Srinagarind Medical Journal

Untitled Document

e-journal Editor page

Psychotropic Drugs Induced Weight Gain

ภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิตเวช

Rewadee Wongpakaran (เรวดี วงศ์ปการันย์) 1, Tuanthon Boonlue (ทวนธน บุญลือ) 2

บทคัดย่อ

ภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น (weight gain) จากการใช้ยาจิตเวชเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของปัญหาความไม่ร่วมมือในการใช้ยา กลุ่มยาที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น ได้แก่ ยาต้านโรคจิต ยาต้านซึมเศร้า ยาปรับสภาพอารมณ์ซึ่งกลไกการทำให้เกิดภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มยังไม่ทราบแน่ชัด การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักในผู้ป่วยจิตเวชส่งผลให้เกิดโรคอ้วนและโรคทางเมแทบอลิก (metabolic syndrome) อื่นตามมา นอกจากนี้ยังทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดนำไปสู่การเพิ่มอัตราการเสียชีวิตตามมา ดังนั้นการติดตามน้ำหนักและค่าทางเมแทบอลิกอื่นๆ ในผู้ป่วยจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะป้องกันการเกิดภาวะน้ำหนักเกินและให้การป้องกันรวมทั้งรักษาได้อย่างเหมาะสม แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำหนักเกินประกอบด้วยการรักษาด้วยยาและการรักษาโดยไม่ใช้ยา ปัจจุบันยังไม่มีมียาที่ได้รับการรับรองให้ใช้เพื่อรักษาภาวะน้ำหนักเกินในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตและการเปลี่ยนเป็นยาที่มีความเสี่ยงต่ำอาจช่วยแก้ไขปัญหา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ยาจิตเวชได้โดยมีอาการไม่พึงประสงค์ด้านน้ำหนักน้อยที่สุด

Weight gain induced by psychotropic drugs is a common cause of non-adherence in psychiatric patients. Antipsychotics, Antidepressants and Mood stabilizers are classes of psychotropic drugs that increase body weight by unknown mechanism. Patient with weight gain could lead to have metabolic disorders and obesity. Cardiovascular disorders and increase mortality can result from this problem. Monitoring of body weight and metabolic parameters are essential keys for selection of appropriate method for prevention and management. No drugs are approved by FDA for this indication, but life style modification and switching to agents that have least increasing of body weight are suitable for provide better outcomes to psychiatric patients who suffering from weight gain problem after therapy with psychotropic drugs.

บทนำ

ภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น (weight gain) จากการใช้ยาทางจิตเวช (psychotropic drugs) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ กลุ่มยาที่ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มหลังได้รับยา ได้แก่ ยาต้านโรคจิต (antipsychotics) ยาต้านซึมเศร้า (antidepressants) และยาปรับสภาพอารมณ์ (mood stabilizers) ส่งผลให้เกิดปัญหาความไม่ร่วมมือในการใช้ยา (non-adherence) จนนำไปสู่การกำเริบของโรค เพิ่มอัตราการกลับเข้ามารักษาตัวในโรงพยาบาล และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษา แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นกับอัตราการเสียชีวิต แต่พบว่าน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิตเวชจะนำไปสู่ภาวะน้ำหนักเกิน และโรคอ้วน (obesity) และกลุ่มอาการผิดปกติทางเมแทบอลิก (metabolic syndrome) เช่น อ้วนลงพุง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ระดับไขมันในเลือดสูง ซึ่งส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดรวมถึงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ ^{1, 2}

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการศึกษายาทางจิตเวชกลุ่มต่างๆที่มีโอกาสทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นและแนวทางในการจัดการ เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ตระหนักถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มีโอกาสเกิดขึ้น และสามารถติดตามผลการรักษาตลอดจนเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยบรรลุเป้าหมายในการรักษา ตลอดจนมีคุณภาพชีวิตที่ดี

กลไกการเกิดภาวะน้ำหนักเกิน (mechanism of weight gain)

กลไกในการทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาจิตเวชยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าอาจเกิดจากปัจจัยจากโรคจิตเวช ปัจจัยจากการดีขึ้นของอาการทางจิต และปัจจัยด้านยา กลไกในการเกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการทำงานของสารสื่อประสาท(neurotransmitters) เช่น histamine เนื่องจากพบว่ายาต้านซึมเศร้ากลุ่มสามวง (tricyclic antidepressant; TCA) ที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นมีฤทธิ์ในการต้านตัวรับของ histamine มาก ได้แก่ amitriptyline และ doxepin³ โดย histamine ที่หลั่งจาก tuberomammillary nucleus(TMN) จะทำให้เกิดการลดความอยากอาหารผ่านการจับกับตัวรับ histamine1(H₁) และเพิ่มอุณหภูมิของร่างกาย และเร่งกระบวนการสลายไขมัน (lipolysis) ดังนั้นยาที่มีฤทธิ์ต้านตัวรับ histamine จึงให้ผลในทางตรงกันข้าม แต่ในตัวรับ histamine 3 (H₃) พบว่าจากการทดลองในหนูทดลอง เมื่อตัวรับ H₃ ถูกยับยั้งจะลดความอยากอาหาร⁴ ในระบบการทำงานของสารสื่อประสาท serotonin พบว่าตัวรับ 5-HT_2C มีผลต่อฮอร์โมนเลปติน (leptin)⁵ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเลปตินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ควบคุมความอยากอาหารและการใช้พลังงาน เกิดการสูญเสียของการควบคุมความอยากอาหารและการรับประทานอาหารโดยเริ่มจากระบบประสาทส่วนกลางบริเวณ arcuate nucleus(AN) ภายในสมองส่วน hypothalamusไปยังส่วนปลาย ใน AN ประกอบด้วย neuropeptide Y (NPY) และ Agouti-related protein ซึ่งกระตุ้นความอยากอาหารผ่าน orxigenic peptide ที่สามารถถูกกระตุ้นได้จากฮอร์โมนเกรลิน (ghrelin) และถูกยับยั้งโดยฮอร์โมนเลปตินซึ่งเป็นฮอร์โมนสำคัญในการควบคุมความหิวและการอิ่ม นอกจากนี้ใน AN ยังมีเซลล์ประสาทที่สามารถสร้าง pro-opiomelanocrotin (POMC) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของสารประกอบเพปไทด์ ได้แก่ α -melanocyte-stimulating hormone (α-MSH) จากการศึกษาพบว่าหากมีการฉีด α-MSH ในระบบประสาทส่วนกลางจะทำให้ลดการรับประทานอาหารได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการจับกับตัวรับ melanocortin 3 และ 4 (MC3R และ MC4R) พบว่าในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ขาดตัวรับ MC4R จะทำให้เกิดโรคอ้วนได้ร้อยละ 5 ในส่วนของตัวรับ 5-HT_2C พบว่าการกระตุ้นทำให้เกิดการอิ่มผ่านกระบวนการเพิ่มการหลั่งของ POMC จากเซลล์ประสาทที่ AN ดังนั้นยาที่มีผลในการกระตุ้นตัวรับนี้ จึงมีฤทธิ์ในการลดน้ำหนักและนำมารักษาโรคอ้วนได้ เช่น fenfluramine และ sibutramine ส่วนยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของตัวรับ 5-HT_2Cก็ให้ผลตรงกันข้าม คือทำให้เกิดความอยากอาหารเพิ่มขึ้น⁴ กลไกในการควบคุมความอยากอาหารแสดงดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 กลไกในการควบคุมความอยากอาหาร (Balt และคณะ⁴)

นอกจากนี้ยังมีสารสื่อประสาทอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น การยับยั้งการทำงานของตัวรับของ dopamine จากยาต้านโรคจิตทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนโพรแลกทิน (prolactin) ในเลือดสูง ซึ่งส่งผลให้เกิดโรคอ้วนตามมาได้⁶ การลดการใช้พลังงานเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ของยาที่ทำให้การเคลื่อนไหวลดลง การเกิดระดับไขมันในเลือดสูง การเปลี่ยนแปลงความไวต่ออินซูลินของเนื้อเยื่อ และการรบกวนกระบวนการเมแทบอลิสมภายในร่างกายจากยา เช่น ยากลุ่ม TCA, selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI) และ monoamines oxidase inhibitor (MAOIs) เป็นต้น ส่งผลทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิตเวชได้⁷ นอกจากปัจจัยด้านยาแล้วพันธุกรรมก็มีส่วนเช่นกัน ในผู้ที่มีความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการทำงานของฮอร์โมนเลปติน มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำหนักเกินมากกว่าผู้ที่มียีนปกติ⁴^{, 7} ปัจจุบันยังคงมีการศึกษากลไกการเกิดภาวะน้ำหนักเกินจากยาจิตเวชอย่างต่อเนื่อง เพื่อที่จะค้นหาแนวทางการป้องกันและรักษา รวมถึงพัฒนายาที่มีผลทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินน้อยที่สุด

ยาต้านโรคจิต (Antipsychotic drugs)

การเพิ่มของน้ำหนักตัวจากยาต้านโรคจิตมีรายงานของ Allison และคณะ⁸ ทำการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 81 ราย โดยศึกษาเกี่ยวกับการเพิ่มของน้ำหนักตัวหลังจากการใช้ยาต้านโรคจิตชนิดต่างๆในขนาดปกติ เป็นเวลา 10 สัปดาห์ พบว่าทั้งยาต้านโรคจิตกลุ่มเก่า (typical antipsychotics) และกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotics) มีผลทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น โดยยากลุ่มใหม่มีผลเพิ่มน้ำหนักตัวได้มากกว่ายากลุ่มเก่า โดยเฉพาะ clozapine และ olanzapine ที่มีผลทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากถึง 4.45 กิโลกรัม และ 4.15 กิโลกรัม ตามลำดับ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 ยาต้านโรคจิตและการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักเมื่อติดตามไปเป็นเวลา 10 สัปดาห์ (Shrivastava และ Johnston ¹)

การศึกษาของ Wirshing และคณะ⁹ ทำการเปรียบเทียบการเพิ่มของน้ำหนักตัวระหว่างยาต้านโรคจิต ได้แก่ clozapine, olanzapine, risperidone, haloperidol และ sertindole ในผู้ป่วยโรคจิตเภทเพศชายจำนวน 92 ราย ทำการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเป็นระยะเวลา 20 สัปดาห์ โดยมีการให้แบบแผนการลดน้ำหนักโดยให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนักตนเองและรายงานผลในช่วงที่มาติดตามการรักษา หากผู้ป่วยน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 10 ปอนด์ (4.5 กิโลกรัม) จะมีการให้บันทึกอาหารที่รับประทานในระหว่างการศึกษาและหากยังมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นจะถูกส่งไปพบนักโภชนาการเพื่อเข้าร่วมการออกกำลังกายและเข้าโปรแกรมลดน้ำหนัก ผลจากการศึกษานี้พบว่ายา clozapine และ olanzapine เป็นยาที่มีรายงานทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มได้มากที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับ risperidone, haloperidol และ sertindole ในผู้ป่วยที่ใช้ยา risperidone และ sertindoleน้ำหนักตัวจะคงที่เมื่อผ่านไป 10 สัปดาห์ การศึกษานี้พบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการเพิ่มของน้ำหนักตัวกับการจับของตัวรับ 5-HT_2C แต่พบว่ามีความสัมพันธ์กับตัวรับ histamine ต่อมาในการศึกษาของ Meyer¹⁰ พบว่าเมื่อติดตามผู้ป่วยไป 1 ปีหลังจากได้รับยาต้านโรคจิต ผู้ป่วยที่ได้รับยา olanzapine มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 8 กิโลกรัมในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยา risperidone มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเพียง 4.9 กิโลกรัมจากน้ำหนักตัวเริ่มต้น การศึกษานี้ได้อธิบายกลไกที่อาจเป็นไปได้ว่าเกิดจากการที่ยาไปยับยั้งตัวรับ histamine หรือ ตัวรับ serotonin ที่ 5-HT_2A หรือ 5-HT_2C

การศึกษา CATIE¹¹ ซึ่งเป็นการศึกษาขนาดใหญ่พบว่ายา olanzapine ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากที่สุด นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะระดับไขมันในเลือดและระดับน้ำตาลในเลือดสูงอีกด้วย เมื่อมีการศึกษาต่อพบว่าอุบัติการณ์การเกิด metabolic syndrome จากยา olanzapine เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 35 เป็นร้อยละ 44 ซึ่งต่างจาก ziprasidone ที่ลดลงจากร้อยละ 38 เหลือร้อยละ 30 ในขณะที่ยาอื่นๆ ได้แก่ risperidone, quetiapine และ perphenazine ยังคงมีการเปลี่ยนแปลงไม่มากนัก ต่อมามีการนำผลของการศึกษา CATIE ไปรวมกับการศึกษาอื่น¹² พบว่ายา olanzapine และ clozapine ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นได้อย่างต่อเนื่อง อีกทั้งยังมีผลต่อภาวะทางเมแทบอลิกด้วย ส่วนยา risperidone และ quetiapine มีผลทำให้น้ำหนักเพิ่มได้ปานกลางและมีผลต่อเมแทบอลิกน้อยกว่า ในขณะที่ ziprasidone และ aripriprazole มีผลต่อน้ำหนักตัวและเมแทบอลิก น้อยที่สุด จากการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Dent และคณะ² ทำการรวบรวมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการเพิ่มของน้ำหนักตัวพบว่ายาต้านโรคจิตที่ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากมากไปน้อย เรียงลำดับได้ดังนี้ clozapine > olanzapine > thioridazine > chlorpromazine > quetiapine > risperidone > amisulpride > aripiprazole > haloperidol > fluphenazine > ziprasidone > perphenazine สำหรับยาต้านโรคจิตอื่นๆยังมีข้อมูลการศึกษาไม่เพียงพอ ซึ่งสมาคมจิตแพทย์ประเทศสหรัฐอเมริกาและสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาได้จัดทำข้อสรุปไว้ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ผลของยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ต่อน้ำหนักและผลต่อเมแทบอลิก¹³

ยา	ภาวะน้ำหนักเพิ่ม	ความเสี่ยงต่อ โรคเบาหวาน	ความเสี่ยงต่อภาวะระดับ ไขมันในเลือดผิดปกติ
Clozapine	+++	+	+
Olanzapine	+++	+	+
Risperidone	++	D	D
Quetiapine	++	D	D
Aripiprazole	+/	-	-
Ziprasidone	+/	-	-

+ = มีผล, - = ไม่มีผล, D=ยังไม่แน่ชัด

ยาต้านซึมเศร้า (Antidepressant drugs)

ยาต้านซึมเศร้าที่มีความเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำหนักเกินได้แก่ monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) และ tricyclic antidepressant (TCA) ซึ่งทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นได้ 1.3-2.9 ปอนด์ (0.59-1.32 กิโลกรัม) ต่อเดือน ผู้ป่วยร้อยละ 15 ที่ได้รับยากลุ่ม TCA มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 10 จากน้ำหนักตัวเริ่มต้นก่อนการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม SSRIs สามารถทำให้เกิดขึ้นได้เช่นเดียวกัน¹⁴ การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าแล้วได้รับยากลุ่ม SSRIs พบว่าร้อยละ 19 มีน้ำหนักเพิ่มเกินร้อยละ 7 แต่สำหรับยา fluoxetine ซึ่งเป็นยาที่มีการใช้อย่างแพร่หลายในประเทศไทยมีน้ำหนักตัวเพิ่มไม่แตกต่างจากยาหลอกจากการศึกษาซึ่งติดตามเป็นระยะเวลา 26 สัปดาห์ ¹⁵ สำหรับการศึกษาของยา paroxetine เป็นเวลา 6 เดือนพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 25 มีน้ำหนักตัวเพิ่มเกินร้อยละ 7 เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยา sertraline และ fluoxetine ที่พบว่ามีเพิ่มเพียงร้อยละ 4.2 และร้อยละ 6.8 ตามลำดับ¹⁶

จากการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบและอภิวิเคราะห์¹⁷พบว่ายาต้านซึมเศร้าที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะน้ำหนักเกินได้แก่ amitriptyline, mirtazapine และ paroxetine ในทางตรงกันข้ามยาต้านซึมเศร้าที่ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักลดได้แก่ fluoxetine และ bupropion โดยพบว่า fluoxetine ทำให้น้ำหนักลดเพียงระยะสั้นๆ และไม่ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักในระยะยาว (6-12 เดือน) มากนัก ส่วนยาต้านซึมเศร้าชนิดอื่นพบว่ามีผลต่อการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักน้อยมากทั้งในระยะสั้นและระยะยาว (รูปที่ 2 และ 3)

รูปที่ 2 ยาต้านซึมเศร้าและการเกิดภาวะน้ำหนักเกินในการศึกษาระยะสั้น (Serretti และ Mandelli¹⁷)

รูปที่ 3 ยาต้านซึมเศร้าและการเกิดภาวะน้ำหนักเกินในการศึกษาระยะยาว (Blumenthal และคณะ¹⁸)

การศึกษาในฐานข้อมูลผู้ป่วย 19,244 ราย ที่ได้รับยาต้านซึมเศร้า 11 ชนิด¹⁸ ได้แก่ amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, nortriptyline, paroxetine, venlafaxine และ sertraline ติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักทุก 3 เดือนเป็นเวลา 12 เดือนโดยมีกลุ่มผู้ที่ได้รับยา citalopram เป็นกลุ่มเปรียบเทียบ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา bupropion, amitriptyline และ nortriptyline มีน้ำหนักตัวลดลงเมื่อเทียบกับยา citalopram อย่างมีนัยสำคัญส่วนยาอื่นไม่แตกต่างจากยา citalopram แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้เป็นการศึกษาย้อนหลังและไม่ได้คัดผู้ป่วยที่ได้รับยาที่ทำให้น้ำหนักลด ได้แก่ oristat, phentermine, sibutramine และ salbutamol ออก รวมทั้งไม่ได้ประเมินความร่วมมือในการใช้ยาและมีข้อจำกัดอื่นทำให้ผลการศึกษาที่ได้แตกต่างจากผลจากการศึกษาอื่น ดังนั้นจึงควรมีการศึกษาแบบไปข้างหน้าหรือการทำอภิวิเคราะห์ที่เป็นระบบหรือมีการติดตามภาวะน้ำหนักเพิ่มจากการได้รับยาในระยะการวางตลาดสำหรับยาต้านซึมเศร้าชนิดใหม่เพื่อยืนยันการการเกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มรวมทั้งค้นหาวิธีป้องกันและลดความเสี่ยงของภาวะน้ำหนักเกินจากการได้รับยาต้านซึมเศร้าซึ่งจะนำไปสู่การลดอัตราการเสียชีวิตได้

ยาปรับสภาพอารมณ์ (Mood stabilizers)

ยาปรับสภาพอารมณ์ที่มักใช้ในการรักษาโรคอารมณ์สองขั้ว ได้แก่ lithium ยากันชัก และยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ ในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วเองมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำหนักเกินจากหลายปัจจัย เช่น จำนวนครั้งของการเกิดระยะซึมเศร้า การมีโรคความผิดปกติของการกิน (eating disorder) ร่วมด้วย การได้รับการรักษาด้วยยาที่ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินทั้งแบบยาเดี่ยวและผสม การบริโภคอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตมากเกินไป การออกกำลังกายน้อยกว่าปกติ ดังนั้นยาจึงเป็นเพียงหนึ่งในปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินในผู้ป่วยกลุ่มนี้¹⁹ ยา lithium สามารถทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มได้ถึงร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ได้รับยา ซึ่งความเสี่ยงของการเกิดจะสัมพันธ์กับขนาดยา โดยพบว่าหากมีระดับยาในเลือด < 0.8 mmol/l จะมีโอกาสเกิดได้น้อย กลไกการเพิ่มน้ำหนักตัวเกิดจาก lithium ได้แก่ การเพิ่มความอยากอาหาร การรบกวนกระบวนการเมทาบอลิสม ของคาร์โบไฮเดรตและไขมัน การเกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ และการเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ การศึกษาทบทวนจาก 6 การศึกษา²⁰ พบว่ามีผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำหนักเกินจาก lithium สูงถึงร้อยละ 25 และจากการศึกษาขนาดเล็กที่ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วชนิดที่ 1 (bipolar I) ที่เริ่มการรักษาด้วย lithium ซึ่งเป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า ชนิดไม่มีกลุ่มควบคุมพบว่ามีค่าเฉลี่ยของน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นจากเริ่มต้น 5.9 กิโลกรัม²⁰ และระดับของฮอร์โมนเลปตินเพิ่มขึ้นจาก 6.9 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรเป็น 10.3 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับค่าเริ่มต้น สามารถสรุปได้ว่าการเกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มจาก lithium สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมนเลปตินเป็นหลัก ปัจจัยเสี่ยงต่อการเพิ่มน้ำหนักตัวในผู้ป่วยที่ใช้ lithium ได้แก่ เพศหญิง การเกิดภาวะเบาจืด มีน้ำหนักมากก่อนได้รับยา และได้รับยาร่วมที่มีผลทำให้น้ำหนักเพิ่ม การเพิ่มของน้ำหนักตัวเกินจาก lithium จะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและคงที่หลังจากเวลาผ่านไป 2 ปี

กลุ่มยากันชักที่ใช้สำหรับปรับสภาพอารมณ์ ได้แก่ valproic acid , carbamazepine และ lamotrigine พบว่ายาที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มได้แก่ valproic acid ส่วน carbamazepine นั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักคงที่ และ lamotrigine นั้นไม่พบว่าทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว กลไกของยา valproic acid ในการทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ เกิดจาก valproic acid ทำให้การควบคุมการรับประทานอาหารในสมองส่วน hypothalamus เสียไปและยามีการออกฤทธิ์ต่อ adipokines ซึ่งควบคุมการหลั่งฮอร์โมนและสารตัวกลางอื่นๆจากเนื้อเยื่อไขมัน เช่น เลปติน เกรลิน เป็นต้น²¹ การเพิ่มของน้ำหนักในผู้ป่วยที่ได้รับยา valproic acid ไม่ขึ้นกับประวัติครอบครัวมีโรคอ้วน หรือมีประวัติเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 หรือมีน้ำหนักเพิ่มในขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่าการเพิ่มของน้ำหนักตัวในผู้ป่วยที่ได้รับยา valproic acid ไม่ขึ้นกับขนาดยาที่ได้รับ แต่ขึ้นกับช่วงเวลาที่ได้รับยา หากผู้ป่วยมีการใช้ยาเป็นระยะเวลา 20 สัปดาห์ขึ้นไปจะเห็นการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวอย่างชัดเจน ในการศึกษาของ Biton และคณะ²² ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคลมชักที่ได้รับยา valproic acid หรือ lamotrigine พบว่าในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา valproic acid มีภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มเมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 10 และยังคงมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอีกอย่างต่อเนื่อง โดยมีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 12.8+9.3 ปอนด์ (5.82+4.23 กิโลกรัม) ขณะที่ค่าเฉลี่ยน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นของยา lamotrigine คือ 1.3+11.9 ปอนด์ (0.59+5.41 กิโลกรัม) ซึ่งไม่ขึ้นกับขนาดยาที่ได้รับเช่นเดียวกัน

การศึกษาผลของยา lithium และ lamotrigine ต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วชนิด Bipolar I disorder ที่มีโรคอ้วนและไม่มีโรคอ้วนร่วมด้วย²³ ทำการติดตามไป 52 สัปดาห์พบว่าในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนและได้รับยา lithium มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 6.1 กิโลกรัมแตกต่างจากยา lamotrigine (ทำให้น้ำหนักลดลงเฉลี่ย 4.2 กิโลกรัม) และยาหลอก (ทำให้น้ำหนักลดลงเฉลี่ย 0.6 กิโลกรัม) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนในผู้ป่วยทีไม่มีโรคอ้วนร่วมไม่พบความแตกต่างกันในการทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มจากการได้รับยาทั้งสามชนิด ในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วเองมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำหนักเกินมากกว่าประชากรทั่วไป²⁴และยาปรับสภาพอารมณ์ที่ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่ ยาต้านโรคจิต เช่น clozapine, olanzapine (พบได้บ่อย), quetiapine, risperidone (พบได้น้อยกว่า) ยาปรับสภาพอารมณ์ เช่น lithium, gabapentin และ valproic acid ส่วนยาที่มีผลต่อน้ำหนักน้อยหรือไม่พบเลย ได้แก่ ziprasidone, aripiprazole, carbamazepine และ lamotrigine

การจัดการภาวะน้ำหนักเกินจากการใช้ยาจิตเวช (management of weight gain induced by psychotropic drugs)

การจัดการภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มจากการใช้ยาทางจิตเวชประกอบด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา การรักษาโดยไม่ใช้ยาควรทำทุกรายได้แก่ การปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิตและการควบคุมอาหาร²⁵ การศึกษา STRIDE²⁶เป็นการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านโรคจิตและมีภาวะอ้วน โดยให้ลดปริมาณแคลอรีลงปานกลางจากการบริโภคอาหาร มีการควบคุมอาหารโดยใช้ DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) และการออกกำลังกาย ซึ่งมีการให้ความรู้ทุกสัปดาห์โดยวัดผลลัพธ์ที่ 6 เดือนและ 12 เดือนพบว่าสามารถลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 4.4 กิโลกรัมและกลุ่มควบคุมสามารถลดได้ 2.6 กิโลกรัมนอกจากนี้ยังสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารจาก 106.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรเป็น 100.4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ส่วนการรักษาด้วยยาพบว่าปัจจุบันยังไม่มียาที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในข้อบ่งใช้นี้ ยาที่มีการศึกษาได้แก่ ยาที่กระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง (stimulants), oristat, sibutramine, metformin, topiramate, nizatidine, natrexone และ amantadine ซึ่งยาแต่ละชนิดให้ผลการรักษาที่แตกต่างกันออกไป ยาที่มีการศึกษามากที่สุดคือ metformin²⁷ จากการศึกษาทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้ยา metformin ร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและคุมอาหารมีน้ำหนักลดเฉลี่ย 3 กิโลกรัมซึ่งมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่น้ำหนักลดเพียง 1 กิโลกรัม แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้เป็นเพียงการศึกษาระยะสั้นอาจไม่เพียงพอในการสรุปผลการลดน้ำหนักและคุณสมบัติในการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานจากยา metformin²⁸ การศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบและอภิวิเคราะห์การใช้ยาในภาวะน้ำหนักเพิ่มในผู้ป่วยโรคจิตเภทที่ได้รับยาต้านโรคจิต²⁷ พบว่ายา metformin เป็นยาที่ทำให้น้ำหนักลดได้มากที่สุดเฉลี่ย 3.17 กิโลกรัมเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก นอกจากนี้ยังพบว่ายา topiramate, sibutramine, aripiprazole และ reboxetine สามารถทำให้น้ำหนักลดลงได้แตกต่างจากยาหลอกเช่นกันซึ่งยาที่มีการศึกษาและผลการรักษาแสดงดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ยาที่มีการศึกษาในการรักษาภาวะน้ำหนักเพิ่มจากการใช้ยาต้านโรคจิตและมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจากยาหลอก (Green และคณะ²⁶)

ยา	กลุ่มยา	ขนาดยาที่ใช้	ระยะเวลาในการศึกษา	ผลการศึกษา (น้ำหนักที่ลดได้เฉลี่ย)
Metformin	ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด (antidiabetic drugs)	500-2,000 มิลลิกรัมต่อวัน	12-24 สัปดาห์	3.17 กิโลกรัม
Topiramate	ยากันชัก(anticonvulsants)	50-300 มิลลิกรัมต่อวัน	8-12 สัปดาห์	5.20 กิโลกรัม
Sibutramine*	ยาลดความอยากอาหาร (Appetite suppressants)	5-15 มิลลิกรัมต่อวัน	12-24 สัปดาห์	2.86 กิโลกรัม
Aripiprazole	ยาต้านโรคจิต (D₂ partial agonist)	5-15 มิลลิกรัมต่อวัน	8-16 สัปดาห์	2.13 กิโลกรัม
Reboxetine	ยาต้านซึมเศร้า (Noradrenaline reuptake inhibitors)	4 มิลลิกรัมต่อวัน	6 สัปดาห์	1.9 กิโลกรัม

* ถูกถอนทะเบียนแล้ว

คำแนะนำของสมาคมจิตแพทย์ประเทศสหรัฐอเมริกาและสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศสหัฐอเมริกาได้ออกคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ให้ติดตามน้ำหนักของผู้ป่วยในทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาทุกเดือนเป็นเวลา 3 เดือนจากนั้นติดตามทุก 3 เดือน²⁹ ร่วมกับการติดตามพารามิเตอร์ทางเมแทบอลิกเช่น ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด รอบเอว และความดันโลหิต ดังตารางที่ 3 หากพบว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มมีน้ำหนักตัวเพิ่มมากกว่าร้อยละ 7 จากน้ำหนักตัวก่อนได้รับยาจิตเวช เกิดปัญหาความร่วมมือในการใช้ยา หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางเมแทบอลิกหรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและควบคุมอาหาร หากยังไม่ได้ผลจึงควรเปลี่ยนการรักษาด้วยยาเป็นยาทางเลือกอื่นที่มีผลต่อการเพิ่มน้ำหนักตัวน้อยที่สุดร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิตและควบคุมอาหาร³⁰

ตารางที่ 3 แนวทางการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านโรคจิตกลุ่มใหม่ของสมาคมโรคเบาหวานและสมาคมจิตแพทย์ประเทศสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association และ คณะ)

การติดตาม	ก่อนเริ่มยา		ทุก 4 สัปดาห์	ทุก 8สัปดาห์	ทุก 12 สัปดาห์	ทุก 4 เดือน	ทุกปี	ทุก 5 ปี
ประวัติส่วนตัว/ประวัติครอบครัว		X					X
น้ำหนัก (ดัชนีมวลกาย)		X	X	X	X	X
รอบเอว		X					X
ความดันโลหิต		X			X		X
ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร		X			X		X
ระดับไขมันในเลือดขณะอดอาหาร		X			X			X

สรุป

ภาวะนำหนักตัวเพิ่มขึ้นเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยจากการใช้ยาทางจิตเวช ยาต้านโรคจิต ยาต้านซึมเศร้า และยาปรับสภาพอารมณ์สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้ หากมีการเพิ่มของน้ำหนักตัวจนเกิดเป็นโรคอ้วน อาจส่งผลต่อการรักษาโรคทางจิตเวชโดยเฉพาะความร่วมมือในการรักษา ทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคหรือต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษามากขึ้นอีกด้วย ดังนั้นในการรักษาด้วยยาทางจิตเวช จึงต้องมีการติดตามผลการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง รวมถึงให้การป้องกันและแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำหนักเกิน อาจเริ่มการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต หากไม่ได้ผลจึงพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาที่มีผลต่อน้ำหนักตัวน้อยที่สุด เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาและการติดตามที่เหมาะสม จะทำให้ผู้ป่วยเกิดประโยชน์สูงสุดจากการรักษาด้วยยาจิตเวชและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Shrivastava A, Johnston ME. Weight-gain in psychiatric treatment: risks, implications, and strategies for prevention and management. Mens Sana Monogr 2010;8:53-68.

2. Dent R, Blackmore A, Peterson J, Habib R, Kay G P, Gervais A,et al. Changes in body weight and psychotropic drugs: a systematic synthesis of the literature. PLoS One 2012;7:e36889.

3. Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H, Schuld A, Pollmacher T. Epidemiology, implications and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients. J Psychiatr Res 2003;37:193-220.

4. Balt SL, Galloway GP, Baggott MJ, Schwartz Z, Mendelson J. Mechanisms and genetics of antipsychotic-associated weight gain. Clin Pharmacol Ther 2011;90:179-83.

5. Reynolds GP, Hill MJ, Kirk SL. The 5-HT2C receptor and antipsychoticinduced weight gain - mechanisms and genetics. J Psychopharmacol 2006;20:15-8.

6. Reynolds GP, Kirk SL. Metabolic side effects of antipsychotic drug treatment--pharmacological mechanisms. Pharmacol Ther 2010;125:169-79.

7. Jensen GL. Drug-induced hyperphagia: what can we learn from psychiatric medications? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32:578-81.

8. Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri JC, Infante MC, et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96.

9. Wirshing DA, Wirshing WC, Kysar L, Berisford MA, Goldstein D, Pashdag J, et al. Novel antipsychotics: comparison of weight gain liabilities. J Clin Psychiatry 1999;60:358-63.

10. Meyer JM. A retrospective comparison of weight, lipid, and glucose changes between risperidone- and olanzapine-treated inpatients: metabolic outcomes after 1 year. J Clin Psychiatry 2002;63:425-33.

11. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23.

12. Newcomer JW. Metabolic considerations in the use of antipsychotic medications: a review of recent evidence. J Clin Psychiatry 2007;68 Suppl 1:20-7.

13. American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry 2004;65:267-72.

14. Berken GH, Weinstein DO, Stern WC. Weight gain. A side-effect of tricyclic antidepressants. J Affect Disord 1984;7:133-8.

15. Michelson D, Amsterdam JD, Quitkin FM, Reimherr FW, Rosenbaum JF, Zajecka J, et al. Changes in weight during a 1-year trial of fluoxetine. Am J Psychiatry 1999;156:1170-6.

16. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41.

17. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010;71:1259-72.

18. Blumenthal SR, Castro VM, Clements CC, Rosenfield HR, Murphy SN, Fava M, et al. An electronic health records study of long-term weight gain following antidepressant use. JAMA Psychiatry 2014;71:889-96.

19. Keck PE, McElroy SL. Bipolar disorder, obesity, and pharmacotherapy-associated weight gain. J Clin Psychiatry 2003;64:1426-35.

20. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Ustundag B. Weight gain and serum leptin levels in patients on lithium treatment. Neuropsychobiology 2002;46:67-9.

21. Verrotti A, D'Egidio C, Mohn A, Coppola G, Chiarelli F. Weight gain following treatment with valproic acid: pathogenetic mechanisms and clinical implications. Obes Rev 2011;12:e32-43.

22. Biton V, Mirza W, Montouris G, Vuong A, Hammer AE, Barrett PS. Weight change associated with valproate and lamotrigine monotherapy in patients with epilepsy. Neurology 2001;56:172-7.

23. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, Sachs GS, White RL, Thompson TR. Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2006;163:1199-201.

24. Torrent C, Amann B, Sanchez-Moreno J, Colom F, Reinares M, Comes M, et al. Weight gain in bipolar disorder: pharmacological treatment as a contributing factor. Acta Psychiatr Scand 2008;118:4-18.

25. Fiedorowicz JG, Miller DD, Bishop JR, Calarge CA, Ellingrod VL, Haynes WG. Systematic Review and Meta-analysis of Pharmacological Interventions for Weight Gain from Antipsychotics and Mood Stabilizers. Curr Psychiatry Rev 2012;8:25-36.

26. Green CA, Yarborough BJ, Leo MC, Yarborough MT, Stumbo SP, Janoff SL, et al. The STRIDE weight loss and lifestyle intervention for individuals taking antipsychotic medications: a randomized trial. Am J Psychiatry 2015;172:71-81.

27. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A, Yoshida K, Mimura M, Fleischhacker WW, et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2014;40:1385-403.

28. Jarskog LF, Hamer RM, Catellier DJ, Stewart DD, Lavange L, Ray N, et al. Metformin for weight loss and metabolic control in overweight outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2013;170:1032-40.

29. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596-601.

30. Faulkner G, Cohn TA. Pharmacologic and nonpharmacologic strategies for weight gain and metabolic disturbance in patients treated with antipsychotic medications. Can J Psychiatry 2006;51:502-11.

Untitled Document

Article Location

Volume 30 Number 3

Untitled Document

Article Option

Abstract

Fulltext

PDF File

Untitled Document

ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document

Another articles
in this topic collection

Mental health of Psychiatric Patients’ Families in Srinagarind Hospital (สุขภาพจิตของญาติผู้ป่วยจิตเวช ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์)

Service Model : The Pathway to Psychiatric Care (รูปแบบของการให้บริการ : เส้นทางสู่การดูแลทางจิตเวช )

LOW BACK PAIN – ORGANIC, PSYCHIATRIC OR MALINGERING? ()

Paychological Aspects of HIV Infection and AIDS What have we learned (มุมมองด้านจิตวิทยาต่อปัญหาติดเชื้อโรคเอดส์ เราได้เรียนรู้อะไรบ้าง? )

<More>

Untitled Document

This article is under
this collection.

Psychiatry

Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0

Psychotropic Drugs Induced Weight Gainภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิตเวช

Psychotropic Drugs Induced Weight Gain

ภาวะน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาทางจิตเวช