Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Development of High-Alert Drug Monitoring System in Srinagarind Hospital

การพัฒนาระบบการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลศรีนครินทร์

Piangpen Chanatepaporn (เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร) 1




หลักการและวัตถุประสงค์: ยาที่มีความเสี่ยงสูง เป็นยาที่ก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงกับผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นจึงควรมีการวางระบบป้องกันความผิดพลาดและการตรวจติดตามผลการใช้ยา เพื่อให้แน่ใจทั้งประสิทธิผลการรักษาและอาการไม่พึงประสงค์ของยา โรงพยาบาลศรีนครินทร์จึงได้พัฒนาระบบและต้องการประเมินผลการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบไปข้างหน้า โดยการพัฒนาและออกแบบ “แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง”  21 รายการ      ทำการเก็บข้อมูลในหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรมโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ระหว่างวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2556 ถึง 31 กรกฎาคม 2556  โดยวิเคราะห์ผล ด้วย Microsoft excel 2007

ผลการศึกษา: แพทย์สั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง 178 ครั้ง รายการยาที่มีการสั่งใช้มากที่สุด คือ norepinephine injection (ร้อยละ 23.60)  รองลงมาคือ potassium chloride injection (ร้อยละ 15.73)   รายการที่พบปัญหาการใช้ยาสูงสุดคือ norepinephine injection  (ร้อยละ 21.28)  รองลงมาคือ amiodarone (ร้อยละ 14.89)  โดยพบความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยาร้อยละ 2.81  รายการยาที่พบความคลาดเคลื่อนมากสุดคือ vancomycin injection (ร้อยละ 40) และ พบอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของการสั่งใช้ยาร้อยละ 23.60   รายการยาที่มีการเกิดอาการไม่พึงประสงค์มากที่สุดคือ norepinephine  (ร้อยละ 21.43)  รองลงมาคือ amiodarone (ร้อยละ 14.29) และ dopamine injection (ร้อยละ 14.29)  จากการพบความคลาดเคลื่อนและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของยาโดยใช้แบบบันทึกทำให้สามารถบรรเทาอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ที่จะรุนแรงขึ้นได้

สรุป: การวางระบบการป้องกันและติดตามการใช้ยาด้วยแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงทำให้เพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วย

 

คำสำคัญ: ยาที่มีความเสี่ยงสูง, ยาที่ต้องระมัดระวังสูง, การติดตามอาการไม่พึงประสงค์, ความคลาดเคลื่อนทางยา

 

Background and Objective: High-alert medications are drugs that bear a heightened risk of causing significant patient harm when they are used in error. The process of preventing medication errors and monitoring adverse drug reaction or effectiveness should be encouraged. Therefore, the new high alert drug monitoring system in Srinagarind hospital were developed and  assessed this system’s effectiveness.

Methods: This study was a prospective descriptive study, designed and developed “The form of  high alert drugs monitoring” 21 items. Data was collected from patients admitted at Semi-ICU Medicine ward, Srinagarind hospital, during February 1st 2013 to July 31st 2013 and analyzed by Microsoft excel 2007.

Results: One hundred and seventy-eight orders of high alert drugs were prescribed by physicians. The most of frequently prescribed drugs were norepinephine injection (23.06%), followed by potassium chloride injection (15.73%). Drug related problems were mostly found in norepinephine injection (21.28%) and amiodarone (14.89%), respectively. Medication errors was occurred in 2.81%, of which  the highest incidence was found in vancomycin (40%). The proportion of advert drug reactions in this study was 23.60%. In addition, the most cases of advert drug reaction were norepinephine (21.43%), amiodarone (14.29%) and dopamine injection (14.29%), respectively. This study showed that the recording forms can help decrease major drug events, including medication errors and advert drug reaction.

Conclusions: The high alert drug monitoring form is an essential tool which can provide the safety of medication use in patients.

Keywords: high alert drug, adverse drug reaction monitoring, medication error

 

บทนำ

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดให้ความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety) เป็นหลักการพื้นฐานที่สำคัญในระบบบริการสุขภาพทั้งหมด1  ในปี พ.. 2547 ประเทศสหรัฐอเมริกาได้ศึกษาเรื่องระบาดวิทยาของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในรัฐนิวยอร์ค พบอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น ร้อยละ 3.7 ของผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล โดยในจำนวนนี้พบว่าร้อยละ 27.6 เกิดจากความละเลยของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความพิการถาวร และเสียชีวิตถึงร้อยละ 2.6 และ 13.6 ตามลำดับ2  ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา และกว่าร้อยละ 50 ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดจากความผิดพลาดของระบบที่สามารถป้องกันได้1

ปัจจุบันมีหลายองค์กรที่ให้ความสนใจเน้นความสำคัญของยาโดยเฉพาะ หรือ มีเรื่องระบบยา หรือ เรื่องกลุ่มยาที่อาจทำให้เกิดอันตรายอย่างรุนแรงกับผู้ป่วยเป็นเรื่องสำคัญ เช่น Institution for Safe Medication Practices (ISMP) ที่เป็นองค์กรเริ่มต้นในสหรัฐอเมริกา และขยายในหลายประเทศ เช่น แคนาดา และสเปน เป็นต้น  ได้วิเคราะห์ระบบยาและสถานการณ์ที่ทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยจากยา  จากผลการศึกษาพบว่า ผลจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่สำคัญทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือทำให้เกิดอันตรายที่รุนแรงมักจะเกี่ยวข้องกับกลุ่มยาพิเศษ  ซึ่ง ISMP เรียกกลุ่มยาเหล่านี้ว่ายาที่ต้องระมัดระวังสูง (high-alert medication)3,4  

ปี พ.ศ. 2547  Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) ได้รวมเอาเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยเข้าไปในกระบวนการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล3  ส่วนในประเทศไทย สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย)  ได้บรรจุให้การวิเคราะห์คำสั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงไว้ใน (ร่าง) Position Statement ของการบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน5  และแยกเรื่องระบบการจัดการด้านยาไว้ในตอนที่ II หัวข้อ 6 ระบบงานสำคัญของโรงพยาบาล พร้อมให้ความสำคัญในเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยในส่วนของการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง  ทำให้หลายโรงพยาบาลเร่งพัฒนาระบบการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้6  รวมทั้งการนำเสนอ Thai Patient Safety Goals: SIMPLE ที่สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลกำหนดเป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่ให้พิจารณานำไปสู่การปฏิบัติอย่างจริงจัง  และควบคู่กับการติดตามผลในส่วน M: medication safety  โดยกำหนดประเด็นเรื่องยาที่มีความเสี่ยงสูงที่มีเป้าหมายเจาะจงมากขึ้น7

ในการบริหารจัดการการใช้ยากลุ่มนี้ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์  ได้มีการกำหนดบัญชีรายการยาที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลจำนวน 11 กลุ่ม  ได้แก่ สารละลายอิเล็กโทรไลต์  ยารักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด  ยากันชัก อินซูลิน ยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา ยาเสพติดให้โทษ ยาวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 2  ยาเคมีบำบัด และยาที่เคยเกิดอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาในระดับความรุนแรง G (ทุพพลภาพ),  H (เกือบถึงแก่ชีวิต),  I (เสียชีวิต)8    และมีการจัดทำคู่มือการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  โดยกำหนดแนวทางการปฏิบัติสำหรับการเฝ้าระวังการเกิดความคลาดเคลื่อน และ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  อย่างไรก็ตามยังพบความคลาดเคลื่อนหรือการไม่ได้ติดตามเฝ้าระวังการใช้ยากลุ่มเหล่านี้ ได้แก่ การไม่ติดตามค่าพารามิเตอร์การติดตาม (monitoring parameter)  การติดตามค่าพารามิเตอร์การติดตามไม่ครบถ้วน ความถี่ของการติดตามค่าพารามิเตอร์ การติดตามไม่สม่ำเสมอ   การไม่ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา  เป็นต้น ดังการศึกษาการติดตามความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงของแผนกผู้ป่วยในแบบใกล้ชิด (intensive monitoring) ของโรงพยาบาลสารภี9  ในช่วงระหว่างวันที่ 19 มกราคม 2552 ถึง 2 กุมภาพันธ์ 2552 เพื่อติดตามความคลาดเคลื่อนของการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงของผู้ป่วยในหลังจากที่มีการสั่งใช้ยาทุกขั้นตอน  พบว่ามีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นในขั้นตอนการสั่งและให้ยา ดังนี้ การสั่งยาร้อยละ 5    การคัดลอกคำสั่งยาร้อยละ 30   การจัดยาร้อยละ 5 การจ่ายยาร้อยละ 10     การเตรียมยาร้อยละ 35    การให้ยาร้อยละ 15     ส่วนขั้นตอนการติดตามหลังการให้ยาพบความคลาดเคลื่อนในการติดตามถึงร้อยละ 95     ซึ่งความคลาดเคลื่อนด้านการติดตามการให้ยาถือเป็นความคลาดเคลื่อนที่ต้องให้ความสำคัญ เนื่องจากขั้นตอนการติดตามการให้ยา เป็นขั้นตอนที่ช่วยประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาของบุคลากรทางการแพทย์ หากการติดตามผลการให้ยาไม่เป็นไปตามแนวทางที่พึงปฏิบัติ ผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีความเสี่ยงสูงย่อมเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้  ดังนั้นผู้วิจัยจึงสนใจพัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  เพื่อนำมาสู่การปฏิบัติจริงในการเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง โดยนำร่องออกแบบการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาในกลุ่มสารละลายอิเล็กโทรไลต์  ยารักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด  ยากันชัก อินซูลิน ยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา และนำร่องใช้แบบบันทึกเหล่านี้ในหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายุรกรรม  และศึกษาผลการพัฒนาเพื่อใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาระบบการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงในกลุ่มยาอื่นๆที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลศรีนครินทร์  เพื่อการดูแลผู้ป่วยแบบทีมสหสาขาวิชาชีพอย่างมีประสิทธิภาพ  อันจะนำไปสู่ความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วย

วิธีการศึกษา

เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบไปข้างหน้า (prospective descriptive study) กลุ่มตัวอย่างคือผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษา ณ หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายุรกรรม  โรงพยาบาลศรีนครินทร์  และได้รับยาที่มีความเสี่ยงสูง ระหว่างวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2556 ถึง วันที่ 31 กรกฎาคม 2556

ขั้นตอนการศึกษา : เภสัชกรสร้างและออกแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง10-12 ซึ่งประกอบด้วยยา 21 รายการ ดังนี้ adrenaline injection, amiodarone injection, amphotericin B injection, calcium gluconate injection,  dopamine injection, dobutamine injection, digoxin, dipotassium phosphate injection, fentanyl,  nitroglycerine injection, heparin injection, Insulin  injection, magnesium  sulfate injection, morphine sulfate, norepinephine injection, pethidine injection, phenytoin injection, potassium  chloride  injection, vancomycin injection, sodium nitroprusside injection, warfarin  จากนั้นนำแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังปรึกษาอาจารย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อตรวจสอบความถูกต้องและเหมาะสมในการติดตามเฝ้าระวัง กำหนดจุดวิกฤตของค่าพารามิเตอร์ หรืออาการไม่พึงประสงค์ที่ต้องรายงานแพทย์  ประชุมและอบรมพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยเพื่อทำความเข้าใจในการใช้แบบบันทึกการเฝ้าระวังและติดตามการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  เมื่อมีคำสั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง พยาบาลอ่านและทำความเข้าใจเกี่ยวกับ   ข้อควรระวังในการใช้ยา  การติดตามการให้ยา  และ  การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ของยาใน “แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา”  ทำการติดตามค่าสัญญาชีพ ค่าปฏิบัติการ/อาการแสดง  และ อาการไม่พึงประสงค์ ตามแนวทางการเฝ้าระวัง ดังนี้ 1) ค่าสัญญาชีพ ค่าปฏิบัติการ/อาการแสดง: กรณีมีค่าอยู่ในช่วงปกติ พยาบาลจะทำเครื่องหมาย “ Ö ”   ถ้าพบความผิดปกติจะเขียนค่า/อาการผิดปกติ  แล้วรายงานแพทย์จากนั้นวงกลม ค่า/อาการนั้น 2) อาการไม่พึงประสงค์ พยาบาลสอบถามผู้ป่วยหรือสังเกตอาการผู้ป่วย กรณีไม่พบอาการไม่พึงประสงค์จะทำเครื่องหมาย “´”  ถ้าพบอาการไม่พึงประสงค์จะทำเครื่องหมาย  “Ö ”  แล้วรายงานแพทย์จากนั้นวงกลมเครื่องหมายนั้น หากผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้ จะทำเครื่องหมาย “ - ”     การวิเคราะห์ข้อมูลเป็น จำนวนครั้ง และ อัตราส่วนร้อยละ ด้วยโปรแกรม Microsoft excel 2007

 

ผลการศึกษา

การพัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง

การศึกษานี้ได้พัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ที่มีความเสี่ยงสูงของสารละลาย อิเล็กโทรไลต์  ได้แก่ calcium gluconate injection,  dipotassium phosphate injection, potassium  chloride  injection , magnesium  sulfate injection   ยากลุ่มยาโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ adrenaline injection, amiodarone injection, dopamine injection, dobutamine injection, digoxin , nitroglycerine injection, norepinephine injection, sodium nitroprusside injection      ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ heparin injection, warfarin    ยาเสพติด ได้แก่ fentanyl, morphine, pethidine      ยากันชัก ได้แก่ phenytoin    ยารักษาโรคเบาหวาน ได้แก่ อินซูลิน    ยาต้านเชื้อราได้แก่ amphotericin B   และ ยาปฏิชีวนะได้แก่ vancomycin injection   โดยรูปแบบการบันทึกติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงจะประกอบไปด้วย 3 ส่วน ดังนี้  1) ข้อควรระวังในการบริหารยา   2) การติดตามการให้ยาผู้ป่วย  3) การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา  ดังตัวอย่างแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา  norepinephine injection ที่ให้ข้อมูลข้อควรระวัง ข้อห้ามใช้ การผสมยา ความเข้มข้นและอัตราเร็วในการบริหารยา การติดตามพารามิเตอร์ อาการแสดง อาการไม่พึงประสงค์ของยา (รูปที่ 1)   แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา morphineที่ให้ข้อมูลระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาในแต่ละรูปแบบของยา  ยาต้านพิษ  เกณฑ์การติดตาม sedative score, pain score เพื่อติดตามประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์ของยา (รูปที่ 2)  แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวัง warfarin ที่เน้นการป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนจากความแรงของยา การเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยากับยาอื่นๆ  วิธีการปรับขนาดยา  การรักษาเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยา (รูปที่ 3)  แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวัง vancomycin ที่มีการออกแบบตารางเพื่อใช้ในการบันทึกการให้ยาแบบ real time  (รูปที่ 4)  เป็นต้น (สามารถดาวน์โหลดแบบบันทึกได้ที่ www.md.kku.ac.th/pharmacy/?f=detype_dow&id=1)

 

ผลการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงโดยใช้แบบบันทึก

          ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายุรกรรม  113 ราย  อายุเฉลี่ย 61.23 ปี  เป็นเพศชาย 68 ราย เพศหญิง 45 ราย  แพทย์สั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง 178 ครั้ง รายการยาที่มีการสั่งใช้มากที่สุด คือ norepinephine injection (ร้อยละ 23.60)  รองลงมาคือ potassium chloride injection (ร้อยละ 15.73)   รายการที่พบปัญหาการใช้ยาสูงสุดคือ norepinephine injection 10 ครั้ง (ร้อยละ 21.28)  รองลงมาคือ amiodarone 7 ครั้ง (ร้อยละ 14.89) และ dopamine injection 6 ครั้ง (ร้อยละ 12.77) ตามลำดับ     ซึ่งพบความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงทั้งหมด 5 ครั้ง (ร้อยละ 2.81)   เมื่อพิจารณาการเกิดปัญหาความคลาดเคลื่อน พบว่ารายการยาที่พบความคลาดเคลื่อนทางยามากที่สุด คือ vancomycin injection  2  ครั้ง (ร้อยละ 40)  และ พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของการใช้ยาความเสี่ยงสูงมากที่สุดคือ norepinephine  9 ครั้ง (ร้อยละ 21.43) รองลงมาคือ amiodarone 6 ครั้ง (ร้อยละ 14.29) และ dopamine injection 6 ครั้ง (ร้อยละ 14.29)   จากการศึกษาพบอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของการสั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงร้อยละ 23.60  โดยรายการยาที่พบอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยามากที่สุด คือ warfarin (ร้อยละ 100) รองลงมาคือ dopamine injection (ร้อยละ 66.67)    (ตารางที่ 1)     รายละเอียดความคลาดเคลื่อนทางยาและปัญหาการใช้ยาได้แสดงไว้ (ตารางที่ 2)

 

รูปที่ 1  แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา norepinepine  injection

รูปที่ 2  แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา morphine

 

รูปที่ 3  แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา warfarin

 

รูปที่ 4   แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยา vancomycin

 

ตารางที่ 1  ปริมาณการสั่งและการเกิดปัญหาการใช้ยา ความคลาดเคลื่อนทางยา และอาการไม่พึงประสงค์ของการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง

 

รายการยา

การสั่งใช้ยา

การเกิดปัญหาการใช้ยา

ความคลาดเคลื่อน

การเกิดอาการไม่พึงประสงค์

ครั้ง

ร้อยละ

ครั้ง

ร้อยละ

ครั้ง

ร้อยละ

อัตรา

ครั้ง

ร้อยละ

อัตรา

adrenaline

5

2.81

3

6.38

0

0.00

0.00

3

7.14

60.00

amiodarone

15

8.43

7

14.89

1

20.00

6.67

6

14.29

40.00

amphotericin B

2

1.12

1

2.13

0

0.00

0.00

1

2.38

50.00

Calcium gluconate

0

0.00

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Dobutamine

2

1.12

1

2.13

0

0.00

0.00

1

2.38

50.00

Dopamine

9

5.06

6

12.77

0

0.00

0.00

6

14.29

66.67

Digoxin

1

0.56

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Dipotassium phosphate

6

3.37

2

4.26

0

0.00

0.00

2

4.76

33.33

Fentanyl

14

7.87

1

2.13

0

0.00

0.00

1

2.38

7.14

Glyceryl trinitrate

10

5.62

4

8.51

0

0.00

0.00

4

9.52

40.00

Heparin

8

4.49

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Insuline

0

0.00

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Magnesium sulphate

22

12.36

3

6.38

0

0.00

0.00

3

7.14

13.64

Morphine

3

1.69

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Norepinephine

42

23.60

10

21.28

1

20.00

2.38

9

21.43

21.43

Pethidine

0

0.00

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Phenytoin

1

0.56

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Potassium chloride

28

15.73

4

8.51

1

20.00

3.57

3

7.14

10.71

Vancomycin

9

5.06

4

8.51

2

40.00

22.22

2

4.76

22.22

Sodium nitroprusside

0

0.00

0

0.00

0

0.00

0.00

0

0.00

0.00

Warfarin

1

0.56

1

2.13

0

0.00

0.00

1

2.38

100.00

รวม

178

100.00

47

100.00

5

100.00

2.81

42

100.00

23.60

หมายเหตุ: การเกิดปัญหาการใช้ยา หมายถึง การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา และ/หรือ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา  อัตราความคลาดเคลื่อน หมายถึง จำนวนครั้งที่เกิดความคลาดเคลื่อน ต่อ การสั่งใช้ยารายการนั้น 100 ครั้ง อัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยา หมายถึง จำนวนครั้งที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยา ต่อ การสั่งใช้ยรายการนั้น 100 ครั้ง

 

ตารางที่ 2  รายละเอียดการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา และการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง

ชื่อยา

จำนวน

ผลการติดตาม

 ข้อควรระวังในการบริหารยา

การติดตามการให้ยาผู้ป่วย

 อาการไม่พึงประสงค์

Adrenaline

 

 

5

 

 

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

 

 

มี BP drop 1ราย

ไม่พบ

 

 

มีผิวหนังเย็นซีด 2 ราย

มี HR 140 -160 /min 2 ราย

Amiodarone

 

 

11

 

 

พบคำสั่งสารละลายผิดชนิด 1 ราย

  

มีphlebitis  1  ราย

พบแขน-ขาบวม  1  ราย

 

 

มี BP drop 3 ราย

มี HR < 60 /min 1 ราย

Amphotericin B

2

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

BP สูง,HR > 120  1 ราย

ไม่พบ

Dobutamine

1

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

อยู่ในเกณฑ์ปกติ

พบอาการหายใจลำบาก

Dopamine

 

 

9

 

 

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

 

 

มีผิวหนังเย็นซีด 1 ราย

มีคลื่นใส้อาเจียน 1ราย

มีphlebitis  gr 1 จำนวน 1  ราย

มีหายใจลำบาก 1ราย

มีphlebitis  gr 2 จำนวน 1  ราย

มือเท้าเขียว 1 ราย

Digoxin

1

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ไม่พบ

Dipotassium phosphate

6

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

sinustachycardia 1 ราย

phlebitis  1  ราย

Fentanyl

14

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

อยู่ในเกณฑ์ปกติ

มีท้องผูก 1 ราย

Glyceryl trinitrate

 

 

9

 

 

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

 

 

sinustachycardia 1 ราย

 

 

ใจสั่น 1 ราย

นอนราบไม่ได้ 1 ราย

สับสน 2 ราย

Heparin

8

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ไม่พบ

Magnesium sulphate

 

22

 

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

 

มี HR < 60 /min 1 ราย

ไม่พบ

 

BP สูง,HR > 120  2 ราย

Norepinephine

 

 

42

 

 

พบคำสั่งสารละลายผิดชนิด 1 ราย

 

 

HR > 120  3 ราย

เหงื่อออก 1 ราย

มี BP drop 3 ราย

 

หายใจหอบ 1 ราย

ปลายมือปลายเท้าเขียว 1 ราย

Potassium choride

 

28

 

พบความคลาดเคลื่อน 1 ราย

 

EKG เปลี่ยนเป็น SVT 1  ราย

ไม่พบ

 

มีphlebitis  gr 1 จำนวน 2  ราย

Vancomycin

9

การบริหารยา อัตราเร็วเกิน 10 mg/ml 2 ราย

มีphlebitis  gr 1 จำนวน 1  ราย

มีผาแดงที่หน้า คอ และลำตัว 1 ราย

Warfarin

1

ไม่พบความคลาดเคลื่อน

INR ปกติ

พบจุดจ้ำเลือดตามตัว 1 ราย

หมายเหตุ: BP  คือ blood pressure ,  HR คือ Heart rate,  EKG คือ electrocardiogram ,  INR  คือ international normalized ratio  ระดับการอักเสบของหลอดเลือดดำจากการให้สารน้ำ ( phlebitis Scale ):  Grade 0 ไม่มีอาการ, Grade 1 ผิวหนังบริเวณแทงเข็มแดง มีอาการปวดหรือไม่มีก็ได้,  Grade 2 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมหรือไม่บวมก็ได้, Grade 3 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมแดงเป็นทาง คลำได้หลอดเลือดแข็งเป็นลำ , Grade 4 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมแดงเป็นทาง คลำได้หลอกเลือดแข็ง เป็นลำความยาวมากกว่า 1 นิ้ว มีหนอง

 

วิจารณ์

          การจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูงเป็นข้อกำหนดหนึ่งของการพัฒนาคุณภาพระบบยา เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยครอบคลุมโรงพยาบาลทุกระดับและทุกประเภท4  การวางระบบจึงเปรียบเสมือนเป็นปราการป้องกันมิให้การปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยหลุดลอดเป็นอุบัติการณ์  หรือหากหลุดลอดจนถึงผู้ป่วยก็ต้องมีการจัดการเชิงระบบเพื่อบรรเทาอาการรุนแรงของอุบัติการณ์ดังกล่าว3  โรงพยาบาลจึงได้มีการกำหนดบัญชีรายการยาที่มีความเสี่ยงสูง และมีการจัดทำคู่มือการการใช้ยาที่มีความเสี่ยงของโรงพยาบาลขึ้น ส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานเริ่มรู้จักกลุ่มยาที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาล แต่อย่างไรก็ตามจากการดำเนินงานที่ผ่านมาพบว่าผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องมีความรู้เรื่องข้อควรระวัง และการปฏิบัติด้านการติดตามการให้ยาที่มีความเสี่ยงสูงยังไม่ถูกต้อง และไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน จึงทำให้มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นทั้งในขั้นตอนการสั่งใช้ยาของแพทย์ การผสมยาของพยาบาล การบริหารยา และการติดตามการให้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  ประกอบกับในการดำเนินงานที่ผ่านมา ฝ่ายเภสัชกรรมได้มุ่งเน้นการกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติให้แก่ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง แต่ขาดการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพ ทำให้นโยบายและแนวทางการปฏิบัติสำหรับการติดตามการให้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงที่กำหนดขึ้นขาดความเหมาะสม และความครอบคลุม รวมถึงไม่ได้รับการปฏิบัติจากผู้ปฏิบัติงานเท่าที่ควร ดังนั้นในการศึกษานี้จึงได้ออกแบบบันทึกการติดตามและการเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง โดยมุ่งเน้นการจัดการระบบการติดตามการให้ยาที่มีความเสี่ยงสูงของแผนกผู้ป่วยใน ที่เป็นแบบทีมสหสาขาวิชาชีพอย่างเป็นระบบ จากการทดลองนำร่องการใช้แบบบันทึก ซึ่งส่วนแรกของแบบบันทึกจะเป็นรายละเอียดของข้อควรระวังในการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง  เพื่อให้ความรู้แก่แพทย์/พยาบาล/เภสัชกร ในการตรวจสอบคำสั่งใช้ยาของแพทย์ก่อนการบริหารยาให้แก่ผู้ป่วย  ได้แก่ ขนาดยา สารละลายที่ผสม ภาชนะบรรจุของยา อัตราเร็วในการบริหารยา ข้อควรระวัง ข้อห้ามใช้ อันตรกิริยาของยา และ ยาต้านพิษ (antidote) เป็นต้น   ส่วนที่สองเป็นการติดตามการให้ยาโดยมีช่วงเวลาและค่าพารามิเตอร์  ค่าห้องปฏิบัติการ และอาการแสดงที่ควรเฝ้าระวังในขณะที่บริหารยา ด้วยการตรวจสอบให้อยู่ในช่วงค่าปกติ  หากมีค่าอยู่นอกเหนือจุดวิกฤติ  พยาบาลหรือเภสัชกรจะต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันที  ส่วนที่สามเป็นแนวทางในการสัมภาษณ์และการสังเกตผู้ป่วยเพื่อค้นหาอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา   

 

จากการทดลองนำร่องการใช้แบบบันทึกเพื่อติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง ณ หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติอายุรกรรม พบว่ายาความเสี่ยงสูงที่มีการสั่งใช้มากที่สุดของหอผู้ป่วยนี้ คือ norepinephine injection และยังเป็นยาที่มีปัญหาการใช้ยามากที่สุด ดังนั้นรายการยาความเสี่ยงสูงที่ควรให้ความตระหนักมากที่สุดของหอผู้ป่วยนี้คือ norepinephine injection   เมื่อพิจารณาในส่วนความคลาดเคลื่อนทางยาโดยใช้แนวทางของข้อควรระวังในแบบบันทึก พบว่ารายการยาที่มีความคลาดเคลื่อนมากที่สุดคือ vancomycin injection ซึ่งในแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังของรายการยานี้จะมีแบบบันทึกการบริหารยาของพยาบาล (nurse kardex) เพื่อใช้ในการตรวจสอบความเข้มข้นของยาที่แพทย์สั่ง และอัตราเร็วในการบริหารยาซึ่งมีการบันทึกเวลาเริ่มให้ยาและเวลาสิ้นสุดการให้ยา (real time) เพื่อใช้คำนวณเวลาการบริหารยาที่แท้จริง  เนื่องจากความเข้มข้นของยามีผลต่อการทำให้เกิดเนื้อเยื่ออักเสบ (phlebitis)  และการให้ยาที่มีอัตราเร็วเกิน 10 mg/min จะทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ redman syndrome (มีผื่นแดงที่หน้า คอ และลำตัว) ซึ่งจากการศึกษานี้พบผู้ป่วย 2 ราย ที่พยาบาลมีการบริหารยาด้วยอัตราเร็วเกิน 10 mg/min ทั้งๆที่แพทย์สั่งใช้ยาด้วยอัตราเร็วที่เหมาะสม จากแบบบันทึกทำให้พยาบาลและเภสัชกรทราบสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์นี้    นอกจากนี้แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังนี้ยังสามารถใช้เป็นแนวทางในการสื่อสารระหว่างแพทย์และพยาบาลในการตรวจสอบคำสั่งการรักษาผู้ป่วย เพื่อป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ได้แก่ amiodarone injection ไม่ควรผสมใน NSS  (เนื่องจากอาจทำให้ยาตกตะกอน)  แต่ยังพบว่ามีคำสั่งแพทย์ให้ผสมใน NSS (ผู้ป่วย 1 ราย)  เมื่อพยาบาลปรึกษาแพทย์โดยใช้แบบบันทึก พบว่าแพทย์ได้แก้ไขคำสั่งการรักษาตามข้อมูลในใบแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวัง การสั่งใช้ยา norepinephine injection ที่ห้ามผสมใน NSS เช่นเดียวกัน แต่คำสั่งแพทย์ให้ผสมใน NSS (ผู้ป่วย 1 ราย)  พยาบาลจึงทำการปรึกษาแพทย์เพื่อเปลี่ยนสารละลายเป็น 5DW หรือ 5DS ตามคำแนะนำในแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวัง

ส่วนการติดตามผลการใช้ยาและอาการไม่พึงประสงค์ของยา  สามารถติดตามได้โดยใช้แบบบันทึกส่วนที่สองและสาม จากการศึกษาโดยใช้แนวทางในแบบบันทึกพบว่า  รายการยาความเสี่ยงสูงที่เกิดปัญหาการใช้ยามากที่สุดคือ norepinephine injection  ที่พบภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ในผู้ป่วย 3 รายที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยได้รับขนาดยาที่สูงเกินไป  ทำให้พยาบาลสามารถรายงานแพทย์เพื่อป้องกันอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ได้  นอกจากนี้ยังพบผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) 3 รายที่บ่งบอกว่าขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับยังไม่เพียงพอต่อการรักษา  และจากการสังเกตอาการแสดงพบผู้ป่วย 1 ราย มีอาการปลายมือปลายเท้าเขียว ทำให้ผู้ดูแลทราบอาการเริ่มแรกของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยา ที่ควรรายงานแพทย์เพื่อให้แพทย์ปรับลดขนาดยาลง  รายการยารองลงมาที่พบปัญหาการใช้ยา คือ amiodarone  ซึ่งแบบบันทึกทำให้ทราบว่าผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) ในผู้ป่วย 1 ราย  ภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ในผู้ป่วย 1 ราย  และยังทราบว่าผู้ป่วยเกิดภาวะเนื้อเยื่ออักเสบ (phlepbitis) ขณะให้ยา  ทำให้พยาบาลสามารถป้องกันอันตรายต่อผู้ป่วยได้โดยการลดอัตราเร็วในการให้ยาและรายงานแพทย์   เมื่อพิจารณาอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อการใช้ยาแต่ละตัวพบว่า warfarin มีมากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะจุดจ้ำเลือดตามตัวที่แสดงถึงการมีภาวะเลือดออกในร่ายกาย  ทำให้พยาบาลสามารถรายงานแพทย์เพื่อติดตามค่า INR   รองลงมาคือ dopamine injection ที่พบผู้ป่วยมีอาการผิวหนังซีด  มือเท้าเขียว ที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดส่วนปลายหดตัวจำเป็นต้องรายงานแพทย์เพื่อปรับลดขนาดยา   และการพบการรั่วของยาออกนอกเส้นเลือด (extravasation) เป็นผลให้เกิดเนื้อเยื่ออักเสบ (phlepbitis) ในผู้ป่วย 2 ราย ทำให้พยาบาลสามารถป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวได้โดยการเปลี่ยนบริเวณการให้ยา   จากการติดตามการให้ยาโดยใช้แบบบันทึกนี้ ทำให้พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถมีกรอบการติดตามผลและอาการไม่พึงประสงค์ของยา เพื่อใช้รายงานแพทย์ทันทีก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับอันตรายจากการได้รับยาไม่เพียงพอ ยาเกินขนาด  หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา  ซึ่งการวางระบบดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยในการใช้ยา

 

สรุป

          การวางระบบโดยการใช้แบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง ทำให้สามารถป้องกันอุบัติการณ์  หรือบรรเทาความรุนแรงของอุบัติการณ์จากยากลุ่มนี้  ซึ่งเรื่องดังกล่าวผู้บริหารต้องให้ความสำคัญ  และสนับสนุนให้มีการดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรม  จึงควรมีการนำแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังดังกล่าวไปใช้ในการติดตามและเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงทั้งโรงพยาบาล  เพื่อใช้เป็นมาตรการในการติดตามอุบัติการณ์ และการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ของยา  เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ  และใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวังกับยาความเสี่ยงสูงชนิดอื่นๆที่ยังไม่มีแบบติดตาม ได้แก่ ยาวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท 2  ยาเคมีบำบัด และยาที่เคยเกิดอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาในระดับความรุนแรง G,H,I  ต่อไป

 

กิติกรรมประกาศ

          ขอขอบคุณศาสตราจารย์แพทย์หญิง วิภา รีชัยพิชิตกุล ที่ช่วยตรวจสอบและเป็นที่ปรึกษาในการทำแบบบันทึกการติดตามและเฝ้าระวัง  คุณธิดารัตน์ เกษแก้วกาญจน์และพยาบาลหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติอายุรกรรมทุกท่านที่ให้ความร่วมมือในการนำร่องการใช้แบบบันทึกดังกล่าว

เอกสารอ้างอิง

1.  สรรธวัช อัศวเรืองชัย. บทความทบทวนทางวิชาการ: ความปลอดภัยของผู้ป่วย. ใน: สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพ โรงพยาบาล Patient Safety : Concept and Practice. นนทบุรี: บริษัท ดีไซร์ จำกัด; 2546:3,24.

2.  Brennan TA, Leape LL, Larid NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patient: results of Harvard Medical Practice Study I. Qual. Saf. Health Care, 2004;13:145-51.

3.  อภิฤดี  เหมาะจุฑา. ยาที่มีความเสี่ยงสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2554.

4.  มังกร ประพันธ์วัฒนะ. การจัดการยาที่ต้องระมัดระวังสูง. ใน: มังกร ประพันธ์วัฒนะ (บรรณาธิการ). ระบบยาเพื่อความปลอดภัย. กรุงเทพมหานคร: ปรมัตถ์การพิมพ์; 2553: 259-86.

5.  สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). ร่าง Position Statement: การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยใน. ใน: บุษบา จินดาวิจักษณ์, สุวัฒนา จุฬาวัฒนฑล, เนติ สมบูรณ์สุข, วิมล อนันต์สกุลวัฒน์, สุรกิจ นาฑีสุวรรณ, ปรีชา มนทกานติกุล, บรรณาธิการ. การบริบาลทางเภสัชกรรมเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรุงเทพมหานคร: ประชาชน; 2547.

6.  มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับ เฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ 2 หัวข้อ 6.2 การใช้ยา. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2007.

7.  Thai Patient Safety Goals : SIMPLE 9th. HA National Forum. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2007.

8.  National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors [Online]. Accessed 19 December 2009. Available from http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf

9.  ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลสารภี. การติดตามความคลาดเคลื่อนของยาที่ต้องระมัดระวังสูงแบบ Intensive แผนกผู้ป่วยใน ระหว่างวันที่ 19 มกราคม 2552 ถึง 2 กุมภาพันธ์ 2552: เชียงใหม่; 2552.

10.          Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous medications. Intravenous medications. 25th ed. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc., 2009.

11.          Lacy CF, Arnstrong Ll, Goldman Mp, Lance LL. Drug information handbook. 19th ed. Ohio: Lexi-Comp, 2010-2011.

12.          Lawrence A, Trissel, F.A.S.H.P. Handbook on injectable drugs. 15th ed. American society of Health-System Pharmacists, Inc., 2009.

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0