) แบบบันทึกข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดได้แก่ อายุ  เพศNew York Heart Association (NYHA) functional class, left ventricular ejection fraction (LVEF) (2) แบบบันทึกข้อมูลเพื่อประเมินค่าความเสี่ยงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดก่อนการผ่าตัดโดยคำนวณค่าคะแนนเป็น Euro SCORE II12  ก่อนผ่าตัด (3) แบบบันทึกข้อมูลการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะหลังคลายการหนีบหลอดเลือดแดงเอออร์ตา และ (4) แบบบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาที่ถอดท่อช่วยหายใจ ระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตและระยะเวลานอนโรงพยาบาล (5) แบบบันทึกข้อมูลผลไม่พึงประสงค์

          การใช้สถิติเพื่อวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรม SPSS version 19.0 และนำเสนอในรูปค่าความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ในการเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยของอายุ เพศ NYHA Functional class, LVEF และคะแนน Euro SCORE II ก่อนผ่าตัด ระหว่างทั้งสองกลุ่มใช้สถิติแบบ t-test ในการเปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะระหว่างทั้ง 2 กลุ่ม แสดงผลด้วยค่า Odd ratio และ 95% confidence interval (CI) โดยใช้ chi square และในการเปรียบเทียบระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ ระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตและระยะนอนโรงพยาบาล ระหว่างทั้ง 2 กลุ่มนั้นใช้สถิติวิเคราะห์ด้วย Mann-Whitney U-test โดยมีระดับนัยสำคัญเมื่อค่า p<0.05

ผลการศึกษา

ในช่วงเวลาศึกษาพบว่า มีผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล จำนวน 232 ราย เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มตามชนิดการได้รับสารละลาย cardioplegia ในระหว่างการผ่าตัดพบว่า มีกลุ่ม CB (cold blood cardioplegia) จำนวน192 ราย และกลุ่ม HTK [Bretschneider-HTK (Custodiol)] จำนวน 40 ราย โดยศึกษาข้อมูลจากเวชระเบียนที่มีความสมบูรณ์ทุกราย

ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ได้แก่ อายุ เพศ left ventricular ejection fraction (LVEF) และ ค่าคะแนน Euro SCORE IIก่อนการผ่าตัดของทั้ง 2 กลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(p>0.05) (ตารางที่ 1)

           อุบัติการณ์การเกิดหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะพบในกลุ่มที่ใช้สารละลาย Bretschneider-HTK 13 ใน 40 ราย (ร้อยละ 32.5) ซึ่งพบมากกว่ากลุ่มที่ใช้สารละลาย cold blood cardioplegia 30 ใน 192 ราย (ร้อยละ 15.6)  อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Odd ratio 2.6, 95%CI 1.2-5.6, p=0.02) (ตารางที่ 2)

ค่าพารามิเตอร์ของการผ่าตัด ได้แก่ ระยะเวลาในการผ่าตัด ระยะเวลาในการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม ระยะเวลาในการหนีบหลอดเลือดแดงเอออร์ตา รวมถึงระยะเวลาที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตและระยะเวลานอนโรงพยาบาล โดยศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง2 กลุ่มพบว่า ระยะเวลาในการหนีบหลอดเลือดแดงเอออร์ตาระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจและระยะเวลานอนรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) อย่างไรก็ตามพบว่า ระยะเวลาในการผ่าตัดและระยะเวลาการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) (ตารางที่ 3)

          ผลไม่พึงประสงค์หลังผ่าตัดของทั้ง 2 กลุ่ม พบว่าภาวะปอดอักเสบ การใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ ภาวะโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน อาการคลื่นไส้อาเจียน และผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ (ตารางที่ 4) มีอัตราการเกิดอุบัติการณ์นี้โดยรวมและแยกตามชนิดไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) และไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิตทั้ง 2 กลุ่ม

 

 

Table 1 Demographic data of the study population (n = 232)

Characteristics

HTK

(n=192)

CB

(n=40)

p-value

Age (yr); mean ± SD

47.68  ± 16.12

49.4 ± 13.9

0.77

Male gender; n (%)

18 (45)

86 (44.8)

0.98

NYHC FC; n (%)

 

 

 

I-II

34 (85)

179 (93.2)

0.01

III-IV

6 (15)

13 (6.8)

0.02

LVEF; mean ± SD

67.7 ± 10.3

64.8 ± 9.6

0.09

EURO II score; mean ± SD

1.32 ± 1.1

1.18 ± 0.6

0.68

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbreviations: HTK =Bretschneider-HTK solution, CB =Cold blood cardioplegia, NYHC FC=New York Heart Association Functional Class, LVEF = Left Ventricular ejection fraction, EURO II score = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

* p ≤ 0.05: significant

 

Table 2 The incidence of ventricular arrhythmia after aortic de-clamping (n = 232)

 

Group

ventricular arrhythmia

Odd ratio

(95%CI)

p-value

n (cases)

percent

Bretschneider-HTK solution group(n=40)

13

32.5

2.6 (1.2-5.6)

0.02

Cold blood cardioplegia (n=192)

30

15.6

* p≤ 0.05: significant.

 

Table 3 Operative parameters and outcomes after surgery (n = 232)

Variables

HTK*

(n=192)

CB*

(n=40)

p-value

Operation time (minutes)

151.4 ± 46.3

168.3 ± 46.7

0.04

Cardiopulmonary bypass time (minutes)

69.3 ± 29.3

79.9 ± 32.2

0.03

Aortic cross clamp time (minutes(

53.5 ± 19.6

59.1 ± 24.7

0.24

Extubation time (hours)

22.0 ± 41.6

15.3 ± 11.9

0.85

ICU length of stay (hours)

59.7 ± 56.5

55.1 ± 48.9

0.93

Hospital length of stay (days)

10.9 ± 8.4

11.9 ± 7.0

0.43

*Data present asmean ± SD, p≤ 0.05 was significant.

Abbreviations:HTK =Bretschneider-HTK solution, CB =Cold blood cardioplegia

 

Table 4  Incidence of adverse events after surgery (n = 232)

Adverse events

HTK*

(n=192)

CB*

(n=40)

p-value

Pneumonia

1 (2.5)

5 (2.6)

0.363

Reintubation

2 (5)

4 (2.1)

0.175

Acute stroke

1 (2.5)

2 (1)

0.423

Nausea and vomiting

1 (2.5)

8 (4.2)

0.347

Other

1 (2.5)

4 (2.0)

0.347

Total

6 (15)

26 (13.5)

0.599

*Data present as number and percentage (p ≤ 0.05 significant)

Abbreviations: HTK =Bretschneider-HTK solution, CB =Cold blood cardioplegia

 

วิจารณ์

สารละลาย Bretschneider-HTK เป็นสารละลาย cardioplegia ชนิด intracellular มีการนำมาใช้รักษาสภาพกล้ามเนื้อหัวใจในช่วงระหว่างผ่าตัดหัวใจแบบเปิด สารละลาย Bretschneider-HTK มี histidine เป็นสารหลักที่ทำหน้าที่ buffer ต่อภาวะความเป็นกรดของเนื้อเยื่อ potassium hydrogen 2-ketoglutarate เป็นสารเพิ่มการสร้าง ATP ในช่วง reperfusion และ tryptophan เป็นสารที่ทำให้ผนังเซลล์คงตัว ส่วนสำคัญที่ต่างไปจาก cold blood cardioplegia อีกส่วนคือ ใน cold blood cardioplegia มี procaine ซึ่งเป็นยาต้านการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ แต่ไม่พบในส่วนประกอบของสารละลาย Bretschneider-HTK5

          จากผลการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะในกลุ่มที่ใช้สารละลาย Bretschneider-HTK (ร้อยละ 32.5) สูงกว่ากลุ่มที่ใช้สารละลาย cold blood cardioplegia (ร้อยละ 15.6) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (odd ratio 2.6, 95%CI 1.2-5.6, p=0.02) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจของ  Prathanee และคณะ13 ซึ่งพบอัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ ในกลุ่ม Bretschneider-HTK เกิดร้อยละ 33.8 และใน cold blood cardioplegia เกิดร้อยละ 8.3 และสอดคล้องกับการศึกษาแบบ meta-analysis ของ Edelman และคณะ14 ที่พบว่า อัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะในกลุ่มที่ใช้สารละลาย Bretschneider-HTK มีแนวโน้มสูงกว่ากลุ่มที่ใช้สารละลาย cold blood cardioplegia (HTK 20.1% vs CB 9.7%, risk ratio 1.84, 95% CI 0.91 - 3.74, p =0.09) ซึ่งอาจจะเกิดจากสารละลาย cold blood cardioplegia มีส่วนผสมของยาต้านการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นส่วนประกอบ

จากผลการศึกษาพบว่าทั้ง 2 กลุ่มมีระยะเวลาที่ใส่ท่อช่วยหายใจ และระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และอัตราการเกิดผลไม่พึงประสงค์หลังผ่าตัดไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จากการศึกษาของ Savini และคณะ15 พบว่าอัตราเกิดหัวใจห้องล่างซ้ายเต้นผิดจังหวะในช่วงคลายการหนีบหลอดเลือดเอออร์ตาสูงถึงร้อยละ 24.5 ในผู้ป่วยที่ใช้ Bretschneider-HTK แต่ไม่ได้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ cardiac enzyme และ LVEF หลังการผ่าตัด

ระยะเวลาที่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมในกลุ่มที่ใช้ cold blood cardioplegia มากกว่ากลุ่มที่ใช้สารละลาย Bretschneider-HTK (79.9 ± 32.2 นาที และ 69.3 ± 29.3 นาที ตามลำดับ, p=0.03) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการให้สารละลาย Bretschneider-HTK ที่สามารถให้เพียงครั้งเดียวจนสามารถผ่าตัดเสร็จแต่สารละลาย cold blood cardioplegia จำเป็นต้องให้ทุก 20 นาที ซึ่งศัลยแพทย์ต้องหยุดการผ่าตัดชั่วคราวเพื่อให้สารละลายทำให้ระยะเวลาการใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมนานขึ้นสอดคล้องกับการศึกษาของ Prathanee และคณะ13 แต่ในการศึกษาอื่นๆไม่พบความแตกต่างนี้5-15

การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังโดยศึกษาจากข้อมูลในเวชรเบียน พบว่าจำนวนกลุ่มตัวอย่างของทั้ง 2 กลุ่มมีความต่างกันเนื่องจากสารละลาย Bretschneider-HTKอยู่ในช่วงเริ่มนำมาใช้ในประเทศไทยประกอบกับมีราคาแพงจึงมีการใช้น้อยซึ่งอาจทำให้เกิดข้อจำกัดของการศึกษานี้อย่างไรก็ตามการทดสอบทางสถิติพบว่าจำนวนกลุ่มตัวอย่างทั้ง 2 กลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในการศึกษาต่อไปควรเก็บข้อมูลแบบไปข้างหน้า และแบ่งกลุ่มตัวอย่างให้ใกล้เคียงกัน

 

สรุป

          การใช้สารละลาย cardioplegia ชนิด Bretschneider-HTK ในการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะมากกว่าการใช้สารละลาย cardioplegia ชนิด cold blood cardioplegia อย่างไรก็ตามระยะเวลาการใส่ท่อช่วยหายใจ ระยะเวลาการนอนรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และอัตราการเกิดผลไม่พึงประสงค์ ไม่มีความแตกต่างกัน ดังนั้นการเลือกใช้สารละลาย cardioplegia ชนิด Bretschneider-HTK จะช่วยละระยะเวลาของการผ่าตัดและลดระยะเวลาของการใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมแต่จำเป็นต้องเตรียมพร้อมสำหรับการแก้ไขภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะในช่วงคลายการหนีบหลอดเลือดเอออร์ตา

 

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สำหรับข้อมูลในการวิจัย และขอขอบคุณคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นที่ให้การสนับสนุนทุนในการศึกษาครั้งนี้

 

เอกสารอ้างอิง

1.       Zeng J, He W, Qu Z, Tang Y, Zhou Q, Zhang B. Cold blood versus crystalloid cardioplegia for myocardial protection in adult cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28: 674-81.

2.       Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, Moen CA, Matre K, Mongstad A, et al. Multidose cold oxygenated blood is superior to a single dose of Bretschneider HTK-cardioplegia in the pig. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.

3.       Scrascia G, Guida P, Rotunno C, De Palo M, Mastro F, Pignatelli A, et al. Myocardial protection during aortic surgery: comparison between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia. Perfusion 2011; 26: 427-33.

4.       Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, Pieroni M, De Paulis S, Leone A, et al. Randomized trial of HTK versus warm blood cardioplegia for right ventricular protection in mitral surgery. Scand Cardiovasc J 2013; 47: 359-67.

5.       Braathen B, Jeppsson A, Schersten H, Hagen OM, Vengen O, Rexius H, et al. One single dose of histidine-tryptophan-ketoglutarate solution gives equally good myocardial protection in elective mitral valve surgery as repetitive cold blood cardioplegia: a prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.

6.       Ayoub CM, Sfeir PM, Bou-Khalil P, Azar M, Haddadin AS, Harfouch D, et al. Prophylactic amiodarone versus lidocaine for prevention of reperfusion ventricular fibrillation after release of aortic cross-clamp. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 1056-60.

7.       Samantaray A, Chandra A, Panigrahi S. Amiodarone for the prevention of reperfusion ventricular fibrillation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 239-43.

8.       Mauermann WJ, Pulido JN, Barbara DW, Abel MD, Li Z, Meade LA, et al. Amiodarone versus lidocaine and placebo for the prevention of ventricular fibrillation after aortic crossclamping: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 1229-34.

9.       Yamaguchi H, Weil M, Tang W, Kamohara T, Jin X, Bisera J. Myocardial dysfunction after electrical defibrillation. Resuscitation 2002; 54: 289-96.

10.     Xie J, Weil MH, Sun S, Tang W, Sato Y, Jin X, et al. High-energy defibrillation increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction. Circulation 1997; 96: 683-8.

11.     Azarfarin R, Ashouri N, Totonchi Z, Bakhshandeh H, Yaghoubi A. Factors influencing prolonged ICU stay after open heart surgery. Res Cardiovasc Med 2014; 3: e20159.

12.     Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 734-44.

13.     Prathanee S, Kuptanond C, Intanoo W, Wongbhudha C, Karunasumaeta C. Custodial-HTK Solution for Myocardial Protection in CABG Patients. J Med Assoc Thai 2015; 98: S164-7.

14.     Edelman JJ, Seco M, Dunne B, Matzelle SJ, Murphy M, Joshi P, et al. Custodiol for myocardial protection and preservation: a systematic review. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28.

15.     Savini C, Murana G, Di Eusanio M, Suarez SM, Jafrancesco G, Castrovinci S, et al. Safety of single-dose histidine-tryptophan-ketoglutarate cardioplegia during minimally invasive mitral valve surgery. Innovations (Phila) 2014; 9: 416-20.


 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Surveillance of and Risk Fztors for Difficult Intubation At Srinagarind Hosipital (การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง)
 
Surveillance of Drug Error during Anesthesia at Srinagarind Hospital Khon Kaen University (การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น)
 
Incidence of Anesthesia-Associated Cardiac Arrest And Related Factors At Srinagarind Hospital (อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
New Trend Anesthesia for Cesarean Section (แนวโน้มการให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Anesthesia
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0