บทคัดย่อ

หลักการและวัตถุประสงค์: ค่าใช้จ่ายด้านยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ทำการศึกษามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดจึงประกาศนโยบายควบคุมการใช้ยาลดไขมันในเลือด เมื่อ 1 ธันวาคม 2554 วัตถุประสงค์การศึกษานี้จึงเพื่อสำรวจการสั่งจ่ายยาหลังมีนโยบายนี้

วิธีการศึกษา: รวบรวมข้อมูลการสั่งใช้ยาทั้งจำนวนใบสั่งยาและมูลค่าของยาลดไขมันในเลือด 3 ชนิดคือ pravastatin (P) atorvastatin (A) และ ezetimibe (E) จากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์โดยแยกตามสิทธิการรักษาของผู้ป่วย เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลช่วง 6 เดือนก่อนและหลังการประกาศนโยบายนี้ (1 มิถุนายน 2554 ถึง 30 พฤษภาคม 2555) ด้วยการใช้โปรแกรม SPSS วิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา

ผลการศึกษา: ตลอดช่วง 12 เดือนที่ศึกษามีผู้ป่วย 376 ราย (รับบริการ 1,330 ครั้ง) ส่วนใหญ่เป็นสิทธิข้าราชการ (ร้อยละ 77.4) รายงานผลการใช้ยาในช่วง ก่อนและหลัง ประกาศนโยบาย ดังนี้ (1) จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาของยา P/A/E ก่อนมีนโยบายคือ 53/121/97 ราย และหลังมีนโยบายคือ 57/176/108 ราย (2) ร้อยละการสั่งจ่ายยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายที่ประกาศของยา P/A/E คือ 49.1/72.8/80.9 (3) มูลค่ารวมจากการสั่งใช้ยาไม่สอดคล้องนโยบายที่ประกาศ 1,569,533.75 บาท (4) สิทธิข้าราชการถูกสั่งจ่ายยาที่ไม่ตรงข้อบ่งใช้ตามนโยบายมากที่สุด (5) อัตราการครองยาเฉลี่ยของยา P/A/E ก่อนมีนโยบาย คือ 0.99/1.04/0.97 และหลังมีนโยบาย คือ 1.03/1.05/1.02

สรุป: หลังประกาศใช้นโยบายยังพบการสั่งจ่ายยาที่ไม่สอดคล้องและมูลค่ายาที่สูญเสียเพิ่มขึ้น จึงควรทบทวนการประกาศใช้นโยบายของโรงพยาบาลให้ทั่วถึงและทำการสื่อสารที่เหมาะสมกับผู้สั่งใช้ยาต่อไป

คำสำคัญ : การสั่งยา, บัญชียาหลักแห่งชาติ, อัตราการ ครอบครองยา

ABSTRACT

Background and objective: The trend of medical budget in Non-Essential drug (NED) of National of essential Medicines 2008 in medical school hospitals has been increased every year. On 1^st December 2011, Pharmaceutical & Therapeutic Commeittee (PTC) announced policy to control budget of antilipedemic drugs.  This study was aimed to survey prescription after announcement of this policy.

Methods: We collected electronic data of prescription and cost of 3 antilipidemic agents; pravastatin (P), atorvastatin (A), and ezetimibe (E). Separatated data by health scheme of patient, during 6-month period before and after an announcement of this poicy (June 1^st, 2011 – May 31^th, 2012). Descriptive data analysis was run by SPSS.

Results: During 12 months of this study, there were 376 patients (1,330 visits). Majority of them were Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS (77.4%). Medicine usage report during before and after implement date of the policy were (1) a numbers of patients whom prescribed P/A/E before implement date were 53/121/97-108 persons, and a numbers of patients whom prescribed P/A/E after implement date were 57/176/108 persons (2) percentage of prescription which non-compliance to the policy of P/A/E were 49.1%/72.8%/80.9% (3) total medical budget due to prescribing with non-compliance to policy were  1,569,533.75 baht (4) CSMBS patients were majority group of prescription with non-compliance to indication indicated in the policy (5) Average of Proportion of Days Covered (PDC) before implement date were 0.99/1.04/0.97, and PDC after implement date were 1.03/1.05/1.02.

Conclusion: After the announcement of this policy we found increasing  prescription and medical budget with non-compliance to the policy. That might be reviewed distribution of this policy in hospital and appropriate communication of the announcement to physician.

Keywords : Prescribing, National Essential Drug List, Proportion of Days Covered (PDC)

บทนำ

          ค่าใช้จ่ายด้านยาในประเทศไทยเพิ่มสูงมากอย่างต่อเนื่อง โดยมีแนวโน้มที่จะมีการบริโภคยาผ่านการตัดสินใจและแนะนำจากผู้ประกอบวิชาชีพมากขึ้นเรื่อย ๆ¹   ในเรื่องงบประมาณรายจ่ายด้านค่ารักษาพยาบาลในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการพบว่าสัดส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 46 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2545 เป็นร้อยละ 70 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2551 โดยค่ายาเป็นค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วนสูงสุดเมื่อเทียบกับค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกทั้งหมด (ประมาณร้อยละ 83)² นอกจากนี้ยังพบปัญหายาเหลือใช้หรือการครอบครองยาเกินความจำเป็นตามมา ข้อมูลจากโครงการวิจัยการประมาณขนาดของปัญหาและความสูญเสียทางการเงินของรัฐเมื่อผู้ป่วยมียาไว้ในครอบครองเกินความจำเป็นที่โรงพยาบาลพุทธชินราช พบว่าค่าเฉลี่ยต่อปีของสัดส่วนการมียาเกินจำนวนวันที่ต้องใช้ (proportion of days covered, PDC) ของ Avandia^® (Rosiglitazone), Diovan^® (Valsartan), Exelon^® (Rivastigmine), Lipitor^® (Atorvastatin) และ Plavix^® (Clopidogrel) เท่ากับ 1.08 , 1.08 , 1.11, 1.11, 1.08 ซึ่งค่า PDC ที่มากกว่าร้อยละ 80 แสดงว่าผู้ป่วยมีจำนวนวันที่ให้ความร่วมมือในการใช้ยาอย่างเหมาะสม และเมื่อพิจารณาถึงสัดส่วนการครอบครองยา (medication possession ratio, MPR) ของจำนวนยาที่ได้รับจริงต่อจำนวนยาที่สมควรได้รับ พบว่า จำนวนเงินที่สูญเสียจากการมียาเกินที่ MPR > 1 เฉพาะยา 5 รายการ รวมเฉลี่ยเท่ากับ 1,040,387 บาท  จากผลการวิจัยนี้ทำให้ทราบประมาณการว่า รัฐมีความสูญเสียทางการเงินจากการที่ผู้ป่วยได้รับยาเกินเป็นเงินจำนวนเงินสูงถึง 150,000,000 บาทต่อปี ^{3, 4}

วิจารณ์

          หลังจากคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดของโรงพยาบาลมีการประกาศนโยบายการสั่งควบคุมการใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2551 พบว่าการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายมีเพิ่มขึ้นในทุกสิทธิการรักษาพยาบาลทั้งจำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยาที่เพิ่มขึ้น ส่วนหนึ่งมีผลมาจากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น 72 รายในช่วง 6 เดือนหลังจากการประกาศใช้นโยบาย แต่หากการสั่งจ่ายยาสอดคล้องกับนโยบายจะพบว่ามูลค่าของยาที่สั่งจ่ายให้กับผู้ป่วยอาจจะลดจาก 1,569,533.75 บาท เป็นเพียง 1,059,000.25 บาท เท่านั้น

          ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่านโยบายการกำหนดเงื่อนไขขอความร่วมมือการสั่งจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติให้สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาลไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา ในขณะที่มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายโดยลดการเบิกจ่ายตรงสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากการศึกษาของ ณัฐธิดา จินดาพลและคณะ⁸ ที่ทำการศึกษายาของกลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) พบผลกระทบของต่อการสั่งใช้ยาในผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยว่ามูลค่าของการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.001)

          การศึกษาของสุพล ลิมวัฒนานนท์ และคณะ⁹ ที่ทำการศึกษาผลของการดำเนินมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายค่าใช้จ่ายในปีงบประมาณ 2553 พบว่าหากกำหนดเงื่อนไขการเบิกจ่ายที่ค่อนข้างเข้มงวดในอัตราต่อใบสั่งที่อ้างอิงกับราคาต่ำสุดของยาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่อยู่กลุ่มเดียวกันจะสามารถลดค่าใช้จ่ายของกลุ่มยาที่ใช้มากและมีค่าใช้จ่ายสูง 3 กลุ่ม ได้แก่ ยาควบคุมไขมันในเลือด ยาต้านข้ออักเสบ และยาลดการหลั่งกรดลงได้ ร้อยละ 72.8, 85.7 และ 86.5 ตามลำดับ

          มาลินี โตวนิชย์ และเทียมใจตั้งเจริญไพศาล¹⁰ ทำการศึกษาค่าใช้จ่ายด้านยาและการครอบครองยาของผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่งในภาคเหนือ พบว่า มูลค่าการใช้จ่ายด้านยาจะลดลงได้เมื่อมีนโยบายที่ชัดเจนการใช้ยาสามัญแทนยาต้นแบบ โดยเฉพาะกลุ่มยาที่มีรายการยาซ้ำซ้อนในกลุ่มเภสัชวิทยาเดียวกันควรกำหนดตั้งแต่จำนวนรายการยาในบัญชียาโรงพยาบาลและกำหนดสัดส่วนของยานอกบัญชียาหลักฯ ซึ่งผลการศึกษาสอดคล้องกับรายงานของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ปีงบประมาณ 2545-2546 พบว่า การใช้ยาสามัญ 137 ชนิดในปีงบประมาณ 2546 ประหยัดค่าใช้จ่ายได้ประมาณ 441 ล้านบาท¹¹ และการศึกษาของสุพล ลิมวิวัฒนานนท์ และคณะ¹² เสนอว่าการแทนยาลดไขมันด้วยยาทางเลือกที่มีราคาถูกกว่าชวยประหยัดค่าใช้จ่ายด้านยาของโรงพยาบาลได้ถึงรอยละ 20

          ดังนั้น สาเหตุนโยบายการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักไม่ประสบผลสำเร็จ อาจมีสาเหตุมาจากความเข้มงวดหรือการกระจายข้อมูลการประกาศของมาตรการนี้ไปยังผู้ปฏิบัติงาน หรือการขาดการทำความเข้าใจกับผู้สั่งใช้ยา ทำให้ยังมีการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบาย รวมทั้งระยะเวลาในการเก็บข้อมูลหลังจากการประกาศบังคับใช้นโยบายอาจเป็นช่วงเวลาที่เร็วเกินไปและแพทย์อาจจะยังไม่ทราบรายละเอียดของนโยบายรวมทั้งเงื่อนไขการสั่งจ่ายยาโดยละเอียด การศึกษาผลของนโยบายในอนาคตจึงอาจจะต้องเว้นช่วงเวลาสำหรับการปรับตัวและทำความเข้าใจกับนโยบายให้นานกว่านี้ รวมทั้งอาจจะต้องสำรวจความคิดเห็นและการยอมรับของแพทย์ผู้สั่งใช้ยาต่อเงื่อนไขในนโยบายควบคุมการใช้ยาด้วยจึงจะได้รับความร่วมมือในการบังคับใช้นโยบาย ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของพัชราภรณ์ สุดชาฎา และคณะ¹³ ที่ทำการสำรวจและพบว่าคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดของโรงพยาบาลในภาคเหนือตอนล่างมีการให้นโยบายการปฏิบัติเพื่อส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสมและควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาหลายแนวทาง แต่ยังพบปัญหาในการพัฒนาระบบยาที่มีประสิทธิภาพ และการนำนโยบายไปใช้อย่างชัดเจน ซึ่งต้องการการจัดสรรกำลังบุคคลกรที่มีประสิทธิภาพ การพัฒนาและส่งเสริมภาวะผู้นำ การเพิ่มจำนวนครั้งของการประชุม และการติดต่อสื่อสาร รวมถึง การส่งต่อนโยบาย ที่มีประสิทธิภาพ และเป็นไปอย่างทั่วถึง

          อัตราการครองยาของผู้ป่วยทั้งช่วงก่อนและหลังการประกาศนโยบายอยู่ในช่วง 0.97-1.05 ซึ่งไม่เกินช่วง 0.9-1.1 ดังนั้นผู้ป่วยไม่ได้ถือครองยาเกินความจำเป็นจนเป็นสาเหตุของมูลค่าการสั่งใช้ยาที่มากในการศึกษานี้ และผู้ป่วยสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการไม่ได้เป็นสิทธิเดียวที่มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักเป็นจำนวนมาก แต่มูลค่าใช้จ่ายของยาที่มากขึ้นอาจมาจากสาเหตุอื่น เช่น การเพิ่มขึ้นของจำนวนผู้ป่วย เป็นต้น โดยผลไม่สอดคล้องกับผลการศึกษาที่ผ่านมาของ ณธร ชัยญาคุณาพฤกษ์ และคณะ⁷ ที่พบอัตราการครองยาเกินจำเป็นในสิทธิการรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการที่ทำให้มูลค่าการใช้ยาสูงมากโดยเฉพาะภายหลังการเปลี่ยนแปลงระบบเบิกจ่ายเงินของผู้ป่วยสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากการสำรองเงินจ่ายไปก่อนโดยผู้ป่วยเป็นการเบิกจ่ายตรงระหว่างโรงพยาบาลกับกรมบัญชีกลาง

          กลุ่มตัวอย่างของสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสิทธิประกันสังคมในแต่ละยามีจำนวนน้อยเกินไป ทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบนัยสำคัญทางสถิติของความแตกต่างระหว่างแต่ละสิทธิการรักษาได้ และข้อมูลบางอย่างไม่สามารถค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ เช่น ข้อมูลการวินิจฉัยผู้ป่วยโรค Familial Cholesterolemia และเหตุผลที่แพทย์หยุดหรือเปลี่ยนยา ดังนั้นหากมีการทำวิจัยในครั้งต่อไป ควรเก็บและรวบรวมข้อมูลจากทั้งฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และระเบียนประวัติผู้ป่วย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนมากขึ้น

          นอกจากนั้นข้อกำหนดของนโยบายที่กำหนดให้ใช้ คือ ผู้ป่วยต้องใช้ยา Atorvastatin 80 มิลลิกรัม ก่อน 6 เดือนหากระดับ LDL ไม่ถึงเป้าหมายจึงสามารถใช้ Ezetimibe ร่วมได้ แต่พบว่าไม่มีการสั่งใช้ยา Atorvastatin 80 มิลลิกรัม จึงควรมีการทบทวนนโยบายร่วมกับแพทย์อีกครั้งเพื่อปรับเปลี่ยนให้เป็นไปในรูปแบบที่สามารถปฏิบัติร่วมกันได้มากขึ้น หากเภสัชกรประจำโรงพยาบาลพบการสั่งใช้ที่ไม่สอดคล้องกับนโยบาย สมควรต้องมีการปรึกษาผู้สั่งใช้ยาก่อนจะมีการจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยออกไป

          ปัจจุบันแม้ว่ายา Atorvastatin มีการประกาศเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2555 เป็นยาในบัญชี (ง) แต่หากยังมีการสั่งใช้เป็นมูลค่าที่สูงอยู่ อาจจำเป็นต้องคงนโยบายเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและส่งเสริมให้เกิดการสั่งใช้ยาอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การประกาศนโยบายการสั่งใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551 เมื่อวันที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2554 เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและส่งเสริมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม พบว่ายังมีการสั่งใช้ยาทั้งสามชนิดที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายเพิ่มขึ้นทั้งจำนวนเม็ดยาและมูลค่าการสั่งใช้ยายังเพิ่มขึ้นและในทุกสิทธิการรักษาพยาบาล ส่งผลให้มีมูลค่าที่สูญเสียไปจากการสั่งใช้ยาที่ไม่สอดคล้องกับนโยบายเพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งสาเหตุอาจเนื่องจากการประกาศนโยบายที่ยังไม่ทั่วถึงและขาดการทำความเข้าใจกับผู้สั่งใช้ยา