Srinagarind Medical Journal

ภายหลังที่ได้รับอนุญาตจากคณะกรรมการจริยธรรมของการศึกษาในมนุษย์แล้ว ผู้ป่วยทุกรายที่เข้าร่วมการศึกษานี้ จะได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีผ่าตัดและได้รับการเตรียมดังนี้

การประเมินก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจอัลตร้าซาวด์โดยรังสีแพทย์ก่อนนัดมาผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือมีโรคประจำตัวอย่างอื่นจะได้รับการประเมินในรายที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดก็จะทำการปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อทำการประเมินร่วม

การเตรียมผ่าตัด มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนที่จะนัดผู้ป่วยมาผ่าตัด 1 สัปดาห์ โดยแพทย์ และพยาบาลตึกผู้ป่วยศัลยกรรมเป็นผู้ตรวจสอบ และแจ้งนัดผ่าตัดกับทางวิสัญญีและพยาบาลห้องผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการแนะนำให้งดอาหาร และของเหลวทางปากมาจากบ้านจนถึงเวลานัดหมายประมาณ 4 ชั่วโมง และมาเตรียมผ่าตัดที่ตึกผู้ป่วยศัลยกรรมก่อนเวลาผ่าตัด 2 ชั่วโมง

การเตรียมดมยาสลบ ผู้ป่วยทุกรายได้รับการดมสลบแบบ general anesthesia ในช่วงนำสลบ จะได้รับการการฉีด Ceftriazole ขนาด 1 กรัม ทางเส้นเลือดดำเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ในระหว่างผ่าตัดจะมีการตรวจวัดสัญญาณชีพตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือดเป็นระยะๆ

การผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับการฉีด 0.5% Marcaine ชนิดมี epinephrine 1:200,000 ขนาด 10 มิลลิลิตร บริเวณรอบสะดือ 3-5 นาที หลังจากนั้นจึงทำการผ่าตัดด้วยวิธี SILC ซึ่งทำโดยวิธีลงแผลผ่าตัดผ่านสะดือแผลเดียวและใช้ port trocar ขนาด 5 มม. 3 อันแทงผ่านเยื่อบุช่องท้อง โดยแต่ละ port แยกจากกัน ระหว่างผ่าตัด บริเวณ cystic duct และ cystic artery จะใช้ silver clips หนีบก่อนที่จะตัดด้วย Harmonic scalpel เลือดออกบริเวณ gall bladder bed จะถูกจี้และล้างด้วยน้ำจนสะอาด

การดูแลหลังผ่าตัด หลังผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการประเมินโดยแพทย์และพยาบาลแผนกศัลยกรรม โดยประเมินสัญญาณชีพ อาการปวดแผลผ่าตัด โดยใช้ visual analogue scale (VAS) และการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกทุกรายหลังฟื้นดีและดูแลหลังผ่าตัดแล้ว 4 ชั่วโมงจะได้รับอาหารเหลวทางปาก ผู้ป่วยที่จะได้รับอนุญาตออกจากโรงพยาบาลต้องมี 1) สัญญาณชีพคงที่ดีมากกว่า 4 ชั่วโมง 2) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีสามารถโต้ตอบได้ปกติ 3) สามารถลุกนั่งได้เอง 4) ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง และไม่มีเลือดซึมมากบริเวณแผลผ่าตัด ภายหลังออกจากโรงพยาบาลแล้วผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการนัดมาติดตามผลการรักษาที่อาคารผู้ป่วยนอกศัลยกรรมจำนวน 3 ครั้ง และตอบแบบสอบถามความพึงพอใจในครั้งสุดท้ายที่นัดโดยประเมินความพึงพอใจจาก 1) ขั้นตอนการเตรียมผ่าตัด 2) วิธีการผ่าตัด 3) อาการปวดแผลหลังผ่าตัด 4) ระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาล และ 5)ความรู้สึกปลอดภัยจากการผ่าตัดวิธีนี้ ซึ่งมีระดับความพึงพอใจ 5 ระดับ ดังนี้ 5=มากที่สุด 4=มาก 3=ปานกลาง 2=น้อย 1=น้อยที่สุด

จากการศึกษาพบว่าการผ่าตัดสำเร็จทุกราย ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินสัญญาณชีพ ระดับความปวดแผลผ่าตัด โดยใช้ VAS และ ภาวะแทรกซ้อนระยะแรก ถ้า VAS น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 และไม่มีภาวะแทรกซ้อนระยะแรก จะอนุญาตให้กลับได้ ซึ่งพบว่า ผู้ป่วยชายสามารถจะกลับได้เฉลี่ย 9.5 ชั่วโมง ค่าใช้จ่ายในการรักษาเฉลี่ย 12,180 บาท และผู้ป่วยหญิงกลับได้เฉลี่ย 11.44 ชั่วโมง ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย 13,064บาท พบภาวะแทรกซ้อนระยะแรกหลังผ่าตัด โดยมีเลือดคั่งที่แผลผ่าตัดในผู้ป่วยหญิง 1 ราย และภาวะปัสสาวะคั่งในผู้ป่วยหญิง 1 ราย ซึ่งสามารถดูแลรักษาได้ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงผลการผ่าตัดแยกตามเพศ

แผนภูมิที่ 1 แสดงระดับความปวดแผลหลังผ่าตัด โดยใช้ visual analogue scale (VAS)

จากแผนภูมิที่ 1 แสดงให้เห็นอาการปวดแผลหลังผ่าตัดที่ได้รับการจดบันทึกโดยพยาบาลประจำหอผู้ป่วยศัลยกรรม 8 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัดโดยใช้ VAS อาการปวดโดยรวมไม่แตกต่างกันทั้งสองเพศ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี VAS น้อยกว่า 2 เมื่อเวลาผ่านไป 5 ชั่วโมงหลังผ่าตัด

ตารางที่ 3 แสดงจำนวนผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษาหลังผ่าตัด และความพึงพอใจของผู้ป่วย

ข้อมูล	ชาย (n=12)	หญิง (n=18)	รวม
จำนวนวันหลังผ่าตัด (วัน)
7	12	18	30
14	12	16	28
30	10	15	25
ความพึงพอใจในการรักษา (เต็ม 25 คะแนน)
ค่าเฉลี่ย	21.58±1.68	21.22±1.77	21.40±1.72
ร้อยละ	86.32	84.88	85.60

จากตารางที่ 3 แสดงถึงจำนวนผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษาที่ 7,14 และ 30 วันหลังผ่าตัดเป็นจำนวนรวม 30, 28 และ 25 ราย ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ไม่ได้มาติดตามการรักษาตามนัดไม่ได้แจ้งเหตุผลให้ทราบ ดังนั้นมีคนไข้ 25 ราย จากจำนวนทั้งหมด 30 ราย ที่อยู่จนจบการศึกษานี้ และได้ตอบแบบสอบถามความ พึงพอใจรูปแบบการให้การรักษาแบบนี้โดยรวมเฉลี่ยที่ร้อยละ 85.60

วิจารณ์

จากการที่มีการผ่าตัดรักษาโรคทางศัลยกรรมด้วยกล้องวีดิทัศน์กันอย่างแพร่หลายมากขึ้น มีการพัฒนาเครื่องมือในการผ่าตัดมากขึ้นเพื่อให้เกิดความสะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย^8,9 แพทย์ผู้ผ่าตัด มีความมั่นใจมากขึ้น ผู้ป่วยรู้สึกปวดแผลผ่าตัดลดลง มีความสะดวกสบายและสามารถกลับไปใช้ชีวิตปกติได้ในเวลาไม่นาน ภายหลังจากที่มีการทดลองผ่าตัดโดยผ่านช่องธรรมชาติต่างๆ ของมนุษย์ NOTES ซึ่งถูกรายงานครั้งแรกโดย Kalloo และคณะ เมื่อปี ค.ศ.2004 ¹⁰ว่าสามารถทำได้ง่าย และกลับไปใช้ชีวิตปกติได้เร็วขึ้น แผลผ่าตัดสวยงาม มีหลายรายงานที่ทำสำเร็จในสัตว์ทดลองแต่ไม่สามารถนำมาใช้ได้จริงทางคลินิก เนื่องจากมีข้อจำกัดและภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเป็นจำนวนมาก¹^1,13 และมีผู้รายงานการผ่าตัดโดยวิธีนี้สำเร็จในคนน้อย การผ่าตัดด้วยวิธี SILS เป็นการผ่าตัดภายใต้แนวคิดชอง NOTES เช่นกัน^14-16และได้รับการยอมรับมากขึ้นในปัจจุบัน Romanelli และคณะ ได้ทำนายไว้ว่า SILS จะเป็นการผ่าตัดที่รับการยอมรับอย่างแพร่หลายในอนาคตอันใกล้นี้¹⁷

การรักษาผู้ป่วยนิ่วถุงน้ำดีโดยการผ่าตัดผ่านกล้องวีดิทัศน์แผลเดียว(SILC)ในปัจจุบันได้รับ การยอมรับว่าเป็นการผ่าตัดที่ปวดแผลผ่าตัดน้อย แผลผ่าตัดมีความสวยงาม ผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้กลับได้ในเวลาไม่นานได้มีการศึกษามาก่อนว่า การผ่าตัดโดยวิธีนี้สามารถนำมารักษาแบบผู้ป่วยนอกได้อย่างปลอดภัย สามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่จะนำมาใช้รักษาผู้ป่วยโดยใช้เวลาการนอนพักรักษา ในโรงพยาบาลไม่นาน และผู้ป่วยพึงพอใจ จากการศึกษาในผู้ป่วยนิ่วถุงน้ำดีชนิดไม่อักเสบที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ์จำนวน 30 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธี SILC ร่วมกับการฉีด 0.5% Marcaine ชนิดมี epinephrine 1:200,000 จำนวน 10 มิลลิลิตร บริเวณรอบแผลผ่าตัด การผ่าตัดสำเร็จทุกราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี pain visual analogue scale น้อยกว่า 2 ที่เวลา 5 ชั่วโมงหลังผ่าตัด สามารถกลับได้ในเวลา 9-12 ชั่วโมงหลังผ่าตัด และพบว่าผู้ป่วยชายใช้เวลานอนรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยหญิง โดยไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ที่ระยะเวลาต่างๆหลังผ่าตัด และผู้ป่วยมีความพึงพอใจกับการรักษาโดยวิธีนี้ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Wu และคณะ⁷ที่ได้ศึกษาไว้

จากการศึกษานี้ยังมีข้อจำกัดที่วิธีการเลือกผู้ป่วยที่ใช้ในการศึกษา เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยน้อย และเลือกทำผ่าตัดเฉพาะรายที่มีค่าดัชนีมวลกายน้อยและเป็นโรคนิ่วถุงน้ำดีชนิดไม่อักเสบซึ่งมีผลต่อความสำเร็จในการผ่าตัด อาจจะต้องมีการศึกษาต่อไปโดยมีจำนวนผู้ป่วยที่ใช้ศึกษามีจำนวนมากขึ้นและมีการสุ่มตัวอย่างที่ดีพอ เพื่อเป็นการยืนยันว่าการให้การรักษาโรคนิ่วถุงน้ำดีด้วยกล้องวีดิทัศน์แผลเดียวแบบผู้ป่วยนอก ทำได้ง่าย และปลอดภัยเพียงพอที่จะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการให้บริการผู้ป่วยต่อไป

สรุป

จากการศึกษานี้จึงสามารถสรุปได้ว่า การผ่าตัดนิ่วถุงน้ำดีชนิดไม่อักเสบด้วยกล้องวีดิทัศน์ผ่าแผลเดียวแบบผู้ป่วยนอก ทำได้ง่าย มีความสะดวกและปลอดภัยกับผู้ป่วย ลดระยะนอนพักรักษาในโรงพยาบาลสามารถช่วยลดความแออัด และลดอัตราการครองเตียงในโรงพยาบาล สามารถนำมาเป็นทางเลือกหนึ่งใน การให้บริการผู้ป่วยได้ ทั้งนี้ ต้องมีการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสมด้วย

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ นายแพทย์สุธี พิสิฐพยัต ผู้อำนวยการโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ที่ได้อนุญาตให้เผยแพร่เอกสารนี้ พยาบาลแผนกศัลยกรรมและเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด ตลอดจนเจ้าหน้าที่เวชสถิติโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ที่มีส่วนร่วมในงานวิจัยนี้

เอกสารอ้างอิง

1. Gurusamy K, Juuarkar S, Farouk M, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2008;95:161-8.

2. Tenconi SM, Boni L,Colombo EM, Diongini G, Rovera F, Cassinotti E. Laparoscopiccholecystec. Tomy as day-surgery procedure:current indications and patients’selection. Int J Surg 2008;6:S86-8.

3. Mintz Y, Horgan S, Cullen J, Stuart D, Falor E, Talamini MA. NOTES:a review of the technical problems encountered and their solutions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:583-7.

4. Chamberlain RS, Sakpal SV. A comprehensive review of single – incision laparoscopi surgery (SILS) and natural for cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009;13:1733-40.

5. Vidal O,Valentini M, Espert JJ, Ginesta C, Jimeno J, Martinez A, et al. Laparoendoscopic single-site cholecystectomy:a safe and reproducible alternative. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19:599-602.

6. Salinas G, Saavedra L, Agurto H, Quispe R, Ramirez E, Grande J, et al. Earle experience in human hybrid transgastric and transvaginal endoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2010;24:1092-8.

7. Wu J, Kai Ding, Rong Ying, Xing-Dong Liu,Ning Li and Jie-Shou Li. Outpatient single-incision laparoscopic cholecystectomy in 22 patients with gallbladder disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010;9:629-33.

8. Jirasak Pariwattanasak. Comparative Study between Modified Two-Incision and Standard Four-Port Laparoscopic Cholecystectomy. Srinagarind Med J 2012;27:2-7.

9. Paekpoom Manositisak. Comparative Study Between Modified Three-Port and Standard Four-Port Laparoscopic Cholecystectomy in Kalasin Hospital. Srinagarind Med J 20120;25:228-32.

10. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60:114-7.

11. Hirano Y, Watanabe T, Uchida T, Yoshida S, Tawaraya K, Kato H, et al. Single-incision laparoscopic cholecytectomy:single institution experience and literature review. World J Gastroenterol 2010;16:270-4.

12. Carr A, Bhavaraju A, Goza J, Wilson R. Initial experience with single – incision laparoscopic cholecytectomy. Am Surg 2010;76:703-7.

13. Kirschniak A, Bollmann S, Pointner R, Granderath FA. Transumbilical single-incision laparoscopic cholecytectomy:preliminary experience. Surg Laparosc Endose Percutan Tech 2009;19:436-8.

14. Abe N, Takeuchi H, Ueki H,Yanagida O, Masaki T, Mori T, et al. Single-port endoscopic holecytectomy: a bridge between laparoscopic and translumenal endoscopic surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:633-8.

15. Hodgett SE, Hernandez JM, Morton CA, Ross SB,Albrink M, Rosemurgy AS. Laparoendoscopic single site (LESS) Cholecystectomy.Gastrointest Surg 2009;188-92.

16. Edwards C, Bradshaw A, Ahearne P, Dematos P, Humble T, Johnson R, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is feasible:initial experience with 80 cases. Surg Endosc 2010;24:2241-7.

17. Romanelli JR, Roshek TB 3^rd, Lynn DC, Earle DB. Single-port laparoscopic cholecystectomy:initial experience. Surg Endosc 2010;24:1374-9.