Srinagarind Medical Journal

Untitled Document

e-journal Editor page

Update Managements for Keloid Scar

แนวทางการรักษาแผลเป็นคีลอยด์ในปัจจุบัน

Suphot Chattinnakorn (สุพจน์ ฉัตรทินกร) 1

บทคัดย่อ

กระบวนการหายของบาดแผล(wound healing) เป็นภาวะปกติของร่างกายที่เกิดขึ้นเมื่อร่างกายได้รับการบาดเจ็บที่อวัยวะใดๆก็ตาม แต่โดยทั่วไปมักหมายถึงการบาดเจ็บของผิวหนัง ในบางกรณีกระบวนการ wound healing อาจผิดปกติไปทำให้เกิดภาวะที่ไม่พึงประสงค์เช่นการเกิดแผลเป็นนูน คีลอยด์(keloid scar) ซึ่งสร้างปัญหาให้กับผู้ป่วยทั้งทางด้านความสวยงามและอาการไม่พึงประสงค์ เช่นอาการคัน เจ็บที่แผลเป็น บทฟื้นฟูวิชาการฉบับนี้จึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อที่จะรวบรวมความรู้ในเรื่อง keloid scar ในปัจจุบันเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป

Wound healing is the physiologic process include the repair or reconstitution of a defect in organ or tissue, commonly the skin. Keloid scar is the abnormal wound healing that are not only aesthetically displeasing, but can also be both painful and functionally disabling, causing patients both physical and psychological distress. The purpose of this review article is to discuss basic knowledge and update managements for keloid scar that will be useful for the general physicians.

Keywords : keloid scar, hypertrophic scar, wound healing

บทนำ

แผลเป็นคีลอยด์ (keloid scar) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่เคยได้รับบาดแผลบริเวณผิวหนัง โดยเฉพาะในคนเอเชียซึ่งมีอุบัติการณ์ที่สูงกว่าชาวยุโรป ในปัจจุบันได้มีผู้เชี่ยวชาญหลายๆท่านได้เสนอวิธีการรักษาที่แตกต่างกันออกไป ซึ่งแต่ละวิธีก็มีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการเกิด keloid scar ร่วมกับข้อมูลเกี่ยวกับผลการรักษาแบบต่างๆจากบทฟื้นฟูวิชาการฉบับนี้จึงเป็นประโยชน์ต่อผู้สนใจหรือแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป

Normal Wound Healing¹

กระบวนการ wound healing เป็นภาวะปกติของร่างกายเมื่อเกิดบาดแผล ความรู้ในเรื่องของ wound healing จะช่วยให้เข้าใจ pathophysiology และแนวทางการรักษาแผลเป็น keloid ได้ดียิ่งขึ้น

ในภาวะปกติ wound healing จะประกอบด้วย 3 ระยะที่ซ้อนทับกัน คือ inflammatory phase, proliferative phase และ maturation and remodeling phase ระยะ inflammatory phase จะเริ่มเกิดทันทีที่มีบาดแผลโดยจะเกิดการกระตุ้น coagulation cascade ทำให้เกิดการหยุดเลือด ตามมาด้วยการหลั่ง cytokines กระตุ้นให้ inflammatory cell เคลื่อนที่เข้าสู่บาดแผล โดยระยะนี้ส่วนใหญ่จะใช้เวลาในการเกิดประมาณ 48-72 ชั่วโมงหลังการเกิดบาดแผล จากนั้นจะเริ่มเข้าสู่ระยะที่สองคือ proliferative phase ซึ่ง fibroblasts จะเข้ามาที่บาดแผลและมีบทบาทในการสร้าง granulation tissue โดย procollagen, elastin, proteoglycans และ hyaluronic acid จะประกอบกันเป็นโครงสร้างให้ vascular ingrowth เข้ามากลายเป็น granulation tissue ในที่สุด นอกจากนี้ myofibroblasts ซึ่งประกอบไปด้วย myofilaments(α-SMA, desmin) ยังมีบทบาทในการเกิด physiologic wound contraction ทำให้บาดแผลหดเล็กลง สุดท้ายเมื่อเกิดกระบวนการ epithelialization จนบาดแผลปิดสมบูรณ์ ก็จะเกิดเป็นแผลเป็น(scar formation) และเข้าสู่ระยะสุดท้ายคือ maturation and remodeling phase ซึ่งเป็นระยะที่ใช้เวลานานที่สุดคือประมาณ 6 เดือนถึง 1 ปี ลักษณะสำคัญของระยะนี้คือจะมีการจัดเรียงตัวของ collagen bundles ที่สร้างในระยะ proliferative phase ใหม่ โดย collagen บางส่วนจะถูกสลายด้วย enzyme matrix metalloproteinases (MMPs) ร่วมกับ collagen ใหม่ที่สร้างขึ้นมา และ collagen type III จะถูกแทนที่ด้วย collagen type I ซึ่งกระบวนการทั้งหมดนี้จะช่วยทำให้ tensile strength ของบาดแผลเพิ่มมากขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไป ซึ่งหากกระบวนการดังกล่าวผิดปกติไปอาจทำให้เกิดภาวะ excessive scar formation และกลายเป็น keloid scar หรือ hypertrophic scar ตามมาได้

Clinical Presentation

ผู้ป่วยที่มาปรึกษาเรื่องแผลเป็น มักมีความกังวลเรื่องความสวยงามหรือเกิดจากอาการผิดปกติเช่น อาการคันหรือเจ็บที่แผลเป็นหรือเกิดจากแผลเป็นหดรั้งทำให้สูญเสียการเคลื่อนไหวบริเวณข้อต่อ การเกิด excessive scar formation โดยทั่วไปอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ hypertrophic scar และ keloid scar โดยทั้งสองภาวะมีความแตกต่างกันอยู่หลายประการ ไม่ว่าจะเป็นลักษณะทางกายภาพ ลักษณะทางพยาธิวิทยา การดำเนินโรค และแนวทางการดูแลรักษา

Hypertrophic scar คือแผลเป็นที่มักพบหลังจากการเกิดบาดแผลขนาดใหญ่เช่น แผลจากอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัด หรือแผลไฟไหม้ ลักษณะภายนอกจะเป็นแผลเป็นนูนแดงที่อยู่ในขอบเขตของบาดแผลเดิม บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการคันที่แผลเป็นได้ และโดยทั่วไปแผลเป็นชนิดนี้มักจะยุบตัวลงเมื่อเวลาผ่านไป (รูปที่ 1) ต่างจากแผลเป็น keloid ที่อาจเกิดตามหลังการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย หรือเกิดตามหลังการอักเสบติดเชื้อที่ผิวหนัง ลักษณะแผลเป็น keloid จะนูนแดงและโตเกินขอบเขตของบาดแผลเดิม ผู้ป่วยอาจมีอาการคันหรือเจ็บที่แผลเป็นได้เช่นกัน แผลเป็นชนิดนี้มักไม่ยุบหายไปถึงแม้จะสิ้นสุดระยะ maturation and remodeling phase แล้วก็ตาม แผลเป็น keloid มักพบมากในบางตำแหน่งเป็นพิเศษเช่น หน้าอก หลัง หัวไหล่ และติ่งหู (รูปที่ 2-4)ในขณะที่บริเวณมือ เท้า รักแร้ และศีรษะจะมีโอกาสพบน้อยกว่า²

รูปที่ 1 แสดงลักษณะ hypertrophic scar ที่แขน ซึ่งเริ่มมีการยุบตัวและจางลง²

รูปที่ 2 แสดงลักษณะ keloid scar ที่ติ่งหู²

รูปที่ 3 แสดงลักษณะ keloid scar ที่หน้าอก²

การตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าลักษณะของ fibroblasts ที่พบใน keloid scar และ hypertrophic scar ไม่มีความแตกต่างกันแต่สิ่งที่ต่างกันคือการทำงานของ fibroblasts ใน keloid scar จะสร้าง collagen, elastin, fibronectin และ proteoglycan ในปริมาณที่มากกว่า¹ และใน keloid scar จะประกอบด้วย collagen type I และ type III ที่เรียงตัวกันไม่เป็นระเบียบ ไม่ขนานกัน ส่วน hypertrophic scar จะมี collagen bundles ส่วนใหญ่เป็น type I ที่เรียงตัวขนานกันมากกว่าและส่วนใหญ่จะขนานกับ epithelial surface³ (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงลักษณะ keloid scar ที่ไหล่และหลังตามหลังการเกิดสิว²

รูปที่ 5 รูป A แสดงลักษณะของ collagen bundles ใน hypertrophic scar ที่เรียงตัวขนานกัน รูป B แสดงลักษณะ collagen bundles ใน keloid scar ที่เรียงตัวไม่ขนานและไม่เป็นระเบียบ⁴

Pathogenesis

สาเหตุและกลไกการเกิด keloid scar นั้นยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนทั้งหมด ซึ่งในภาวะปกติระยะ maturation and remodeling phase ของ wound healing แผลเป็นที่เกิดขึ้นจะเริ่มยุบตัวลงและแดงน้อยลงเนื่องมาจากกระบวนการสลายและสร้าง collagen bundles ที่เกิดขึ้นพร้อมๆกันร่วมกับมีการจัดเรียงตัวของ collagen bundles ที่สร้างขึ้นมาใหม่ให้เป็นระเบียบมากขึ้น ซึ่งกระบวนการสร้าง collagen ดังกล่าวต้องอาศัยการควบคุมด้วย growth factors ที่สำคัญคือ TGF-ß และ PDGF⁵ เมื่อบาดแผลหายสนิทแล้ว การทำงานของ TGF-ß จะลดต่ำลง แต่ในกรณีการเกิด keloid scar ร่างกายจะมีการผลิต TGF-ß เพิ่มมากขึ้นรวมทั้งการตอบสนองของ growth factor receptor ต่อ TGF-ß และ PDGF ก็จะเพิ่มมากขึ้นด้วย⁶^,⁷ อีกปัจจัยหนึ่งที่พบได้ในการเกิด keloid scar คือ เอนไซม์ที่ใช้ในการสลาย collagen bundles (MMPs) จะมีปริมาณต่ำลงจึงเป็นเหตุผลว่าทำไม scar regression ของ keloid scar จึงน้อยกว่าปกติ⁴

Etiology

ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิด keloid scar ประกอบด้วยปัจจัยทางพันธุกรรม เชื้อชาติ และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม⁸โดยเชื้อชาติแอฟริกัน จะมีโอกาสจะเกิด keloid scar ได้มากกว่าชาวยุโรปถึง 15 เท่า⁹ อายุที่เกิดมักพบในช่วงระหว่าง 10-30 ปี¹⁰ โดยพบในเพศชายประมาณ 12.2% และเพศหญิงประมาณ 14.4%¹¹ ปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลให้เกิด keloid scar เช่นความตึงของบาดแผล โดยบาดแผลที่มีความตึงมากย่อมส่งผลให้โอกาสการเกิด keloid หรือ hypertrophic scar สูงขึ้นตามไปด้วย¹² นอกจากนี้ในบางการศึกษายังพบว่าการเกิด keloid scar สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมน โดยหญิงที่หมดประจำเดือนจะพบว่ามีการยุบตัวลงของ keloid scar ตามไปด้วยหรือ ผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์ที่พบว่ามีโอกาสเกิด keloid scar มากขึ้น¹³

Managements of Keloid Scar

ปัญหาที่สำคัญที่สุดในการรักษาแผลเป็น keloid คือโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำที่ค่อนข้างสูง ดังนั้นสิ่งที่ดีที่สุดจึงเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดแผลเป็น keloid คือการป้องกันการเกิดบาดแผลโดยเฉพาะในบริเวณที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด keloid scar เช่น กลางหน้าอก หลัง หัวไหล่ ติ่งหู สำหรับการรักษา keloid scar สามารถแบ่งได้เป็น non surgical และ surgical treatment หรืออาจใช้การรักษาร่วมกันหลายๆแบบเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา โดยการเปรียบเทียบผลการรักษา keloid scar นั้นอาจทำได้ยากเพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่เข้ามาเกี่ยวข้องเช่น เชื้อชาติ อายุ เพศ ตำแหน่งการเกิดแผล

Surgery

การผ่าตัดมักเลือกใช้กรณีแผลเป็น keloid ที่ไม่ตอบสนองกับการรักษาด้วยวิธีอื่นเช่นการฉีด steroid หรือการใช้ pressure garment¹⁴การผ่าตัด keloid scar เป็นการกระตุ้นให้มีการสร้าง collagen bundles ขึ้นมาใหม่ โดยการรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวพบว่ามีโอกาสที่แผลเป็นจะกลับขึ้นมาใหม่สูงถึง 45-93%¹⁵^,¹⁶ ในระยะเวลาอันสั้นหลังผ่าตัดและมีโอกาสที่แผลเป็นใหม่ที่เกิดขึ้นจะมีขนาดใหญ่กว่าแผลเป็นเดิม¹⁷ในขณะที่การผ่าตัดร่วมกับการฉีด triamcinolone หลังการผ่าตัดพบว่ามี cure rate สูงถึง 80%¹⁸ ในปี 1976 Apfelberg และคณะได้เสนอวิธีการใช้ skin จาก keloid scar ที่ตัดออกไปมาเป็น autograft ในการปิดบาดแผลเพื่อลด wound tension และลด donor site morbidity แต่ recurrence rate จากการรายงานก็สูงถึง 40%¹⁹ หลังจากนั้นจึงมีผู้เสนอให้ใช้วิธีการผ่าตัดโดยเหลือเนื้อ keloid scar บริเวณขอบแผลไว้ (intramarginal surgical excision) เพื่อลด tension จากการเย็บปิดแผล²⁰โดยเชื่อว่าการผ่าตัดด้วยวิธีนี้จะไม่เป็นการกระตุ้นการสร้าง collagen ขึ้นมาใหม่²¹จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดร่วมกับการให้ adjuvant therapy เช่น intralesional steroid injection หรือ radiotherapy จะช่วยลด recurrence rate ได้

Pressure Garment

การใช้ pressure garment ช่วยให้แผลเป็น keloid เข้าสู่ maturation phase ได้เร็วยิ่งขึ้น กลไกเกิดจาก pressure garment จะทำให้เกิดภาวะ tissue hypoxia ทำให้ fibroblast ลดจำนวนลงการสร้าง collagen จึงน้อยลงตามไปด้วย²² นอกจากนี้ pressure ที่กดที่แผลเป็นยังทำให้ความชื้นในแผลน้อยลงทำให้การสร้างหลอดเลือดและ matrix substance ลดน้อยลง การใช้ pressure garment ควรเริ่มใช้ทันทีที่บาดแผลหายสนิทกล่าวคือมี epithelialization สมบูรณ์ โดยผู้ป่วยควรใส่ pressure garment ต่อเนื่องอย่างน้อย 16-20 ชั่วโมงต่อวัน²เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน⁸^,²³จากผลการศึกษาพบว่าการใช้ pressure therapy หลังการผ่าตัด keloid ที่ติ่งหูมี cure rate สูงถึง 80%^24-28

Topical Silicone Gel

การใช้ silicone gel ช่วยเพิ่มความชื้นให้กับแผลเป็นทำให้ capillary permeability ลดลง กระบวนการ inflammation ลดลง mitogenic mediators และกระบวนการ collagen synthesis ลดลง²⁹ การใช้ควรเริ่มใช้ทันทีที่กระบวนการ epithelialization เสร็จสมบูรณ์ โดยรูปแบบที่ใช้มีทั้งแบบที่เป็นเจลทาแผลเป็นและแบบที่เป็นแผ่นปิดแผลเป็นซึ่งต้องปิดอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมงต่อวัน หรือเว้นเฉพาะขณะอาบน้ำ³⁰ (รูปที่ 6)

การใช้ silicone gel สามารถใช้ได้ทั้งเป็น monotherapy หรือใช้ร่วมกับการรักษาวิธีอื่นซึ่งประสิทธิภาพในการรักษาแผลเป็นขึ้นอยู่กับความร่วมมือของผู้ป่วยในการใช้ silicone gel อย่างต่อเนื่อง ข้อเสียของ silicone gel คือ อาจทำให้เกิด skin maceration หรือเกิดผื่นคันได้ซึ่งอาการทั้งหมดมักจะหายไปหลังจากหยุดใช้³⁰

รูปที่ 6 รูปบนแสดงตัวอย่างของ silicone gel รูปล่างแสดงตัวอย่างของ silicone sheet³⁰

Radiaiton Therapy

Radiation therapy นิยมใช้หลังการผ่าตัด keloid scar โดยพบว่ามีประสิทธิภาพการรักษาสูงถึง 65-99% เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว³¹^,³²ในขณะที่การใช้ radiation therapy เป็น monotherapy พบว่าไม่เพียงพอต่อการรักษา keloid scar³³นอกจากจะใช้ในปริมาณที่สูงมาก ซึ่งอาจก่อให้เกิดมะเร็งผิวหนังตามมาได้² กลไกการทำงานของ radiation therapy คือการไปกระตุ้นการเกิด apoptosis ของ fibroblast และส่งผลต่อการเรียงตัวของ collagen bundles³³ โดยขนาดของรังสีที่ใช้จะอยู่ระหว่าง 15-20 Gy ประมาณ 5-6 ครั้ง²³ข้อเสียของการรักษาวิธีนี้คือ ทำให้เกิด skin hyperpigmentation และการใช้ radiation therapy นั้นมีข้อห้ามใช้ในเด็กและตำแหน่งที่มีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งหลังการฉายรังสีเช่น เต้านมหรือต่อมไทรอยด์

Laser Therapy

ประสิทธิภาพของ laser therapy ในการรักษาแผลเป็น keloid ยังไม่ชัดเจนนักโดยเฉพาะการใช้เป็น monotherapy มีการนำ pulsed dye laser(PDL) มาใช้ในการรักษาแผลเป็น keloid³⁴ โดยนิยมใช้ความยาวคลื่นประมาณ 585-595 nm ซึ่งจะกระตุ้น fibroblast apoptosis และกระตุ้นการสลาย collagen³⁵^,³⁶ ส่วนการใช้ carbon dioxide laser เป็น monotherapy พบว่ามี recurrence rate สูงถึง 70%² และการใช้ Nd:YAG 1064-nm laser พบว่ายังไม่มีรายงานผลในระยะยาว³⁷

Corticosteroid

Intralesional corticosteroid injection จะส่งผลให้เกิดการลด inflammatory process ของบาดแผลยับยั้งการสร้าง collagen และ glycosaminoglycan ลด fibroblast proliferation และกระตุ้นกระบวนการ collagen and fibroblast degeneration²⁹^,³⁸โดยยาที่นิยมใช้คือ triamcinolone acetonide (TA) ขนาดยาที่ใช้มีตั้งแต่ 10 – 40 mg/ml ฉีดเข้าไปบริเวณ mid dermis ของ keloid scar ทุกๆ 4-6 สัปดาห์ จนกระทั่งแผลเป็นยุบลงจนเรียบ^39-41 ก่อนฉีดอาจใช้ยาชาเฉพาะที่(เช่น EMLA) ทาบริเวณที่จะฉีดเพื่อลดความเจ็บปวดขณะฉีดได้ หลังการฉีดต่อเนื่องประมาณ 4 ครั้งหาก keloid scar ไม่มีการยุบลงอาจพิจารณาเปลี่ยนวิธีการรักษาเช่นเปลี่ยนไปใช้วิธีการผ่าตัด² การใช้ intralesional steroid injection อาจใช้เป็นการรักษาเดี่ยวๆ หรือการรักษาร่วมกับวิธีอื่นเช่น ฉีดหลังผ่าตัดซึ่งพบว่าลด recurrence rates ได้เฉลี่ยถึง 50% การใช้ intralesional steroid injection คู่กับ 5-fluorouracil(5-FU) หลังการผ่าตัดพบว่าลดขนาด keloid scar ได้มากถึง 92% เมื่อเทียบกับการใช้ steroid เพียงอย่างเดียวหลังการผ่าตัดที่ลดขนาด keloid scar ได้ประมาณ 73%⁴² ผลข้างเคียงของการใช้ intralesional steroid injection ประกอบด้วย skin atrophy, steroid acne, telangiectasia, hypopigmentation¹⁵ ส่วนserious complication ที่อาจเกิดได้ประกอบด้วย local skin necrosis, ulcer formation และ Cushing syndrome⁴³

Cryosurgery

Cryosurgery เป็นการใช้ความเย็นในการทำลายเนื้อเยื่อโดยประสิทธิภาพในการรักษาแผลเป็น keloid มีประมาณ 50-85% ทั้งในแง่การลดขนาดแผลเป็นและการลดอาการข้างเคียงจากแผลเป็น⁴⁴^,⁴⁵ การใช้อาจใช้ร่วมกับการรักษาวิธีอื่นเช่น ใช้ cryosurgery ตามด้วยการฉีด intralesional steroid หรือใช้เป็นการรักษาเดี่ยวๆ ซึ่งนิยมทำครั้งละ 2 รอบ รอบละ 15-20 วินาที ห่างกันทุก 3 สัปดาห์ ผลข้างเคียงที่สำคัญคืออาจทำให้เกิด skin hypopigmentation ได้ โดยเฉพาะการใช้เวลา freeze time นานเกินไป²

5-Fluorouracil(5-FU)

5-FU เป็น antineoplastic agent ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง DNA และ RNA กระตุ้น fibroblast apoptosis และยับยั้ง TGF-ß ในกระบวนการสังเคราะห์ collagen type I⁴⁶ สำหรับขนาดที่ใช้นั้น มีผู้แนะนำว่าการใช้ low dose therapy(1.4-3.5 mg/ml) สามารถให้ผลการรักษาที่ดีและยังช่วยลดการเกิดผลข้างเคียงจากยาอีกด้วย⁴⁷ การใช้ intralesional injection therapy ร่วมกับ triamcinolone ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ triamcinolone เพียงอย่างเดียว(40% vs 15%)และช่วยลดผลข้างเคียงให้น้อยลง⁴² ภาวะแทรกซ้อนของการใช้ intralesional 5-FU injection อาจทำให้เกิด ulceration, hyperpigmentation, skin atrophy, erythema, telangiectasia หรือ อาการปวดบวมบริเวณที่ฉีดได้⁴⁶^,⁴⁸

Imiquimod 5% Cream

Imiquimod จะกระตุ้น interferon α และ proinflammatory cytokine ทำให้เกิดการสลาย collagen มากขึ้น และยังกระตุ้นการทำงานของยีนต์ที่ควบคุมการเกิด apoptosis ⁴⁹วิธีใช้คือทาบริเวณแผลเป็นหลังการผ่าตัดไปแล้ว 4-6 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามผลการรักษายังไม่ชัดเจนนักและตัวยามีผลข้างเคียงอาจทำให้เกิด skin hyperpigmentation หรือเกิดการระคายเคืองได้ ²^,⁵⁰^,⁵¹

Interferons(IFN)

Interferons เป็น cytokines ที่มีคุณสมบัติ antifibrotic, antiviral และ antiproliferation ลดการสร้าง collagen type I และ type III จากการศึกษาพบว่าการใช้ intralesional IFN-α2b injection ช่วยลดขนาด keloid scar ได้ถึง 50% ซึ่งสูงกว่าการใช้ intralesional steroid injection และการใช้ intralesional IFN-α2b injection หลังการผ่าตัด keloid scar ช่วยลด recurrences rate ได้มากกว่าการใช้ intralesional steroid injection(18.7% vs 58.5%)⁵² ขนาดยาที่ใช้คือฉีดเข้าผิวหนังหลังการผ่าตัด keloid scar ประมาณ 1,000,000 IU/cm² โดยฉีดได้ทันทีหลังผ่าตัดและเว้นระยะห่างทุกๆ 1-2 สัปดาห์⁵³ อย่างไรก็ตาม interferons มักทำให้เกิดผลข้างเคียงค่อนข้างมากเช่น ไข้สูงหนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ(flu-like symptoms) หรือเกิดอาการปวด บวมแดง บริเวณที่ฉีด⁴¹ ร่วมกับราคายาที่ค่อนข้างแพงทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในการใช้รักษา keloid scar

Immunotherapy

Immunotherapy ยังมีการนำมาใช้รักษา keloid scar ไม่มากนักและส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาในสัตว์ โดยพบว่าการใช้ topical immunotherapy จะมีผลยับยั้ง fibroblasts activity และกระตุ้นกระบวนการ apoptosis ในแผลเป็น keloid⁵⁰

สรุป

จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่ายังไม่มีวิธีการรักษาแผลเป็น keloid วิธีใดที่ได้ผลดีที่สุด ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลเป็น keloid ที่ดีที่สุดจึงเป็นการใช้หลายๆวิธีการรักษาร่วมกัน เช่น การฉีด intralesional steroid ร่วมกับการใช้ pressure garment หรือ silicone gel sheet ในกรณีที่ไม่ได้ผลอาจเปลี่ยนการรักษาเป็นการผ่าตัดแผลเป็น keloid ออกร่วมกับการรักษาวิธีอื่นตามที่กล่าวมา ทั้งนี้สิ่งที่สำคัญอีกประการหนึ่งก็คือการให้ความรู้กับผู้ป่วยถึงวิธีการดูแลรักษาแผลเป็นชนิดนี้ รวมถึงวิธีการป้องกันไม่ให้เกิดแผลเป็นขึ้นมาอีกโดยเฉพาะตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดแผลเป็น keloid ได้ง่าย ทั้งหมดนี้ก็จะทำให้การดูแลผู้ป่วย keloid scar มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

References

1. Broughton G, 2nd, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: an overview. Plast Reconstr Surg 2006;117:1e-S-32e-S.

2. Kelly AP. Update on the management of keloids. Semin Cutan Med Surg 2009;28:71-6.

3. Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelmann RF, et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol 1994;145:105-13.

4. Wolfram D, Tzankov A, Pulzl P, Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and keloids--a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management. Dermatol Surg 2009;35:171-81.

5. Chen MA, Davidson TM. Scar management: prevention and treatment strategies. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:242-7.

6. Su CW, Alizadeh K, Boddie A, Lee RC. The problem scar. Clin Plast Surg 1998;25:451-65.

7. Haisa M, Okochi H, Grotendorst GR. Elevated levels of PDGF alpha receptors in keloid fibroblasts contribute to an enhanced response to PDGF. J Invest Dermatol 1994;103:560-3.

8. English RS, Shenefelt PD. Keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg 1999;25:631-8.

9. Alhady SM, Sivanantharajah K. Keloids in various races. A review of 175 cases. Plast Reconstr Surg 1969;44:564-6.

10. Fitzpatrick FA, Soberman R. Regulated formation of eicosanoids. J Clin Invest 2001;107:1347-51.

11. Oluwasanmi JO. Keloids in the African. Clin Plast Surg 1974;1:179-95.

12. Stucker FJ, Shaw GY. An approach to management of keloids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:63-7.

13. Moustafa MF, Abdel-Fattah MA, Abdel-Fattah DC. Presumptive evidence of the effect of pregnancy estrogens on keloid growth. Case report. Plast Reconstr Surg 1975;56:450-3.

14. Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg 1989;84:827-37.

15. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999;104:1435-58.

16. Lawrence WT. In search of the optimal treatment of keloids: report of a series and a review of the literature. Ann Plast Surg 1991;27:164-78.

17. Datubo-Brown DD. Keloids: a review of the literature. Br J Plast Surg 1990;43:70-7.

18. Ketchum LD, Robinson DW, Masters FW. Follow-up on treatment of hypertrophic scars and keloids with triamcinolone. Plast Reconstr Surg 1971;48:256-9.

19. Apfelberg DB, Maser MR, Lash H. The use of epidermis over a keloid as an autograft after resection of the keloid. J Dermatol Surg 1976;2:409-11.

20. Tang YW. Intra- and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992;45:371-3.

21. Engrav LH, Gottlieb JR, Millard SP, Walkinshaw MD, Heimbach DM, Marvin JA. A comparison of intramarginal and extramarginal excision of hypertrophic burn scars. Plast Reconstr Surg 1988;81:40-5.

22. Chrisostomidis C, Konofaos P, Chrisostomidis G, et al. Management of external ear keloids using form-pressure therapy. Clin Exp Dermatol 2008;33:273-5.

23. Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors, and management. Curr Opin Pediatr 2006;18:396-402.

24. Linares HA, Larson DL, Willis-Galstaun BA. Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scars or keloids. Burns 1993;19:17-21.

25. Snyder GB. Button compression for keloids of the lobule. Br J Plast Surg 1974;27:186-7.

26. Agrawal K, Panda KN, Arumugam A. An inexpensive self fabricated pressure clip for the ear lobe. Br J Plast Surg 1998;51:122-3.

27. Russell R, Horlock N, Gault D. Zimmer splintage: a simple effective treatment for keloids following ear-piercing. Br J Plast Surg 2001;54:509-10.

28. Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Outcomes of surgical excision with pressure therapy using magnets and identification of risk factors for recurrent keloids. Plast Reconstr Surg 2011;128:431-9.

29. Urioste SS, Arndt KA, Dover JS. Keloids and hypertrophic scars: review and treatment strategies. Semin Cutan Med Surg 1999;18:159-71.

30. Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006;117:286-300.

31. Klumpar DI, Murray JC, Anscher M. Keloids treated with excision followed by radiation therapy. J Am Acad Dermatol 1994;31:225-31.

32. Kovalic JJ, Perez CA. Radiation therapy following keloidectomy: a 20-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:77-80.

33. Borok TL, Bray M, Sinclair I, Plafker J, LaBirth L, Rollins C. Role of ionizing irradiation for 393 keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:865-70.

34. Karsai S, Roos S, Hammes S, Raulin C. Pulsed dye laser: what's new in non-vascular lesions? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:877-90.

35. Kuo YR, Wu WS, Jeng SF, et al. Activation of ERK and p38 kinase mediated keloid fibroblast apoptosis after flashlamp pulsed-dye laser treatment. Lasers Surg Med 2005;36:31-7.

36. Kuo YR, Wu WS, Jeng SF, et al. Suppressed TGF-beta1 expression is correlated with up-regulation of matrix metalloproteinase-13 in keloid regression after flashlamp pulsed-dye laser treatment. Lasers Surg Med 2005;36:38-42.

37. Sherman R, Rosenfeld H. Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scars. Ann Plast Surg 1988;21:231-5.

38. Boyadjiev C, Popchristova E, Mazgalova J. Histomorphologic changes in keloids treated with Kenacort. J Trauma 1995;38:299-302.

39. Gupta S, Sharma VK. Standard guidelines of care: Keloids and hypertrophic scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:94-100.

40. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser treatments. Arch Dermatol 2002;138:1149-55.

41. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110:560-71.

42. Davison SP, Dayan JH, Clemens MW, Sonni S, Wang A, Crane A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of keloids. Aesthet Surg J 2009;29:40-6.

43. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2002;46:S63-97.

44. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. Br J Dermatol 1994;130:498-501.

45. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 2003;111:1841-52.

46. Apikian M, Goodman G. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloid scars. Australas J Dermatol 2004;45:140-3.

47. Liu W, Wu X, Gao Z, Song N. Remodelling of keloid tissue into normal-looking skin. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1553-4.

48. Wang XQ, Liu YK, Wang ZY, et al. Antimitotic drug injections and radiotherapy: a review of the effectiveness of treatment for hypertrophic scars and keloids. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:151-9.

49. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Dermatol 2006;55:1024-31.

50. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002;47:S209-11.

51. Malhotra AK, Gupta S, Khaitan BK, Sharma VK. Imiquimod 5% cream for the prevention of recurrence after excision of presternal keloids. Dermatology 2007;215:63-5.

52. Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alfa-2b injections. J Am Acad Dermatol 1997;37:755-7.

53. Kelly AP. Medical and surgical therapies for keloids. Dermatol Ther 2004;17:212-8.

Untitled Document

Article Location

Volume 29 Number 6

Untitled Document

Article Option

Abstract

Fulltext

PDF File

Untitled Document

ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document

Another articles
in this topic collection

Trichinosis (โรคทริคิโนสิส)

A comparison in Newborns of the In situ Duration, Phlebitis and Daily Needle Cost of Scalp Intravenous Uning Steel Needles vs. Intravenous Catheters (เปรียบเทียบการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำส่วนปลายบริเวณศรีษะในผู้ป่วยทารกแรกเกิดระหว่างเข็มเหล็กกับเข็มพลาสติก ต่อระยะเวลาคงอยู่การเกิดหลอดเลือดดำอักเสบและราคาของเข็มที่ใช้ต่อวัน)

Update Treatment for Osteoporosis (Update Treatment for Osteoporosis)

Solitary Pulmonary Nodule : Evaluation and Management (ก้อนเดี่ยวในปอด : การดูแลและรักษา)

<More>

Untitled Document

This article is under
this collection.

Medicine

Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0

Update Managements for Keloid Scarแนวทางการรักษาแผลเป็นคีลอยด์ในปัจจุบัน

Update Managements for Keloid Scar

แนวทางการรักษาแผลเป็นคีลอยด์ในปัจจุบัน