Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Effectiveness of Fast Track System Development in Head Injury Patients

ประสิทธิผลของการพัฒนาระบบทางด่วนพิเศษในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

Vibul Techakosol (วิบูลย์ เตชะโกศล) 1




หลักการและวัตถุประสงค์: บาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตและความพิการที่พบมากเป็นอันดับหนึ่งของการบาดเจ็บทุกระบบ  การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยวัดผลลัพธ์ด้านผู้ป่วยและด้านการพัฒนาระบบ

วิธีการศึกษา: เป็นการวิจัยเชิงพัฒนา กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่เข้ารับการรักษาในแผนกศัลยกรรม โรงพยาบาลร้อยเอ็ด  ระหว่างเดือนเมษายน พ.ศ. 2554  ถึง เมษายน พ.ศ. 2557  กลุ่มตัวอย่างเลือกแบบเฉพาะเจาะจง  แบ่งเป็นกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบจำนวนกลุ่มละ 30 ราย  จับคู่กลุ่มตัวอย่างทั้งสองกลุ่มให้มีความคล้ายคลึงกันในด้าน อายุ  เพศ  ประเภทการบาดเจ็บสมอง และการรักษา  ส่วนการพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะประกอบด้วย  5  ขั้นตอนได้แก่  1) การวิเคราะห์สถานการณ์  2) สืบค้นวิเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์  3) พัฒนาแนวปฏิบัติ  4) นำแนวปฏิบัติไปใช้ และ 5) ประเมินผลการปฏิบัติ  เครื่องมือในการเก็บข้อมูลประกอบด้วย 1) แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วย 2) แบบประเมิน Glasgow coma scale (GCS) และ 3) แบบประเมิน Glasgow outcome scale (GOS) วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติเชิงพรรณนา สถิติ Independent t-test และสถิติ Chi-Square

ผลการศึกษา: กลุ่มหลังพัฒนาระบบมีระยะเวลา Door to operation time น้อยกว่า 4 ชั่วโมง (เฉลี่ย 3 ชั่วโมง 28 นาที) และมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS หลังผ่าตัดในวันที่ 1, 3, 7, 14 และขณะจำหน่ายกลับบ้านมากกว่ากลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05)  และพบว่าในขณะจำหน่ายกลับบ้าน  กลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน  GOS มากกว่า  กลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05)  นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีจำนวนวันนอนรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่ากลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) 

สรุป: ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่มีระยะเวลาตั้งแต่แรกรับจนถึงผ่าตัดน้อยกว่า 4 ชั่วโมง  มีผลลัพธ์ด้านการฟื้นตัวที่ดี   และสามารถลดระยะเวลารักษาในโรงพยาบาล  ดังนั้นการพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะสามารถเพิ่มคุณภาพการดูแลทั้งผลลัพธ์ด้านผู้ป่วยและด้านโรงพยาบาล

คำสำคัญ: รูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะฉุกเฉิน, บาดเจ็บที่ศีรษะ, ผลลัพธ์การรักษา,

ระยะเวลาตั้งแต่ระยะฉุกเฉินจนถึงผ่าตัด

 

Background and Objectives: Head injury is one of the most common causes of injury-related morbidity and mortality. The purposes of this study were to examine the effectiveness of fast track system  development, regarding to clinical and  system development outcomes, in head injury patients.

Methods: The research and development study was conducted in participants who had severe head injury and admitted to the surgery department of Roi-Et Hospital from April 2011 to April 2014. A purposive sampling of 60 patients (30 for retrospective and 30 for prospective group) were recruited for the study. Both groups were evaluated for age, gender, intracranial injury type, and treatment. Head injury fast track system development included identifying problem, evidence based medicine electronic searches and select, protocol development, implementing protocol, and evaluation of system and outcomes. Instruments used to collect data included head injury passport, Glasgow coma scale, and Glasgow outcome scale of recording form. Descriptive statistics, Independent t-test and Chi-Square were used to analyze data.

Results: The results showed the prospective group had the Door to operation time for surgery less than four hours (mean of 3 hours 28 minutes). After surgery 1, 3, 7, 14 day and before discharge, level of Glasgow coma scale in the prospective group was increased more than that of the retrospective group in every period (p<0.05). In addition, at discharge the level Glasgow outcome scale of the prospective group was increased more than that of the retrospective group (p<0.05). And length of stay of the prospective group was less than that of  the retrospective group (p<0.05).

Conclusions: The Door to operation time for surgery was less than four hours and effectively increase recovery outcome and decreased length of stay in head injury clinic patients. This study suggest the benefits of  head injury fast track system for caring patients with head injury regarding hospital and patients outcomes.

 Key words: acute care surgery model, head injury, outcome,  time emergency to surgery.

 

 

บทนำ

          การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตและเกิดความพิการที่สำคัญ  ของประชากรทั่วโลกที่มีอายุน้อยกว่า  40  ปี1  แม้ว่าปัจจุบันจะมีความเจริญก้าวหน้าด้านการแพทย์  สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะให้รอดชีวิตได้มากขึ้น2  แต่จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าผลลัพธ์การรักษาทั้งด้านการเกิดความพิการและอัตราการเสียชีวิต (morbidity and mortality rate) ของผู้ป่วยยังมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องอีกหลายปัจจัย  เช่น  ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ  พยาธิสภาพของโรค  เพศ  และอายุของผู้ป่วย3-5 นอกจากนี้ ระยะเวลาการรักษาในระยะเร่งด่วนฉุกเฉินจนกระทั่งผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด (Door to operation time)  ถือเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีความสำคัญต่อผลลัพธ์ในการรักษาผู้ป่วย6-8

           ผลจากการบาดเจ็บที่ศีรษะอาจทำให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว  และมีอาการเลวลงแม้เพียงชั่วขณะ   ดังนั้นผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจึงต้องได้รับการประเมินอย่างถูกต้อง  และให้การรักษาที่รวดเร็วในกรณีที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ   ก่อนที่อาการจะเลวลงจนไม่สามารถให้การผ่าตัดหรือเกิดความล่าช้าในการผ่าตัด3  ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต  หรือเกิดความพิการตามมา9  ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีการพัฒนาแนวทางในการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระยะต่างๆ แต่ยังพบว่ามีผู้ป่วยเพียงบางส่วนเท่านั้นที่สามารถได้รับการรักษาภายในระยะเวลาที่รวดเร็ว  เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้เกิดความล่าช้าในการดูแลผู้ป่วย เช่น ระบบการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ล่าช้า  ขาดระบบการประสานงานของทีมการรักษาที่ชัดเจน  การดูแลการบาดเจ็บเบื้องต้นและการช่วยเหลือกู้ชีพที่นานเกินไป5,10 

ดังนั้นเพื่อให้ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งเป็นผู้บาดเจ็บกลุ่มที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง  ได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ  รวดเร็ว   และผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดที่ชัดเจน  ได้รับการผ่าตัดโดยเร็วที่สุด  ลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการ  ผู้วิจัยจึงได้พัฒนาระบบทางด่วนพิเศษผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head Injury Fast Track) สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเพียงอย่างเดียว  ที่มีการบาดเจ็บระดับรุนแรง (Severe  head  injury) และไม่มีภาวะสมองตาย (Brain  death)  ซึ่งรูปแบบการพัฒนาเป็นการบูรณาการร่วมกันระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพและเครือข่าย  ที่ให้บริการผู้ป่วยตั้งแต่จุดเกิดเหตุ  ระยะฉุกเฉิน  จนกระทั่งผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด  โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ  พัฒนาระบบบริการที่รวดเร็วสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  เน้นตัวชี้วัดด้านเวลาตั้งแต่ในระยะฉุกเฉินจนกระทั่งผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด  และศึกษาประสิทธิผลของการใช้ระบบทางด่วนพิเศษที่พัฒนาขึ้น   เพื่อเป็นแนวทางในการรักษาและพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะต่อไปในอนาคต 

 

วิธีการศึกษา

          การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาเชิงพัฒนา (research and development) เก็บข้อมูลแบบเปรียบเทียบย้อนหลังและติดตามไปข้างหน้า (retrospective prospective before and after intervention design) เพื่อศึกษาประสิทธิผลของการพัฒนาระบบทางด่วนพิเศษผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  กลุ่มตัวอย่างเลือกแบบเฉพาะเจาะจง(purposive sampling) เป็นผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเพียงอย่างเดียว  อายุ 18-60 ปี ทั้งเพศชายและเพศหญิง  มีการบาดเจ็บระดับรุนแรง Glasgow coma scale (GCS) 3-8 คะแนน ไม่มีภาวะ Shock และไม่มีภาวะสมองตายเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลร้อยเอ็ดระหว่างเดือนเมษายน 2554 ถึง เมษายน 2557 คำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างโดยใช้สูตรการหาขนาดตัวอย่างเพื่อเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยระหว่าง 2 กลุ่มที่เป็นอิสระต่อกัน11  ได้ขนาดกลุ่มตัวอย่างเท่ากับ  24  รายต่อกลุ่ม  และเพื่อป้องกันกลุ่มตัวอย่างไม่เพียงพอจากการถอนตัวหรือถูกคัดออก  ผู้วิจัยจึงเพิ่มกลุ่มตัวอย่างเป็น 30 รายต่อกลุ่ม  ได้กลุ่มตัวอย่างรวมทั้งสิ้น 60 ราย  กลุ่มตัวอย่าง 2 กลุ่มที่ศึกษาประกอบด้วย  กลุ่มก่อนพัฒนาระบบจำนวน 30 ราย เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่เข้ารับการรักษาระหว่างเดือนเมษายน  2554  ถึง มีนาคม  2555  และกลุ่มหลังพัฒนาระบบจำนวน 30  ราย  เก็บข้อมูลจากผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่เข้ารับการรักษาระหว่างเดือนเมษายน  2555  ถึง เมษายน  2557  จับคู่กลุ่มตัวอย่างทั้งสองกลุ่มให้มีข้อมูลด้านอายุ  เพศ  ประเภทการบาดเจ็บสมอง และการรักษาใกล้เคียงกัน  งานวิจัยนี้ดำเนินการวิจัยภายใต้หลักจริยธรรมของการวิจัยในมนุษย์  โดยผ่านการรับรองการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์  โรงพยาบาลร้อยเอ็ด

การดำเนินการวิจัยประกอบด้วย 5 ขั้นตอน ได้แก่

          ขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์สถานการณ์  ประกอบด้วย การวิเคราะห์ข้อมูลจากเวชระเบียน  ข้อมูลจาก Injury Surveillance และ Mortality Morbidity Conference พบว่า การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ  และผู้ป่วยที่ได้รับการการผ่าตัดร้อยละ 50 มีระยะ Door to operation time มากกว่า  6 ชั่วโมง

          ขั้นตอนที่ 2 สืบค้นวิเคราะห์สังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์  โดยการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบจาก Electronic searches ใน Pubmed, Science direct และ Cochrane library ระหว่างปี ค.ศ. 2004-2014  ได้งานวิจัยที่เกี่ยวข้องจำนวน 131 เรื่อง  เมื่อนำมาสังเคราะห์ได้งานวิจัยที่เกี่ยวข้องจำนวน 10 เรื่อง  หลังจากนั้นนำข้อมูลจากงานวิจัยเหล่านี้ไปใช้ในการพัฒนารูปแบบปฏิบัติ

          ขั้นตอนที่ 3 พัฒนารูปแบบและสร้างเครื่องมือการดำเนินงานระบบทางด่วนพิเศษผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเครือข่ายจังหวัดร้อยเอ็ด  ประกอบด้วย  1) Clinical practice guideline Head injury  2) ระเบียบปฏิบัติ Head injury fast track ที่มีตัวชี้วัดด้านเวลา 3) Standing order: Protocol for head injury fast track  และ 4) Head  injury  passport  ซึ่งเป็นแบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  ตรวจสอบเครื่องมือโดยผู้เชี่ยวชาญ  5  ท่าน  ปรับปรุงตามคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ  นำไปทดลองใช้กับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจำนวน  10  ราย  หลังจากนั้นนำเข้าสู่ที่ประชุมทีมสหสาขาวิชาชีพอีกครั้งเพื่อหาข้อตกลงร่วมกัน

ขั้นตอนที่ 4 นำสู่การปฏิบัติ  ประกอบด้วยการนำสู่การปฏิบัติใน  2 ส่วนคือ 1)โรงพยาบาลร้อยเอ็ด และ 2) โรงพยาบาลร้อยเอ็ดและเครือข่าย ได้แก่ จัดประชุมบุคลากรโรงพยาบาลเครือข่ายจังหวัดร้อยเอ็ด และโรงพยาบาลชุมชนรอยต่อระหว่างจังหวัด  เพื่อประกาศใช้ระเบียบปฏิบัติ Head injury fast track หลังจากนั้นจัดวิชาการสัญจรและติดตามนิเทศโรงพยาบาลชุมชนเครือข่าย  โดยทีมประสาทศัลยแพทย์และสหสาขาวิชาชีพ  เพื่อสร้างความสัมพันธ์และการบูรณาการร่วมกันในเครือข่าย

ขั้นตอนที่ 5 ประเมินผลการพัฒนา ประกอบด้วย 1) ประเมินผลการปฏิบัติตามเกณฑ์ระยะเวลา ของบุคลากรทั้งในโรงพยาบาลและเครือข่าย  และ 2) ประเมินประสิทธิผลด้านผู้ป่วย ได้แก่  อัตราการเสียชีวิต (Mortality rate)  จำนวนวันนอน (Length of stay: LOS) และการฟื้นตัวของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งประกอบด้วยการประเมินระดับความรู้สึกตัว (GCS) ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะหลังได้รับการผ่าตัด ในวันที่ 1, 3, 7, 14  และขณะจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน  รวมทั้งประเมินการฟื้นสภาพหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Glasgow outcome scale: GOS) ของผู้ป่วยขณะจำหน่ายกลับบ้าน (Discharge)  เครื่องมือในการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยประกอบด้วย  1) แบบบันทึกข้อมูล Head  injury  passport 2) แบบประเมิน GCS ซึ่งเป็นแบบประเมินระดับความรู้สึกตัว  และ 3) แบบประเมิน GOS ซึ่งเป็นแบบประเมินระดับการฟื้นตัวของผู้ป่วยหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ

          วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์สำเร็จรูป  กำหนดระดับนัยสำคัญทางสถิติที่ 0.05  ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่างใช้ค่าเฉลี่ย  ร้อยละ เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ย GCS และ GOS ระหว่างกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบใช้สถิติ  Independent-t-test   และทดสอบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตระหว่างกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบใช้สถิติ  Chi-square test

 

ผลการศึกษา

กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะทั้งหมด  60  ราย  แบ่งเป็นกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบจำนวน  30  ราย   และกลุ่มหลังการพัฒนาระบบจำนวน 30  ราย  ส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 73.33  มีอายุระหว่าง  18-60 ปี  อายุเฉลี่ย  29.52  ปี  สาเหตุการบาดเจ็บที่พบมากที่สุดคืออุบัติเหตุจากการจราจรร้อยละ  76.70  กลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS แรกรับที่แผนกฉุกเฉิน 5.96 คะแนน  และมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS ก่อนผ่าตัด  5.17  คะแนน  ส่วนกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS แรกรับที่แผนกฉุกเฉิน 5.63  คะแนน และมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS ก่อนผ่าตัด  5.67  คะแนน (ตารางที่ 1)   กลุ่มตัวอย่างทั้ง  2  กลุ่ม มีข้อมูลลักษณะการบาดเจ็บและการรักษาคล้ายคลึงกัน การบาดเจ็บที่พบมากที่สุดคือ Subdural hematoma รองลงมาคือ Epidural hematoma  ส่วนการผ่าตัดที่พบมากที่สุดคือ Craniotomy รองลงมาคือ Decompressive craniectomy (ตารางที่ 2)

ส่วนระยะเวลาในการให้บริการผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  พบว่ากลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยเวลาในการเข้าสู่บริการทุกระยะน้อยกว่ากลุ่มก่อนการพัฒนาระบบ   และหลังการพัฒนาระบบผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะมีระยะเวลา Door to operation time ภายใน 240 นาที ร้อยละ 100  (ตารางที่ 3)


 

ตารางที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วยกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

ข้อมูลทั่วไป

กลุ่มก่อนการพัฒนาระบบ

(n=30)

กลุ่มหลังการพัฒนาระบบ

(n=30)

อายุเฉลี่ย (ปี)

26.67±10.84

27.43±10.49

เพศ (ราย (ร้อยละ))

 

 

     ชาย

22 (73.33)

22 (73.33)

     หญิง

8 (26.7)

8 (26.7)

ค่าเฉลี่ยคะแนน GCS

 

 

     ขณะแรกรับที่แผนกฉุกเฉิน

5.96±1.47

5.63±1.65

     ก่อนผ่าตัด

5.17±1.32

5.67±1.42

 

ตารางที่ 2 ข้อมูลการบาดเจ็บและการผ่าตัดที่ผู้ป่วยได้รับ 

ข้อมูลการบาดเจ็บและการผ่าตัด

กลุ่มก่อนการพัฒนาระบบ

(n=30)

กลุ่มหลังการพัฒนาระบบ

(n=30)

การบาดเจ็บที่ศีรษะ (ราย(ร้อยละ))

 

 

     Subdural hematoma

14 (46.67)

14 (46.67)

     Epidural hematoma

12 (40)

12 (40)

     fIntracerebral hemorrhage

4 (13.33)

4 (13.33)

การผ่าตัด (ราย(ร้อยละ))

 

 

     Craniotomy

18 (60)

18 (60)

     Decompressive craniectomy

12 (40)

12 (40)

 

ตารางที่ 3  แสดงผลการปฏิบัติตามเกณฑ์ระยะเวลาในระเบียบปฏิบัติ Head injury fast track ของบุคลากรทั้งในโรงพยาบาลร้อยเอ็ดและเครือข่าย

ตัวชี้วัดด้านเวลา

เกณฑ์

(นาที)

ผลลัพธ์การดำเนินการ

ก่อนการพัฒนาระบบ

หลังการพัฒนาระบบ

เวลาเฉลี่ย(นาที)

เข้าสู่บริการตามเกณฑ์ (ร้อยละ)

เวลาเฉลี่ย(นาที)

ข้าสู่บริการตามเกณฑ์ (ร้อยละ)

1. เวลาที่ ERโรงพยาบาลชุมชน

≤ 45

83

43.33

67

60

2. เวลาที่ ER โรงพยาบาลร้อยเอ็ด

≤ 30

89

40

58

56.66

3. ได้ทำ CT Brain

≤ 60

173

33.33

71

80

4. ได้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

≤ 90

113

56.66

85

86.66

5. Door to operation time

≤ 240

351

46.67

197

100

 

ข้อมูลการเสียชีวิตพบว่า  กลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 33.30 (10 ราย) ส่วนกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 20 (6 ราย) จากการทดสอบความแตกต่างทางสถิติพบว่า  ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบมีอัตราการเสียชีวิตไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05)   

ส่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่รอดชีวิตเมื่อประเมินผลลัพธ์ด้านระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย โดยใช้แบบประเมิน GCS 5 ครั้ง ประกอบด้วย  หลังการผ่าตัด 4 ครั้ง คือ ในวันที่ 1, 3, 7, 14 และขณะจำหน่ายกลับบ้าน 1 ครั้ง พบว่า  ผู้ป่วยกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS หลังการผ่าตัดในวันที่ 1, 3, 7, 14 เพิ่มขึ้นมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบทุกครั้ง (รูปที่ 1) และจากการทดสอบทางสถิติพบว่า  ผู้ป่วยกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยระดับคะแนน GCS มากกว่ากลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) ทุกครั้ง  และในขณะจำหน่ายกลับบ้าน  พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน GCS มากกว่าผู้ป่วยกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) (ตารางที่ 4)

 

รูปที่ 1  เปรียบเทียบความแตกต่างค่าเฉลี่ยคะแนน Glasgow coma scale  หลังการผ่าตัดของผู้ป่วยกลุ่มก่อน และหลังการพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

 

ตารางที่ 4  เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้สึกตัว (Glasgow coma score: GCS), คะแนนการฟื้นตัว (Glasgow outcome scale: GOS) ขณะจำหน่ายกลับบ้าน และจำนวนวันนอน ระหว่างกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบ

 

กลุ่มก่อนพัฒนาระบบ(n=20)

กลุ่มหลังพัฒนาระบบ(n=24)

p-value

คะแนนความรู้สึกตัว (GCS)

ขณะจำหน่ายกลับบ้าน

11.80±2.12

12.95±2.27

0.04*

คะแนนการฟื้นตัว (GOS)

ขณะจำหน่ายกลับบ้าน

3.40±0.59

3.86±0.85

0.02*

Length of stay (LOS)

19.05±7.82

14.83±7.39

0.03*

 

*p < 0.05

 

สำหรับการวัดผลลัพธ์ด้านการฟื้นตัวของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยการประเมิน GOS ขณะจำหน่ายกลับบ้าน  จากการทดสอบทางสถิติพบว่า  ขณะจำหน่ายกลับบ้าน  ผู้ป่วยกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ยคะแนน GOS มากกว่าผู้ป่วยกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) (ตารางที่ 4)

และจากการเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยจำนวนวันนอนของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ระหว่างกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบพบว่า  ผู้ป่วยกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมีจำนวนวันนอนมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มหลังการพัฒนาระบบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05)  (ตารางที่ 4)

 

วิจารณ์

          การพัฒนาระบบทางด่วนพิเศษผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เพื่อนำแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงไปใช้ในระยะฉุกเฉิน  ให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบบริการได้ในระยะเวลาที่รวดเร็วและเพิ่มคุณภาพการบริการ  สามารถประเมินผลลัพธ์ในการพัฒนา ดังนี้

ด้านการพัฒนาระบบ  พบว่า ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมีระยะเวลา Door to operation time ภายใน  240  นาที เพียงร้อยละ 46.67  ส่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีระยะเวลา Door to operation time ภายใน  240  นาทีทุกราย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าหลังการพัฒนาระบบ  ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะสามารถเข้าสู่ระบบบริการได้เร็วขึ้น  ลดเวลาการรักษาทั้งขณะอยู่ที่แผนกฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชน  แผนกฉุกเฉินโรงพยาบาลร้อยเอ็ด  ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโดยการทำ Computed tomography brain (CT Brain) เร็วขึ้น  ทำให้ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดได้รับการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว    สอดคล้องกับการศึกษาของ  Hartl และคณะ12 ที่พบว่าการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะฉุกเฉินและการส่งต่อที่รวดเร็วมีผลต่ออาการและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย  การศึกษาของ Joseph และคณะ10 ที่พบว่าการใช้รูปแบบการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะฉุกเฉิน (Acute care surgery model) ทำให้ผู้ป่วยได้รับการทำ CT Brain อย่างรวดเร็ว สามารถปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และได้รับการผ่าตัดด้วยระยะเวลาที่รวดเร็วขึ้น   และการศึกษาของ Sorantin และคณะ13 ที่พบว่าการเข้าสู่ระบบบริการและได้รับการทำ CT Brain อย่างรวดเร็ว  มีความสำคัญต่อระยะเวลาในการผ่าตัดของผู้ป่วย   นอกจากนี้จากการศึกษาเมื่อเปรียบเทียบข้อมูลคะแนน GCS ในขณะแรกรับ  และก่อนผ่าตัดของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะทั้งสองกลุ่มพบว่าผู้ป่วยกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมี GCS เฉลี่ยขณะก่อนผ่าตัดน้อยกว่า GCS เฉลี่ยขณะแรกรับ  ส่วนผู้ป่วยกลุ่มหลังพัฒนาระบบไม่พบความแตกต่างของค่าเฉลี่ย GCS ขณะแรกรับและก่อนผ่าตัด  แสดงให้เห็นว่าเวลาการรักษาในระยะฉุกเฉินมีผลต่อ GCS ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  สอดคล้องกับการศึกษาของ Sharma และคณะ5 ที่พบว่าการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรวดเร็วในระยะฉุกเฉินมีผลต่อ GCS ก่อนผ่าตัดของผู้ป่วย

ผลลัพธ์การบริการ   ด้านอัตราการเสียชีวิต  แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มก่อนและหลังการพัฒนาระบบจะไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) แต่ก็พบว่ากลุ่มก่อนการพัฒนาระบบมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 33.30  ส่วนกลุ่มหลังพัฒนาระบบมีอัตราการเสียชีวิตลดลงเป็นร้อยละ 20  แสดงให้เห็นว่าหลังพัฒนาระบบผู้ป่วยมีแนวโน้มของการเสียชีวิตลดลง  สอดคล้องกับการศึกษาของ Mejaddam และคณะ14 ที่พบว่าผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ได้รับการผ่าตัดภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมง จะมีจำนวนวันนอนลดลงและมีอัตราตายน้อยกว่าผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ได้รับการผ่าตัดในเวลามากกว่า  4  ชั่วโมง

ส่วนระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะทั้ง 2 กลุ่ม จากการประเมินคะแนน Glasgow coma scale  ของผู้ป่วย  หลังได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดในวันที่ 1, 3, 7, 14 และขณะจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน  พบว่าผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะกลุ่มหลังการพัฒนาระบบมีค่าเฉลี่ย GCS มากกว่าผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะกลุ่มก่อนการพัฒนาระบบ   แสดงให้เห็นว่าการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะด้วยระยะเวลาที่รวดเร็วในระยะฉุกเฉินส่งผลต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัด  โดยผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่มีระยะเวลา Door to operation time น้อย ขณะก่อนผ่าตัดผู้ป่วยจะมีอาการเลวลงน้อย  ระดับ GCS ขณะก่อนผ่าตัดไม่ลดลงหรือแตกต่างจากขณะแรกรับที่แผนกฉุกเฉินมากนัก  ส่งผลให้ผู้ป่วยมีระดับการฟื้นตัวที่ดีหลังการผ่าตัด  สอดคล้องกับการศึกษาของ Rudehill และคณะ15 ที่พบว่า ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 4 ชั่วโมง จะมีผลลัพธ์ด้านการรักษาทั้ง GCS และ GOS ดีกว่าผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดในเวลามากกว่า 4 ชั่วโมง   และ Henzler และคณะ6  ที่พบว่าการได้รับการผ่าตัดอย่างรวดเร็วภายหลังการได้รับบาดเจ็บเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีในการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ และสามารถลดระยะวันนอนในการรักษาผู้ป่วย

สรุป

          การพัฒนาระบบทางด่วนผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ  สามารถลดระยะเวลาการบริการ ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะได้รับการวินิจฉัย และได้รับการผ่าตัดภายในเวลาที่เหมาะสม ส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีทั้งต่อผู้ป่วย  และระบบบริการ  ดังนั้นผู้วิจัยจึงมีข้อเสนอแนะในการนำผลการศึกษานี้ไปใช้ทั้งด้านการบริการผู้ป่วย  ด้านการพัฒนาระบบบริการ  และด้านการวิจัย

 

กิตติกรรมประกาศ

          ขอขอบพระคุณกลุ่มงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน  กลุ่มงานห้องผ่าตัด  กลุ่มงานวิสัญญี  กลุ่มงานศัลยกรรม  กลุ่มงานรังสีวิทยา  และกลุ่มงานพยาธิวิทยา โรงพยาบาลร้อยเอ็ด   และโรงพยาบาลชุมชนเครือข่ายบาดเจ็บที่ศีรษะจังหวัดร้อยเอ็ดทุกแห่ง  ที่ให้ความร่วมมือ  ทำให้การวิจัยครั้งนี้สำเร็จด้วยดี

 

References

1.   Keris V, Lavendelis E, Macane I. Association between implementation of clinical practice    guidelines and outcome for traumatic brain injury. World J Surg 2007; 31: 1352-5.

2. Teuntje A, Janneke H, Gaby F, Joukje N, Iain H, Bram J, Ewout S. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury : a prospective multicenter  study. J Neurotrauma 2011; 28: 2019-31.

3.   Harting JA, Vidgeon S, Strong AJ, Zacko C, Vagal A, Andaluz N. Surgical management of traumatic   brain injury : a comparative effectiveness study of 2 centers. J Neurosurg 2014; 120: 434-46.

4.   Limpastan K, Norasetthada T, Watcharasaksilp W, Vaniyapong T. Factors influencing the outcome of decompressive craniectomy used in the treatment of severe traumatic brain injury. J Med Assoc Thai 2013; 96: 678-82.

5.   Sharma S, Gomez D, Mestral C, Hsiao M, Rutka J, Nathens AB. Emergency access to neurosurgical care for patients with traumatic brain injury. J Am Coll Surg 2014; 218: 51-7.

6.   Henzler D, Cooper DJ, Mason K. Factors contributing to fatal outcome of traumatic brain injury : a pilot case control study. Crit Care Resusc 2001; 3: 153-7.

7.   Kejriwal R, Civil I. Time to definitive care for patients with moderate and severe  traumatic brain injury- -does a trauma system matter?. N Z Med J 2009; 122: 40-6.

8.   Kim YJ. The impact of time from ED arrival to surgery on mortality and hospital length of stay in patients with traumatic brain injury. J Emerg Nurs 2011;  37:  328-33.

9.  Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, Watts DD. Management of brain injured patients by an evidencebased medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma 2004; 56: 492-500.

10. Joseph B, Aziz H, Sadoun M, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T. The acute care surgery model : managing traumatic brain injury without an inpatient neurosurgical consultation. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 102-5.

11. อรุณ จิรวัฒน์กุล. ชีวสถิติ. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา. 2550.

12. Hartl R, Gerber LM, Iacono L, Ni Q, Lyons K, Ghajar J. Direct transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2006; 60: 1250-6.

13. Sorantin E, Wegmann H, Zaupa PMentzel HJ, Riccabona M. Computed tomographic scan in hand trauma : what is the rational in children?. Eur J Pediatr Surg 2013; 23: 444-53.

14. Mejaddam A Y, Elmer J, Sideris AC, Chang Y, Petrovick L, Alam HB, Fagenholz PJ. Prolonged emergency department length of stay is not associated with worse outcomes in traumatic brain injury. J Emerg Med 2013; 45: 384-91.

15. Rudehill A, Bellander BM, Weitzberg E, Bredbacka S, Backheden M, Gordon E. Outcome of traumatic injuries in 1,508 patients : impact of prehospital care. J Neurotrauma 2002; 19: 855-68.

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Clinical Nursing Guideline For Helping Severe Traumatic Patients’ Families. (แนวทางการพยาบาลในการช่วยเหลือญาติผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรง)
 
Advanced Cardiovascular Life Support 2010 (การกู้ชีวิตสำหรับผู้ใหญ่ )
 
Inter-rater Reliability of Triage of Patients among Outpatient Department, Accident and Emergency Department Nurses and Emergency Physicians in Srinagarind Hospital (ความสอดคล้องในการคัดแยกประเภทผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างพยาบาลแผนกผู้ป่วยนอก พยาบาลแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน และแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลศรีนครินทร์)
 
Effectiveness of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Emergency Medical Services (ประสิทธิภาพของอุปกรณ์เป่าแรงดันลมเพื่อเปิดทางเดินหายใจ ในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Emergency Medicine
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0