มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลุกลามอย่างรวดเร็ว (aggressive lymphoma) ที่พบมากที่สุดทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้เพื่อประเมินระยะเวลารอดชีวิตมัธยฐาน (median survival หรือ MS) ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีอายุ 20-80 ปีในทุกระยะ และประเมินหาปัจจัยพยากรณ์โรค ได้แก่ อายุ ระยะของโรค เพศ   Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ระดับ lactate dehydrogenase (LDH) และ    extra-nodal site

วิธีการศึกษา: เป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective study) ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBCL รายใหม่จากผลตรวจทางพยาธิวิทยา และยังไม่ได้รับการรักษามาก่อน ตั้งแต่ มกราคม 2553 ถึง ธันวาคม 2557 ที่ลงทะเบียนข้อมูลโรคมะเร็งโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี (โรงพยาบาลขนาด 250 เตียง) โดยแบ่งชนิดกลุ่มโรคมะเร็งตาม WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissue 2008 เป็น low risk, low intermediate risk, high intermediate risk และ high risk ประเมินปัจจัยพยากรณ์โรคด้วยการวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้วิธี univariate และ multivariate และนำเสนอในค่า hazard ratio (HR) สำหรับค่า MS วิเคราะห์โดยใช้ Kaplan – Meier curve

ผลการศึกษา :          ประชากรที่ทำการศึกษาทั้งหมด 70 ราย ค่า MS ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBCL ในกลุ่ม low risk คือ 55.8 เดือน (95% CI: 54.4-57.1), low intermediate risk คือ 41.2 เดือน (95%CI: 39.7-42.6), high intermediate risk คือ 38.1 เดือน (95% CI:28.8-47.3), และ high risk คือ 15.7 เดือน (95%CI:4.8-41.3)  (p = 0.001) สำหรับปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์ต่อระยะเวลารอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBCL อย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ อายุมากกว่า 61 ปีขึ้นไป (HR=2.341), ระยะ3-4  (HR = 2.835), ECOG 2-4  (HR=4.258) และ LDH ≥ 247 U/L (HR=5.145)  (p <0.001)

สรุป : MS ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBL สามารถจำแนกได้ตาม risk group และปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค ได้แก่ อายุ, ระยะของโรค, ECOG และระดับของ LDH

บทนำ

Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด aggressive lymphomaที่พบมากที่สุดในสหรัฐอเมริการวมทั้งประเทศไทย  อัตราการพบเพิ่มมากขึ้นประมาณร้อยละ3-4 ต่อปี โดยพบได้ทั้งในผู้ป่วยเพศหญิงและชาย ผิวขาวและเชื้อชาติอื่นๆและทุกกลุ่มอายุ ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอายุน้อยมากๆ¹ ปัจจัยเสี่ยงหลักต่อการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้ ได้แก่ immunosuppression (AIDS iatrogenic etiology in the setting of transplantation, autoimmune), ultraviolet  radiation, ยากำจัดศัตรูพืช, ยาย้อมผม, อาหาร^{2, 3}

Germinal center B cell เป็นชนิด DLBCL ที่พบมากที่สุด คือร้อยละ80 รองลงมาเป็น immunoblastic type ซึ่งพบร้อยละ 10 นอกจากนี้ยังมีชนิด T cell rich / histiocyte-rich variant, anaplastic type, และ plasmablastic type ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HIV  เนื่องจากเซลล์มะเร็งมีรูปร่างและความแตกต่างกันในแง่ชีวเคมีของผิวเซลล์ และ cytogenetic จึงสามารถจำแนกชนิดของ DLBCL ออกเป็น2 กลุ่มตามการแสดงออกของจีน (gene expression) คือ germinal center B cell –like (GCB) และ activated B cell like (ABC) กลุ่ม GCB มีอัตราการอยู่รอดชีวิตที่ระยะเวลา 5 ปีดีกว่า⁴

          Group d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA) ⁶ ศึกษาในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปในระยะ localized stage I และ II aggressive lymphoma และ IPI 0 แบ่งให้เป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกให้การรักษาโดย CHOP อย่างเดียว 4 cycle และกลุ่มที่ 2 ให้ CHOP 4 cycle ตามด้วยการฉายแสงบริเวณที่เป็นโรค (involved field radiation) ผลการศึกษาพบว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษาร่วมกับฉายแสงมี event free survival ที่ 5 ปีที่สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือร้อยละ 64 เปรียบเทียบกับ 60 แต่ในแง่ overall survival  ไม่ต่างกัน เนื่องจากการศึกษาของ SWOG study ได้ศึกษาต่อเนื่องถึง PFS ที่ 5 ปี นำปัจจัยเสี่ยงทางอายุที่มากกว่า 60 ปี ระยะ II  มีระดับ lactate dehydrogenase (LDH) ที่สูง และ performance status มาคิด แบ่งเป็น IPI 0, 1 และ 3 ผลการศึกษาคือร้อยละ 94, 71 และ 50 ตามลำดับ ซึ่งได้รับการยืนยันอีกครั้งในการศึกษาในชาวแคนาดา ซึ่งวิธีการศึกษาเทียบเคียงกัน ผลการศึกษาพบว่า overall survival ที่ 5 ปีในกลุ่ม IPI 0, 1 และ 3 คือร้อยละ 97, 77 และ 58 ตามลำดับ⁵

การรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBCLใน advance stage ช่วงปี 1982-1987 มีการศึกษาในผู้ป่วย aggressive NHL ในสหรัฐอเมริกา ยุโรปและแคนาดา ที่ได้รับการรักษาด้วย combination chemotherapy มาวิเคราะห์ถึงปัจจัยที่มีผลต่อOS ที่ 5 ปี โดยศึกษาในผู้ป่วยทั้งหมด 2,013 คน เป็นการศึกษาโดย randomized controlled trial ในผู้ป่วยที่มีอายุทั้งมากกว่าและน้อยกว่า 60 ปี โดยใช้ปัจจัยเสี่ยงคือ อายุ ระยะของโรค ระดับ LDH, performance status และจำนวน extra-nodal sites มาจัดเป็นกลุ่มได้ 4 กลุ่มคือ low (ความเสี่ยงต่ำ) low intermediate (ความเสี่ยงต่ำปานกลาง) high intermediate (ความเสี่ยงสูงปานกลาง) และ high (ความเสี่ยงสูง) มาประเมิน OS ที่ 5 ปี พบว่าแต่ละกลุ่มมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังนี้ กลุ่มlow, low intermediate, high intermediate และ high มี OS ที่ 5 ปีคือ ร้อยละ 83, ร้อยละ 69, ร้อยละ46, ร้อยละ26 ตามลำดับ⁷

จากการทบทวนวรรณกรรมทั้งหมดข้างต้น ทำให้คณะผู้จัดทำวิจัยในครั้งนี้ได้ทราบถึงปัจจัยที่มีผลต่อการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง คือ IPI ระยะของโรค อายุของผู้ป่วย และความใหญ่ของก้อนมะเร็ง   นอกจากนี้ยังทราบถึงอัตราการรอดชีวิตในการรักษา DLBCL ในระยะต่างๆ และในแต่ละกลุ่มอายุ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในชนชาติตะวันตกและยังไม่มีการศึกษาในประเทศไทยมากเท่าไหร่นัก โดยเฉพาะในภูมิภาคจังหวัดอุบลราชธานี ดังนั้นทางคณะผู้วิจัยจึงได้จัดทำการศึกษาในครั้งนี้เพื่อศึกษาอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย DLBCL ในโรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานีซึ่งเป็นศูนย์มะเร็งขนาดใหญ่แห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ