Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Survey of Antilipidemic Agents Prescription in Non-national Drug List 2008 : Case Study at a Medical School Hospital

การสำรวจการสั่งจ่ายยายาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551: กรณีศึกษาในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่ง

Nattanit Somchan (ณัฐนิช ส้มจันทร์) 1, Donlaporn Nanthawudtipant (ดลพร นันทวุฒิพันธุ์) 2, Kwanchanok Areewong (ขวัญชนก อารีย์วงศ์) 3, Nisa Wangruengsatit (นิสา หวังเรืองสถิตย์) 4, Nantawarn Kitikannakorn (นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์) 5




บทคัดย่อ

หลักการและวัตถุประสงค์: ค่าใช้จ่ายด้านยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ทำการศึกษามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดจึงประกาศนโยบายควบคุมการใช้ยาลดไขมันในเลือด เมื่อ 1 ธันวาคม 2554 วัตถุประสงค์การศึกษานี้จึงเพื่อสำรวจการสั่งจ่ายยาหลังมีนโยบายนี้

วิธีการศึกษา: รวบรวมข้อมูลการสั่งใช้ยาทั้งจำนวนใบสั่งยาและมูลค่าของยาลดไขมันในเลือด 3 ชนิดคือ pravastatin (P) atorvastatin (A) และ ezetimibe (E) จากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์โดยแยกตามสิทธิการรักษาของผู้ป่วย เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลช่วง 6 เดือนก่อนและหลังการประกาศนโยบายนี้ (1 มิถุนายน 2554 ถึง 30 พฤษภาคม 2555) ด้วยการใช้โปรแกรม SPSS วิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา

ผลการศึกษา: ตลอดช่วง 12 เดือนที่ศึกษามีผู้ป่วย 376 ราย (รับบริการ 1,330 ครั้ง) ส่วนใหญ่เป็นสิทธิข้าราชการ (ร้อยละ 77.4) รายงานผลการใช้ยาในช่วง ก่อนและหลัง ประกาศนโยบาย ดังนี้ (1) จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาของยา P/A/E ก่อนมีนโยบายคือ 53/121/97 ราย และหลังมีนโยบายคือ 57/176/108 ราย (2) ร้อยละการสั่งจ่ายยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายที่ประกาศของยา P/A/E คือ 49.1/72.8/80.9 (3) มูลค่ารวมจากการสั่งใช้ยาไม่สอดคล้องนโยบายที่ประกาศ 1,569,533.75 บาท (4) สิทธิข้าราชการถูกสั่งจ่ายยาที่ไม่ตรงข้อบ่งใช้ตามนโยบายมากที่สุด (5) อัตราการครองยาเฉลี่ยของยา P/A/E ก่อนมีนโยบาย คือ 0.99/1.04/0.97 และหลังมีนโยบาย คือ 1.03/1.05/1.02

สรุป: หลังประกาศใช้นโยบายยังพบการสั่งจ่ายยาที่ไม่สอดคล้องและมูลค่ายาที่สูญเสียเพิ่มขึ้น จึงควรทบทวนการประกาศใช้นโยบายของโรงพยาบาลให้ทั่วถึงและทำการสื่อสารที่เหมาะสมกับผู้สั่งใช้ยาต่อไป

คำสำคัญ : การสั่งยา, บัญชียาหลักแห่งชาติ, อัตราการ ครอบครองยา

 

ABSTRACT

Background and objective: The trend of medical budget in Non-Essential drug (NED) of National of essential Medicines 2008 in medical school hospitals has been increased every year. On 1st December 2011, Pharmaceutical & Therapeutic Commeittee (PTC) announced policy to control budget of antilipedemic drugs.  This study was aimed to survey prescription after announcement of this policy.

Methods: We collected electronic data of prescription and cost of 3 antilipidemic agents; pravastatin (P), atorvastatin (A), and ezetimibe (E). Separatated data by health scheme of patient, during 6-month period before and after an announcement of this poicy (June 1st, 2011 – May 31th, 2012). Descriptive data analysis was run by SPSS.

Results: During 12 months of this study, there were 376 patients (1,330 visits). Majority of them were Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS (77.4%). Medicine usage report during before and after implement date of the policy were (1) a numbers of patients whom prescribed P/A/E before implement date were 53/121/97-108 persons, and a numbers of patients whom prescribed P/A/E after implement date were 57/176/108 persons (2) percentage of prescription which non-compliance to the policy of P/A/E were 49.1%/72.8%/80.9% (3) total medical budget due to prescribing with non-compliance to policy were  1,569,533.75 baht (4) CSMBS patients were majority group of prescription with non-compliance to indication indicated in the policy (5) Average of Proportion of Days Covered (PDC) before implement date were 0.99/1.04/0.97, and PDC after implement date were 1.03/1.05/1.02.

Conclusion: After the announcement of this policy we found increasing  prescription and medical budget with non-compliance to the policy. That might be reviewed distribution of this policy in hospital and appropriate communication of the announcement to physician.

Keywords : Prescribing, National Essential Drug List, Proportion of Days Covered (PDC)

 

บทนำ

          ค่าใช้จ่ายด้านยาในประเทศไทยเพิ่มสูงมากอย่างต่อเนื่อง โดยมีแนวโน้มที่จะมีการบริโภคยาผ่านการตัดสินใจและแนะนำจากผู้ประกอบวิชาชีพมากขึ้นเรื่อย ๆ1   ในเรื่องงบประมาณรายจ่ายด้านค่ารักษาพยาบาลในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการพบว่าสัดส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 46 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2545 เป็นร้อยละ 70 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2551 โดยค่ายาเป็นค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วนสูงสุดเมื่อเทียบกับค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกทั้งหมด (ประมาณร้อยละ 83)2 นอกจากนี้ยังพบปัญหายาเหลือใช้หรือการครอบครองยาเกินความจำเป็นตามมา ข้อมูลจากโครงการวิจัยการประมาณขนาดของปัญหาและความสูญเสียทางการเงินของรัฐเมื่อผู้ป่วยมียาไว้ในครอบครองเกินความจำเป็นที่โรงพยาบาลพุทธชินราช พบว่าค่าเฉลี่ยต่อปีของสัดส่วนการมียาเกินจำนวนวันที่ต้องใช้ (proportion of days covered, PDC) ของ Avandia® (Rosiglitazone), Diovan® (Valsartan), Exelon® (Rivastigmine), Lipitor® (Atorvastatin) และ Plavix® (Clopidogrel) เท่ากับ 1.08 , 1.08 , 1.11, 1.11, 1.08 ซึ่งค่า PDC ที่มากกว่าร้อยละ 80 แสดงว่าผู้ป่วยมีจำนวนวันที่ให้ความร่วมมือในการใช้ยาอย่างเหมาะสม และเมื่อพิจารณาถึงสัดส่วนการครอบครองยา (medication possession ratio, MPR) ของจำนวนยาที่ได้รับจริงต่อจำนวนยาที่สมควรได้รับ พบว่า จำนวนเงินที่สูญเสียจากการมียาเกินที่ MPR > 1 เฉพาะยา 5 รายการ รวมเฉลี่ยเท่ากับ 1,040,387 บาท  จากผลการวิจัยนี้ทำให้ทราบประมาณการว่า รัฐมีความสูญเสียทางการเงินจากการที่ผู้ป่วยได้รับยาเกินเป็นเงินจำนวนเงินสูงถึง 150,000,000 บาทต่อปี 3, 4

สุพล ลิมวัฒนานนท์ และคณะ ทำการสำรวจการใช้ยาของโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่จาก 26 ใน 34 แห่งในระบบจ่ายตรงของผู้ป่วยนอก ปีงบประมาณ 2552 พบสัดส่วนของยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเฉลี่ยร้อยละ 41 ตามจำนวนการสั่งใช้ และร้อยละ 67 ตามมูลค่ายา โดยโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยมีสัดส่วนการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติสูงที่สุด (ร้อยละ 45 ของใบสั่งยา) กลุ่มยาที่มีมูลค่าการสั่งจ่ายยาสูง 6 อันดับแรก(สัดส่วนประมาณร้อยละ 41 ของมูลค่ายาทุกรายการ) ได้แก่ ยาลดการหลั่งกรด  ยากลุ่ม Angiotensin- Converting Enzyme (ACE) Inhibitors และ  Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) ยาต้านกระดูกพรุน  ยาต้านข้ออักเสบ  ยาต้านมะเร็ง  และยาลดไขมันในเลือด5

          เมื่อพิจารณารายงานของบัญชียาของโรงพยาบาลที่ทำการศึกษา พบว่า อันดับมูลค่ายาในการสั่งจ่ายระหว่างเดือนตุลาคม พ.. 2553 ถึงเดือนกันยายน พ..2554กลุ่มยาลดไขมันในเลือดที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ..25516 7 รายการ ได้แก่  ยา Simvastatin  (10 มิลลิกรัม) Simvastatin (20 มิลลิกรัม) Finofibrate Gemfibrozil (300 มิลลกรัม) Gemfibrozil (600 มิลลิกรัม) Cholestyramine และ Nicotinic acid อยู่ในอันดับที่ 46, 122, 316, 171, 399, 396 และ 841 ตามลำดับ ในขณะที่ยาลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ คือ Atorvastatin, Ezetimibe  และ Pravastatin อยู่ที่อันดับ 58, 65 และ 83 ตามลำดับ ซึ่งจากข้อมูลดังกล่าวพบว่ายานอกบัญชีมีอันดับมูลค่ายาในการสั่งจ่ายสูงกว่ายาในบัญชีเกือบทุกตัวยกเว้น Simvastatin ขนาด 10 มิลลิกรัม และค่าใช้จ่ายของยานอกบัญชีนั้นมีมูลค่าใกล้เคียงกับยาในบัญชีทั้ง ๆ ที่มีปริมาณการสั่งใช้ต่ำกว่า

          คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (Pharmacy and Therapeutic Committee, PTC) ของโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ทำการศึกษาครั้งนี้จึงได้จัดทำนโยบายเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและส่งเสริมให้เกิดการสั่งใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลของยากลุ่มลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551 และอยู่ในบัญชียาของโรงพยาบาล 2 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors (statins) คือ Atorvastatin (40 มิลลิกรัม) และ Pravastatin (40 มิลลิกรัม) และกลุ่ม Cholesterol absorption inhibitor คือ Ezetimibe (10 มิลลิกรัม) โดยระบุว่าจะสามารถใช้ยา Atorvastatin (40 มิลลิกรัม), Pravastatin (40 มิลลิกรัม) และ Ezetimibe (10 มิลลิกรัม) ได้ต่อเมื่อมีเหตุผลตรงตามเงื่อนไข (ตารางที่ 1) โดยสรุปดังนี้

1) แพทย์จะเปลี่ยนมาใช้ยา Atorvastatin 40 มิลลิกรัม ได้ก็ต่อเมื่อ

กรณีที่ 1 ผู้ป่วยต้องได้รับยา Simvastatin 20 มิลลิกรัม มาก่อน แล้วมีเหตุผลดังต่อไปนี้

(1) ได้รับ Simvastatin 20 มิลลิกรัม ขนาดสูง (40 มิลลิกรัม; normal Glomerular Filtration Rate, GFR) มาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน แต่ระดับ LDL ยังไม่บรรลุเป้าหมายของการรักษา (Cardiovascular aecident (CVA), Peripheral Arterial Disease (PAD), Myocardial infarction (MI), Diabetes (DM), LDL < 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) หรือ

(2) เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา Simvastatin 20 มิลลิกรัม โปรดระบุอาการ……

กรณีที่ 2 ผู้ป่วยมีประวัติการเจ็บป่วยหรือเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย Acute Coronary Syndrome (ACS), MI, Stroke Familial Cholesterolemia, PAD ให้เริ่มยา Atorvastatin 40 มิลลิกรัม ได้เลยโดยที่ไม่ต้องได้รับ Simvastatin 20 มิลลิกรัม มาก่อน

2) แพทย์จะเปลี่ยนมาใช้ Pravastatin 40 มิลลิกรัม ก็ต่อเมื่อ

ผู้ป่วยได้รับยาร่วมที่อาจเกิด Drug interaction กับ Simvastatin 20 มิลลิกรัม คือ…(ระบุ)

3) แพทย์จะสามารถสั่งใช้ยา Ezetimibe 10 มิลลิกรัม ได้ก็ต่อเมื่อ

ผู้ป่วยได้รับยา Simvastatin 20 มิลลิกรัม ขนาดสูง (40 มิลลิกรัม; normal GFR) หรือ Atorvastatin 40 มิลลิกรัม ขนาดสูง (80 มิลลิกรัม) มาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน แต่ระดับ LDL ยังไม่บรรลุเป้าหมายของการรักษา (CVA, PAD, MI หรือ DM; LDL > 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร )

นโยบายนี้ประกาศบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2554  การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อสำรวจการสั่งจ่ายในทุกข้อบ่งใช้ของยาลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551 ได้แก่ Atorvastatin (tablets 40 มิลลิกรัม), Pravastatin (tablets 40 มิลลิกรัม) และ Ezetimibe (tablets 10 มิลลิกรัม) ในช่วง 6 เดือนก่อนและ 6 เดือนหลังจากมีการประกาศการใช้นโยบาย และมีวัตถุประสงค์รองในการศึกษามูลค่าการสั่งจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ทั้งนี้เพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนปรับปรุงและพัฒนานโยบายด้านยาให้เหมาะสม โดยได้รับอนุมัติให้จัดทำโครงการวิจัยในมนุษย์โดยคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์มหาวิทยาลัยนเรศวร

 

วิธีการศึกษา

รูปแบบการศึกษา

          การศึกษาเชิงบรรยายแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง (Retrospective descriptive study) จากฐานข้อมูลอิเลคทรอนิคส์ที่แผนกผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร แล้ววิเคราะห์ข้อมูลพื้นฐานด้วยโปรแกรม Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 17.0 แบ่งเป็น

(1)          สถิติเชิงพรรณนาร้อยละความความสอดคล้องของการสั่งใช้ยากับนโยบาย โดยข้อกำหนดรูปแบบการสั่งจ่ายยามาวิเคราะห์ความสอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล

(2)          สถิติเชิงพรรณนามูลค่าการสั่งใช้ยาเปรียบเทียบระหว่างก่อนและหลังมีการประกาศใช้นโยบายควบคุมการสั่งใช้ยากลุ่มลดไขมันในเลือด โดยใช้ข้อมูลราคาขายจากโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ทำการศึกษา

(3)          สถิติเชิงพรรณนาอัตราครองยาของผู้ป่วย คำนวณจากสูตร Proportion of Days Covered (PDC) 7

 

          การมียาในครอบครอง = จำนวนวันที่ผู้ป่วยมียาใช้

                                           จำนวนวันที่ผู้ป่วยต้องใช้ยา

          

      โดยกำหนดให้การมียาครอบครองเกินจำเป็นคือ การครอบครองยามากกว่า 1.00

ประชากรและกลุ่มตัวอย่างในการศึกษา

          ประชากรได้แก่ ข้อมูลการสั่งจ่ายยากลุ่มลดไขมันในเลือดแบบรับประทานที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551 ในทุกข้อบ่งใช้ให้ผู้ป่วยทุกสิทธิการรักษา ณ โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ทำการศึกษา

          กลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ คือ ประชากรที่มีการใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551 ที่อยู่ในนโยบายควบคุมการใช้ของโรงพยาบาล 3 รายการ  ในช่วง 6 เดือนก่อนการประกาศใช้นโยบายควบคุมการใช้ยากลุ่มลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551 คือตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2554 ถึง 31 พฤศจิกายน พ.ศ. 2554 และช่วง 6 เดือนหลังมีการประกาศใช้นโยบายควบคุมการใช้ยากลุ่มลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2551 คือช่วงตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2554 ถึง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2555 เกณฑ์การคัดออก (Exclusion criteria) คือ ข้อมูลการสั่งใช้ยาไม่ครบถ้วน และผู้ป่วยที่มารับยาเพียงครั้งเดียวและไม่มีการนัดหมายจากแพทย์ต่อ

 

ขอบเขตการศึกษา

          การศึกษานี้มุ่งเน้นในการสำรวจรูปแบบการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551 และอยู้ในบัญชียาของโรงพยาบาลที่ทำการศึกษาเท่านั้น ได้แก่ Atorvastatin (tablet 40 มิลลิกรัม), Pravastatin (tablet 40 มิลลิกรัม) และ Ezetimibe (tablet 10 มิลลิกรัม)

 

ผลการศึกษา

ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยและการสั่งใช้ยา

          จำนวนผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มตัวอย่างในการศึกษานี้ 376 ราย เข้ารับบริการ 1,330 ครั้ง ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย อายุมากกว่า 60 ปี และสิทธิการรักษาพยาบาล คือ สิทธิรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการ (ตารางที่ 2)

          ตารางที่ 3 แสดงจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยา Pravastatin และ Atorvastatin ที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายนั้นซึ่งมีจำนวนเพิ่มขึ้น แต่จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยา Ezetimibe ที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายนั้นมีจำนวนลดลง การทบทวนข้อมูลการสั่งจ่ายยาพบว่าส่วนใหญ่การสั่งใช้ยา Pravastatin จะสอดคล้องกับนโยบายในผู้ป่วยที่มียาที่อาจเกิดอันตรกิริยากับ Simvastatin และการสั่งใช้ยา Atorvastatin จะสอดคล้องกับนโยบายการใช้ในผู้ป่วยมีประวัติการเจ็บป่วยหรือเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย ACS, Stroke, MI, Familial Cholesterolemia, PAD 

          ในช่วง 6 เดือน ก่อนการประกาศนโยบาย พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา Pravastatin Atorvastatin และ Ezetimibe ส่วนใหญ่เป็นสิทธิรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการ (ร้อยละ 48.78) สิทธิรักษาพยาบาลประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ร้อยละ 88.89) และสิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคม (ร้อยละ 100) ตามลำดับ

          หลังการประกาศนโยบายเป็นเวลา 6 เดือน ยังพบการสั่งใช้ยากลุ่มนอกบัญชียาหลักที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายในปริมาณมาก โดยในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา Pravastatin ส่วนใหญ่ยังเป็นผู้ป่วยสิทธิรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการ (ร้อยละ 56.10) แต่ผู้ป่วยที่ได้รับยา Atorvastatin และ Ezetimibe ส่วนใหญ่เป็นสิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคม (ร้อยละ 85.71 และ 100) ตามลำดับ

 มูลค่าการสั่งใช้ยา

          หลังการประกาศนโยบายของโรงพยาบาล พบว่า จำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ  .. 2551 มีเพิ่มขึ้น ช่วงหลังการประกาศนโยบายมีจำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติเพิ่มขึ้นทุกสิทธิการรักษาพยาบาล

          เมื่อเปรียบเทียบช่วงก่อนและหลังการประกาศนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายด้ายนยา พบว่า มูลค่ารวมของยาจากการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดนอกบัญชียาหลักเป็น 1,378,920.75 บาท และ 2,112,213.25 บาท ในจำนวนนี้เป็นมูลค่ายาที่สั่งจ่ายไม่สอดคล้องกับนโยบายเท่ากับ 1,015,777.75 บาท และ 1,569,533.75 บาท ตามลำดับ

ค่าเฉลี่ยอัตราการครองยาของยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติทั้ง 3 รายการ ช่วงก่อนการประกาศนโยบายมีค่าเฉลี่ยอยู่ในช่วง 0.97 -1.04 และช่วงหลังการประกาศนโยบายมีค่าเฉลี่ยอยู่ในช่วง 0.99-1.05 ซึ่งหากอัตราการครองยามีค่ามากกว่า 1 จะถือว่าผู้ป่วยถือครองยาเกินความจำเป็น

 

ตารางที่ 1 ข้อกำหนดรูปแบบการสั่งจ่ายยามาวิเคราะห์ความสอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล

Pravastatin

Atorvastatin

Ezetimibe

สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ….

“ไม่”สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ…

สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ….

“ไม่”สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ….

สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ….

“ไม่”สอดคล้องกับนโยบายเมื่อ….

1. มียาที่ผู้ป่วยใช้แล้วอาจเกิดอันตรกิริยากับ Simvastatin  ได้แก่ Amiodarone, Diltiazem, Carbamazipine, Clarithromycin, Colchicine, Erythromycin, Everolimus, Verapamil,Cyclosporin, Mycophenolate, Nicotinic acid, Amitryptyline,

2. แพ้ยา Simvastatin และ Atorvastatin

 

การสั่งใช้ยาไม่ตรงกับข้อบ่งใช้

1. ใช้ Simvastatin 40 มิลลิกรัม มาก กว่า 6 เดือนแล้วระดับ LDL ยังมากกว่า 130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือมากกว่า 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่มีโรค CVA, PAD, MI, DM

2. ใช้ Simvastatin แล้วเกิดอาการไม่พึงประสงค์

3. ผู้ป่วยมีประวัติการเจ็บป่วยหรือเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย ACS, MI, Stroke, Familial cholesterolemia, PAD

1. ใช้ Simvastatin 40 มิลลิกรัม มากกว่า 6 เดือน

2. ใช้ Simvastatin ขนาดน้อยกว่า 40 มิลลิกรัม

3. สั่งใช้ยาไม่ตรงกับข้อบ่งใช้

4. ไม่มีผลทางห้องปฎิบัติการ

 

1. ใช้ Simvastatin 40 มิลลิกรัม มากกว่า 6 เดือนแล้วระดับ LDL ยังมากกว่า 130 มิลลิกรัม/เดซิลิตรหรือมากกว่า 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยโรค CVA, PAD, MI, DM

2. ใช้ Atorvastatin 80 มิลลิกรัม มากกว่า 6 เดือนแล้วระดับ LDL ยังมากกว่า 130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

3. ใช้ Atorvastatin 80 มิลลิกรัม มากกว่า 6 เดือนแล้วระดับ LDL ยังมากกว่า 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (ในผู้ป่วยที่มีโรค

CVA, PAD, MI, DM)

1. ใช้ simvastatin 40 มิลลิกรัม มาก่อนน้อยกว่า 6 เดือน

2. ใช้ simvastatin  ขนาดน้อยกว่า 40 มิลลิกรัม

3. ใช้ Atorvastatin 80 มิลลิกรัม มาก่อนน้อยกว่า 6 เดือน

4. ใช้ Atorvastatin ขนาดน้อยกว่า 80 มิลลิกรัม

5. สั่งใช้ยาไม่ตรงกับข้อบ่งใช้

6. ไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการ

 

ตารางที่ 2 ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วยที่ใช้ยาลดไขมันที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติในช่วง 6 เดือนก่อนและ 6 เดือนหลังการประกาศนโยบายของโรงพยาบาล

 

ผู้ป่วยที่ใช้ยา Atorvastatin

จำนวน (ร้อยละ)

ผู้ป่วยที่ใช้ยา Pravastatin

จำนวน (ร้อยละ)

ผู้ป่วยที่ใช้ยา Ezetimibe

จำนวน (ร้อยละ)

รวม

ก่อน (n=122)

หลัง (n=182)

ก่อน (n=53)

หลัง (n=57)

ก่อน (n=100)

หลัง (n=108)

เพศ

ชาย

70 (57.4)

111 (61.0)

29 (54.7)

34 (59.6)

50 (50.0)

57 (52.8)

216 (57.4)

หญิง

52 (42.6)

71 (39.0)

24 (45.3)

23 (40.4)

50 (50.0)

51 (47.2)

160 (42.6)

อายุ (ปี)

<40

5 (4.1)

7 (3.8)

5 (9.4)

5 (8.8)

8 (8.0)

7 (6.5)

22 (5.9)

41-50

19 (15.6)

25 (13.7)

8 (15.1)

8 (14.0)

16 (16.0)

20 (18.5)

50 (13.3)

51-60

30 (24.6)

49 (26.9)

19 (35.8)

19 (33.3)

31 (31.0)

37 (34.3)

116 (30.9)

>60

68 (55.7)

101 (55.5)

21 (39.6)

25 (43.9)

45 (45.0)

44 (40.7)

188 (50.0)

สิทธิการรักษาพยาบาล

UC

18 (14.8)

18 (9.9)

9 (17.0)

13 (22.8)

21 (21.0)

17 (15.7)

58 (15.4)

SSS

7 (5.7)

7 (3.8)

3 (5.7)

3 (5.3)

8 (8.0)

7 (6.5)

19 (5.1)

CSMBS

94 (77.0)

153 (84.1)

41 (77.4)

41 (71.9)

71 (71.0)

82 (75.9)

291 (77.4)

Others

3 (2.5)

4 (2.2)

0

0

0

2 (1.9)

8 (2.1)

 

หมายเหตุ UC = สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า   CSMBS = สิทธิข้าราชการ     SSS = สิทธิประกันสังคม

 

ตารางที่ 3 จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาลดไขมันในเลือดที่ “ไม่สอดคล้อง” กับนโยบายโรงพยาบาลโดยวิเคราะห์แยกตามสิทธิการรักษาพยาบาล ในช่วง 6 เดือนก่อนและ 6 เดือนหลังการประกาศนโยบายของโรงพยาบาล

 

Atorvastatin

Pravastatin

Ezetimibe

 

ก่อน

หลัง

ก่อน

ก่อน

หลัง

ก่อน

จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น

122

182

53

122

182

53

จำนวนรวมผู้ป่วยที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย

80

133

23

28

86

87

จำนวน (ร้อยละของผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น “ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย) ผู้ป่วย UC ที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย

16 (20.0)

12 (91.7)

3 (13.0)

5 (17.9)

19 (22.1)

13 (14.9)

จำนวน (ร้อยละของผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น “ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย) ผู้ป่วย SSS ที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย   

6 (7.5)

6 (4.5)

0 (0)

3 (10.7)

8 (9.3)

6 (6.9)

จำนวน (ร้อยละของผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น “ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย) ผู้ป่วย CSMBS   ที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย

56 (70.0)

112(84.2)

20 (87.0)

20 (71.4)

59 (68.6)

67 (77.0)

จำนวน (ร้อยละของผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น “ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย) ผู้ป่วยสิทธิอื่นๆ   ที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบาย

2 (2.5)

3 (2.3)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (1.2)

ร้อยละของผู้ป่วยที่ใช้ยา“ไม่สอดคล้อง” กับนโยบายเมื่อเทียบกับผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยานั้น

65.6

73.1

43.4

49.1

86.0

80.6

 

หมายเหตุ UC = สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า   CSMBS = สิทธิข้าราชการ     SSS = สิทธิประกันสังคม

วิจารณ์

          หลังจากคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดของโรงพยาบาลมีการประกาศนโยบายการสั่งควบคุมการใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ..2551 พบว่าการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายมีเพิ่มขึ้นในทุกสิทธิการรักษาพยาบาลทั้งจำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยาที่เพิ่มขึ้น ส่วนหนึ่งมีผลมาจากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น 72 รายในช่วง 6 เดือนหลังจากการประกาศใช้นโยบาย แต่หากการสั่งจ่ายยาสอดคล้องกับนโยบายจะพบว่ามูลค่าของยาที่สั่งจ่ายให้กับผู้ป่วยอาจจะลดจาก 1,569,533.75 บาท เป็นเพียง 1,059,000.25 บาท เท่านั้น

          ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่านโยบายการกำหนดเงื่อนไขขอความร่วมมือการสั่งจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติให้สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาลไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา ในขณะที่มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายโดยลดการเบิกจ่ายตรงสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากการศึกษาของ ณัฐธิดา จินดาพลและคณะ8 ที่ทำการศึกษายาของกลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) พบผลกระทบของต่อการสั่งใช้ยาในผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยว่ามูลค่าของการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.001)

          การศึกษาของสุพล ลิมวัฒนานนท์ และคณะ9 ที่ทำการศึกษาผลของการดำเนินมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายค่าใช้จ่ายในปีงบประมาณ 2553 พบว่าหากกำหนดเงื่อนไขการเบิกจ่ายที่ค่อนข้างเข้มงวดในอัตราต่อใบสั่งที่อ้างอิงกับราคาต่ำสุดของยาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่อยู่กลุ่มเดียวกันจะสามารถลดค่าใช้จ่ายของกลุ่มยาที่ใช้มากและมีค่าใช้จ่ายสูง 3 กลุ่ม ได้แก่ ยาควบคุมไขมันในเลือด ยาต้านข้ออักเสบ และยาลดการหลั่งกรดลงได้ ร้อยละ 72.8, 85.7 และ 86.5 ตามลำดับ

          มาลินี โตวนิชย์ และเทียมใจตั้งเจริญไพศาล10 ทำการศึกษาค่าใช้จ่ายด้านยาและการครอบครองยาของผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่งในภาคเหนือ พบว่า มูลค่าการใช้จ่ายด้านยาจะลดลงได้เมื่อมีนโยบายที่ชัดเจนการใช้ยาสามัญแทนยาต้นแบบ โดยเฉพาะกลุ่มยาที่มีรายการยาซ้ำซ้อนในกลุ่มเภสัชวิทยาเดียวกันควรกำหนดตั้งแต่จำนวนรายการยาในบัญชียาโรงพยาบาลและกำหนดสัดส่วนของยานอกบัญชียาหลักฯ ซึ่งผลการศึกษาสอดคล้องกับรายงานของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ปีงบประมาณ 2545-2546 พบว่า การใช้ยาสามัญ 137 ชนิดในปีงบประมาณ 2546 ประหยัดค่าใช้จ่ายได้ประมาณ 441 ล้านบาท11 และการศึกษาของสุพล ลิมวิวัฒนานนท์ และคณะ12 เสนอว่าการแทนยาลดไขมันด้วยยาทางเลือกที่มีราคาถูกกว่าชวยประหยัดค่าใช้จ่ายด้านยาของโรงพยาบาลได้ถึงรอยละ 20

          ดังนั้น สาเหตุนโยบายการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักไม่ประสบผลสำเร็จ อาจมีสาเหตุมาจากความเข้มงวดหรือการกระจายข้อมูลการประกาศของมาตรการนี้ไปยังผู้ปฏิบัติงาน หรือการขาดการทำความเข้าใจกับผู้สั่งใช้ยา ทำให้ยังมีการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบาย รวมทั้งระยะเวลาในการเก็บข้อมูลหลังจากการประกาศบังคับใช้นโยบายอาจเป็นช่วงเวลาที่เร็วเกินไปและแพทย์อาจจะยังไม่ทราบรายละเอียดของนโยบายรวมทั้งเงื่อนไขการสั่งจ่ายยาโดยละเอียด การศึกษาผลของนโยบายในอนาคตจึงอาจจะต้องเว้นช่วงเวลาสำหรับการปรับตัวและทำความเข้าใจกับนโยบายให้นานกว่านี้ รวมทั้งอาจจะต้องสำรวจความคิดเห็นและการยอมรับของแพทย์ผู้สั่งใช้ยาต่อเงื่อนไขในนโยบายควบคุมการใช้ยาด้วยจึงจะได้รับความร่วมมือในการบังคับใช้นโยบาย ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของพัชราภรณ์ สุดชาฎา และคณะ13 ที่ทำการสำรวจและพบว่าคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดของโรงพยาบาลในภาคเหนือตอนล่างมีการให้นโยบายการปฏิบัติเพื่อส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสมและควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาหลายแนวทาง แต่ยังพบปัญหาในการพัฒนาระบบยาที่มีประสิทธิภาพ และการนำนโยบายไปใช้อย่างชัดเจน ซึ่งต้องการการจัดสรรกำลังบุคคลกรที่มีประสิทธิภาพ การพัฒนาและส่งเสริมภาวะผู้นำ การเพิ่มจำนวนครั้งของการประชุม และการติดต่อสื่อสาร รวมถึง การส่งต่อนโยบาย ที่มีประสิทธิภาพ และเป็นไปอย่างทั่วถึง

          อัตราการครองยาของผู้ป่วยทั้งช่วงก่อนและหลังการประกาศนโยบายอยู่ในช่วง 0.97-1.05 ซึ่งไม่เกินช่วง 0.9-1.1 ดังนั้นผู้ป่วยไม่ได้ถือครองยาเกินความจำเป็นจนเป็นสาเหตุของมูลค่าการสั่งใช้ยาที่มากในการศึกษานี้ และผู้ป่วยสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการไม่ได้เป็นสิทธิเดียวที่มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักเป็นจำนวนมาก แต่มูลค่าใช้จ่ายของยาที่มากขึ้นอาจมาจากสาเหตุอื่น เช่น การเพิ่มขึ้นของจำนวนผู้ป่วย เป็นต้น โดยผลไม่สอดคล้องกับผลการศึกษาที่ผ่านมาของ ณธร ชัยญาคุณาพฤกษ์ และคณะ7 ที่พบอัตราการครองยาเกินจำเป็นในสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการที่ทำให้มูลค่าการใช้ยาสูงมากโดยเฉพาะภายหลังการเปลี่ยนแปลงระบบเบิกจ่ายเงินของผู้ป่วยสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากการสำรองเงินจ่ายไปก่อนโดยผู้ป่วยเป็นการเบิกจ่ายตรงระหว่างโรงพยาบาลกับกรมบัญชีกลาง

          กลุ่มตัวอย่างของสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสิทธิประกันสังคมในแต่ละยามีจำนวนน้อยเกินไป ทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบนัยสำคัญทางสถิติของความแตกต่างระหว่างแต่ละสิทธิการรักษาได้ และข้อมูลบางอย่างไม่สามารถค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ เช่น ข้อมูลการวินิจฉัยผู้ป่วยโรค Familial Cholesterolemia และเหตุผลที่แพทย์หยุดหรือเปลี่ยนยา ดังนั้นหากมีการทำวิจัยในครั้งต่อไป ควรเก็บและรวบรวมข้อมูลจากทั้งฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และระเบียนประวัติผู้ป่วย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนมากขึ้น

          นอกจากนั้นข้อกำหนดของนโยบายที่กำหนดให้ใช้ คือ ผู้ป่วยต้องใช้ยา Atorvastatin 80 มิลลิกรัม ก่อน 6 เดือนหากระดับ LDL ไม่ถึงเป้าหมายจึงสามารถใช้ Ezetimibe ร่วมได้ แต่พบว่าไม่มีการสั่งใช้ยา Atorvastatin 80 มิลลิกรัม จึงควรมีการทบทวนนโยบายร่วมกับแพทย์อีกครั้งเพื่อปรับเปลี่ยนให้เป็นไปในรูปแบบที่สามารถปฏิบัติร่วมกันได้มากขึ้น หากเภสัชกรประจำโรงพยาบาลพบการสั่งใช้ที่ไม่สอดคล้องกับนโยบาย สมควรต้องมีการปรึกษาผู้สั่งใช้ยาก่อนจะมีการจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยออกไป

          ปัจจุบันแม้ว่ายา Atorvastatin มีการประกาศเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2555 เป็นยาในบัญชี (ง) แต่หากยังมีการสั่งใช้เป็นมูลค่าที่สูงอยู่ อาจจำเป็นต้องคงนโยบายเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและส่งเสริมให้เกิดการสั่งใช้ยาอย่างเหมาะสมต่อไป

 

สรุป

การประกาศนโยบายการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.. 2551 เมื่อวันที่ 1 ธันวาคม พ.. 2554 เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและส่งเสริมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม พบว่ายังมีการสั่งใช้ยาทั้งสามชนิดที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายเพิ่มขึ้นทั้งจำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยายังเพิ่มขึ้นและในทุกสิทธิการรักษาพยาบาล ส่งผลให้มีมูลค่าที่สูญเสียไปจากการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายเพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งสาเหตุอาจเนื่องจากการประกาศนโยบายที่ยังไม่ทั่วถึงและขาดการทำความเข้าใจกับผู้สั่งใช้ยา 

กิตติกรรมประกาศ

          ขอขอบคุณหน่วยเภสัชกรรม โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวรที่ให้ความร่วมมือในการเก็บข้อมูลจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ และข้อมูลเกี่ยวกับนโยบายการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือด

 

เอกสารอ้างอิง

1.     สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. การสาธารณสุขไทย ๒๕๔๘-๒๕๕o. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก, 2550.

2.     สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. แผนงานพัฒนามาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาและพัฒนารูปแบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีผู้ป่วยนอก ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (CSMBS). แผนงานพัฒนามาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาและพัฒนารูปแบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีผู้ป่วยนอก ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. 2553 – 2555. นนทบุรี

3.     นภวรรณ เจียรพีรพงศ์. การประมาณขนาดของปัญหาและความสูญเสียทางการเงินของรัฐ เมื่อผู้ป่วยมียาไว้ในครอบครองเกินความจำเป็น. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 2551 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม 2555]; เข้าถึงได้จาก: http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/2213.

4.     มาลี งามประเสริฐ,ลดาทิพย์ สุวรรณ. บันทึกบทเรียน การประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากประจำสู่งานวิจัยการนำเสนอผลการวิจัยและกระบวนการ R2R; 2551 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม2555]; เข้าถึงได้จาก: http://www.si.mahidol.ac.th/r2r/HSRI_conference_2008.htm.

5.     สุพล ลิมวัฒนานนท์, พัชนี ธรรมวันนา, นพคุณ ธรรมธัชอารี, อรอนงค์ วลีขจรเลิศ, จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์,  สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์. ค่าใช้จ่ายของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกับการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข.วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข 2554;5:149-59.

6.     สำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ กองควบคุมยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข.บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551.กรุงเทพ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2552.

7.     ณธร ชัยญาคุณาพฤกษ์, ปิยรัตน์ นิ่มพิทักพงศ์, ปิยะเมธ ดิลกธรสกุล. ผลของนโยบายการเบิกจ่ายตรงในผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการต่อลักษณะการสั่งจ่ายยาของแพทย์. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข 2553;4 :53-62.

8.     ณัฐธิดา จินดาพล, พัชราภรณ์ คุณูปถัมภ์, พิชยานี ธีระศิลป์. ผลกระทบของมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาของ ยากลุ่ม proton pump inhibitors ต่อรูปแบบการสั่งใช้ยา ในผู้ป่วยนอกที่ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ณ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร. ปริญญานิพนธ์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร.2554.

9.     สุพล ลิมวัฒนานนท์, พรพิศ ศิลขวุธท์, นพคุณ ธรรมธัชอารี, ธนนรรจ์ รัตนโชติพานิช, จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์, สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์. ศักยภาพการประหยัดค่าใช้จ่ายจากการกำหนดอัตราเบิกจ่ายค่ายาผู้ป่วยนอกสำหรับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการปี 2553. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข 2554; 5(2): 160-69.

10.    มาลินี โตวนิชย์, เทียมใจตั้งเจริญไพศาล. ค่าใช้จ่ายด้านยาและการครอบครองยาของผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่งในภาคเหนือ. พุทธชินราชเวชสาร 2553; 27(3): 485-94.

11.    อรวรรณ เกตุเจริญ, อัญมณี ปิ่นน้อย, พวงเพ็ญ ฤทธิวีรกุล. แนวโน้มค่าใช้จ่ายด้านยาในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง. วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล 2550;17 (เสริม):S77-8.

12.    สุพล ลิมวัฒนานนท์, จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์, ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย. ค่าใช้จ่ายและการใช้ยาของผู้ป่วยที่รับการรักษาจากโรงพยาบาล: ผลกระทบของนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; 2547. สนับสนุนทุนวิจัยโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข.

13.    พัชราภรณ์ สุดชาฎา, อดิณัฐ อำนวยพรเลิศ, นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์. การสำรวจนโยบายในแนวปฏิบัติเพื่อส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดในประเทศไทย. ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(2): 157-66.

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0