e-journal Editor page
Evaluation of Practice Guideline for Pneumothorax, Hydrothorax or Hemothorax in Patients Undergoing Percutaneous Nephrolithotomy in Srinagarind Hospital, Khon Kaen Province
Wilawan Somdee (วิลาวัลย์ สมดี) 1, Thepakorn Sathitkarnmanee (เทพกร สาธิตการมณี) 2, Sirirat Tribuddharat (สิริรัตน์ ตรีพุทธรัตน์) 3, Kajit Pachirat (ขจิตร์ พาชีรัตน์) 4, Khochakorn Palachewa (กชกร พลาชีวะ) 5, Suthannee Simajareuk (สุธันนี สิมะจารึก) 6, Winita Jeerararuensak (วินิตา จีราระรื่นศักดิ์) 7, Viriya Thincheelong (วิริยา ถิ่นชีลอง) 8, Rachnee Chanawongse (รัชนีย์ ชนะวงศ์) 9
หลักการและวัตถุประสงค์ : การผ่าตัดแบบเจาะผ่านผิวหนังเพื่อนำนิ่วออกจากไต ( percutaneous nephrolithotomy: PCNL) กำลังเป็นที่นิยมเพราะแผลผ่าตัดเล็ก ผู้ป่วยกลับบ้านได้เร็ว แต่มีโอกาสเกิดภาวะ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ ภาควิชาวิสัญญีวิทยาได้จัดทำและประกาศใช้แนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัด PCNL ตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2555 วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อประเมินผลสัมฤทธิ์แนวทางฯ ในการป้องกัน วินิจฉัย และให้การรักษาภาวะดังกล่าว เพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
วิธีการศึกษา : เป็นการศึกษางานวิจัยเชิงพรรณนา โดยเก็บข้อมูลของผู้ป่วยที่มารับบริการทางวิสัญญีในห้องผ่าตัด ห้องพักฟื้นและหอผู้ป่วย ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เก็บข้อมูลผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่เดือนตุลาคม พ .ศ . 2555 ถึงเดือนกันยายน พ .ศ . 2556 หลังจากการนำเอาแนวทางปฏิบัติที่ใช้ปฏิบัติจริง เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงและอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น มาวิเคราะห์ทางสถิติ รายงานเป็นร้อยละ และค่าเฉลี่ย
ผลการศึกษา : พบผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด 66 รายและมีอุบัติการณ์เกิด pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax 11 รายคิดเป็นร้อยละ 16.7 พบในเพศหญิงมากกว่าชาย ในช่วงอายุ ปีขึ้นไป พบอุบัติการณ์ในกลุ่มที่จุดแทง trocar อยู่เหนือช่องซี่โครงที่ 12th (supracostal access) ส่วนใหญ่เกิด hydrothorax ร้อยละ 81.8 และมีระดับความรุนแรงเพียงเกิดอาการเล็กน้อยคือ รายจาก 11 รายและเกิดอาการรุนแรงต้องใส่ intercostal drainage จำนวน 3 ราย นอกจากนี้มีผู้ป่วย 1 รายมีอาการเล็กน้อยแต่ไม่ได้รับการปฏิบัติตามแนวทางการรักษาทำให้ต้องกลับมาใส่ท่อช่วยหายใจอีกครั้งขณะอยู่ในห้องพักฟื้น
สรุป: การศึกษาพบว่าการปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัด PCNL สามารถช่วยให้การวินิจฉัยและรักษาทำได้อย่างรวดเร็ว พบการแทง trocar ที่ supracostal เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอุบัติการณ์แต่ส่วนใหญ่มีระดับความรุนแรงเพียงเล็กน้อย และมีบุคลากรบางส่วนที่ดูแลผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามแนวทางการรักษา ภาควิชาฯ จึงควรกำหนดให้บุคคลากรทุกคนต้องปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด
Background and objective: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is gaining popularity because of its advantages i.e., smaller wounds, less pain and shorter hospital stay, nevertheless, pneumothorax, hydrothorax or hemothorax cannot be avoided. Our department developed and promulgated a practice guideline (CPG) for prevention and management of these conditions in May 2012. The objective of our study is to evaluate this CPG for its effectiveness and use the information to improve the CPG for continuous quality improvement.
Methods: This is a prospective, descriptive study. We recruited all cases of PCNL performed after implementation of the CPG between October 2012 and September 2013 in Srinagarind hospital.
Results: hemothorax. The incidence is 16.7%. Most of the cases were females, aged more than 15 years, and with supracostal access. Hydrothorax was 81.8% of the incidents. Eight cases had mild symptom while the other three cases need intercostals drainage. There was one case which the anesthetic personnel did not comply with the CPG and this patient was reintubated during PACU admission.
Conclusions: The CPG facilitates the diagnosis and treatment of pneumothorax, hydrothorax or hemothorax in patients undergoing PCNL. Supracostal access is the contributing factor. Most of the cases had mild symptoms. Since some personnel did not comply with the CPG, reinforcement is needed.
บทนำ
การผ่าตัดนิ่วในไตโดยการเจาะรูผ่านผิวหนัง (percutaneous nephrolithotomy: PCNL) ใช้ในการรักษานิ่วเขากวาง นิ่วขนาดใหญ่ และนิ่วท่อไตส่วนบน และนิ่ว calyceal1,2 วิธีการผ่าตัด คือ การเจาะไตผ่านผิวหนังโดยใช้เครื่อง fluoroscopy ช่วยนำทางขยายเข้าไตด้วยท่อ จากนั้นส่องกล้องเพื่อกระแทกก้อนนิ่วให้แตกแล้วจึงคีบออก และใส่ท่อระบายไต (nephrostomy tube) ออกทางผิวหนังเป็นขั้นตอนสุดท้าย 3 อย่างไรก็ตามการผ่าตัดด้วยเทคนิค นี้พบว่าอาจเกิดอุบัติการณ์สำคัญที่มีความรุนแรงและความเสี่ยงสูงที่สามารถพบได้ทั้งในระยะผ่าตัดและหลังเสร็จผ่าตัดระยะแรก คือการบาดเจ็บต่อเยื่อหุ้มปอด ( pneumothorax) มีโอกาสพบอุบัติการณ์นี้ได้ประมาณร้อยละ 2-50 สัมพันธ์กับตำแหน่งการลงมีดบริเวณสูงกว่าระดับซี่โครงที่ 12 (supracostal access)2 และอาจมีผลกระทบต่อร่างกายผู้ป่วยคือ peak airway pressure เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว lung compliance ลดลง ค่า oxygen saturation ลดต่ำลง มี subcutaneous emphysema การเคลื่อนที่ของกระบังลมมีข้างเดียว และถ้าไม่ทำการแก้ไขอย่างเร่งด่วนจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้และอาจพบอุบัติการณ์อื่นๆ ได้แก่ การบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงกับไต หรือมีน้ำ/เลือดในเยื่อหุ้มปอด ( hydro/ hemothorax) การบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้อง การเสียเลือด ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ การติดเชื้อ เป็นต้น 4-5
Lee และคณะ 6 ได้ศึกษาผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ในระยะเวลา 3 ปี จากผู้ป่วยทั้งหมด 582 ราย พบอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 4 ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ไข้ เสียเลือดมากจนต้องให้เลือด extravasation ภาวะอุดตันทางเดินปัสสาวะชั่วคราว นอกจากนี้ยังพบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้แก่ pneumothorax, hydrothorax, pneumonia, atelectasis และ paralytic ileus ที่สำคัญกรณีผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ถ้าได้รับการวินิจฉัยล่าช้าอาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะ respiratory distress เกิดภาวะหายใจล้มเหลวและนำไปสู่การสูญเสียชีวิต
Tarek El-Karamany และคณะ 7 ได้ศึกษาผู้ป่วยจำนวน 40 ราย ที่ทำผ่าตัด PCNL โดยแทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal พบเกิดอุบัติการณ์ hydrothorax รายและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ 11 ราย เช่น urine leakage, blood transfusion, bacteremia, JJ stent placement for urine leakage, renal pelvic perforation, urinoma และ pseudoaneurysm เป็นต้น ผู้ศึกษาได้ให้ข้อเสนอแนะแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่ดีที่สุดคือควรใช้เทคโนโลยีให้เหมาะสมและควรเฝ้าระวังก่อนและหลังการผ่าตัดจะสามารถตรวจพบภาวะแทรกซ้อนในทรวงอกและสามารถให้การรักษาได้อย่างง่ายด้วยการใส่ท่อระบายออกจากทรวงอก (intercostal drainage; ICD) โดยไม่เกิดความผิดปกติที่ร้ายแรง
วิลาวัลย์ สมดี และคณะ 8 ได้ศึกษาผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ภายใต้การระงับความรู้สึกแบบทั่วตัวในระยะเวลา 3 ปี จำนวน 755 ราย พบอุบัติการณ์เกิด pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax จำนวน 6 ราย คิดเป็น 79.5:10,000 เกิดในผู้ป่วยที่มีตำแหน่งก้อนนิ่วอยู่ที่ ตำแหน่งผ่าตัดที่แทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal ส่วนปัจจัยที่เป็นสาเหตุให้เกิดการวินิจฉัยช้ามากที่สุดคือผู้ให้ยาระงับความรู้สึกขาดประสบการณ์และปัจจัยที่ช่วยลดความผิดพลาดของการวินิจฉัยช้า คือผู้ให้ยาระงับความรู้สึกต้องมีความระแวดระวังสูง มีระบบการสื่อสารที่ดี และควรมีการปรึกษากับศัลยแพทย์ รวมทั้งรายงานวิสัญญีแพทย์ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยทุกราย สืบเนื่องจากการศึกษานี้คณะผู้วิจัยได้นำเสนอผลงานวิจัยในที่ประชุมการพัฒนาคุณภาพงานบริการของภาควิชาวิสัญญีวิทยาเพื่อจัดทำแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL (Appendix) เพื่อลดการเกิดอุบัติการณ์และสามารถวินิจฉัยเพื่อให้การรักษาได้อย่างรวดเร็ว และได้นำแนวทางเฝ้าระวังฯ นี้มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2555
วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้ เพื่อประเมินผลของการใช้แนวทางเฝ้าระวังฯ โดยการหาอุบัติการณ์ใน 1 ปี และดูความรวดเร็วในการให้การวินิจฉัยและรักษา และอันตรายที่เกิดกับผู้ป่วย รวมทั้งการวิเคราะห์หาโอกาสพัฒนา เพื่อนำมาปรับปรุงแนวทางเฝ้าระวังให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น เพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
วิธีการศึกษา
การศึกษานี้ได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่โครงการ HE 551286 ได้รับทุนวิจัยสนับสนุนจาก โครงการวิจัยประเภท Routine to Research ประจำปีงบประมาณ 2556 เลขที่โครงการ R56202 เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา ( descriptive study) เก็บข้อมูลไปข้างหน้าในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ภายใต้การระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ทุกราย ระหว่างเดือนตุลาคม พศ . 2555 จนถึงเดือนกันยายน พศ . 2556 การผ่าตัดทั้งหมดกระทำโดยศัลยแพทย์คนเดียวกัน ผู้ป่วยทุกรายได้รับการดูและตามแนวทางปฏิบัติ PCNL ที่ภาควิชา กำหนด ( Appendix) การวินิจฉัยว่าเกิดภาวะ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax กระทำโดยแพทย์และวิสัญญีพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น โดยดูจากฟิล์ม X-ray ปอด ข้อมูลที่นำมาศึกษาได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยทุกรายโดยผู้ป่วยได้รับทราบข้อมูลและรายละเอียดต่างๆและลงลายมือชื่อยินยอม คณะผู้วิจัยทำการเก็บข้อมูลตามแบบฟอร์มที่กำหนดโดยการทบทวนวรรณกรรมและตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ 2 ท่าน ซึ่งข้อมูลประกอบด้วย เพศ ASA Physical status อายุ ดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) ตำแหน่งผ่าตัด ระยะเลาผ่าตัด ตำแหน่งของนิ่วไต และอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax โดยข้อมูลที่ทำการศึกษาเป็นข้อมูลแบบไม่ต่อเนื่องแสดงด้วยค่าสถิติ เป็นจำนวนและร้อยละ วิเคราะห์โดยใช้โปรแกรม Microsoft office Excel 2007
ผลการศึกษา
มีผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ภายใต้การระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว จำนวน 66 ราย มีผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax 11 รายคิดเป็นร้อยละ 16.7 ซึ่งพบในเพศหญิงมากกว่าชาย มี ASA physical status I-III ในช่วงอายุ 15 ปีขึ้นไป ดัชนีมวลกายส่วนใหญ่น้อยกว่า 30 (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย (N=66)
ข้อมูล
ผู้ป่วยที่ไม่เกิดอุบัติการณ์ ; N = 55
จำนวน (ร้อยละ )
ผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์ ; N = 11
จำนวน (ร้อยละ )
เพศ
ชาย
37 (6 7.3)
4 ( 36.4)
หญิง
18 (32.7)
7 (63.6)
ASA Physical status
1
18 (3 2.7)
3 (27. 3)
2
31 (5 6.4)
7 (63. 6)
3
6 (10.9)
1 (9. 1)
ช่วงอายุ (ปี)
< 15
0
0
15 64
45 (81.8)
10 (90. 9)
≥ 65
10 (18.2)
1 (9. 1)
BMI ( body mass index)
< 25
36 (65.5)
4 (36.4)
25-29
15 (27.3)
6 (54.5)
≥ 30
4 (7. 2)
1 ( 9. 1)
ASA = American Society of Anesthesiologists, BMI = body mass index.
จากการศึกษาข้อมูลพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 40 ได้รับการผ่าตัดโดยจุดแทง trocar ต่ำกว่าช่องซี่โครงที่ 12 (infracostal access) และไม่พบอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax เลย ในขณะที่ผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์ ทั้งหมดได้รับการผ่าตัดโดยจุดแทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal มีระยะเวลาการผ่าตัดเฉลี่ย ชั่วโมงเศษ และมีนิ่วที่ไตข้างขวาและซ้ายใกล้เคียงกันทั้ง 2 กลุ่ม (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 ข้อมูลการผ่าตัด PCNL
ข้อมูล
ผู้ป่วยที่ไม่เกิดอุบัติการณ์ ; N = 55
จำนวน (ร้อยละ )
ผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์ ; N = 11
จำนวน (ร้อยละ )
Incision site Infracostal access
Supracostal access
Infracostal +supracostal
40 ( 72.7)
15 (27.3)
0 (0)
0 ( 0)
9 (81.8)
2 ( 18.2)
Duration of surgery (min)
Min
Max
Average
75
240
141.9
80
180
123.6
Site of stone
Right
Left
29 ( 52.7)
26 ( 47.3)
5 ( 45.5)
6 ( 54.5)
PCNL = percutaneous nephrolithotomy
จากผลการศึกษาการปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังฯ ช่วยให้สามารถให้การวินิจฉัยและรักษาได้อย่างรวดเร็ว พบว่าในกลุ่มที่จุดแทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal ส่วนใหญ่เกิด สูงถึงร้อยละ 81.8 แต่มีระดับความรุนแรงเพียงเกิดอาการเล็กน้อยคือ 8 รายจาก 11 รายและเกิดอาการรุนแรงต้องใส่ ICD 3 ราย ซึ่งพบเพียง 2 รายที่มีอาการรุนแรงในกลุ่มที่ได้รับการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ โดยใส่ ICD และในกลุ่มที่จุดแทง ที่ทั้งตำแหน่ง infracostal และ supracostal พบ 1 รายที่มีอาการรุนแรงและได้รับการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ โดยใส่ ICD แต่มีผู้ป่วย รายเกิดอาการไม่รุนแรงและไม่ได้รับการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ (ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 ข้อมูลและชนิดของอุบัติการณ์ที่เกิดในผู้ป่วย 11 ราย ระบุตามตำแหน่งที่ทำหัตถการ
ข้อมูล
จำนวนผู้ป่วยแบ่งตามชนิดของ complications (ราย)
Incision site
Pneumothorax
Hydrothorax
Hemothorax
Pneumothorax and hydrothorax
Infracostal access
0
0
0
0
Supracostal access
0
7 (6+1*)
1*
1
Infracostal + supracostal
0
2 (1*+1**)
0
0
Total (ร้อยละ )
0
9 (81.8)
1 (9.1)
1 (9.1)
* เกิดอาการรุนแรงและได้รับการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ โดยใส่ ICD (intercostal drainage)
** เกิดอาการเล็กน้อย แต่ไม่ได้รับการรักษาตามแนวทางปฏิบัติ
จากการศึกษาการติดตามผลการปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL จำนวน 66 ราย พบอุบัติการณ์ร้อยละ 16.7 โดยพบว่าในการปฏิบัติตามแนวทางไม่เกิดอุบัติการณ์จำนวน 55 ราย และเกิดอุบัติการณ์จำนวน 10 ราย ส่วนใหญ่มีอาการเล็กน้อย สำหรับอาการที่รุนแรง คือ hydrothorax และได้ให้การรักษาโดยใส่ ICD จำนวน 3 ราย และมีผู้ป่วย 1 รายที่มีอุบัติการณ์เกิดขึ้นแต่มีอการเพียงเล็กน้อยแต่ไม่ปฏิบัติตามแนวทางการรักษา คือพบว่าเกิด hydrothorax แต่ได้รับการถอดท่อช่วยหายใจตั้งแต่อยู่ในห้องผ่าตัดและสังเกตอาการต่อที่ห้องพักฟื้น (ซึ่งโดยปกติแนวปฏิบัติของการรักษาคือต้องใส่ท่อช่วยหายใจต่อเนื่องจนย้ายผู้ป่วยมาอยู่ที่ห้องพักฟื้นแล้วให้ตรวจ X-ray ปอด ผู้ป่วยที่ห้องพักฟื้นนั้นเพื่อประเมินระดับความรุนแรงตามแนวทางการรักษาต่อไป) (ตารางที่ 4)
ตารางที่ 4 การติดตามผลการปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วย 66 ราย ระบุตามความรุนแรง
ชนิดอุบัติการณ์
จำนวน (ร้อยละ)
การรักษา
1. การปฏิบัติตามแนวทาง
65 ( 98.5)
1.1 No complication
55 (84.6)
-
1.2 เกิดอาการเล็กน้อย
- Hydrothorax
6 (9.2)
สังเกตอาการ
- Pneumothorax and hydrothorax
1 (1.5)
สังเกตอาการ
1.3 เกิดอาการรุนแรง
- Hydrothorax
2 (3.1)
ใส่ ICD
- Hemothorax
1 (1.5)
ใส่ ICD
2. ไม่ปฏิบัติตามแนวทาง
1 ( 1. 5)
2.1 เกิดอาการเล็กน้อย
- Hydrothorax
1 (100.0)
สังเกตอาการ
ICD = intercostal drainage
วิจารณ์
จากการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดโดยจุดแทง trocar ที่ตำแหน่ง infracostal ซึ่งไม่พบอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax คล้ายกับการศึกษาของสานิต 9 ซึ่งได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL จำนวน 227 ราย ทำผ่าตัดนิ่วในไตโดยกล้องพยายามเลือกนิ่วที่ไม่ซับซ้อนมาก ตำแหน่ง calyx ที่เจาะไต เจาะและขยาย tract ที่ตำแหน่ง posterior, lower calyx ทั้งหมดเนื่องจากกลัวเข้าช่องปอด ระยะหลังผ่าตัดไม่พบว่ามีอันตรายต่อปอดเลยแต่มีรายงานพบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆในผู้ป่วย 17 ราย ได้แก่ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ มีไข้ติดเชื้อแบคทีเรียในเลือด เป็นต้น พบผู้ป่วย 3 รายมีปัสสาวะซึมจากแผลผ่าตัด และอีก 1 รายเกิดอันตรายต่อลำไส้ใหญ่
จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีจุดแทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal พบว่าเกิดอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax พบร้อยละ 16.7 แต่ที่พบมากคือ hydrothorax ร้อยละ 13.6 ของผู้ป่วยทั้งหมด ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากขณะทำผ่าตัดมีการสวนล้างน้ำเป็นจำนวนมากและเกิดการแทงทะลุผ่านช่องปอดเกิดภาวะ hydrothorax ได้ ซึ่งผลใกล้เคียงกับการศึกษาของ Sukumar และคณะ 1 ที่ได้ศึกษาในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัด PCNL จำนวน 110 ราย และใช้จุดแทง trocar ที่ตำแหน่ง supracostal แบบเดียวกันแต่ผลพบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจรวมถึง perinephric urinoma และติดเชื้อ ( sepsis) ทั้งหมด 13 รายคิดเป็นร้อยละ 11.8 ซึ่งภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ ได้แก่ อุบัติการณ์เกิด รวมถึงเสียเลือดมาก 10 รายคิดเป็นร้อยละ 9.1 การรักษาผู้ป่วยที่เกิด คือการทำ aspiration หรือใส่ ICD ส่วนผู้ป่วย 2 รายที่เกิด hemothorax และเสียเลือดมากรักษาโดยใส่ ICD ร่วมกับให้เลือดทดแทนและทำ cystoscopic clot evacuation/selective angioembolization
จากการศึกษาการติดตามผลการปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL พบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นจากการศึกษาครั้งก่อน 8 ซึ่งพบ 79. 5 : 10 ,000 แต่การศึกษาครั้งนี้พบสูงถึงร้อยละ 16.7 สาเหตุเนื่องเมื่อก่อนผู้ป่วยจะได้รับการส่งตรวจ X-ray ปอดก็ต่อเมื่อมีอาการเหนื่อยหอบในห้องพักฟื้น ทำให้ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ที่ไม่รุนแรงได้ แต่เมือปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ เราจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้ทั้งหมด และพิจารณาให้การรักษาในรายที่มีอาการรุนแรงซึ่งมีจำนวน 3 รายได้รับการใส่ ICD ได้รวดเร็วขึ้น ทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น นอกจากนี้พบผู้ป่วย 1 รายที่เกิดภาวะ hydrothorax แต่อาการไม่รุนแรงและไม่ได้รับการปฏิบัติตามแนวทางการรักษาโดยที่ผู้ป่วยได้รับการถอดท่อช่วยหายใจตั้งแต่อยู่ในห้องผ่าตัด และมีการเฝ้าระวังต่อเนื่อง แต่ระยะเวลาไม่นานจากนั้นผู้ป่วยก็ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ที่ห้องพักฟื้นหลังจากนั้นไม่พบภาวะแทรกซ้อนอื่น ผู้ป่วยทุกรายมีอาการดีขึ้นเป็นลำดับนอนพักรักษาตัว โดยมีวันนอนเฉลี่ย 5-6 วัน ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL ควรระมัดระวังและให้การดูแลที่เหมาะสมทั้งด้านเทคนิครวมถึงการเฝ้าระวังก่อนและหลังการผ่าตัด และให้การรักษาได้ทันท่วงที เช่น การใส่ ICD สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนได้
สรุป
การปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด PCNL จะช่วยให้การวินิจฉัยภาวะ pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ในกรณีที่แทง troche โดยเทคนิค supracostal ได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เราสามารถให้การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงได้เร็วและปลอดภัย ยังมีบุคลการบางส่วนไม่ปฏิบัติตามแนวทางการเฝ้าระวังฯ จะนำข้อมูลที่ได้ไปปรับปรุงแนวทางการเฝ้าระวังฯ และกำชับให้บุคลากรทุกคนต้องปฏิบัติตาม
เอกสารอ้างอิง
1. Sukumar S, Nair B, Ginil KP, Sanjeevan KV, Sanjay BH. Supracostal access for percutaneous nephrolithotomy: less morbid, more effective. Int Urol Nephrol 2008; 40: 2637.
2. Mousavi-Bahar SH, Mehrabi S, Moslemi MK. The safety and efficacy of PCNL with supracostal approach in the treatment of renal stones. Int Urol Nephrol 2011; 43: 9837.
3. ธาตรี วีรัศวิน. ประสิทธิผลของการผ่าตัดนิ่วในไตโดยการเจาะรูผ่านผิวหนังและไม่ใส่ท่อระบายไต . ลำปางเวชสาร 2552; 30: 115-21.
4. บรรณกิจ โลจนาภิวัฒน์. ตำรานิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ. กรุงเทพฯ : บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด ; 2548: 263-330.
5. Lojanapiwat B. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in kidneys with fusion and rotation anomalies. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet 2005; 88: 14269.
6. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F. Complications of percutaneous nephrolithotomy. Am J Roentgenol. 1987; 148: 177-80.
7. El-Karamany T. A supracostal approach for percutaneousnephrolithotomy of staghorn calculi: A prospectivestudy and review of previous reports. Arab J Urology 2012; 10: 358-66.
8. วิลาวัลย์ สมดี , เทพกร สาธิตการมณี , กชกร พลาชีวะ , วินิตา จีราระรื่นศักดิ์ , สุธันนี สิมะจารึก ,
วิริยา ถิ่นชีลอง , และคณะ . การเกิด pneumothorax, hydrothorax หรือ hemothorax ระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบเจาะผ่านผิวหนังเพื่อนำนิ่วออกจากไตในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ . ศรีนครินทร์เวชสาร 2556; 28: 178-83.
9. สานิต แซ่ลิ้ม . ผลการผ่าตัดนิ่วในไตโดยกล้องในผู้ป่วย 227 ราย . พุทธชินราชเวชสาร 2551; 25: 679-85.
Appendix
แนวทางปฏิบัติในผู้ป่วยผ่าตัด PCNL
ป้องกันและแก้ไขภาวะ Pneumo/Hemo/Hydrothorax
Untitled Document
Untitled Document
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง
แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list
Untitled Document
Another articles
Untitled Document
This article is under
