Srinagarind Medical Journal

Techniques for Postoperative Pain Management After Total Knee Arthroplasty in Srinagarind Hospital

เทคนิคการระงับปวดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

Kriangkrai ( เกรียงไกร ) 1, Prachanat Promsena (ประชานารถ พรมเสนา) 2, Malinee Wongswadiwat (มาลินี วงศ์สวัสดิวัฒน์) 3, Yuwadee Huntula (ยุวดี หันตุลา) 4, Aumjit Wittayapiroj (อุ้มจิต วิทยาไพโรจน์) 5

1. Department of Orthopaedics, Faculty of Medicine, KhonKaen University, Khon Kaen 40002, Thailand, Wittayapairoj,

1. ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ขอนแก่น 40002 , วิทยาไพโรจน์,

หลักการและวัตถุประสงค์ : การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมเป็นการผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์ที่ทำให้เกิดความปวดในระดับรุนแรง การจัดการความปวดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำได้ยากและส่งผลเสียหลังผ่าตัดต่อผู้ป่วย ปัจจุบันมีวิธีการหลากหลายในการจัดการความปวดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การศึกษานี้ศึกษาผลการระงับปวดและความปลอดภัยของเทคนิคระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า 4 เทคนิคที่ใช้มากที่สุดในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

วิธีการศึกษา : เป็นการศึกษาสังเกตการณ์ย้อนหลังเชิงพรรณนาในผู้ป่วย46 ราย ที่มารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบไม่เร่งด่วนและได้รับการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ด้วยการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง ระหว่างวันที่ 1 มกราคมถึง 31 ธันวาคม 2558 ข้อมูลที่ศึกษามาจากแบบประเมินความปวดหลังผ่าตัดและแบบบันทึกการระงับความรู้สึก โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มตามเทคนิคระงับปวดที่ได้รับ (กลุ่ม A ได้รับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA กลุ่ม B ได้รับมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA กลุ่ม C ได้รับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าร่วมกับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA และกลุ่ม D ได้รับทั้งมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA) ผลการระงับปวดประเมินจากปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้ คะแนนความปวดขณะพักและเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดวันที่ 1 และ2 ส่วนความปลอดภัยประเมินจากผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน คัน ง่วงซึม กดการหายใจ พิษจากยาชาเฉพาะที่และชัก

ผลการศึกษา : จากผู้ป่วยทั้งหมด 46 รายแบ่งเป็นกลุ่ม A, B, C และ D จำนวน 8, 6, 19 และ 13 รายตามลำดับ พบว่าหลังผ่าตัดวันแรกปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้ในกลุ่ม D และความปวดขณะเคลื่อนไหวในกลุ่ม C และ Dน้อยกว่ากลุ่ม Aอย่างมีนัยทางสถิติ (p=0.006 และ p=0.002 ตามลำดับ)อย่างไรก็ตามไม่พบความต่างระหว่างความปวดขณะพักหลังผ่าตัดทั้งสองวัน ความปวดขณะเคลื่อนไหวและปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดในวันที่สอง อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นผลข้างเคียงที่พบได้มากในทุกกลุ่มศึกษาส่วนภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้แก่ภาวะกดการหายใจพบเพียงหนึ่งรายในผู้ป่วยกลุ่มDสำหรับความพึงพอใจพบว่าส่วนใหญ่มีความพึงพอใจระดับมากที่สุดโดยในกลุ่ม D มีจำนวนผู้ป่วยที่มีความพึงพอใจมากที่สุดสูงสุด ร้อยละ 84.6

สรุป : จากทั้ง 4 เทคนิคการศึกษา การให้มอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA เป็นวิธีที่มีประสิทธิผลที่สุดในการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมวันแรก ส่วนการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าร่วมกับการให้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCAสามารถลดความปวดขณะเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดวันแรกได้

Background and Objectives: Pain after total kneearthroplasty (TKA)is often severe, difficult to manage and leads to poor postoperative outcomes. Presently, there are several methods for controlling pain after TKA. We evaluated the analgesic effect and safety of the four most commonly use dtechniques for controlling pain after TKA in our hospital.

Methods: A retrospective observational descriptive study was conducted in 46 patients who underwent elective TKA under spinal anesthesia and received one of four different methods for controlling postoperative pain between January and December 2015 (group A = received only intravenous morphine PCA, group B = received both intrathecal morphine and intravenous morphine PCA, group C = received both local infiltration analgesia(LIA) and intravenous morphine PCA and group D = received intrathecal morphine, LIA and intravenous morphine PCA).The data were reviewed and collected from pain assessment forms and anesthetic records. Morphine consumption from PCA devices and postoperative numeric rating pain scores(NRS) on day 1 and 2 were recorded and used for assessing the effectiveness of pain relief. Adverse effects such as nausea and vomiting, itching, sedation, respiratory depression, local anesthetic toxicity and seizure were recorded for determining the safety.

Results: Forty-six patients were enrolled in our study, divided into 4 groups A, B, C and D (8, 6, 19 and 13 patients in each group respectively). On postoperative day 1, morphine consumption in group D and the NRSupon movement in group C and D were significantly lower compared with group A (p=0.006and 0.002 respectively). However, the resting NRS on postoperative day 1 and 2, the NRS upon movements and morphine consumption on day 2were not different. The most common adverse effects in all groups were nausea and vomiting. Respiratory depression was the only serious adverse effect which occurred in a patient group D. Most of patients rated the highest satisfaction score, with group D having the highest number of patients (84.6%).

Conclusions: Among the four different methods, combined in trathecal morphine with local infiltration analgesia (LIA) and intravenous morphine PCA was the best method for achieving postoperative day 1 pain control after TKA. The LIA combined with intravenous morphine PCA was also effective, but only for pain upon movement on postoperative day1.

บทนำ

เนื่องจากอายุขัยเฉลี่ยของมนุษย์ในปัจจุบันเพิ่มมากขึ้นกว่าในอดีต ทำให้พบโรคอันเกิดจากความเสื่อมของร่างกายได้มากขึ้น ภาวะข้อเข่าเสื่อมเป็นโรคจากความเสื่อมที่พบได้มากในผู้ป่วยสูงวัย การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมถือเป็นการผ่าตัดที่มีประสิทธิผลและสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตหลังผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ได้อย่างมาก ปัจจุบันแนวโน้มการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมเพิ่มมากขึ้นทั้งในและต่างประเทศ^1-3จากการศึกษาในปี ค.ศ. 2007⁴ ทำนายว่าจำนวนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมในประเทศสหรัฐอเมริกาจะสูงถึง 3.48 ล้านครั้งและสูงขึ้นแบบก้าวกระโดดถึงร้อยละ 6.73ในปี ค.ศ. 2030 จากปีที่ทำนายอย่างไรก็ตามการผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดใหญ่ทางออร์โธปิดิกส์ ที่ทำให้เกิดความปวดหลังผ่าตัดมากและยากต่อการจัดการดูแล^5-9ข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าส่วนใหญ่ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ยังคงได้รับการดูแลระงับปวดต่ำกว่าระดับความปวดจริง¹⁰ซึ่งความปวดที่เกิดขึ้นนี้หากได้รับการดูแลที่ไม่ดีพอจะส่งผลเสียต่อผู้ป่วยตามมาหลายประการ ตั้งแต่ความรู้สึกและอารมณ์ ความกังวลใจ นอนไม่หลับ ความไม่สุขสบายกายและอาจส่งผลร้ายแรงเพิ่มอุบัติการณ์เกิดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยหนัก (critical ill) ที่มีความเสี่ยงหรือกลุ่มผู้ป่วยสูงวัย¹¹นอกจากนี้ยังอาจเป็นสาเหตุนำไปสู่ความปวดชนิดเรื้อรัง ซึ่งมีความซับซ้อนในด้านการรักษาและส่งผลเสียกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในระยะยาวได้¹²

เทคนิคในการระงับปวดหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมสามารถทำได้ด้วยการใช้ยาหรือวิธีการที่แตกต่าง¹²ทั้งนี้ยากลุ่ม opioids โดยเฉพาะยามอร์ฟีนยังคงเป็นยาหลักที่นิยมใช้รักษาความปวดหลังผ่าตัดมากที่สุดโดยสามารถบริหารยาได้หลายรูปแบบ เช่นให้ทางหลอดเลือดดำเป็นครั้ง (as needed) หรือให้ผ่านเครื่อง PCA (patient controlled analgesia)¹³ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเทคนิค spinal anesthesia ที่มีการฉีดยามอร์ฟีนเข้าช่องน้ำไขสันหลัง (intrathecal morphine)¹⁴เทคนิค epidural anesthesia ที่มีการวางสายเพื่อให้ยาระงับปวดต่อเนื่อง¹⁵ เทคนิคระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerve block)ชนิดฉีดยาครั้งเดียวหรือวางสายเพื่อให้ยาระงับปวดต่อเนื่อง¹⁶ รวมถึงเทคนิคใหม่คือการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่า (LIA: local infiltration anesthesia)¹⁷ โดยปัจจัยที่มีผลต่อการเลือกเทคนิคระงับปวดหลังผ่าตัดมีหลายประการเช่น สภาพของผู้ป่วย โรคประจำตัว ความถนัดและประสบการณ์ของวิสัญญีแพทย์หรือศัลยแพทย์ ความพร้อมของยาและเครื่องมือที่ต้องใช้ เช่น เครื่อง PCA เป็นต้น

ดั้งนั้น การศึกษานี้ จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อต้องการทราบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าที่ใช้บ่อยในโรงพยาบาลศรีนครินทร์เพื่อใช้เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการวางแนวทางการดูแลความปวดหลังผ่าตัดให้มีประสิทธิภาพดีมากยิ่งขึ้น

วิธีการศึกษา

การศึกษานี้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ซึ่งยึดหลักเกณฑ์ตามคำประกาศเฮลซิงกิ (Declaration of Helsinki) และแนวทางการปฏิบัติงานวิจัยทางคลินิคที่ดี (ICH GCP) (เลขที่โครงการ HE 591319) เป็นการศึกษาชนิดสังเกตการณ์ย้อนหลังเชิงพรรณนา(retrospectiveobservational descriptive study)ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบไม่เร่งด่วนและได้รับการระงับความรู้สึกด้วยวิธีการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ระหว่างวันที่ 1 มกราคมถึง 31 ธันวาคม 2558โดยมีเกณฑ์คัดออก ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการติดตั้งเครื่อง PCA หลังผ่าตัด

การเก็บข้อมูลและการประเมินผล

ผู้ป่วยทั้งหมดที่เข้าเกณฑ์ศึกษาถูกแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม กลุ่ม A, B, C และ D ตามเทคนิคการระงับปวดหลังผ่าตัดที่ได้รับ โดย กลุ่ม A ได้รับยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA กลุ่ม B ได้รับยามอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA กลุ่ม C ได้รับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าร่วมกับยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA และกลุ่ม D ได้รับทั้งยามอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA

ข้อมูลที่ต้องการศึกษาได้มาจากแบบประเมินความปวดหลังผ่าตัด(postoperative pain assessment form) และแบบบันทึกการระงับความรู้สึก (anesthetic record) ข้อมูลที่เก็บประกอบด้วย ข้อมูลพื้นฐานทั่วไปของผู้ป่วยและการผ่าตัด ได้แก่เพศอายุน้ำหนักส่วนสูงASA physical status ระยะเวลาผ่าตัดจำนวนข้างของเข่าที่ถูกผ่าตัด รวมถึงชนิดและขนาดยาแก้ปวดอื่นที่ได้รับเสริมหลังการผ่าตัด

ข้อมูลปริมาณยาแก้ปวดมอร์ฟีนที่ใช้จากเครื่อง PCA หลังผ่าตัดวันที่ 1 และ 2 และคะแนนความปวดขณะพักและเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดของวันที่ 1 และ 2 (numeric rating score0 ถึง 10 โดยคะแนน 0 = ไม่มีอาการปวดและคะแนน 10 = มีอาการปวดมากที่สุดในชีวิต) ถูกบันทึกและใช้ในการประเมินประสิทธิภาพในการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

ข้อมูลผลข้างเคียงจากยาที่ใช้ในการศึกษา (ยามอร์ฟีนและยาชาเฉพาะที่) ถูกบันทึกและใช้ประเมินความปลอดภัยของแต่ละเทคนิคระงับปวด ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม คัน กดการหายใจ พิษจากยาชาเฉพาะที่และชัก โดยข้อมูลอาการคลื่นไส้อาเจียนและง่วงซึม บันทึกตามระดับความรุนแรงของอาการ (คะแนนอาการคลื่นไส้อาเจียน 0 = ไม่มีอาการ, 1 = มีอาการเล็กน้อย 2= มีอาการและต้องได้ยารักษา 3= ต้องได้รับยารักษามากกว่า 1 ครั้ง และคะแนนความง่วงซึม 0 = รู้ตัวดี, 1 = ง่วงเล็กน้อยปลุกได้ง่าย 2= ง่วงมากหรือหลับเรียกรู้ตัว 3= ปลุกไม่ตื่น) ส่วนข้อมูลผลข้างเคียงอื่น ได้แก่ อาการคัน กดการหายใจ (หายใจน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาที) พิษจากยาชาเฉพาะที่และชัก บันทึกข้อมูลเป็นเกิดหรือไม่เกิดอาการ ส่วนข้อมูลความพึงพอใจบันทึกเป็นระดับคะแนน(คะแนนความพึงพอใจ 1 = ไม่พอใจมาก 2= ไม่พอใจเล็กน้อย 3= พอใจเล็กน้อย 4= พอใจมากที่สุด)

การใช้สถิติเพื่อวิเคราะห์ข้อมูล

การศึกษานี้ใช้สถิติOne-way ANOVA ในการทดสอบค่าเฉลี่ยของปริมาณยามอร์ฟีนและคะแนนความปวดหลังผ่าตัด (เปรียบเทียบเชิงซ้อนด้วย Post-Hoc multiple comparison test by Scheffe)โดยค่า p <0.05 แสดงถึงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และวิเคราะห์ข้อมูลโดยโปรแกรม SPSS version 21

ผลการศึกษา

ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การศึกษามีทั้งหมด 46 ราย ข้อมูลพื้นฐานเฉลี่ยของผู้ป่วยที่เข้าร่วมในการศึกษานี้ ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง (ร้อยละ 87) อายุเฉลี่ย 60 ปี น้ำหนักเฉลี่ย 65.4 กิโลกรัม ส่วนสูงเฉลี่ย156.7 เซนติเมตร เป็นผู้ป่วยที่มี ASA physical status classification II มากที่สุด (ร้อยละ 63) ระยะเวลาผ่าตัดเฉลี่ย 146 นาทีและส่วนใหญ่รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมข้างเดียว (ร้อยละ 95.7) ในส่วนข้อมูลพื้นฐานระหว่าง4 กลุ่มศึกษาเมื่อเปรียบเทียบกันพบว่ามีความคล้ายคลึงกันในเกือบทุกด้าน ยกเว้นระยะเวลาการผ่าตัดของกลุ่ม A ที่น้อยกว่ากลุ่มอื่น (กลุ่ม A, B, C และ D 121.5, 155.0, 147.4, 154.9 นาทีตามลำดับ) (ตารางที่ 1) ด้านข้อมูลยาระงับปวดหลังผ่าตัดอื่นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ในทุกกลุ่มการศึกษาได้รับยา acetaminophen ชนิดรับประทานทั้งแบบตามเวลาและเมื่อผู้ป่วยร้องขอ (44 รายจาก 46 รายคิดเป็นร้อยละ 95.7) โดยผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาระงับปวดกลุ่ม NSAIDs เสริม รายละเอียดชนิดและปริมาณยาที่ได้รับหลังผ่าตัดใน 48 ชั่วโมง (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย การผ่าตัดและปริมาณยาระงับปวดหลังผ่าตัด

ข้อมูล	กลุ่ม A (N=8)	กลุ่ม B (N=6)	กลุ่ม C (N=19)	กลุ่ม D (N=13)
เพศ (ชาย/ หญิง)	1/7	1/5	1/18	3/10
อายุ (ปี)	60.6±4.4	62.3 ± 7.0	58.8 ± 11.0	60.5± 8.5
น้ำหนัก (ก.ก.)	59.1 ± 7.3	67.0 ± 10.3	65.7 ± 11.9	68.1 ± 13.2
ส่วนสูง (ซ.ม.)	152.6 ± 8.7	157.2 ± 6.5	156.8 ± 7.9	157.8 ± 8.3
ASAphysical status (จำนวน): I/II/III	2/5/1	1/ 5/0	7/11/1	4/8/1
ระยะเวลาผ่าตัด(นาที)	121.528.2	155.0 ± 21.5	147.4 ± 37.0	154.9 ± 28.7
จำนวนเข่าที่ผ่าตัด: 1/2	8/0	6/0	17/2	13/0
ชนิดและปริมาณยาระงับปวดใน 48 ชั่วโมง - Acetaminophen (มก.) - Etoricoxib (มก.) - Parecoxib (มก.) - Celecoxib (มก.) - Ketorolac (มก.) - Naproxen (มก.)	3,625.0 ±3,814.9 180.0±(-)^* - - 180.0±0.0 2,000.0±0.0	2,583.3±1,562.6 180.0±(-)^* 160.0±(-)^* 800.0±(-)^* 180.0±0.0 -	3,416.7 ±3,848.5 180.0±0.0 146.7±32.7 - - 1,500.0±645.5	2,676.5±1,927.9 180.0±0.0 160.0±0.0 - - 750.0±353.5

หมายเหตุ: ข้อมูลเชิงปริมาณ ได้แก่ อายุ น้ำหนัก ส่วนสูงระยะเวลาผ่าตัด ปริมาณยาระงับปวดหลังผ่าตัด นำเสนอในรูป Mean + SD, (-)^*หมายถึงมีผู้ป่วยเพียงรายเดียวในกลุ่มที่ได้รับยา ส่วนข้อมูลเชิงคุณภาพ ได้แก่ เพศ ASA physical status และจำนวนเข่าที่ผ่าตัด นำเสนอในรูปจำนวน

ปริมาณยามอร์ฟีนเฉลี่ยที่ใช้หลังผ่าตัดวันที่ 1 จากเครื่อง PCA ในกลุ่ม D น้อยที่สุด (9.9 มิลลิกรัม) และเพิ่มขึ้นเป็นลำดับในกลุ่ม B (16.2 มิลลิกรัม) C (19.4 มิลลิกรัม) และกลุ่ม Aมากที่สุด (29.5 มิลลิกรัม)เมื่อวิเคราะห์ผลโดยใช้การเปรียบเทียบเชิงซ้อนพบว่าในกลุ่ม D มีปริมาณยามอร์ฟีนเฉลี่ยที่ใช้หลังผ่าตัดวันที่ 1 น้อยกว่ากลุ่ม A อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.006)แต่ปริมาณยามอร์ฟีนเฉลี่ยที่ใช้หลังผ่าตัดวันที่ 2 ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ปริมาณยามอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดจากเครื่อง PCA

กลุ่ม (จำนวน)	Mean + SD (มิลลิกรัม)	Mean difference (95% CI)	p-value
ปริมาณยามอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดวันที่ 1
^aกลุ่ม A (8)	29.5 + 6.9	0 (0)	0.006^*
^abกลุ่ม B (6)	16.2 + 18.0	13.3 (-5.2 – 31.8)
^abกลุ่ม C (19)	19.4 + 13.1	10.1 (-4.3 – 24.6)
^bกลุ่ม D (13)	9.9 + 8.0	19.7 (4.3 – 35.1)
ปริมาณยามอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดวันที่ 2
กลุ่ม A (8)	19.6 + 18.3	0 (0)	0.893
กลุ่ม B (6)	15.5 + 11.7	4.1 (-19.5 – 27.8)
กลุ่ม C (19)	19.5 + 15.3	0.2 (-18.3 – 18.6)
กลุ่ม D (13)	21.3 + 13.6	-1.7 (-21.4 – 18.0)

หมายเหตุ: a, b เป็นการเปรียบเทียบเชิงซ้อน (Compare testusing Post-Hoc multiple comparison test by Scheffe)

p < 0.05 แสดงถึงมีนัยสำคัญทางสถิติ

คะแนนความปวดเฉลี่ยขณะพักและเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดวันที่ 1 ในกลุ่ม D น้อยที่สุดและเพิ่มขึ้นเป็นลำดับในกลุ่มC, B และ A (ความปวดขณะพัก 2.5, 2.8, 3.5 และ 5.4 คะแนน ความปวดขณะเคลื่อนไหว 3.8, 4.2,5.7 และ 8.0คะแนนตามลำดับ) โดยพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของคะแนนความปวดเฉลี่ยขณะเคลื่อนไหวของกลุ่มD และกลุ่ม C เมื่อเทียบกับกลุ่มA(p= 0.002)ส่วนคะแนนความปวดขณะพักหลังผ่าตัดวันที่ 1 และคะแนนความปวดทั้งขณะพักและเคลื่อนไหวในวันที่ 2 ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p= 0.077, 0.832 และ 0.795 ตามลำดับ) (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 คะแนนความปวด(numeric rating scale) หลังผ่าตัดขณะพักและเคลื่อนไหว

กลุ่ม (จำนวน)	Mean+ SD (คะแนน)	Mean difference (95% CI)	p-value
คะแนนความปวดวันที่ 1
คะแนนความปวดขณะพัก
กลุ่ม A (8)	5.4 + 2.5	0 (0)	0.077
กลุ่ม B (6)	3.5 + 3.7	1.9 (-2.1 – 5.9)
กลุ่ม C (19)	2.8 + 2.1	2.5 (-0.6 – 5.7)
กลุ่ม D (13)	2.5 + 2.5	2.9 (-0.4 – 6.3)
คะแนนความปวดขณะเคลื่อนไหว
^aกลุ่ม A (8)	8.0 +2.0	0 (0)	0.002^*
^abกลุ่ม B (6)	5.7 +3.6	2.3 (-1.5 – 6.2)
^bกลุ่ม C (19)	4.2 +2.3	3.8 (0.8 – 6.9)
^bกลุ่ม D (13)	3.8 +2.4	4.2 (1.0 – 7.5)
คะแนนความปวดวันที่ 2
คะแนนความปวดขณะพัก
กลุ่ม A (8)	3.1+ 3.0	0 (0)	0.832
กลุ่ม B (6)	1.8 + 3.3	1.3 (-2.9 – 5.5)
กลุ่ม C (19)	2.4 + 2.3	0.7 (-2.6 – 4.0)
กลุ่ม D (13)	2.3 + 2.7	0.8 (-2.7 – 4.3)
คะแนนความปวดขณะเคลื่อนไหว
กลุ่ม A (8)	4.8 + 3.6	0 (0)	0.795
กลุ่ม B (6)	3.5 + 3.9	1.3 (-3.6 – 6.1)
กลุ่ม C (19)	4.5 + 2.4	0.3(-5.2 – 3.2)
กลุ่ม D (13)	3.8 + 3.3	1 (-4.7 – 4.2)

หมายเหตุ: a, b คือการเปรียบเทียบเชิงซ้อน (Compare testusing Post-Hoc multiple comparison test by Scheffe)

p < 0.05 แสดงถึงมีนัยสำคัญทางสถิติ

อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นผลข้างเคียงที่พบได้มากที่สุดเฉลี่ยร้อยละ 50 ของผู้ป่วยทั้งหมด (23 รายจาก 46 ราย)โดยพบมากที่สุดในกลุ่ม A ร้อยละ 75 ส่วน3 กลุ่มศึกษาที่เหลือมีอุบัติการณ์ใกล้เคียงกันที่ร้อยละ 50, 46 และ 42 ในกลุ่ม B, D และ C ตามลำดับ แต่เฉพาะในกลุ่ม B และ D เท่านั้นที่พบอาการคลื่นไส้อาเจียนในระดับรุนแรง (3 คะแนน หมายถึงมีอาการมากและต้องได้รับยารักษามากกว่า 1 ครั้ง) อาการง่วงซึมและคันพบเล็กน้อยเฉลี่ยร้อยละ 9 ของผู้ป่วยทั้งหมด ภาวะกดการหายใจ (หายใจน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาที) พบในผู้ป่วยกลุ่ม D 1 รายแต่ไม่พบผลข้างเคียงที่เกิดจากยาชาเฉพาะที่ทั้งอาการชักและพิษของยาในผู้ป่วยทั้งหมด (ตารางที่ 4)

ตารางที่ 4 อุบัติการณ์เกิดผลข้างเคียงจากยามอร์ฟีนและยาชาเฉพาะที่

ผลข้างเคียง	กลุ่ม A (N=8)	กลุ่ม B (N=6)	กลุ่ม C (N=19)	กลุ่ม D (N=13)
ระดับอาการคลื่นไส้อาเจียน: 0/1/2/3	2/2/4/0	3/1/1/1	11/6/2/0	7/1/3/2
ระดับความง่วงซึม: 0/1/2/3	7/1/0/0	6/0/0/0	17/2/0/0	12/0/1/0
คัน : เกิด/ ไม่เกิด	2/6	1/5	0/19	1/12
กดการหายใจ : เกิด/ ไม่เกิด	0/8	0/6	0/19	1/12
ชัก : เกิด/ ไม่เกิด	0/8	0/6	0/19	0/13
พิษของยาชา : เกิด/ ไม่เกิด	0/8	0/6	0/19	0/13

หมายเหตุ: คลื่นไส้อาเจียน 0 = ไม่มีอาการ, 1 = มีอาการเล็กน้อย 2= มีอาการและต้องได้ยารักษา 3= ต้องได้รับยารักษามากกว่า 1 ครั้ง/ คะแนนความง่วงซึม 0 = รู้ตัวดี, 1 = ง่วงเล็กน้อยปลุกได้ง่าย 2= ง่วงมากหรือหลับเรียกรู้ตัว 3= ปลุกไม่ตื่น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในทุกกลุ่มศึกษามีความพึงพอใจต่อวิธีการระงับปวดหลังผ่าตัดในระดับพอใจมากที่สุด โดยเฉพาะในกลุ่ม D มีคะแนนความพึงพอใจ4 คะแนน (พอใจมากที่สุด)ถึงร้อยละ 84.6 รองลงมาคือกลุ่ม C, A และ B ตามลำดับ (ร้อยละ 63.2, 62.5 และ 50 ตามลำดับ) (ตารางที่ 5)

ตารางที่ 5 คะแนนความพึงพอใจ

คะแนนความ พึงพอใจ	กลุ่ม A(8) จำนวน (ร้อยละ)	กลุ่ม B(6) จำนวน (ร้อยละ)	กลุ่ม C(19) จำนวน (ร้อยละ)	กลุ่ม D(13) จำนวน (ร้อยละ)
1	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
2	1 (12.5)	2 (33.3)	1 (5.3)	0 (0)
3	2 (25.0)	1 (16.7)	6 (31.6)	2 (15.4)
4	5 (62.5)	3 (50.0)	12 (63.2)	11 (84.6)

หมายเหตุ: ระดับคะแนนความพึงพอใจ 1 = ไม่พอใจมาก 2= ไม่พอใจเล็กน้อย 3= พอใจเล็กน้อย 4= พอใจมากที่สุด

วิจารณ์

ในการศึกษานี้ผู้ป่วยทุกรายได้รับการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ด้วยการฉีดยาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง (spinal anesthesia) สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนเข่าเทียม ซึ่งเป็นเทคนิคระงับความรู้สึกนิยมใช้มาก เนื่องจากมีประสิทธิภาพและมีข้อดีเหนือการระงับความรู้สึกทั่วตัว (general anesthesia) หลายประการ โดยเฉพาะผลระงับปวดหลังผ่าตัดที่ดีกว่า ทำให้ทำกายภาพบำบัดได้เร็วและลดระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล¹⁸

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและเกิดการเปลี่ยนแปลงของประสาทส่วนปลายและส่วนกลาง โดยในส่วนประสาทส่วนปลายการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจะทำให้ระดับการรับรู้ (threshold) ของเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดส่วนขาเข้า (afferent nociceptive neurons) ลดลงจึงรับความรู้สึกปวดได้มากและเร็วขึ้น (peripheral sensitization) ในส่วนประสาทไขสันหลังส่วนกลางจะมีการเพิ่มการตอบสนองต่อความเจ็บปวดที่มากขึ้น (central sensitization)¹⁹ โดยรวมจึงเป็นสาเหตุให้หลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเกิดความปวดในระดับที่รุนแรง

การจัดการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าสามารถทำได้หลากหลายวิธี แต่อย่างไรก็ตามการให้ยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำยังคงเป็นวิธีการที่นิยมนำมาใช้มากที่สุด¹²โดยปัจจุบันได้มีการนำเครื่อง patient controlled analgesia (PCA) มาใช้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถจัดการความปวดด้วยตนเองได้จนอยู่ในระดับที่พอใจ ซึ่งนอกจากจะสะดวก แม่นยำ ยังสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาตามเวลา (by the clock) ในแบบเดิม เช่นการง่วงซึมหรืออาการปวดแทรกในช่วงที่ระดับยาลดลงได้²⁰

เทคนิค intrathecal morphine เป็นการฉีดมอร์ฟีนขนาดต่ำ 0.2-0.5 มิลลิกรัมเข้าในช่องน้ำไขสันหลังโดยยาจะไปจับกับ receptor บริเวณ dorsal horn ของไขสันหลัง เป็นการสกัดการนำกระแสประสาทความปวดในระบบประสาทกลาง จึงสามารถลดปวดหลังผ่าตัดได้²¹ ข้อดีเมื่อเทียบกับการให้มอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำ คือสามารถใช้ยามอร์ฟีนในปริมาณที่น้อยกว่า ทำให้การทำงานของปอดกลับมาเป็นปกติเร็วขึ้น ลดอาการท้องอืด¹⁴และไม่รบกวนการทำงานของประสาทซิมพาเทติกหรือระบบการทำงานของกล้ามเนื้อ²⁰

เทคนิคการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่า (local infiltration analgesia) ริเริ่มโดย Bianconi และคณะ²²โดยให้ยาชา ropivacaine ต่อเนื่องเข้าไปในเข่าและเนื้อเยื่อโดยรอบผ่านทางสาย catheter ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า โดยยาชาจะไปสกัดกั้นการนำกระแสประสาท (nerve conduction) ส่วนปลายโดยตรงจึงมีผลระงับปวดได้ การศึกษาต่อมาในภายหลัง เช่น การศึกษาของ Kerr และคณะ⁸ และการศึกษาของ Bianconi และคณะ²²ได้เริ่มมีการใช้ยาชนิดอื่นร่วมเพิ่มเติมนอกเหนือจากยาชาเพียงอย่างเดียว ตามหลักการ multimodal analgesiaเช่นยา NSAIDs, opioidหรือ epinephrine เป็นต้นโดยยาแต่ละชนิดจะออกฤทธิ์แตกต่างกัน ยาในกลุ่มNSAIDs ช่วยลดperipheral sensitization และป้องกันการกระตุ้นประสาทรับความเจ็บปวด โดยยับยั้งการสร้างสารอักเสบ (inflammatory mediators)²³ ส่วนยากลุ่ม opioid เมื่อให้เฉพาะที่ (local) จะออกฤทธิ์ที่ opioid receptors ซึ่งอยู่ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย ซึ่งจะเกิดขึ้นในภายหลังหลังจากที่ร่างกายมีการอักเสบเกิดขึ้น²⁴ส่วนยา epinephrine ที่ผสมเข้าไปจะช่วยลดการดูดซึมยาชาเฉพาะที่เข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ลดการเกิดภาวะพิษของยาชา¹⁹

ในการศึกษานี้ศึกษาเทคนิคระงับปวดหลังผ่าตัดที่แตกต่างกัน 4 เทคนิค ได้แก่ 1) เทคนิคมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA 2)เทคนิคกลุ่มมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA3) เทคนิคฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าร่วมกับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA และ 4)เทคนิคมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและยามอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA

โดยผลศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCAใช้มอร์ฟีนหลังผ่าตัดวันที่ 1น้อยที่สุดผู้ป่วยที่ได้รับมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังหรือฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งร่วมกับมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA มีปริมาณการใช้มอร์ฟีนหลังผ่าตัดวันที่ 1ใกล้เคียงกัน ส่วนผู้ป่วยที่ได้เฉพาะมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA เพียงอย่างเดียวใช้มอร์ฟีนหลังผ่าตัดวันที่ 1 มากที่สุดทั้งนี้ผลการศึกษาสอดคล้องกับแนวทางการจัดการความปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าของสมาคมเข่าประเทศเกาหลี (Korean Knee Society)⁹ที่ใช้หลักการจัดการความปวดแบบmultimodal approachคือใช้ยาที่มีฤทธิ์ระงับปวดตั้งแต่ 2 ชนิดหรือใช้วิธีการระงับปวดตั้งแต่ 2 วิธีการขึ้นไปร่วมกันซึ่งจะสามารถเสริมฤทธิ์ระงับปวดทำให้ไม่ต้องใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งในขนาดสูงมากเกินไป ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาในกลุ่ม opioids ซึ่งเป็นยาที่มีผลข้างเคียงมากและรุนแรง ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่ได้รับเทคนิคระงับปวดตั้งแต่ 2 วิธีการร่วมกันขึ้นไปมีการใช้ยามอร์ฟีนหลังผ่าตัดวันแรกในปริมาณน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการระงับปวดเพียงวิธีการเดียว

อย่างไรก็ตามไม่มีความแตกต่างของปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้หลังผ่าตัดในวันที่ 2 เนื่องจากฤทธิ์ในการระงับปวดของมอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลัง (intrathecal morphine) และยาที่ฉีดบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่า (LIA) ได้หมดฤทธิ์ลงแล้ว การศึกษาของ Wongswadiwat และคณะ¹⁴ พบว่าการให้มอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังเพียงครั้งเดียว มีฤทธิ์ระงับปวดได้นาน 8-24 ชั่วโมง ส่วนการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่า (LIA) ฤทธิ์ในการระงับปวดจะอยู่ในช่วงไม่เกิน24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ตามผลการศึกษาของBusch CAและคณะ¹⁹ดังนั้นเพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายและมีระดับความปวดหลังผ่าตัดน้อยหลังผ่าตัดในวันถัดมาจึงควรให้ยาแก้ปวดชนิดและรูปแบบอื่นร่วมเสริมตามความเหมาะสมหลังการผ่าตัดเช่น ยาแก้ปวด acetaminophenหรือยากลุ่ม NSAIDs เป็นต้น

ในส่วนคะแนนความปวดพบว่าให้ผลการศึกษาสอดคล้องกับปริมาณยามอร์ฟีนที่ใช้หลังการผ่าตัด คือในผู้ป่วยได้รับเทคนิคการระงับปวดหลังผ่าตัดตั้งแต่ 2 วิธีการขึ้นไปตามหลักการ multimodal approach จะมีระดับคะแนนความปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยยิ่งเห็นผลชัดเจนต่อความปวดขณะเคลื่อนไหว ซึ่งเป็นผลดีต่อผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนเข่าเป็นอย่างมาก เนื่องจากการที่ผู้ป่วยขยับเคลื่อนไหวได้เร็วส่งผลให้การทำกายภาพเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วและสามารถลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้

ผลข้างเคียงของมอร์ฟีนในการศึกษานี้พบอาการคลื่นไส้อาเจียนครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมดแต่ส่วนใหญ่มีอาการเพียงเล็กน้อยถึงปานกลางและสามารถรักษาได้ด้วยยา ondansetronทั้งนี้อาการที่เกิดมีความสัมพันธ์กับปริมาณยามอร์ฟีนที่ผู้ป่วยได้รับ โดยในผู้ป่วยที่ได้รับยามอร์ฟีนปริมาณมากจะเกิดอาการได้มากและรุนแรงกว่า ส่วนผลข้างเคียงอื่น ได้แก่ คันและง่วงซึมพบเพียงเล็กน้อย ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากมอร์ฟีน ได้แก่ ภาวะกดการหายใจ พบหนึ่งรายในกลุ่มที่ได้การระงับปวดร่วมกันทั้ง 3 วิธีการ โดยเหตุการณ์เกิดที่หอผู้ป่วยหลังเสร็จการผ่าตัดแล้วประมาณ 4 ชั่วโมงผู้ป่วยรายนี้มีอัตราการหายใจ 8 ครั้งต่อนาทีและมีอาการง่วงปลุกตื่นได้ยาก ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาโดยให้สูดดมออกซิเจน 100% ผ่านทางหน้ากากออกซิเจนและได้ยา naloxone ซึ่งเป็นยาต้านการออกฤทธิ์ของยามอร์ฟีน (morphine antagonist) ในขนาด 0.1 mg ทางหลอดเลือดดำและเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิดจนปลอดภัย ทั้งนี้ตรงกับการศึกษาของ Ready LBและคณะ²⁵ ที่พบว่าการได้รับยามอร์ฟีนหลายรูปแบบ เช่นทางช่องไขสันหลังร่วมกับทางหลอดเลือดดำ อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เพิ่มอัตราการเกิดกดการหายใจได้ เมื่อวิเคราะห์ในรายละเอียดพบว่าผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงอื่นร่วมอีกสองประการสำคัญที่ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะกดการหายใจได้มากกว่าผู้ป่วยทั่วไปได้แก่ ประการแรกเป็นผู้ป่วยสูงวัย (79 ปี) ประการที่สองผู้ป่วยมีภาวะการทำงานของไตลดลง (chronic kidney disease: CKD stage 3) ซึ่งทั้งสองปัจจัยล้วนส่งผลลดการทำลายและการขับออกของยามอร์ฟีน ดังนั้นจึงต้องเพิ่มความระมัดระวังเป็นพิเศษในการบริหารยามอร์ฟีนแก่ผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยมีการทำงานของไตบกพร่อง โดยพิจารณาปรับลดขนาดยาลงหรือเพิ่มระยะเวลาในการบริหารยามอร์ฟีนที่จะให้แก่ผู้ป่วยให้ยาวนานขึ้น หลีกเลี่ยงการบริหารยามอร์ฟีนหลายรูปแบบร่วมกันแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้รวมถึงมีการเฝ้าระวังติดตามอย่างใกล้ชิดและมีแนวทางในการแก้ไขกรณีที่เกิดภาวะฉุกเฉินขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยมากยิ่งขึ้น

เทคนิคระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าอีกเทคนิคหนึ่งที่มีประสิทธิผลมากในการระงับปวดสามารถเลือกใช้ได้ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยนั้นมีปัจจัยเสี่ยงหลายประการในการเกิดภาวะกดการหายใจคือเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerve block) เช่น เทคนิค femoral nerve block¹⁶โดยเทคนิคนี้เป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปสกัดกั้นการทำงานของเส้นประสาทที่ต้องการ ทำให้ผู้ป่วยไม่มีความรู้สึกในบริเวณผิวหนังที่เส้นประสาทดังกล่าวเลี้ยง ผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ เทคนิคนี้สามารถช่วยให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดหลังผ่าตัดกลุ่มมอร์ฟีนได้ อย่างไรก็ตามการทำหัตถการนี้ อาจมีข้อจำกัดอยู่บ้าง เนื่องจากต้องใช้ความชำนาญของวิสัญญีแพทย์และต้องมีอุปกรณ์ ยาและเครื่องมือในการทำหัตถการเฉพาะ

การศึกษานี้ไม่พบผลข้างเคียงอันเกิดจากยาชาเฉพาะที่ซึ่งใช้ในการฉีดบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่า ได้แก่ ชัก และพิษจากยาชา ซึ่งสอดคล้องกับหลายการศึกษาที่ผ่านมาที่พบว่าการฉีดยาชาเฉพาะที่เนื้อเยื่อรอบเข่าเป็นวิธีการที่ดีและมีความปลอดภัยสูง เช่นการศึกษาของ Kerr DR และคณะ⁸การศึกษาของVendittoli PAและคณะ¹⁰และการศึกษา systematic review ของMarques MRและคณะ¹⁷ เป็นต้น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจมากที่สุดต่อการดูแลความปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม โดยเฉพาะในกลุ่มที่ได้วิธีการระงับปวดร่วม 3 วิธี ทั้งนี้พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับความปวดหลังผ่าตัดของผู้ป่วย

สรุป

เทคนิคระงับปวดmultimodal analgesia เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยในการระงับปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การให้มอร์ฟีนทางช่องน้ำไขสันหลังร่วมกับการฉีดยาบริเวณเนื้อเยื่อรอบเข่าและมอร์ฟีนทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่อง PCA เป็นวิธีการที่ดีที่สุดโดยสามารถลดปริมาณการใช้มอร์ฟีนหลังผ่าตัดและลดคะแนนความปวดขณะเคลื่อนไหวได้ อย่างไรก็ตามให้เพิ่มความระมัดระวังในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีการทำงานของไตลดลงโดยพิจารณาลดขนาดยาและเพิ่มระยะห่างในการบริหารยามอร์ฟีน หลีกเลี่ยงการบริหารยามอร์ฟีนร่วมกันหลายรูปแบบ หรือเลือกใช้เทคนิคระงับความรู้สึกเส้นประสาท femoral พร้อมทั้งติดตามและวางแนวทางการรักษาภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยและได้รับการจัดการความปวดอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ข้อเสนอแนะ

ข้อจำกัดในของการศึกษานี้ ประการแรกเนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลัง จึงอาจมีความไม่สมบูรณ์ของข้อมูลบางส่วนหากต้องการทำการศึกษาเพิ่มเติมควรเก็บข้อมูลการศึกษาแบบไปข้างหน้า ประการที่สองข้อมูลที่นำมาศึกษาได้มาจากผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเพียงบางส่วน เฉพาะรายที่ได้รับการติดตั้งเครื่อง PCA หลังผ่าตัดเท่านั้น ซึ่งทำให้ขาดข้อมูลของผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งที่ไม่ได้รับการติดตั้งเครื่อง PCA ทั้งนี้ด้วยความจำกัดของการค้นข้อมูลย้อนหลัง

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณภาควิชาวิสัญญีวิทยาและคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่นที่อนุเคราะห์สถานที่ในการเก็บข้อมูลและทุนสำหรับทำวิจัย ขอขอบคุณคุณจิตรจิรา ไชยฤทธิ์ นักวิชาการสถิติ หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ สำหรับคำแนะนำสถิติที่ใช้ในงานวิจัยและการวิเคราะห์ข้อมูล

เอกสารอ้างอิง

1. Guild GN, Galindo RP, Marino J, Cushner FD, Scuderi GR. Periarticular regional analgesia in total knee arthroplasty. A review of the neuroanatomy and injection technique. Orthop Clin North Am 2015; 46: 1–8.

2. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reqinster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Jt Surg Am 2004; 86: 963–74.

3. Murad MH, Sierra RJ. Is local infiltration analgesia superior to peripheral nerve blockade for pain management after THA: A network. Clin Orthop Relat Res 2016; 474: 495–516.

4. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J bone Jt Surg 2007; 89: 780–5.

5. Andersen L, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: A systematic review. Br J Anaesth 2014; 113: 360–74.

6. Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections. A prospective randomized study. J Arthroplasty 2007; 22(6 suppl): 33–8.

7. Mullaji A, Kanna R, Shetty GM, Chavda V, Singh DP. Efficacy of periarticular injection of bupivacaine, fentanyl, and methylprednisolone in total knee arthroplasty. A prospective, randomized trial. J Arthroplasty 2010; 25: 851–7.

8. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee andhip surgery. Acta orthopaedica 2008; 72: 174-83.

9. Korean Knee Society. Guidelines for the management of postoperative pain after total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res 2012;24:201–7.

10. Vendittoli P-A, Makinen P, Drolet P, Lavigne M, Fallaha M, Guertin M-C, et al. A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty. A randomized, controlled study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:282–9.

11. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg2002;10:117–29.

12. Garimella V, Cellini C. Postoperative pain control. Clin Colon Rectal Surg 2013; 26: 191–6.

13. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(6):CD003348.

14. Wongswadiwat M, Kuanratikul J, Thienthong S, Ponjanyakul S. The effectiveness of spinal morphine plus intravenous patient-controlled analgesia on postoperative pain controlled at Srinagarind hospital. Srinagarind Med J 2009;24:190–6.

15. Choi P, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD003071.

16. Chan EY, Fransen M, Parker DA, Assam PN, Chua N. Femoral nerve blocks for acute postoperative pain after knee replacement surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; (5): CD009941.

17. Marques EMR, Jones HE, Elvers KT, Pyke M, Blom AW, Beswick AD. Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain control in total hip and knee replacement: systematic review and meta-analyses of short- and long-term effectiveness. BMC Musculoskelet Disord2014;15:220.

18. Macfarlane AJR, Prasad GA, Chan VWS, Brull R. Does regional anesthesia improve outcome after total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res2009;467:2379–402.

19. Busch CA. Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplastyA randomized trial. J Bone Jt Surg2006;88:959.

20. Sinatra RS, Torres J BA. Pain management after major or thopaedic surgery: Current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:117–29.

21. Gwirtz KH, Young J V, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, et al. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana university hospital. Anesth Analg1999;88:599–604.

22. Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, Zanoli G, Antonelli T, Guberti A, et al. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth 2003;91:830–5.

23. McCormack K BK. Dissociation between the antinociceptive and anti-inflammatory effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A survey of their analgesic efficacy. Drugs 1991;41:533–47.

24. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med 1995;332:1685–90.

25. Ready LB, Oden R, Chadwick HS, Benedetti C, Rooke GA, Caplan R, et al. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 1988;68:100–6.