Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Clinical Significance of Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High Grade Squamous Intraepithelial Lesions (ASC-H) Cytological Abnormalities in Premenopausal and Postmenopausal Women

ความสำคัญทางคลินิกของผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่เป็น ASC-H ในสตรีวัยก่อนหมดระดู และวัยหลังหมดระดู

Pattawan Nakaporntham (พัทธวรรณ์ นาคาภรณ์ธรรม) 1




หลักการและวัตถุประสงค์: การวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาในกลุ่ม ASC-H นั้นทำได้ยาก มีโอกาสเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปแตกต่างกันมากในแต่ละกลุ่มประชากร ในสตรีวัยหลังหมดระดูที่ผลตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H นั้นมักพบปัญหาในการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาจากภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้การวินิจฉัยอาจครอบคลุมกลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพรุนแรงเข้าไปด้วย ส่งผลให้ผู้ป่วยอาจได้รับการทำหัตถการโดยไม่จำเป็นมากขึ้น ทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่าย

วิธีการศึกษา: เก็บข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผลเป็น ASC-H ที่เข้ารับการตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคปที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 ถึง 2557 โดยทำการสืบค้นและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ผลการตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคป ผลทางพยาธิวิทยาของปากมดลูกซึ่งได้จากการตัดชิ้นเนื้อภายใต้คอลโปสโคป การขูดชิ้นเนื้อที่คอมดลูก การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยหรือการตัดมดลูก นำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์ทางสถิติ

ผลการศึกษา: สตรี 210 ราย ที่มีผลการตรวจมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H ที่มาตรวจด้วยคอลโปสโคป เป็นสตรีวัยก่อนหมดระดู 120 ราย (ร้อยละ 57) สตรีวัยหลังหมดระดู 90 ราย (ร้อยละ 43) ผลทางพยาธิวิทยาพบว่า ไม่พบรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง 89 ราย (ร้อยละ 42.4) CIN1 22 ราย (ร้อยละ10.5) CIN2 16 ราย (ร้อยละ7.6)  CIN3 46 ราย (ร้อยละ 21.9) มะเร็งระยะลุกลาม 37  ราย (ร้อยละ17.6) การเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปในกลุ่มสตรีวัยก่อนหมดระดู 71 ราย (ร้อยละ 59.2) ในกลุ่มสตรีวัยหลังหมดระดู 28  ราย (ร้อยละ 31.1) และพบว่าความเสี่ยงของการเกิดโรค ในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่าวัยหลังหมดระดู (adjusted odd ratio: 7.07 , 95 % CI : 2.72, 18.40)  ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปในกลุ่มวัยหมดระดู คือ อายุ > 55 ปี ดัชนีมวลกาย  > 23 กก./ม.2

สรุป: สตรีวัยก่อนหมดระดูที่ผลการตรวจคัดกรองเป็น ASC-H มีโอกาสตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไป มากกว่าวัยหลังหมดระดู ดังนั้นในสตรีวัยก่อนหมดระดูหลังจากการตรวจภายใต้คอลโปสโคปและพบรอยโรคน้อยกว่า CIN2  แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยทุกราย ในขณะที่ใน กลุ่มวัยหลังหมดระดูอาจพิจารณาการติดตามด้วยเซลล์วิทยาหรือการตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกร่วมกับ การตรวจ HPV DNA (cotesting) โดยควรประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม เช่น อายุ ดัชนีมวลกาย

 

Background and Objective:   Diagnosis of ASC-H category is difficult. The incidence of CIN2 or greater in  ASC-H cytology varies greatly among different areas. In postmenopausal women associated with secondary changes, such as atrophy from hypoestrogenic status. This finding could affect ASC-H interpretation and the outcome of ASC-H cytology, resulting in unnecessary procedures that can lead to increased complications and cost.

Methods: Women who had cervical cytology featuring ASC-H and who underwent colposcopy at Maharat Nakhon Ratchasima hospital from January 2008 to December 2014 were included in the study. Data were collected from medical records. The data consisted of patient characteristics, colposcopic findings, histopathology on colposcopically directed biopsy (CDB) or subsequent loop electrosurgical excision procedure (LEEP) and hysterectomy. The statistical analysis was carried out using standard computer software.

Results: From 210 cases of ASC-H, 120 were premenopausal women (57%) and 90 were postmenopausal women (43%). The histologic diagnosis revealed  no squamous intraepithelial lesion (SIL) in  89 cases (42.4%), CIN1 in 22 cases (10.5%), CIN2 in 16 cases (7.6%), CIN3 in 46 cases (21.9%) and  invasive cancer in 37  cases (17.6%). The detection of histologically confirmed CIN2 or greater in premenopausal women for 71 cases (59.2%) and in postmenopausal women for 28 cases ( 31.1%). The risk of CIN2 or greater in premenopausal women was more than postmenopausal women (adjusted odd ratio: 7.07, 95 % CI : 2.72, 18.40).  The risk factors associated with CIN2 or greater in postmenopausal women were age > 55 years and BMI > 23 kg. /m.2

Conclusions:  Premenopausal women with ASC-H cytology were at higher risk for CIN2 or greater than postmenopausal women. In premenopausal women with histologic result from colposcopy revealing    CIN 1 or less, we highly recommend a cervical conization. But in postmenopausal women, we may follow up with cervical cytology or cotesting first. If a follow up is considered in postmenopausal group, we should evaluate risk factors such as age and BMI as well.

 

บทนำ

สตรีไทยเป็นมะเร็งปากมดลูกมากเป็นอันดับที่ 2 รองจากมะเร็งเต้านม โดยมีอุบัติการณ์เท่ากับ 16.7 ต่อประชากรสตรีแสนคน1  ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีความแพร่หลายมากขึ้นร่วมกับ มีการรักษารอยโรคระยะก่อนมะเร็งอย่างได้ผล ทำให้สามารถลดอัตราการเกิดมะเร็งปากมดลูกและลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีหลายวิธี วิธีที่ใช้อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน คือ การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก ซึ่งปัจจุบันนิยมรายงานผลด้วย Bethesda system2  ซึ่งการรายงานผลของ squamous cell abnormalities แบ่งเป็นหลายกลุ่ม  เฉพาะกลุ่มที่ squamous cell มีลักษณะก้ำกึ่ง ไม่สามารถระบุความผิดปกติได้ชัดเจนจะถูกจัดให้อยู่ในกลุ่ม atypical squamous cell (ASC)  ซึ่งเซลล์ใน กลุ่มนี้จะมีลักษณะความผิดปกติรุนแรงกว่า reactive change แต่ไม่มากพอที่จะวินิจฉัยว่าเป็น squamous intraepithelial lesion (SIL)  

กลุ่ม ASC แบ่งเป็นสองกลุ่มย่อย คือ atypical squamous cell-undetermined significance (ASC-US) และ atypical squamous cell-cannot exclude HSIL (ASC-H) โดยในกลุ่ม ASC-H เซลล์มีลักษณะ ความผิดปกติไม่มากพอที่จะวินิจฉัยเป็น high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ซึ่ง ASC-H มีโอกาสพบรอยโรคตั้งแต่ CIN 2 ขึ้นไปมากกว่า ASCUS แต่น้อยกว่า HSIL3

สตรีที่ผลตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H  American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) แนะนำให้ตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคปทุกราย ซึ่งรายที่ตรวจภายใต้ คอลโปสโคปแล้วพบรอยโรคน้อยกว่า CIN2  ASCCP guideline 20063 แนะนำให้ติดตามด้วย การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกหรือการตรวจ HPV DNA  ต่อมา ASCCP guideline 20124 แนะนำให้ ทำการรักษาผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวเช่นเดียวกับกลุ่มที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น HSIL คือการ ติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกร่วมกับการตรวจ HPV DNA (cotesting) หรือ ทำการวินิจฉัย เพิ่มด้วยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย ซึ่งในประเทศไทยการตรวจ HPV DNA ยังไม่แพร่หลายและมี ราคาแพง ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้รับการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยซึ่งอาจทำให้เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน โดยไม่จำเป็น และเพิ่มค่าใช้จ่าย

การศึกษาที่ผ่านมากลุ่ม ASC-H มีโอกาสพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปร้อยละ 25-953 โดยมี ความแตกต่างกันมากในแต่ละกลุ่มประชากร ซึ่งน่าจะมีหลายปัจจัยที่เป็นตัวแปร เช่น บางรายงานพบกลุ่ม ASC-H ในสตรีอายุน้อยมีรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปมากกว่ากลุ่มสตรีอายุมาก5-10 แต่รายงาน เหล่านั้นไม่ได้ศึกษาแยกกลุ่มวัยหลังหมดระดู ซึ่งมีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนและมักได้รับการวินิจฉัย ทางเซลล์วิทยาว่าเป็น ASC-H  โดยที่ไม่มีพยาธิสภาพรุนแรง ทำให้อาจได้รับการตัดปากมดลูกเกิน ความจำเป็น เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย

ผู้วิจัยจึงมีความสนใจศึกษาเปรียบเทียบความสำคัญทางคลินิกของผลการตรวจคัดกรองมะเร็ง ปากมดลูกที่เป็น ASC-H ในกลุ่มวัยก่อนหมดระดูและวัยหลังหมดระดูในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เพื่อนำมาปรับใช้เป็นแนวทางการรักษาและติดตามผู้ป่วยอย่างเหมาะสมต่อไป

 

วิธีการศึกษา

การศึกษานี้ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา เก็บข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผลเป็น ASC-H ที่เข้ารับการตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคปที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 ถึง พ.ศ. 2557 โดยทำการสืบค้นและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ได้แก่ อายุ ดัชนีมวลกาย  จํานวนการคลอด จํานวนคู่นอน อายุที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก ภาวะหมดระดู การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด ชนิดฮอร์โมนรวม โรคประจำตัว และ การมีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติมาก่อน ผลการตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคป ผลทางพยาธิวิทยาของปากมดลูกซึ่งได้จากการตัดชิ้นเนื้อ ภายใต้คอลโปสโคป การขูดชิ้นเนื้อที่คอมดลูก การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือ การตัดมดลูก สตรีที่ไม่เข้าข่ายการศึกษานี้ ได้แก่ สตรีที่มีประวัติเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามมาก่อน สตรีที่มีประวัติ ตัดมดลูกมาก่อน และสตรีตั้งครรภ์

            ผู้ป่วยในการศึกษานี้จะได้รับการรักษาตามความรุนแรงของพยาธิสภาพที่ตรวจพบจากการตรวจ ปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคป โดยในกลุ่มที่พบรอยโรคน้อยกว่า CIN2 จะใช้การติดตามด้วยการตรวจ เซลล์วิทยาของปากมดลูกทุก 6 เดือน จํานวน 4 ครั้ง โดยระหว่างการติดตามการรักษาผู้ป่วยทุกรายจะต้องมี ผลการตรวจเซลล์วิทยาปากมดลูกน้อยกว่า HSIL กลุ่มที่รอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปจะได้รับการรักษาด้วย การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย ส่วนในกลุ่มที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามจะได้รับการรักษาตามระยะของโรค

การวิเคราะห์เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลปัจจัยส่วนบุคคล ข้อมูลสุขภาพจำแนกตามกลุ่มที่พบรอยโรค น้อยกว่า CIN2 และกลุ่มที่พบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไป กรณีข้อมูลเชิงกลุ่มใช้สถิติ Fisher's exact test และกรณีข้อมูลเชิงปริมาณใช้สถิติ Independent sample t-test

            การทดสอบสมมติฐานใช้สถิติเชิงอนุมาน (inferential statistics) กำหนดระดับนัยสำคัญทางสถิติ โดยพิจารณาค่า p-value ที่น้อยกว่า 0.05 ดังนี้คือ   เปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไประหว่างสตรีวัยก่อนหมดระดูและสตรีวัยหลังหมดระดู แสดงค่าสถิติ unadjusted odds ratio และ 95% confidence interval (95% CI) และควบคุมปัจจัยกวนของความสัมพันธ์ด้ววิธี multiple logistic regression แสดงค่าสถิติ adjusted odds ratio และ 95% confidence interval (95% CI) โดยปัจจัยที่จะนำมาพิจารณาได้แก่ อายุ ดัชนีมวลกาย  จํานวนการคลอด จํานวนคู่นอน อายุที่มีเพศสัมพันธ์ ครั้งแรก การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม การติดเชื้อเอชไอวี และ การมีผลการตรวจ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติมาก่อน ทั้งนี้จะพิจารณาปัจจัยกวนของความสัมพันธ์ทีละปัจจัยจากการ เปลี่ยนแปลงความเสี่ยงของการเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปอย่างน้อยร้อยละ 10 เมื่อควบคุมเทียบ กับการไม่ควบคุมปัจจัยดังกล่าว

ผลการศึกษา

          สตรี 210 รายที่มีผลการตรวจมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H ที่มาตรวจภายใต้คอลโปสโคป อายุเฉลี่ย 46.8 ปี เป็นสตรีวัยก่อนหมดระดู 120 ราย (ร้อยละ57) สตรีวัยหลังหมดระดู 90 ราย (ร้อยละ 43) ดัชนีมวลกายเฉลี่ย 22.9  กก./ม.2 จํานวนการคลอดเฉลี่ย  2.1 ครั้ง อายุที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเฉลี่ย 20.6 ปี จํานวนคู่นอนเฉลี่ย 1.5 คน มีประวัติผลตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติมาก่อน 23 ราย (ร้อยละ 11.0) การตัดชิ้นเนื้อภายใต้คอลโปสโคป 179 ราย (ร้อยละ 85.2) การขูดชิ้นเนื้อที่คอมดลูก 24 ราย  (ร้อยละ 11.4)  การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย 112 ราย (ร้อยละ 53.3) การตัดมดลูก 40 ราย (ร้อยละ19.0)  ผลทางพยาธิวิทยาพบว่า ไม่พบรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง 89 ราย (ร้อยละ42.4) CIN1 22 ราย (ร้อยละ10.5) CIN2 16 ราย (ร้อยละ7.6)  CIN3 46 ราย (ร้อยละ21.9) มะเร็งระยะลุกลาม 37  ราย (ร้อยละ17.6)

ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยจำแนกเป็นกลุ่มวัยก่อนหมดระดูและวัยหลังหมดระดู (ตารางที่ 1) พบว่าปัจจัยค่าเฉลี่ยอายุ จำนวนคู่นอน และ การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มีความแตกต่างกัน ในสองกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบการตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปแยกตาม ภาวะหมดระดูพบว่า มีการตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปในสตรีวัยก่อนหมดระดู 71 ราย (ร้อยละ 59.2) ในสตรีวัยหลังหมดระดู 28  ราย (ร้อยละ 31.1) และพบว่าความเสี่ยงการเกิดโรค ในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่าวัยหลังหมดระดู (adjusted odd ratio : 7.07, 95 % CI : 2.72, 18.40)    เมื่อควบคุมปัจจัยกวน ได้แก่ อายุ และการมีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติมาก่อน (ตารางที่ 2)

          เมื่อผู้วิจัยทำการวิเคราะห์เพิ่มเติมเฉพาะในกลุ่มสตรีวัยหมดระดู เพื่อหาปัจจัยที่สัมพันธ์กับการพบ รอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไป โดยกำหนดปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ในการวิเคราะห์แบบ Bivariate analysis ที่ระดับนัยสำคัญ p < 0.1 และพบว่าปัจจัยที่จะนำเข้าไปสู่การวิเคราะห์แบบ multiple logistic regression ได้แก่ อายุ > 55 ปี ดัชนีมวลกาย > 23 กก./ม.2 และจำนวนการคลอดบุตร เมื่อใช้วิธีการทางสถิติวิเคราะห์พบว่า กลุ่มอายุ > 55 ปีมีความเสี่ยงการเกิดโรคมากกว่ากลุ่มอายุ < 55 ปี   (odd ratio: 3.21, 95%CI 1.24, 9.97) และ กลุ่มดัชนีมวลกาย  > 23 กก./ม.2 มีความเสี่ยงการเกิดโรค มากกว่ากลุ่มดัชนีมวลกาย  < 23 กก./ม.2  (odd ratio: 4.49, 95%CI 1.63, 12.35) (ตารางที่ 3)

 

ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยเปรียบเทียบระหว่างสตรีวัยก่อนหมดระดูและ สตรีวัยหลังหมดระดู

ตัวแปร

วัยหลังหมดระดู

(n=90)

จำนวน (ร้อยละ)

วัยก่อนหมดระดู

(n=120)

จำนวน (ร้อยละ)

p-value

อายุเฉลี่ย (SD), ปี

ดัชนีมวลกาย (กก./ม.2)

          < 18.5

         18.5-22.9

         23- 24.9

         > 25  

จำนวนการคลอด

           ไม่เคยคลอดบุตร

           เคยคลอดบุตรอย่างน้อย 1 ครั้ง

จำนวนคู่นอน (คน)

           0-1

           > 2

อายุที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก (ปี)

           < 20

           > 20

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม 

           ใช้

           ไม่ใช้

การติดเชื้อเอชไอวี

           ติดเชื้อ

           ไม่ติดเชื้อ

การมีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ผิดปกติมาก่อน                         

          ใช่

          ไม่ใช่

56.0 (5.45)

 

11 (12.2)

37 (41.1)

22 (24.4)

20 (22.2)

 

17 (18.9)

73 (81.1)

 

52 (74.3)

18 (25.7)

 

43 (48.9)

45 (51.1)

 

0 (0.0)

90 (100.0)

 

4 (4.4)

86 (95.6)

 

 

9 (10.0)

81 (90.0)

40.2 (6.95)

 

12 (10.0)

50 (41.7)

23 (19.2)

35 (29.2)

 

36 (30.0)

84 (70.0)

 

41 (49.4)

42 (50.6)

 

57 (47.5)

63 (52.5)

 

38 (31.7)

82 (68.3)

 

14 (11.7)

106 (88.3)

 

 

14 (11.7)

106 (88.3)

<0.001

 

0.604

 

 

 

 

0.078

 

 

0.003

 

 

0.889

 

 

<0.001

 

 

0.082

 

 

 

0.824

 

 

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบโอกาสการพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไป ระหว่างสตรีวัยก่อน หมดระดูและสตรีวัยหลังหมดระดู

 

< CIN2

(n=111),

จำนวน (ร้อยละ)

> CIN2

(n=99),

จำนวน (ร้อยละ)

Unadjusted

OR (95% CI)

Adjusted

OR* (95% CI)

วัยหลังหมดระดู

วัยก่อนหมดระดู

62 (68.9)

49 (40.8)

28 (31.1)

71 (59.2)

ค่าอ้างอิง

3.21 (1.80, 5.71)

ค่าอ้างอิง

7.07 (2.72, 18.40)

* ควบคุมปัจจัยกวน ได้แก่ อายุ และการมีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติมาก่อน

 

ตารางที่ 3 แสดงข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่พบรอยโรคน้อยกว่า CIN2 และ กลุ่มที่พบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไป ในสตรีวัยหลังหมดระดู

ตัวแปร

< CIN2

(n=62),

จำนวน (ร้อยละ)

> CIN2

(n=28),

จำนวน (ร้อยละ)

p-value

อายุ (ปี)

         < 55

         > 55

ดัชนีมวลกาย ( กก./ม.2)

         < 23

         > 23

จำนวนการคลอด

           ไม่เคยคลอดบุตร

           เคยคลอดบุตรอย่างน้อย 1 ครั้ง

จำนวนคู่นอน (คน)

           0-1

           > 2

อายุที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก (ปี)

           < 20

           > 20

การติดเชื้อเอชไอวี

           ติดเชื้อ

           ไม่ติดเชื้อ

การมีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ผิดปกติมาก่อน                         

          ใช่

          ไม่ใช่

 

32 (51.6)

30 (48.4)

 

39 (62.9)

23 (37.1)

 

15 (24.1)

47 (75.8)

 

12 (23.5)

39 (76.5)

 

26 (43.3)

34 (56.7)

 

3 (4.8)

59 (95.2)

 

 

5 (8.1)

57 (91.9)

 

8 (28.6)

20 (71.4)

 

9 (32.1)

19 (67.9)

 

2 (7.1)

26 (92.9)

 

6 (31.6)

13 (68.4)

 

17 (60.7)

11 (39.3)

 

1 (3.6)

27 (96.4)

 

 

4 (14.3)

24 (85.7)

 

0.066

 

 

0.011

 

 

0.080

 

 

0.545

 

 

0.171

 

 

1.000

 

 

 

0.452

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

วิจารณ์

ในปัจจุบันแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H จะใช้ แนวทางเดียวกับกลุ่ม HSIL4 แต่จากลักษณะทางเซลล์วิทยาที่มีลักษณะก้ำกึ่ง ไม่มีเกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย ที่ชัดเจน โอกาสการเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปน้อยกว่ากลุ่ม HSIL และมีโอกาสการเกิดโรค แตกต่างกันมากในแต่ละกลุ่มประชากร3 แนวทางการรักษาแบบเดียวกับกลุ่ม HSIL อาจทำให้ผู้ป่วยได้รับ การทำหัตถการโดยไม่จำเป็นมากขึ้น ส่งผลให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อน และค่าใช้จ่าย

ในวัยหมดระดูนั้นมักพบปัญหาในการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาในกลุ่ม ASC-H เนื่องจากมีภาวะ ขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เกิดภาวะแห้งของปากมดลูกและช่องคลอด ทำให้เซลล์มีการเปลี่ยนแปลงไป คล้ายกับกลุ่ม HSIL มากขึ้น11 ซึ่งอาจทำให้ได้รับการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาว่าเป็น ASC-H มากกว่า ที่ควรจะเป็น งานวิจัยนี้พบว่าความเสี่ยงของการเกิดรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปในผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H ในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่าสตรีวัยหลังหมดระดู ซึ่งผลการวิจัย ต่างจากการศึกษาก่อนหน้านี้ที่พบว่าการเกิดโรคที่พบในสตรีวัยก่อนหมดระดูกับวัยหลังหมดระดูไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ในการศึกษาดังกล่าวมีจำนวนผู้ป่วยเพียง 85 ราย อาจทำให้ไม่สามารถแสดงให้เห็นความแตกต่างของการทำให้เกิดโรคในสองกลุ่มได้ 6

ดังนั้นในกลุ่ม ASC-H หลังจากตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคปแล้วพบรอยโรคน้อยกว่า CIN2 ในกลุ่มวัยก่อนหมดระดูแนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยทุกราย เนื่องจากมีความเสี่ยงใน การเกิดโรคสูง ในขณะที่ในกลุ่มวัยหลังหมดระดูอาจพิจารณาการติดตามด้วยเซลล์วิทยาหรือ การตรวจเซลล์วิทยา ของปากมดลูกร่วมกับการตรวจ HPV DNA (cotesting) เนื่องจากพบความเสี่ยงเป็น รอยโรครุนแรงน้อยกว่าแต่มีความเสี่ยงต่อการทำหัตถการมากขึ้น

            จากการวิเคราะห์เพื่อหาความเสี่ยงในการตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปในกลุ่ม ASC-H เฉพาะในกลุ่มวัยหลังหมดระดูพบว่าปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคในกลุ่มนี้ คือ อายุ > 55 ปี และดัชนีมวลกาย  > 23 กก./ม.2    การที่พบการเกิดโรคมากขึ้นในช่วงอายุ > 55 ปี มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ การตรวจพบมะเร็งปากมดลูกที่จะพบได้บ่อยใน 2 ช่วงอายุ คือ 30-39 และ 60-64 ปี12 เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาของ Saad และคณะ8 พบว่ากลุ่มอายุ 45-55 ปีมีความสัมพันธ์กับ การเกิดโรคมากกว่ากลุ่มอายุ > 55 ปี       ซึ่งในการศึกษานี้อาจมีผู้ป่วยวัยก่อนหมดระดูรวมอยู่ในกลุ่มอายุ 45-55 ปี ทำให้ผลการศึกษาแตกต่างกับการศึกษาครั้งนี้

 

ส่วนปัจจัยดัชนีมวลกาย > 23 กก./ม.2    เป็นความเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคมากขึ้น เนื่องจากปริมาณ เนื้อเยื่อไขมันในร่างกายมีผลต่อการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน กลุ่มที่มีดัชนีมวลกายสูงอาจไม่มีภาวะขาด ฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้การวินิจฉัยความผิดปกติทางเซลล์วิทยาเป็นไปตามจริง ซึ่งสอดคล้องกับ การศึกษาก่อนหน้านี้ที่พบว่าการมีดัชนีมวลกายที่เปลี่ยนแปลงไปในสตรีวัยหลังหมดระดูที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผลเป็น ASC-H ส่งผลต่อการพบรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง โดยกลุ่มที่มีดัชนีมวลกายมากกว่าจะพบรอยโรคระยะก่อนมะเร็งมากกว่ากลุ่มที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 11

จากงานวิจัยนี้พบว่าในกลุ่มวัยหลังหมดระดูตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปทั้งหมด 28 ราย ในจำนวนนี้พบว่าเป็นสตรีที่อายุ > 55 ปี หรือดัชนีมวลกาย > 23 กก./ม.2  27 ราย ดังนั้น ในกลุ่มวัยหลังหมดระดู อายุและดัชนีมวลกายอาจมีส่วนช่วยในการให้คำแนะนำและพิจารณาแนวทาง การดูแลรักษาที่เหมาะสม ปลอดภัย และคุ้มค่าได้

ข้อดีของการศึกษาคือมีจำนวนผู้ป่วยในการศึกษามาก แต่ก็มีข้อจำกัดเนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลัง ทำให้การเก็บข้อมูลบางส่วนไม่สมบูรณ์ เช่น ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย วิธีการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจ ทางเซลล์วิทยา และวิธีการตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคป ผลการตรวจทางเซลล์วิทยาและพยาธิวิทยา ขึ้นอยู่กับพยาธิแพทย์แต่ละท่านซึ่งมีความหลากหลาย การศึกษาต่อไปในอนาคตอาจทำการศึกษาไปข้าง หน้าร่วมกับแก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าว

สรุป

ในสตรีวัยก่อนหมดระดูที่ผลการตรวจคัดกรองเป็น ASC-H มีโอกาสการตรวจพบรอยโรคตั้งแต่ CIN2 ขึ้นไปมากกว่าวัยหลังหมดระดู ดังนั้นในสตรีวัยก่อนหมดระดูหลังจากการตรวจภายใต้คอลโปสโคป และพบรอยโรคน้อยกว่า CIN2  แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยทุกราย เนื่องจากมีความเสี่ยงใน การเกิดโรคสูง ในขณะที่ในกลุ่มวัยหลังหมดระดูหลังจากตรวจปากมดลูกภายใต้คอลโปสโคป ผลเป็นที่น่าพึงพอใจ (satisfactory) และ พบรอยโรคน้อยกว่า CIN2 อาจพิจารณาการติดตามด้วยเซลล์วิทยา หรือ การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกร่วมกับการตรวจ HPV DNA (cotesting) โดยควรประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม เช่น อายุ ดัชนีมวลกาย

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ นพ.พิเศก ทองสวัสดิ์วงศ์ ที่ให้คำแนะนำและแก้ไขข้อบกพร่องงานวิจัย คุณกัญญาลักษณ์ ณ รังษี ที่ให้คำแนะนำทางด้านสถิติ และ คุณเฉลียว จันทน์หอม ที่ช่วยในการรวบรวม ข้อมูล

 

เอกสารอ้างอิง

1.       Khuhaprema T, Srivatanakul P, Sriplug H, Wiangnon S, Angrajrang S. Cancer in Thailand Vol. VII 2007-2009. Bangkok: Bangkok Medical Publisher, 2013.

2.       Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, Conner D, Prey M. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. J Am Med Assoc 2002; 287: 2114-9.

3.       Wright TJ, Massad L, Dunton C, Spitzer M, Wilkinson E, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007; 11: 201-22.

4.       Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis 2013; 15: S1-S27.

5.       Cytryn A, Russomano F, Camargo M, Zardo L, Horta N, Fonseca RC. Prevalence of cervical intraepithelial neoplasia grades II/III and cervical cancer in patients with cytological diagnosis of atypical squamous cells when high- grade intraepithelial lesions (ASC-H) cannot be ruled out. Sao Paulo Med J 2009; 127: 283-7.

6.       Kietpeerakool C, Srisomboon J, Tantipalakorn C, Suprasert P, Khunamornpong S, Nimmanhaeminda K, et al. Underlying pathology of women with "atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion" smears, in a region with a high incidence of cervical cancer. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 204-9.

7.       Louro AP, Roberson J, Eltoum I, Chhieng DC. Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion. Am J Clin Pathol 2003; 120: 392-7.

8.       Saad RS, Dabbs DJ, Kordunsky L, Kanbour-Shakir A, Silverman JF, Liu Y, et al. Clinical significance of cytologic diagnosis of atypical squamous cells, cannot exclude high grade, in perimenopausal and postmenopausal women. Am J Clin Pathol 2006; 126: 381-8.

9.       Sherman ME, Castle PE, Solomon D. Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006; 108: 298-305.

10.     Sung CO, Oh YL, Song SY. Cervical cytology of atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intra-epithelial lesion: significance of age, human papillomavirus DNA detection and previous abnormal cytology on follow-up outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 159: 155-9.

11.     Ahn S, Lee YY, Sung JY, Lee JJ, Oh YL, Sung CO, et al. Body mass index and outcome of ASC-H-interpreted cervical smears in postmenopausal women. Acta Cytol 2012; 56: 259-65.

12.     Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Heman Genome Project and Infertility Practice (โครงการจีโนมมนุษย์กับการดูแลรักษาภาวะมีบุตรยาก)
 
Hypersensitivity Reactions Induced by Paclitaxel : Focus on Premedication (การให้ยาป้องกันการเกิดภาวะภูมิไวเกิน(Hypersensitivity reactions )จากยา Paclitaxel )
 
Prevalence of Anemia in Pregnant Women at Srinagarind Hospital (ความชุกของภาวะเลือดจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Molar Pregnancy in Srinagarind Hospital (ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Obstetric and Gynecology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0