|
บทนำ
ปัจจุบันประเทศไทยพบอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งท่อน้ำดีเพิ่มมากขึ้นทุกปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ การรักษาโรคมะเร็งท่อน้ำดีทำได้โดยการผ่าตัดและการใส่สายระบายน้ำดี การรักษาด้วยวิธีการใส่สายน้ำดี รังสีแพทย์มีความจำเป็นที่จะต้องทำหัตถการภายใต้การเอกซเรย์ด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปีย์ในการติดตามการสอดใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังของผู้ป่วยเพื่อระบายน้ำดีออก1-4 วิธีการนี้เรียกว่า percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) อย่างไรก็ตามจากการทำหัตถการภายใต้การเอกซเรย์ด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปีย์ทำให้ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์จะได้รับปริมาณรังสีที่อาจจะส่งผลข้างเคียงได้5 ทั้งนี้ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยและบุคลลากรทางการแพทย์ได้รับในขณะการทำการตรวจด้วยเทคนิคฟลูออโรสโคปีย์ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ระยะเวลา ขนาดภาพ ขนาดผู้ป่วย ระยะระหว่างหลอดเอกซเรย์ (X-ray tube) กับผู้ป่วย ระยะระหว่างผู้ป่วยกับตัวรับภาพ (image receptor) และการฉายรังสีในการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น (pulse fluoroscopy) กำหนดเป็นอัตราภาพต่อวินาที (frame per second: fps) หากให้อัตรายิ่งสูงภาพจะได้ภาพที่มีคุณภาพดีแต่ปริมาณรังสีที่ใช้ในการตรวจจะมาก ในทางตรงข้ามการใช้อัตราต่ำจะทำให้ภาพรังสีที่มีลักษณะของการเคลื่อนไหว ขาดความต่อเนื่อง แต่ปริมาณรังสีจากการตรวจจะน้อยลง6-8 มีรายงานถึงผลที่อาจจะเกิดขึ้นจากการตรวจวินิจฉัยเพื่อหารอยโรคภายใต้การเอกซเรย์ด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปีย์ที่ให้อัตราปริมาณรังสีมากกว่า 0.1 เกรย์ (Gy) ต่อ 1 นาที เป็นเวลา 1 นาทีว่ามีโอกาสเหนี่ยวนำให้ผู้ป่วยเกิดขนร่วง และต้อกระจก6,8 จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการที่จะหามาตรการในการป้องกันอันตรายจากรังสีให้กับผู้ป่วยและบุคลากรที่ปฏิบัติงานทางรังสีการแพทย์ โดยเฉพาะปริมาณรังสีในขณะที่ทำการตรวจภายใต้การเอกซเรย์ด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปีย์ อย่างไรก็ตามการดำเนินการตรวจวัดและข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับปริมาณรังสียังมีค่อนข้างจำกัด
ในการศึกษาครั้งนี้ คณะผู้วิจัยได้ศึกษาถึงปริมาณรังสีในการรักษาโรคมะเร็งท่อน้ำดีโดยวิธีการใส่สายระบายน้ำดีผ่านผิวหนังภายใต้เครื่องฟลูออโรสโคปีย์ (percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) โดยเฉพาะปัจจัยที่เกิดจากการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น
วิธีการศึกษา
การศึกษาปริมาณรังสีในหุ่นเนื้อเยื้อจำลอง (phantom)
ในการศึกษาปริมาณรังสีในหุ่นเนื้อเยื่อจำลองนี้ คณะผู้วิจัยได้ใช้หุ่นเนื้อเยื่อจำลองทรวงอกซึ่งมีเนื้อเยื่อสมมูลกับร่างกายหนา 20 เซนติเมตร (07-647, Cardinal Health) พารามิเตอร์ที่ใช้คือ field size ของ flat detector เท่ากับ 42 เซนติเมตร FDD (focus-detector distance) เท่ากับ 90 เซนติเมตร และ FSD (focus-skin distance) เท่ากับ 52 เซนติเมตร กิโลวอล์ท (kilovolt, kV) เท่ากับ 78 มิลลิแอมแปร์ (milliampare, mA) เท่ากับ 20.7 เวลาฟลูออโรสโคปีย์ 1 นาที และตั้งค่าการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นที่ 3.5, 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาทีแล้วทำการวัดปริมาณรังสี
การศึกษาความละเอียดของภาพ
ในการศึกษาความละเอียดของภาพนี้ คณะผู้วิจัยได้ถ่ายภาพ line pair ซึ่งมีหน่วยเป็น line pair per centimeter โดยตั้งค่าการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นที่ 3.5, 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาทีแล้วทำการประเมินความละเอียดของภาพที่ได้โดยรังสีแพทย์
การวัดปริมาณรังสี
ในการศึกษาครั้งนี้ได้วัดปริมาณรังสีในแต่ละผู้ป่วยด้วย ionization chamber ที่เชื่อมต่ออยู่กับระบบ collimator ของหลอดเอกซเรย์ของเครื่อง digital fluorography C-arm (Philips Xper FD20, Philips) ปริมาณรังสีที่วัดจากพื้นการแผ่รังสีครั้งนี้คือ dose area product มีหน่วยเป็นมิลลิเกรย์ต่อตารางเซนติเมตร คณะผู้วิจัยยังได้บันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับปริมาณรังสีคือ kilovolts, milliampare, เวลา และ air kerma การคำนวณหาค่าปริมาณรังสีบริเวณผิวหนัง (entrance skin dose, ESD) คำนวณจากสมการดังต่อไปนี้
การใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง (percutaneous transhepatic biliary drainage procedure)
ใช้เข็มขนาด 5 French ที่มีปลอก แทงไปที่ท่อน้ำดีโดยใช้เครื่องอัลตราซาวด์ชี้นำทาง ดึงแกนเข็มออกเหลือแต่ปลอก ถ้าเข้าท่อน้ำดีจะได้น้ำดีไหลออกมา ใช้เครื่องฟลูออโรสโคปีย์สร้างภาพเพื่อดูขณะทำการสอดใส่อุปกรณ์เข้าไปในร่างกาย ตรวจตำแหน่งเข็มและท่อน้ำดีโดยฉีดสารทึบรังสีแล้วใส่อุปกรณ์ลวดตัวนำสอดเข้าไปในท่อน้ำดี พยายามให้ผ่านก้อนและให้ระบายน้ำดีจากตับได้ จากนั้นใส่สายระบายน้ำดีเมื่อสายไปอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการ ทำการดึงปลายสายโค้งงอเป็นวงอยู่ในท่อน้ำดีเพื่อกันไม่ให้สายหลุดออก
กลุ่มตัวอย่าง
ผู้ป่วยในการศึกษาครั้งนี้เป็นผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีที่มีการอุดตันของทางเดินน้ำดี มีสภาวะน้ำดีค้างอยู่ในท่อน้ำดี และมีการขยายตัวของท่อน้ำดีขนาดใหญ่กว่า 4 มิลลิเมตร โดยดูจากภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง หรือการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ และประเมินโดยรังสีแพทย์ก่อนใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง
ข้อพิจารณาทางด้านจริยธรรม
การศึกษาครั้งนี้ได้ผ่านการรับรองจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่โครงการ HE541073
การวิเคราะห์ทางสถิติ
การศึกษาครั้งนี้ได้เลือกใช้ Independent t-test โดยใช้ค่านัยสำคัญที่ p<0.01
ผลการศึกษา
การศึกษาปริมาณรังสีในหุ่นเนื้อเยื้อจำลอง
เพื่อเป็นแนวทางและกำหนดเทคนิคการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นที่เหมาะสมในการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังในผู้ป่วย คณะผู้วิจัยได้เลือกใช้หุ่นเนื้อเยื่อจำลองทรวงอกหาปริมาณรังสีที่เกิดจากการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 3.5, 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาที ระยะเวลาการฟลูออโรสโคปีย์ 1 นาที พบว่า ปริมาณรังสีเพิ่มขึ้น เมื่อการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นเพิ่มขึ้น โดยมีค่าปริมาณรังสีเท่ากับ 3.354, 6.577 และ 10.884 มิลลิเกรย์ ตามลำดับ (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 แสดงปริมาณรังสีที่ pulse fluoroscopy ต่างๆ
|
pulse fluoroscopy (frame/sec.) |
ปริมาณรังสีที่ fluoroscopy time 1 min. |
|
DAP (mGy/cm2) |
air kerma (mGy) |
|
3.5 |
1,773 |
3.354 |
|
7.5 |
3,481 |
6.577 |
|
15 |
5,717 |
10.884 |
คุณภาพของภาพฟลูออโรสโคปีย์
คุณภาพของภาพรังสีในการวิจัยในครั้งนี้ ศึกษาจากการฟลูออโรสคปีย์หุ่นจำลองที่มีการเคลื่อนไหวของสาย PTBD พร้อมนำ phantom 07-647, Cardinal Health มาวิเคราะห์คุณภาพภาพฟลูออโรสคปีย์โดยพิจารณาจากรายละเอียดของภาพ (resolution) ซึ่งประเมินจากค่า line pairs/cm ความแตกต่างความดำของภาพ (contrast ) ประเมินจากขนาดของวัตถุที่เล็กที่สุดที่สามารถมองเห็นได้ และความต่อเนื่องของภาพรังสี ประเมินจากการยอมรับของรังสีแพทย์ ผลการศึกษา (รูปที่ 1 ก ข และ ค) แสดงภาพฟลูออโรสโคปีย์ของ line pair ที่ถ่ายด้วยเทคนิคการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 3.5, 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาที ตามลำดับ จากภาพจะเห็นได้ว่าภาพฟลูออโรสโคปีย์ของ line pair ที่ถ่ายด้วยเทคนิคการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 3.5 ภาพต่อวินาที การดำเนินไปของภาพขาดความต่อเนื่องมากจนทำให้เกิดเงาซ้อนจึงยอมรับไม่ได้ ในขณะที่การยอมรับของความต่อเนื่องของภาพเทคนิค 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาที ยอมรับได้ทั้ง 2 เทคนิคไม่มีความแตกต่างกัน แต่ในขณะที่ค่ารายละเอียดของภาพ (resolution) ความแตกต่าง (contrast) ของภาพ ทั้ง 3 เทคนิคไม่มีความต่าง (ตารางที่ 2)
รูปที่ 1 แสดงภาพฟลูออโรสโคปีย์ของ line pair ที่ถ่ายด้วยเทคนิค pulse fluoroscopy 3.5 (ก) 7.5 (ข) 15 (ค)ภาพต่อวินาที และ ภาพ ก แสดงให้เห็นว่ามีเงาซ้อนจากการขาดความต่อเนื่องเป็นอย่างมากเมื่อวัตถุเคลื่อนไหว
ตารางที่ 2 แสดงรายละเอียดภาพ (resolution) ความแตกต่าง (contrast) ของภาพ การยอมรับความต่อเนื่องของภาพที่ pulse fluoroscopy ต่างๆ
|
pulse
fluoroscopy (frame/sec.) |
หัวข้อประเมิน |
|
รายละเอียดภาพ (resolution) ที่เห็นอยู่ในระดับ |
contrast ของภาพความแตกต่างเห็นวัตถุขนาดเล็กที่ระดับ |
ความต่อเนื่องของภาพที่แสดงขณะฟลูออโรสโคปีย์ |
|
3.5 |
1.6 lp/cm. |
4 mm. |
ยอมรับไม่ได้ |
|
7.5 |
1.6 lp/cm. |
4 mm. |
ยอมรับได้ |
|
15 |
1.6 lp/cm. |
4 mm. |
ยอมรับได้ |
การเปรียบเทียบปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับในการทำ PTBD ด้วยเทคนิคการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาที
เนื่องจากภาพฟลูออโรสโคปีย์ของ line pair ที่ถ่ายด้วยเทคนิคการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 3.5 ภาพต่อวินาที มีเงาซ้อนเกิดขึ้น ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพของภาพและการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง คณะผู้วิจัยจึงได้เลือกใช้เทคนิค 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาทีในการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง กับผู้ป่วยจริงโดยภาพฟลูออโรสโคปีย์ (รูปที่ 2) และเมื่อประเมินภาพฟลูออโรสโคปีย์จากเทคนิค 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาทีโดยรังสีแพทย์ พบว่าภาพฟลูออโรสโคปีย์ทั้ง 2 ยอมรับได้ ค่าพารามิเตอร์และปริมาณรังสีในแต่ละเทคนิค(ตารางที่ 3) จากตารางที่ 3 แสดงให้เห็นว่าค่า kV, mAs และ fluoroscopy time ของแต่ละเทคนิคมีค่าใกล้เคียงกัน แต่ในขณะที่ปริมาณรังสี (air kerma และ DAP) มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
เนื่องจากระยะเวลาในการฟลูออโรสโคปีย์ไม่เท่ากัน คณะผู้วิจัยใช้ปริมาณรังสีต่อ 1 นาที ทำค่าปริมาณรังสีเฉลี่ย (ESD/minute) ในการเปรียบเทียบปริมาณรังสีจากเทคนิค 7.5 และ 15 ภาพต่อวินาที จากการศึกษาพบว่า ปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อนาที จากเทคนิค 7.5 ภาพต่อวินาที ลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับเทคนิค 15 ภาพต่อนาที อย่างมีอย่างมีนัยสำคัญ (ตารางที่ 4)
รูปที่ 2 แสดงภาพฟลูออโรสโคปีย์ของผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายระบายน้ำดีโดยถ่ายด้วยเทคนิค pulse fluoroscopy 7.5 (ก) และ 15 (ข) ภาพต่อวินาที
ตารางที่ 3 แสดงข้อมูลที่เกี่ยวข้องในการทำ PTBD ด้วยเทคนิค pulse fluoroscopy
|
|
เทคนิค |
|
15 fps |
7.5 fps |
|
kV |
Mean (S.D.) |
77.48 (3.36) |
72.93 (2.62) |
|
|
Min, Max (Range) |
69.70, 86.50 (16.80) |
66.50, 78.50 (12.00) |
|
|
95% CI |
76.61, 78.35 |
72.25, 73.60 |
|
mAs |
Mean (S.D.) |
13.77 (4.16) |
8.63 (1.30) |
|
|
Min, Max (Range) |
8.00, 38.30 (30.30) |
6.00, 13.70 (7.70) |
|
|
95% CI |
12.70, 14.85 |
8.30, 8.96 |
|
Air kerma (mGy) |
Mean (S.D.) |
270.99 (1364.25) |
30.16 (57.18) |
|
|
Min, Max (Range) |
6.65, 10336.00(13329.35) |
4.81, 444.00 (439.19) |
|
|
95% CI |
0.00, 623.41 |
15.39, 44.93 |
|
DAP (mGy/cm ) |
Mean (S.D.) |
16458.99 (18006.40) |
7901.05 (5440.03) |
|
|
Min, Max (Range) |
5.90, 98020(98014.10) |
1603, 28771 (28168) |
|
|
95% CI |
11807.45, 21110.54 |
6495.74, 9306.36 |
|
Flu. time (min) |
Mean (S.D.) |
2.61 (2.14) |
2.57 (2.07) |
|
|
Min, Max (Range) |
0.48, 10.20 (9.72) |
0.41, 10.46 (10.05) |
|
|
95% CI |
2.05, 3.16 |
2.04, 3.11 |
ตารางที่ 4 การเปรียบเทียบปริมาณรังสีที่ผิวหนังผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี ในการทำ PTBD
|
เทคนิค |
ปริมาณรังสีเฉลี่ย (ESD/minute) |
S.D. |
ผลต่างของปริมาณรังสีเฉลี่ย |
95%CI of Mean difference |
p-value* |
|
|
|
15 fps |
1.82 |
0.91 |
0.873 |
0.618, 1.128 |
<0.01 |
|
7.5 fps |
0.94 |
0.38 |
|
|
|
* Independent t-test
วิจารณ์
เป้าหมายหลักของการจัดการปริมาณรังสีในกระบวนการรังสีร่วมรักษาที่ทำการรักษาภายใต้เครื่องฟลูออโรสโคปีย์ เช่น การใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังภายใต้เครื่องฟลูออโรสโคปีย์ คือ การลดปริมาณรังสีที่ไม่จำเป็น ปัจจัยที่มีผลต่อปริมาณรังสีมีทั้งปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ เช่น ความหนาของผู้ป่วย และที่ควบคุมได้ เช่น ระยะเวลาในการร่วมรักษา รูปแบบการฟลูออโรสโคปีย์ เป็นต้นจากการศึกษาของ Boix และคณะ10 และ Vetter และคณะ11 กล่าวว่าการใช้ฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นและการลดระยะเวลาในการฟลูออโรสโคปีย์ สามารถลดปริมาณรังสีให้ผู้ป่วยได้ นอกจากนั้น Hernandez และคณะ12 ได้ศึกษาและเปรียบเทียบปริมาณรังสีในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับรังสีจากการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นกับแบบต่อเนื่อง (conventional fluoroscopy) พบว่าปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยเด็กได้รับจากการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นจะน้อยกว่าการฟลูออโรสโคปีย์แบบต่อเนื่องร้อยละ 50 จากผลการศึกษาของคณะผู้วิจัยครั้งนี้พบว่าปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับในขณะทำการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังภายใต้การฟลูออโรสโคปีย์ด้วยเทคนิค 7.5 ภาพต่อวินาที น้อยกว่า 15 ภาพต่อวินาที อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่คุณภาพของภาพฟลูออโรสโคปีย์ยังคงเป็นที่ยอมรับของรังสีแพทย์ การลดของปริมาณรังสีในการศึกษาครั้งนี้เนื่องมาจากช่วงระยะเวลาในการฟลูออโรสโคปีย์ในการตรวจลดลงจาการใช้อัตราที่น้อยกว่านั่นเอง นอกจากนี้คณะผู้วิจัยยังพบอีกว่าการใช้ฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่น 3.5 ภาพต่อวินาที ได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุด แต่เกิดภาพซ้อนอาจทำให้การใส่สาย PTBD ไม่แม่นยำ ดังนั้นคณะผู้วิจัยเสนอว่าการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังภายใต้ฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นด้วยเทคนิค 7.5 ภาพต่อวินาที เป็นเทคนิคที่เหมาะสมที่สุด
สรุป
จากการศึกษาครั้งนี้ พบว่าการฟลูออโรสโคปีย์แบบลูกคลื่นด้วยเทคนิค 7.5 ภาพต่อวินาที มีความเหมาะสมในการใส่สายระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังกับผู้ป่วยมากที่สุด เนื่องจากสามารถลดปริมาณรังสีให้กับผู้ป่วยได้ ในขณะที่คุณภาพของภาพฟลูออโรสโคปีย์ยังอยู่ในระดับที่รังสีแพทย์ยอมรับได้
กิตติกรรมประกาศ
การศึกษาครั้งนี้ได้รับทุนสนับสนุนวิจัยจากมหาวิทยาลัยขอนแก่น โครงการพัฒนานักวิจัยใหม่ ประจำปี พ.ศ. 2554 คณะผู้วิจัยขอขอบคุณภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่อำนวยความสะดวกให้การศึกษาเสร็จสมบูรณ์
เอกสารอ้างอิง
1. Sripa B, Pairojkul C. Cholangiocacinoma: lessons from Thailand. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:349-56.
2. เอมอร ไม้เรียง. การตรวจวินิจฉัยทางรังสี และ รังสีร่วมรักษาของโรคตับทางเดินท่อน้ำดีและตับอ่อน. พิมพ์ครั้งที่ 1. ขอนแก่น :โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา, 2551.
3. Monar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter: a new therapeutic method. AJR 1974;122:356-67.
4. เพชรากร หาญพานิชย์. อุปกรณ์สร้างภาพทางรังสี. พิมพ์ครั้งที่ 1. ขอนแก่น :โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา, 2550.
5. สมศักดิ์ วงษ์ศานนท์, วิชัย วิชชาธรตระกูล, วัฒณา วงษ์ศานนท์. ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากการตรวจรักษาทางรังสีร่วมรักษาระบบลำตัว. ศรีนครินทร์เวชสาร 2552; 24(4): 339-43.
6. Mettler FA Jr, Koenig TR, Wagner LK, Kelsey CA. Radiation injuries after fluoroscopic procedures. Semin. Ultrasound CT MR 2002;23:42842.
7. Boland GW, Murphy B, Arellano R, Niklason L, Mueller PR. Dose reduction in gastrointestinal and genitourinary fluoroscopy: use of grid-controlled pulsed fluoroscopy. AJR Am J Roentgenol 2000;175:14537.
8. The Society of International Radiology. Interventional fluoroscopy reducing radiation risks for patients and staff. NIH Publication. 2005;05-5286:1-5.
9. Haskal ZJ. Interventional radiology carries occupational risk for cataracts. RSNA News 2004; 14: 56.
10. Boix J, Lorenzo-Zúñiga V. Radiation dose to patients during endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. World J Gastrointest Endosc 2011;3:1404.
11. Vetter S, Faulkner K, Strecker EP, Busch HP. Dose reduction and image quality in pulsed
fluoroscopy. Radiat Prot Dosimetry 1998;80:299301.
12. Hernandez RJ, Goodsitt MM. Reduction of radiation dose in pediatric patients using pulsed fluoroscopy. AJR Am J Roentgenol 1996;167:124753.
|
