Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Essential Role of Antioxidant network of Vitamins and Enzymes

บทบาทสำคัญของเครือข่ายต้านออกซิเดชันของวิตามินและเอนไซม์

Veerapol Kukongviriyapan (วีรพล คู่คงวิริยพันธุ์) 1




บทคัดย่อ

          การทำงานของร่างกายสามารถก่อให้เกิดอนุมูลอิสระ และภาวะเครียดออกซิเดชันทั้งในภาวะปกติและในภาวะที่เกิดโรค  สารว่องไวปฏิกิริยาและสารอนุมูลอิสระที่เกิดขึ้นมีบทบาททั้งที่จำเป็นและสำคัญต่อร่างกายและอีกด้านหนึ่งถ้าไม่สามารถควบคุมปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น จากสารว่องไวปฏิกิริยาจะสามารถก่อบาดเจ็บ เกิดโรคขึ้นได้ สารต้านออกซิเดชันทั้งที่เป็นโมเลกุลขนาดเล็กที่มีในร่างกาย เช่น วิตามิน ซี อี กรดไลโปอิค เบตา-แคโรทีน รวมทั้งที่ไม่ใช่วิตามิน เช่น กลูตาไธโอนและบิลิรูบิน หรือเป็นเอนไซม์ต้านออกซิเดชัน เช่น superoxide dismutase, catalase และ thioredoxin reductase มีบทบาทสำคัญเพื่อกำจัดอนุมูลอิสระที่เป็นอันตราย และควบคุมสภาวะออกซิเดชันและรีดักชัน (redox) ภายในเซลล์ โดยสภาวะ redox ของเซลล์ทำหน้าที่เสมือนสวิตซ์เปิดปิดการทำงานของเอนไซม์และโปรตีนบางชนิด  ระบบต้านออกซิเดชันยังมีบทบาทการฟื้นฟูสถานะภาพออกซิเดชันของโปรตีนและสารต่างๆในเซลล์ที่ถูกเปลี่ยนแปลง  สารวิตามินและเอนไซม์เหล่านี้จำเป็นต้องทำงานร่วมกันเป็นระบบเครือข่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของสารต้านออกซิเดชันและเอนไซม์ ทำให้สามารถทำงานได้ทั้งในภาวะแวดล้อมที่เป็นน้ำและเป็นลิปิด

Body regularly generates free radicals and oxidative stress in normal physiological and pathological conditions.  Radicals and reactive species play essential roles in cellular functions, whereas the unregulated reactions by those reactive species potentially cause tissue damage and diseases.  Antioxidants can be small molecules such as vitamin C, E, lipoic acid, beta-carotene and non-vitamin including glutathione and bilirubin, and also be many antioxidant enzymes for instance; superoxide dismutase, catalase and thioredoxin reductase.  Antioxidant system plays critical role in eliminating harmful free radicals and modulating cellular oxidation and reduction (redox) state, where redox status acts as if a switch to turn on and off various redox-sensitive function of enzymes and proteins.  Moreover, antioxidant system also functions to restore or reactivate oxidatively modified molecules.  The vitamins and enzymes coordinately work as networks for recycling important molecules and enhancing efficiency and to enable the system to perform in both aqueous and lipid environments.

Keywords: Antioxidant, oxidative stress, redox, free radical, viamin C, vitamin E, glutathione

 

บทนำ

การดำรงชีวิตของพืชและสัตว์ทั้งหลายต้องการใช้พลังงานเพื่อประกอบกิจกรรมต่างๆ ในการอยู่รอดและสืบพันธุ์  สิ่งมีชีวิตเหล่านี้เผาผลาญอาหารเพื่อการสร้างพลังงานโดยใช้โมเลกุลออกซิเจนเป็นตัวรับอิเล็กตรอนขั้นสุดท้าย  มีปฎิกริยาขนส่งอิเล็กตรอนที่มีพลังงานไปตามห่วงโซ่หายใจใน mitochondria ก่อให้เกิดเป็นพลังงานศักย์ที่ใช้ในการสังเคราะห์ ATP  ในขั้นสุดท้ายอิเล็กตรอนจะส่งไปรีดิวซ์โมเลกุลออกซิเจนและกลายเป็นน้ำ ซึ่งมีคุณสมบัติเฉื่อยไม่ก่อปฏิกิริยาต่อไป  ปฏิกิริยารีดักชันของออกซิเจนใน mitochondria นั้นสามารถก่ออนุมูลอิสระและอนุมูลว่องไวปฏิกิริยาออกซิเจน (reactive oxygen species: ROS) โดยไม่ตั้งใจ  ดังนั้นสิ่งมีชีวิตจึงมีระบบต้านออกซิเดชันที่ทำงานเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของชีวโมเลกุล ของเซลล์และเนื้อเยื่อ โดยการทำลายอนุมูลว่องไวปฏิกิริยาที่เป็นพิษ แก้ไขชีวโมเลกุลที่บาดเจ็บให้กลับคืน  แต่อย่างไรก็ตามอนุมูลว่องไวปฏิกิริยาที่สร้างขึ้นอาจมีประโยชน์และจำเป็นต่อร่างกาย เช่น สารอนุมูลที่มีฤทธิ์สูง hypochlorous acid (HClO) ใน polymorphonuclear cell (PMN) ทำลายเชื้อจุลชีพที่แปลกปลอมบุกรุกทำหน้าที่ป้องกันตัว นอกจากนี้ ROS ยังทำหน้าที่ควบคุมสถานะภาพออกซิเดชัน-รีดักชัน (redox) ของโปรตีนและเอนไซม์  โดยมักเป็นการแลกเปลี่ยนระหว่างหมู่ sulfhydryl (-SH)2 กับ disulfide (-S-S-) ของโปรตีนหรือเอนไซม์ หรืออนุมูล cysteine ถูกออกซิไดซ์ไปอยู่ในสถานะภาพต่างๆ เช่นอนุพันธุ์ของ sulfenic acid และ sulfinic acid หรือในรูปไม่หวนคืนคือ sulfonic acid (รูปที่ 1)  ยังผลกระทบต่อฤทธิ์ทางชีวภาพของโปรตีนนั้น โปรตีนที่มีสถานะภาพของ redox ที่แตกต่างกันจะมีการทำงานที่แตกต่างกัน การเปลี่ยนแปลงสถานะภาพ redox ของเอนไซม์หรือโปรตีนจึงเป็นการควบคุมการทำงานของโมเลกุลแบบหนึ่ง ดังนั้นระบบต้านออกซิเดชันจึงไม่ได้ทำการกำจัดสารก่อออกซิแดนซ์ออกไปแต่เป็นการควบคุมให้ระดับสารก่อออกซิแดนซ์อยู่ในระดับที่พอเหมาะเพื่อควบคุมการทำงานของเอนไซม์หรือโปรตีนนั้นๆ  

รูปที่ 1 ปฏิกิริยาออกซิเดชันของอนุมูล cysteine  อนุมูล cysteine สามารถถูกออกซิไดซ์ได้เป็น disulfide เป็นอนุมูล cystine (รูปบน) ปฏิกิริยาเกิด disulfide สามารถหวนคืนได้  นอกจากนี้อนุมูล cysteine ยังสามารถถูกออกซิไดซ์ ได้อนุพันธุ์ sulfenic acid และ sulfinic acid  ที่สามารถถูกรีดิวซ์หวนคืนได้ในบางสถานะการณ์  แต่เมื่ออนุพันธุ์ sulfinic acid เมื่อถูกออกซิไดซ์เป็น sulfonic acid จะไม่สามารถหวนคืนกลับ

 

ภาวะเครียดออกซิเดชันในชีววิทยา

          การเพิ่มสารก่อออกซิแดนซ์และหรือการลดปริมาณของสารต้านออกซิเดชันหรือลดการทำงานของเอนไซม์ต้านออกซิเดชันในร่างกาย มีผลให้ชีวโมเลกุล ได้แก่ โปรตีน กรดนิวคลิก หรือลิปิดถูกออกซิไดซ์จนอาจสูญเสียการทำงานและการเปลี่ยนแปลงอาจไม่สามารถหวนคืนได้อีก  ภาวะการเปลี่ยนแปลงสถานะภาพออกซิเดชันจนนำไปสู่การบาดเจ็บเรียกว่า”ภาวะเครียดออกซิเดชัน (oxidative stress)”  การบาดเจ็บยังอาจเกิดจากปฏิกิริยาลูกโซ่ของการออกซิเดชัน เช่น การก่อเปอร์ออกซิเดชันของลิปิด (lipid peroxidation) นำไปสู่การทำลายลิปิดในเซลล์เมมเบรนอย่างต่อเนื่อง ทำให้เซลล์เมมเบรนถูกทำลาย เกิดรั่วของอิออนและเปลี่ยนแปลงคงามต่างศักย์ระหว่างในเซลล์ออกนอกเซลล์  ในขณะที่การออกซิไดซ์ DNA ทำให้เกิดกลายพันธุ์ของพันธุกรรม มีผลให้ไม่สามารถสร้าง RNA, DNA หรือทำการแบ่งเซลล์ ทำให้เซลล์ตาย หรือทำให้การแสดงออกของยีนไม่ถูกต้อง ทำให้เซลล์หรือเนื้อเยื่อมีลักษณะแสดงออก (phenotype) ไม่เหมาะสม เกิดเป็นพันธุ์กลาย  และกลายเป็นมะเร็งได้ 

 

สารก่อออกซิไดซ์นอกจากได้รับจากภายนอกร่างกาย เช่น ยาหรือสารพิษแล้ว  ROS ยังสร้างภายในร่างกายในปริมาณมากอีกด้วย  ได้แก่ mitochondria เป็นส่วนสำคัญที่สร้าง ROS  เอนไซม์ NADPH-oxidases (NOXs) สร้าง superoxide  (O2o-) ใน phagocytic cells: PMN cell, monocyte หรือ macrophage นอกจากนี้ PMN มี myeoperoxidase สร้าง HOCl จาก H2O2 (ที่มาจาก O2o-) และ chloride ion (Cl-)  ความสำคัญของระบบเอนไซม์ต้านสารออกซิไดซ์นี้ปรากฏให้เห็นในผู้ป่วยบกพร่องทางพันธุกรรมของยีนที่สร้างองค์ประกอบของเอนไซม์ NOXs  ผู้ป่วยจะไวต่อการติดเชื้อต่างๆทั้งแบคทีเรียและราได้ง่าย (chronic granulomatous disease)  ดังนั้นเพื่อการควบคุมระดับของ ROS รวมทั้งควบคุมภาวะ redox ในเซลล์ให้เหมาะสม ร่างกายจึงต้องมีระบบต้านออกซิเดชันเพื่อการนี้ 

ระบบต่อต้านออกซิเดชันในร่างกายอาจแบ่งกว้างๆเป็นสารต้านออกซิเดชันที่ประกอบวิตามินและสารต้านออกซิเดชันในร่างกายบางชนิด และระบบเอนไซม์ต้านออกซิเดชัน โดยที่สารต้านออกซิเดชันและเอนไซม์จะทำงานร่วมกัน  สารต้านออกซิเดชันอาจทำหน้าที่เป็น co-substrate ของเอนไซม์ก็ได้  เอนไซม์นอกจากจะกำจัดฤทธิ์สาร ROS แล้วยังอาจทำหน้าที่ควบคุมสถานะภาพ redox ของโปรตีน เอนไซม์ให้ทำงานตามปกติ

 

สารต้านออกซิเดชัน

สารประกอบเหล่านี้อาจแบ่งกว้างๆตามความสามารถในการละลายน้ำหรือไขมัน (ลิปิด) จึงประกอบด้วยสารต้านออกซิเดชันชนิดละลายได้ในน้ำ (water-soluble antioxidant) และสารที่ละลายได้ในลิปิด (lipid- soluble antioxidant)  สารประกอบเหล่านี้มีกระจายภายในองค์ประกอบเซลล์ที่แตกต่างกัน และยังพบสะสมในเนื้อเยื่อร่างกายต่างๆกันไป โดยทำหน้าที่และบทบาทที่แตกต่างกันแต่มีความสัมพันธ์ในการทำงานดังจะระบุถึงภายหลัง  โดยทั่วไปสารต้านออกซิเดชันที่ละลายได้ในลิปิดมักพบในเยื่อเซลล์เมมเบรนต่างๆ ขององค์ประกอบเซลล์ รวมทั้ง เซลล์เมมเบรน endoplasmic reticulum และชั้นเมมเบรนของ mitochondria เป็นต้น  ในขณะที่สารต้านออกซิเดชันที่ละลายน้ำอาจอยู่ใน cytosol และในน้ำภายนอกเซลล์ รวมทั้งพลาสมา (ตารางที่ 1 และ 2)  นอกจากนี้ขนาดโมเลกุลของสารต้านออกซิเดชันมักเป็นโมเลกุลขนาดเล็ก  ยกเว้นสารบางชนิดที่เป็นโมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น ubiquinol หรือ coenzyme Q10 (MW. 863.7) รวมทั้ง thioredoxin (Trx) ที่เป็นโปรตีนขนาดเล็ก

 

ตารางที่ 1 สารต้านออกซิเดชัน  ประเภท ขนาดมวลโมเลกุล และความเข้มข้นในซีรั่ม

Antioxidants

Solubility

Molecular weight

Conc in serum (µM)

Ascorbic acid

Water

168.1

50-60

Lipoic acid

Water

206.3

0.1-0.7

Glutathione

Water

307

3.7

Uric acid

Water

168.1

200-400

Ubiquinol (coenzyme Q10)

Lipid

863.7

5

a-tocopherol

Lipid

403.7

10-40

b-carotene

Lipid

536.9

0.5-1

Bilirubin (unconjugated/indirect)

Lipid

588.6

4-12

Melatonin

Lipid

232.4

0.04-0.86 nM

 

ตารางที่  2  สารอาหารวิตามิน  แหล่งอาหาร และตัวอย่างอาหาร

Nutrient or non-nutrient

Food source

Examples

Vitamin C

Fruits

 

Vegetables

Citrus, guava, strawberries, melon, pomegranate, papaya

Tomatoes, leafy vegetables, chillies, cabbage,

germinated cereals

b-Carotene

Yellow/orange vegetable

Yellow/orange fruit

 

Dark green leafy vegetables

Carrot, pumpkin, sweet potato

Apricot, mango, mandarin oranges, cantaloupe, melons

Spinach, mustard leaves, radish, broccoli leaves

Vitamin E

Vegetable oils

Vegetables

Meat/fish/poultry

Peanut oil, palm, corn, safflower, sunflower

Mustard leaves, turnip greens, pumpkin

Chicken liver, salmon, shrimp

Lipoic acid

Green vegetables, yeast & meat

Spinach, broccoli & etc, heart, liver, muscle, kidney

 

1. Ascorbic acid (vitamin C)

ปฏิกิริยาเคมี   วิตามิน ซี  หรือ Ascorbic acid เป็นสารต้านออกซิเดชันที่รู้จักกันดี มีคุณสมบัติทางเคมีเป็น monosaccharide หรือน้ำตาลเชิงเดียว พบในพืชและสัตว์ แต่มนุษย์ขาดเอนไซม์ในการสังเคราะห์ ascorbic acid จึงต้องรับจากอาหารภายนอก  จึงจัดเป็นวิตามินจำเป็นของมนุษย์ ascorbate พบความเข้มข้นสูงในพืชจำนวนมาก เช่น ผลไม้ตระกูลส้มและพืชอื่นๆ พบในส่วนของ chloroplast ที่เป็นส่วนประกอบภายในเซลล์ในปริมาณสูงมาก ascorbate สามารถสังเคราะห์ในสัตว์ แต่ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและหนูตะเภาสูญเสียความสามารถในการสังเคราะห์ ทำให้ต้องรับ ascorbate จากภายนอก  มีความสำคัญในการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ในการเปลี่ยนแปลง procollagen เป็น collagen โดยการออกซิเดชัน proline เป็น hydroxyproline มีบทบาทในเมแทบอลิซึมของ tyrosine การเปลี่ยน folic acid เป็น folinic acid  เกี่ยวข้องกับเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรท  เหล็ก  เป็นต้น  ascorbate เป็นสาร redox active สามารถทำปฏิกิริยาสะเทินกับ H2O2 และ ROS อื่นๆได้ ascorbyl radical ซึ่งเป็น radical ที่ว่องไวน้อยและอันตรายน้อยกว่า เนื่องจากโครงสร้างสามารถเกิด resonance hybrid ทำให้ electron มีเสถียรมากขึ้น    ascorbate ทำงานในระบบต้านออกซิเดชันร่วมกับ a-tocopherol ในการกำจัด ROS ที่เกิดขึ้นในชั้นลิพิดเมมเบรน โดยการรีดิวซ์หรือให้อิเล็กตรอนแก่ ROS ตัวเองกลายเป็น tocopheryl radical (oxidized form)  Tocopheryl ที่เกิดในชั้นลิพิดสามารถถูกรีดิวซ์กลับเป็น a-tocopherol คืนได้โดยรับ electron จาก ascorbate ซึ่งจะถูกออกซิไดซ์เป็น ascorbyl radical (ดูรูปที่ 2)  ซึ่งสามารถเปลี่ยนแปลงต่อไปได้อีกเป็น dehydroascorbate (DHA) เป็นรูป oxidized ของ ascorabte  DHA สามารถถูกรีดิวซ์กลับเป็น ascorbate อย่างมีประสิทธิภาพด้วย dehydrogenase ภายในเซลล์โดยอาศัย GSH หรือขับถ่ายออกจากร่างกาย  ดังนั้นการยับยั้งออกซิเดชันในลิพิดเมมเบรนจะได้ผลดีจะอาศัยทั้ง ascorbate และ a-tocopherol

Ascorbic acid เป็น pro-oxidant  ascorbate มีคุณสมบัติเป็น สาร reducing ในสถานการณ์ที่มีเหล็ก (iron) ปริมาณเกินในร่างกาย และไม่ยังถูกจับไว้อย่างเหนี่ยวแน่นด้วยโปรตีนจำเพาะ เช่น transferrin หรือ ferritin เช่น ในโรคธาลัสซีเมีย หรือโรคเม็ดเลือดแดงแตกอื่นๆ ทำให้ iron นั้นยังสามารถก่อปฏิกิริยาต่อไปได้ ที่เรียกว่า redox active  ascorbate อาจจะไปรีดิวซ์ iron ในรูป Fe3+ (ferric) ให้กลายเป็น Fe2+ (ferrous) ซึ่ง Fe2+ มีความว่องไวปฏิกิริยาสามารถรีดิวซ์ H2O2 ให้เกิด  OHo(hydroxyl radical) เรียกปฏิกิริยาที่เกิดนี้กว่า Fenton reaction OH เป็น ROS ที่ร้ายแรงและนำไปสู่การก่อบาดเจ็บ นี้ทำให้ ascorbate มีผลก่อออกซิเดชัน (pro-oxidation) ภายใต้สถานการณ์ที่มีโลหะในหมู่ transition เช่น เหล็ก ทองแดง ในปริมาณมากที่ไม่ถูกควบคุมอย่างหนาแน่นเช่นปกติ  โลหะเหล่านี้ทำหน้าที่เป็น catalyst ในปฏิกิริยา  นอกจาก ascorbate แล้วยังเชื่อว่า uric acid และ a-tocopherol อาจสามารถทำตัวเป็น pro-oxidant ได้คล้ายกับ ascorbate

2 Fe3+   +  AscH-      ®        2 Fe2+   +  DHA

2 Fe2+  +  H2O2         ®        2 Fe3+  +  2OH  +  2OH-

2 GSH  +  DHA         ®        GSSG  +  AscH-

ascorbate กับการป้องกันโรค  ascorbate พบว่ามีระดับต่ำถึงต่ำมากในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ เบาหวานและโรคเรื้อรังจากภาวะเครียดออกซิเดชันต่างๆ ทำให้มีคำแนะนำให้รับประทานเพื่อชดเชย  นอกจากนี้มีคำแนะนำการใช้ในขนาดสูงมาก (ราว 10 กรัม/วัน) เพื่อป้องกันหวัด และโรคมะเร็งต่างๆ1 อย่างไรก็ตามการศึกษาที่ได้ออกแบบการศึกษาทางคลินิกที่ดี ใช้ผู้ป่วยจำนวนมาก เช่น ใน Physicians’Health Study II ได้ใช้วิตามินซี (0.5 กรัม/วัน) ไม่พบผลป้องกันมะเร็งหรือโรคหัวใจแต่อย่างไร2  ในการศึกษาใช้สูตรวิตามินผสม ซี อี และ lipoic ต่อผลการฝึกออกกำลังกายในนักกีฬา ผลการศึกษาสร้างความแปลกใจ เนื่องจากการฝึกออกกำลังกายอย่างเดียวนั้นมีผลทำให้การตอบสนองของหลอดเลือดประเมินด้วยเทคนิค flow-mediated dilatation มีค่าดีขึ้น แต่การรับประทานวิตามินกลับยับยั้งการตอบสนองที่ก่อผลดีดังกล่าว3 ดังนั้นวิตามินซีในขนาดปกติมีความจำเป็นต่อร่างกาย แต่วิตามินในขนาดสูงๆยังไม่มีหลักฐานในการป้องกันโรคเหล่านี้ ขนาดที่แนะนำที่เพียงพอในผู้ที่มีสุขภาพดี (recommended dietary allowances: RDA) โดย Food and Nutrition Board (FNB) ของ Institute of Medicine of The National Academies (formerly National Academy of Sciences) ในผู้ใหญ่คือประมาณ 90 มก/วัน

2. a-Tocopherol (vitamin E)

วิตามินอี เป็นชื่อเรียกรวมๆของของสารในกลุ่ม tocopherols ประกอบด้วย a-, b, g- , d- tocopherol และ a-, b, g- , d-tocotrienol  รวม 8 ชนิด สารเหล่านี้ต้องได้รับจากภายนอกร่างกายจึงจัดเป็นวิตามิน  โดยที่ a-tocopherol เป็นสารที่มีการศึกษากันมาก เป็นสารที่ถูกดูดซึมเข้าร่างกายได้ดีที่สุด  a-Tocopherol เชื่อว่ามีบทบาทสำคัญมากที่สุดในการป้องกันเมมเบรนจากการถูกออกซิไดซ์ ด้วยการจับทำลายฤทธิ์ของ ROS ได้แก่ lipid peroxyl radical ที่เกิดขึ้นจากปฏิกิริยา lipid peroxidation  a-Tocopherol ทำปฏิกิริยาเกิดเป็น tocopheryl radical ที่สามารถถูกรีดิวซ์ ด้วย ascorbate, retinol หรือ ubiquinol ให้ได้ a-tocopherol กลับมาใช้งานใหม่ (รูปที่ 2)  บทบาทของ a-tocopherol ยังเชื่อว่าเป็นสารส่งสัญญาณภายในเซลล์  ส่วน tocotrienol นั้นแม้มีรายงานว่ามีคุณสมบัติเป็นสารต้านออกซิเดชันสูงกว่า a-tocopherol เสียอีก แต่บทบาทในร่างกายยังไม่ทราบดีนัก 

 

รูปที่ 2  การทำงานของเครือข่ายสารต้านออกซิเดชันที่ละลายในลิปิดและละลายในน้ำ  การเกิด lipid peroxidation ในชั้นลิปิดเมมเบรนได้ lipid peroxyl radical (LOOo) ซึ่งจะถูก a-tocopherol (α-TOH) หรือ b-carotene (CAR) ทำปฏิกิริยา (scavenge) ได้ tocopheryl radical (a-TOHo) หรือ -carotene radical (CARo+) ทั้ง a-TOH และ CAR เป็นวิตามินที่ละลายลิปิด  สาร radical a-TOHo และ CARo+ ทั้ง 2 จะถ่ายทอด radical ให้แก่ ascorbate (AscH-) ซึ่งอยู่ในชั้นน้ำ4

ภาวะหลอดเลือด atherosclerosis เป็นผลจาก oxidized LDL ก่อบาดเจ็บต่อหลอดเลือด a-Tocopherol สามารถยับยั้งการออกซิเดชันของ LDL และต้านออกซิเดชัน และยังมีฤทธิ์ antiplatelet ดังนั้นจึงมีบทบาทสำคัญในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหลายรวมทั้งมะเร็ง การศึกษาการป้องกันระบบไหลเวียนเลือด พบว่าการรับประทาน ascorbate (1 กรัม/วัน) และ a-tocopherol (400 IU/วัน) ในขนาดสูงมีผลปรับปรุงการทำงานของหลอดเลือด ลดภาวะ endothelial dysfunction ลดภาวะ arterial stiffness ในผู้ป่วยความดันเลือดสูง โดยมีความสัมพันธ์กับการลดภาวะเครียดออกซิเดชัน5 นอกจากนี้การได้รับ a-tocopherol มีผลป้องกัน ischemic reperfusion injury ต่อตับเหมือนกับการทำ ischemic preconditioning6  a-Tocopherol เป็นวิตามินที่จำเป็นต่อร่างกาย  การรับประทานในขนาดสูงกว่าความต้องการตามปกติมีรายงานว่าป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่  อย่างไรก็ตามการศึกษาต่อมาที่มีประชากรขนาดใหญ่ (14,641 คน) ใน Physicians’ Health Study II ที่ใช้วิตามินอี (400 IU วันเว้นวัน), วิตามินซี (500 มก/วัน) และติดตามเป็นเวลาเฉลี่ย 8 ปี ผลพบว่าวิตามินทั้ง 2 ไม่มีผลป้องกันหรือเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งหรือต่อโรคหัวใจทั้งหลาย2,7 หรือในทางตรงข้ามมีรายงานการรับประทานขนาดสูงเท่ากับหรือมากกว่า 400  IU/day เพิ่มอุบัติการณ์การเสียชีวิตด้วยสาเหตุต่างๆ8  อย่างไรก็ตามรายงานนี้ก่อให้เกิดการอภิปรายอย่างกว้างขวางถึงการแปลผล ดังนั้นการใช้วิตามินนี้จึงควรระมัดระวัง การศึกษาขนาดใหญ่โดย National Cancer Institute (NCI) สหรัฐอเมริกาและประเทศฟินแลนด์ ชื่อว่า Alpha-tocopherol, beta-carotene cancer prevention (ATBC) trial9 โดยประชากรที่เสี่ยงต่อมะเร็งปอดเป็นผู้ชายที่สูบบุหรี่ได้รับวิตามินทั้ง 2 การศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้วิตามิน อีไม่ได้ลดความเสี่ยงต่อมะเร็งปอด10 แต่ลดความเสี่ยงต่อมะเร็งต่อมลูกหมากลงราวร้อยละ 329  แต่เสียชีวิตเพิ่มขึ้นจาก stroke ร้อยละ 50 โดยเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีความดันเลือดสูง11 โดยที่การลดมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นสัมพันธ์กับการลดระดับของ testosterone และandrostenedione ในพลาสมา12 ในขณะที่การเพิ่ม hemorrhagic stroke นั้นเป็นจากฤทธิ์ antiplatelet ของวิตามิน อี 

ขนาดที่แนะนำรับประทานโดย Food and Nutrition Board (FNB) สำหรับเด็กโตขึ้นไปในรูป a-tocopherol ขนาด 15 มก หรือ 22.4 IU

3. Beta-carotene และวิตามิน เอ

วิตามิน เอ เป็นกลุ่มสารที่มีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตของร่างกายและดำรงการทำงานให้เป็นปกติ ได้แก่ การมองเห็นภาพ การเติบโตของกระดูก การสืบพันธุ์ กระบวนการแบ่งเซลล์ และ differentiation ควบคุมระบบภูมิคุ้มกัน ป้องกันการติดเชื้อ มีบทบาทต่อเซลล์บุผิวร่างกายรวมทั้งเยื่อเมือก  วิตามิน เอ ได้จากพืชและสัตว์  อาหารจากพืชอยู่ในรูป provitamin A ได้แก่ carotenoids ที่จะถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายเป็น retinol ซึ่งเป็นรูปที่มีฤทธิ์มากที่สุด นอกจากนั้นยังอยู่ในรูป retinal และ retinoic acid  สำหรับ carotenoids ได้แก่ b-, a-carotene และ b-crytoxanthine โดยที่ b-carotene มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการเปลี่ยนไปเป็น retinol  สาร carotenoids อื่นๆที่ไม่เปลี่ยนไปเป็น retinol เช่น lycopene, lutein, และ zeaxanthine สารเหล่านี้อาจมีฤทธิ์อื่นๆที่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ

Carotenoids สามารถกำจัด ROS ได้หลายกลไก ได้แก่ electron transfer, radical addition หรือ adduct formation และ allylic hydrogen abstraction4  Carotenoids สามารถเป็นตัวกลางการส่งผ่าน electron หรือ radical ระหว่าง tocopheryl radical (ในชั้นลิปิด) และ ascorbate (ในชั้น aqueous)  โดย carotenoids สามารถปล่อย electron ออกมาได้ง่ายเกิด carotenoid cation radical (CAR+o) ซึ่งสามารถหวนคืนเมื่อทำปฏิกิริยากับ ascorbate  Carotenoids อาจทำปฏิกิริยา addition กับ peroxyl radical ได้ carotenoid peroxyl ซึ่งจะสามารถทำปฏิกิริยาเติมโมเลกุล oxygen แล้วแตก peroxyl bond ได้สาร radical ขึ้นใหม่ทำให้ก่อภาวะเป็น pro-oxidant

                   CAR   +   a-TOH+o   ®        CARo+  +   a-TOH

                        CARo+  +   AscH-       ®        CAR   +   Asc- o

ภาวะขาดวิตามิน เอ ก่อให้เกิดโรคตาบอดเวลากลางคืน ติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคระบบทางเดินหายใจ  การรับประทานมากเกินไป (hypervitaminosis A) มีผลเสีย เช่นความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของตับ กระดูก และระบบประสาทกลาง  นอกจากนี้การศึกษาการใช้ b-carotene ในการป้องกันโรคในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อมะเร็งปอด โดยรายงานการศึกษาในคนงานทำงานกับแอสเบสตอสและผู้ที่สูบบุหรี่ในสหรัฐอเมริกาชื่อว่า CARET13-14 (The Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial) ผลการวิเคราะห์ระหว่างการศึกษา interim กลับพบว่าการเสริม b-carotene เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งปอดอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจทั้งหลายอีกด้วย ทำให้ต้องยุติโครงการวิจัยนี้ก่อนสิ้นสุดการศึกษา  ทำนองเดียวกับการศึกษา ATBC10 ที่กล่าวในวิตามิน อี ที่การศึกษาพบความเสี่ยงต่อมะเร็งปอดในประชากรชายสูบบุหรี่ที่ได้รับ รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อ hemorrhagic stroke เช่นเดียวกับวิตามิน อี11 อย่างก็ตามความเสี่ยงที่พบอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยร่วมอื่นๆ เนื่องจากบางการศึกษาไม่พบอันตรายจากการให้ b-carotene เช่นในการศึกษา Physicians’ Health Study I การใช้ วิตามิน เอ หรือ b-carotene ดังนั้นจึงควรระมัดระวังการใช้วิตามินเสริม ขนาดวิตามิน เอ ที่แนะนำรับประทาน (RDA) โดย FNB สำหรับผู้ใหญ่คือ 700-900 mg (2,300-3,000 IU) ต่อวัน แต่ไม่มีค่า RDA สำหรับ b-carotene ที่รายงานไว้  มีข้อสังเกตจำนวนมากถึงผลเสียของ b-carotene ที่พบในบางการศึกษาแต่ไม่พบในการศึกษาอื่น โดยที่ปัจจัยเกี่ยวข้องอาจได้แก่ การออกแบบการวิจัย ลักษณะประชากร ความเสี่ยงพื้นฐาน และปัจจัยสิ่งแวดล้อม

4. Melatonin

Melatonin หรือ N-acetyl-5-methoxytryptamine เป็นสารธรรมชาติในร่างกายที่มีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันที่แรง สามารถผ่านเมมเบรนลิปิดได้ดี  ในมนุษย์สร้างจากต่อมไพเนียล มีฤทธิ์เป็นฮอร์โมน ควบคุมเกี่ยวข้องกับ circadian rhythm ของกลางวันและกลางคืน ชักนำช่วงของการตื่นและหลับ และควบคุมการทำงานของต่อมไร้ท่อ paracrine และ endocrine ต่างๆ  ระดับ melatonin จะขึ้นสูงในกลางคืนเมื่อมีความมืด ระดับ melatonin ลดลงในตอนเช้าและเมื่อมีแสงสว่าง โดยอาศัย photosensitive ganglion ในเรตินาส่งสัญญาณผ่านไปยัง suprachiasmatic nuclei (SCN) ระดับความเข้มของแสงสว่าง (แสงสีน้ำเงิน 460-480 nm) จะยับยั้งการสังเคราะห์ melatonin  นอกจากระดับมีความแปรปรวนภายในวัน ยังมีความแปรปรวนระหว่างฤดูเนื่องจากช่วงเวลากลางวัน กลางคืนที่ต่างกัน  melatonin มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน luteinizing hormone (LH) และ follicle-stimulating hormone (FSH) จากต่อมใต้สมอง และลดระดับของ leptin

กลไกการออกฤทธิ์  melatonin มีกลไกออกฤทธิ์ที่อย่างหลากหลาย15 สามารถจับรีเซพเตอร์บนเซลล์เมมเบรนตระกูล G-protein-coupled receptor MT1 และ MT2 ซึ่งพบมีความหนาแน่นในเนื้อเยื่อต่างๆ เช่น SCN และ pars tuberalis         ที่เป็นบริเวณที่เกี่ยวข้องกับการรับแสง และ circadian  MT1/2 receptor ยังพบในเนื้อเยื่ออื่นๆกว้างขวาง  การกระตุ้น receptor มีผลสามารถกระตุ้นโมเลกุลแสดงผล เช่น adenylyl cyclase นำไปสู่การยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง นอกจากนี้ melatonin ยังมี affinity ที่สูงมากต่อ nuclear receptor RORa และ RZRbซึ่งพบมีปริมาณสูงใน T, B-lymphocyte, monocytes และ neutrophils นำไปสู่การ down-regulation เช่น 5-lipoxygenase  นอกจากนี้ยังสามารถจับกับโปรตีนอื่น เช่น จับและยับยั้งเอนไซม์ NQO2 หรือ calmodulin ในการควบคุมเอนไซม์ต่างๆ นำไปสู่การกระตุ้น phospholipase A2 (PLA2)         

 ผลทางเภสัชวิทยา  melatonin มีบทบาทต่อระบบภูมิคุ้มกันควบคุมการทำงานเม็ดเลือดขาว ทั้งในลักษณะ endocrine และ autocrine โดยความเข้มข้นที่แตกต่างกันมากในสิ่งแวดล้อม 2 แบบนั้น ทำให้การตอบสนองต่อ melatonin มีความแตกต่างกันได้  melatonin ออกฤทธิ์ทำการควบคุม circadian rhythms ในลักษณะที่ทำงานเป็นฮอร์โมน ขึ้นกับช่วงความสว่างที่มีสัมผ้ส ทำให้มีการควบคุมการทำงานของเม็ดเลือดขาว การสร้าง proinflammatory cytokine  การรับประทาน melatonin ในขนาดสูงมากชักนำ T-cell proliferation และเพิ่มการแสดงออกของ IL-1, IL-2 และ TNF-a เพิ่มการทำงาน phagocytosis เพิ่มการทำงานของเซลล์ภูมิคุ้มกัน

 ฤทธิ์ต้านออกซิเดชันและอื่นๆ  melatonin มีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันโดยสามารถทำปฏิกิริยาโดยตรงกับ OH o, O2 o-, ONOO-, ROOo, H2O2, และ NO  ข้อดีประการสำคัญของ melatonin คือมันไม่ถูกเปลี่ยนแปลงเป็นสาร redox active (เช่นเดียวกับวิตามิน ซี หรือ อี) เพราะเมื่อ melatonin ถูกออกซิไดซ์ได้สารที่เสถียรไม่ถูกรีดิวซ์หวนคืนกลับมาเป็นวัฎจักร redox  melatonin มีรายงานว่าเพิ่มการแสดงออกของเอนไซม์ต้านออกซิเดชัน ที่สำคัญคือ GPx และเอนไซม์อื่นๆ glutathione reductase, g-glutamylcysteine ligase, SOD, catalase (CAT) แต่ไม่แน่ชัด  melatonin อาจมีฤทธิ์เชิงซ้อนที่ลดการสร้าง ROS ด้วยลดระดับ Ca2+ ภายในเซลล์ ทำให้ลดการทำงานของ NADPH-oxidases (NOX), nNOS รวมทั้ง iNOS ปกป้องการทำงานของ mitochondria ทำให้ลดการปล่อย ROS16 มีผลป้องกันการบาดเจ็บในเซลล์ในหลอดทดลองและอักเสบในสัตว์ทดลองเมื่อกระตุ้นด้วยการก่อภาวะเครียดออกซิเดชัน  ป้องกันการบาดเจ็บของ DNA ลดอุบัติการณ์มะเร็งในสัตว์ทดลอง ลดความเป็นพิษของสาร neurotoxin เช่น kainate, methamphetamine, polychlorinated biphenyl เป็นต้น17  ทำให้หวังว่า melatonin จะใช้ในโรคต่างๆ ได้แก่ มะเร็ง ภาวะอักเสบ และชะลอการชรา18-20 นอกจากนี้ยังมีผลดีทั้งโรคระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจ เบาหวาน ระบบประสาทกลาง เช่น Parkinson’s disease, Alzheimer’s disease21  ฤทธิ์ป้องกันเซลล์บาดเจ็บยังเกี่ยวข้องกับการยับยั้ง apoptosis ด้วยการยับยั้งวิถี intrinsic ผ่าน mitochondria โดยสามารถยับยั้ง Bax, Bad, AIF, PARP, และ mitochondrial permeability transition pore รวมทั้ง NF-kB เป็นต้น21   แต่หลักฐานการใช้ในมนุษย์ยังต้องศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินถึงประสิทธิภาพที่แท้จริงในการศึกษาในประชากรขนาดใหญ่  เนื่องจาก melatonin ค่อนข้างปลอดภัย ปัจจุบันมีการนำไปใช้อย่างกว้างขวางในลักษณะเป็นอาหารเสริมบรรเทาอาการ jet-lag และช่วยในการนอนหลับ

 

5. Bilirubin

bilirubin เป็นสารในร่างกายที่เรียกว่าเป็นเม็ดสีในน้ำดี เกิดจากการทำลาย heme ที่สำคัญได้แก่ hemoglobin จากเม็ดเลือดแดง โดยเอนไซม์ heme oxygenase 1 (HO-1) ได้ biliverdin ซึ่งถูกเปลี่ยนแปลงต่อไปได้ bilirubin โดยเอนไซม์ biliverdin reductase  bilirubin ส่วนใหญ่ถูกคอนจูเกทด้วย เอนไซม์ UTG1A1 เป็น bilirubin glucuronide ซึ่งละลายน้ำได้ดี ในขณะที่ unconjugated bilirubin นั้นไม่ละลายน้ำแต่สามารถจับกับ albumin ในพลาสมาทำให้สามารถละลายในน้ำได้  ปัจจุบันมีข้อมูลจำนวนมากที่บ่งชี้ว่าการชักนำเพิ่มการแสดงออกของ HO-1 มีผลป้องกันเซลล์บาดเจ็บจากสารเคมีต่างๆ จากภาวะขาดออกซิเจน จากรังสี และจากโลหะหนัก bilirubin เชื่อว่าเป็นสารออกฤทธิ์สำคัญของเอนไซม์ HO-1 หรือ HO-2 สำหรับเซลล์ในสมอง นอกจากนั้น carbon monoxide และการปล่อย iron เชื่อว่าเป็นสารสื่อสำคัญของเอนไซม์ HO-1/HO-222,23 

รูปที่ 3 กลไกต้านออกซิเดชันของ bilirubin/biliverdin  bilirubin สามารถทำลาย ROS โดยตัวมันถูกออกซิไดซ์เป็น biliverdin ซึ่งถูกนำมาใช้ใหม่ด้วยเอนไซม์ biliverdin reductase ทำการรีดิวซ์กลับเป็น bilirubin เป็นวัฏจักร 22-23

bilirubin ในพลาสมามีความสัมพันธ์กับภาวะโรคต่างๆจำนวนมาก โดยมีระดับสูงขึ้นในภาวะตัวเหลือง (jaundice) ถ้าเกิดในทารกอาจนำไปสู่การบาดเจ็บทางสมองที่ถาวรที่เรียกว่า kernicterus  โดย bilirubin ในความเข้มข้นระดับ micromolar มีผลให้ชักนำการทำลายของ DNA กระตุ้น poly-ADP-ribose polymerase มีผลให้เซลล์ตายนอกจากนี้ยังมีกลไกเกี่ยวข้องกับการกระตุ้น NMDA receptor ระดับ bilirubin พบสูงขึ้นในภาวะตับบาดเจ็บ หรือท่อน้ำดีอุดตันในพยาธิสภาพต่างๆ เช่น ในภาวะเม็ดเลือดแดงแตกด้วยเหตุต่างๆ  อย่างไรก็ตาม bilirubin ชนิดยังไม่ได้ conjugation ที่จับกับ albumin ในพลาสมา หรือจับกับ GST ภายในเซลล์สามารถจับทำลาย lipid peroxyl radical ได้ดี bilirubin ออกฤทธิ์เป็นสารต้านออกซิเดชันด้วยการถูกออกซิไดซ์เป็น biliverdin แล้วถูก biliverdin reductase รีดิวซ์กลับเป็น bilirubin กลับคืน (รูปที่ 3) ทำให้มีฤทธิ์ที่ดีเพราะ bilirubin สามารถสร้างกลับคืนมาใหม่ได้อีกเป็นวัฎจักร redox  ทั้งนี้สามารถออกฤทธิ์ทั้งภายในและภายนอกเซลล์ 24  ฤทธ์ต้านออกซิเดชันของ bilirubin/biliverdin อยู่ในส่วนของสิ่งแวดล้อมที่เป็นลิพิด  อย่างไรยังมีข้อโต้แย้งถึงฤทธิ์ต้านออกซิเดชันของ bilirubin/biliverdin และ biliverdin reductase ว่ามีนัยสำคัญจริงหรือไม่ การวิเคราะห์หาฤทธิ์ต้านออกซิเดชันรวมในพลาสมาได้คำนวณผลจากระดับของ bilirubin, uric acid และ จากสารที่รับประทานเข้าไป

 

6. Lipoic acid

lipoic acid หรือ thioctic acid เป็นสารในร่างกายกลุ่ม organosulfur มีหมู่ disulfide เป็นสาร cofactor สำคัญของเอนไซม์ใน mitochondria ได้แก่ pyruvate dehydrogenase complex  และเอนไซม์อื่นๆอีกหลายชนิด  lipoic acid อยู่ในพลาสมาและภายในเซลล์ทั้งในรูปออกซิไดซ์ และ รีดิวซ์ คือ dihydrolipoic acid (แบบที่ disulfide ถูกรีดิวซ์)  lipoic acid ในธรรมชาติจะอยู่ R-(+) enantiomer ที่มีฤทธิ์ แต่สารสังเคราะห์จะมีในรูปผสมทั้ง R-(+) และ S-(-) โดยตัวหลังมีฤทธิ์น้อยกว่า  lipoic acid อยู่ใน cytosol และ mitochondria สามารถถูกรีดิวซ์ในรูป dihydrolipoate โดยเอนไซม์ glutathione reductase, และ thioredoxin reductase ทำให้มีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันสูงขึ้น

 

รูปที่ 4 วิถีการ regeneration ของสารต้านออกซิเดชันและ lipoic acid  Tocopherol มีบทบาทสำคัญกำจัด lipid peroxyl radical (ROO•) เกิด tocopheryl radical  lipoic acid รีดิวซ์ dehydroascorabte เป็น ascorbate ใหม่ในปฏิกิริยาที่ ascorbate กำจัด tocopheryl radical ให้เป็น tocopherol ใหม่  Coenzyme Q10 สามารถทำหน้าที่เปลี่ยน tocopheryl radical ให้เป็น vitamin E เช่นกัน

 

lipoic acid และ dihydrolipoic acid มีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันป้องกันโปรตีน ลิปิดและ DNA มีฤทธิ์ทำลาย ROS  ช่วยในการรีดิวซ์วิตามิน อี และซี ให้หวนกลับมาใช้อีก (รูปที่ 4) ป้องกันภาวะพร่องวิตามินทั้ง 2  มีฤทธิ์ chelation โดยจับกับเหล็กหรือ ทองแดงป้องกันการเกิด redox cycling  มีรายงานว่าสามารถป้องกันการบาดเจ็บของตา เส้นประสาทและการบาดเจ็บอื่นๆเนื่องภาวะเครียดออกซิเดชันในเบาหวาน รวมทั้งการลดภาวะ insulin resistance เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่น25   lipoic acid ใช้ลดภาวะหลอดเลือดสูญเสียการทำงาน (endothelium dysfunction) ในโรคหัวใจหลอดเลือดต่างๆ ใช้ในอาการ metabolic syndrome  มีการศึกษาทางคลินิกที่รายงานผลดีในผู้ป่วย polyneuropathies ที่เกิดในเบาหวาน พิษสุราเรื้อรังและโรคตับอื่นๆ26  lipoic acid มักจำหน่ายเป็นอาหาร จึงหาซื้อได้ ผู้บริโภคควรระมัดระวังแจ้งแพทย์ที่รักษาว่าใช้สารนี้ เนื่องจากอาจเกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ  ไม่มีค่า RDA แนะนำในการบริโภค lipoid acid

ระบบเอนไซม์ต้านออกซิเดชัน

ภาวะเครียดออกซิเดชันเกิดเนื่องจากภาวะผิดปกติของ redox ของเอนไซม์และอาจร่วมกับการเกิด ROS ในร่างกายหรือได้รับจากภายนอก ที่มีอยู่ในหลายรูปแบบ เช่น OH o, O2 o-, H2O2,, LOO o, peroxynitrite (ONOO-) และ NO เป็นต้น การรักษาโปรตีนที่มีสภาวะ redox ผิดปกติและการกำจัด ROS มักอาศัยกระบวนการหลายขั้นตอน ต้องใช้เอนไซม์และ cofactor หรือ co-substrate จำนวนหลายชนิด ที่ต้องทำงานร่วมกันเป็นเครือข่าย เช่น O2o- ที่สร้างจากปฏิกิริยาทั้งใน cytosol และใน mitochondria ถูกกำจัดฤทธิ์โดยอนุกรมของเอนไซม์หลายชนิด ได้แก่เอนไซม์ SOD และ CAT หรือ GPx และ peroxiredoxin  ระบบเอนไซม์เหล่านี้อาศัย GSH และ thioredoxin (Trx) เป็น co-substarte

GSH จัดเป็น non-protein antioxidant ระบบเอนไซม์ที่อาศัย GSH ประกอบด้วย GSH, glutathione reductase (GR), glutaredoxin (GRx), GPx   ในขณะที่ Trx เป็นโปรตีนขนาดเล็ก ระบบเอนไซม์ที่อาศัย Trx ได้แก่ thioredoxin reductase (TrxR), และ peroxiredoxin (PrX)

1. Superoxide dismutase

เอนไซม์ SOD เป็นเอนไซม์ที่ทำหน้ากำจัด O2 o- ไปเป็น H2O2 ซึ่งต้องถูกเปลี่ยนแปลงต่อไปเป็นน้ำ  SOD ประกอบด้วย 3 isoform คือ copper-zinc (CuZn) SOD (SOD1) พบใน cytosol แบบที่ 2 คือ Manganese (Mn)-SOD (SOD2) พบใน matrix ของ mitochondria และแบบที่ 3 พบในน้ำภายนอกเซลล์เป็นแบบ CuZn SOD (SOD3)  หนูที่ตัดแต่งพันธุกรรมให้ขาด MnSOD จะตายหลังเกิดไม่นานมีพยาธิสภาพ cardiomyopathy และ neurodegenerative disease บ่งชี้ถึงความสำคัญในการอยู่รอดของเอนไซม์นี้  หนูที่ขาด SOD1 และ SOD3 สามารถมีชีวิตแม้จะมีพยาธิสภาพต่างๆ27

เอนไซม์ทำการเร่งปฏิกิริยา dismutation เปลี่ยน O2o - ไปเป็น H2O2 ดังนั้นจึงเป็นเอนไซม์ที่มีความสำคัญมากปรากฏในเซลล์ทุกชนิด Cu-ZnSOD เอนไซม์มีทองแดงและสังกะสีเป็น cofactor ในขณะที่ MnSOD ใน mitochondria มีแมงกานีสเป็น cofactor  ความผิดปกติเกิดกลายพันธุ์ของ SOD1 ก่อให้เกิดโรค amyotropic lateral sclerosis (ALS)  ในขณะที่ถ้ามีการทำงาน SOD1 มากเกินไป เช่นมีจำนวนของโครโมโซมคู่ที่ 21 เพิ่มขึ้นหรือ trisomy 21 จะก่อโรค Down’s syndrome แต่ไม่พบโรคทางพันธุกรรมเกี่ยวข้องกับ SOD2 แสดงว่าเป็นเอนไซม์ที่จำเป็นอย่างยิ่งต่อการมีชีวิต

MnSOD มีบทบาทสำคัญในการกำจัด O2o- ที่สร้างขึ้นใน mitochondria ระหว่างกระบวนการขนส่ง electron โดยเอนไซม์ใน mitochondria โดยมีการรั่วของ electron ระหว่างการขนส่งทำให้ oxygen ถูกรีดิวซ์ไม่สมบูรณ์เกิด O2o- ขึ้น การเกิด uncoupling นี้เกิดขึ้นเป็นปกติอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ MnSOD จึงมีความสำคัญที่จะป้องกันการเกิดออกซิเดชันสร้างความเสียต่อ mitochondria การแสดงของ SOD2 จะตอบสนองภาวะเครียดออกซิเดชัน รังสี PMA, proinflammatory cytokines โดยถูกควบคุมด้วย transcription factor ได้แก่ NF-kB, AP-1, C/EBP และ Nrf2  ความบกพร่องของ MnSOD ทำให้ mitochondria เกิดบาดเจ็บและนำไปสู่พยาธิสภาพต่างๆที่กล่าวไปแล้ว  ในทางตรงข้ามการเพิ่มการแสดงออกของ MnSOD จะป้องกันการตายของเซลล์ที่ชักนำด้วยสารหลายชนิด  MnSOD ยังป้องการก่อมะเร็งและการเติบโตของมะเร็ง  ในทางตรงข้ามการศึกษาหลายรายงานพบว่า MnSOD มีการแสดงออกเพิ่มขึ้นในมะเร็งหลายชนิด เช่น gastric, esophageal, colorectal, lung และ breast cancer โดยระดับการแสดงออกสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคและพยากรณ์โรค28  แต่รายงานตรงกันข้ามพบว่าการเพิ่มการแสดงออกของ MnSOD และ CuZnSOD โดยใช้ adenovirus transfection ทำให้เซลล์มะเร็งและเนื้อเยื่อมะเร็งเต้านม และตับอ่อนปลูกถ่ายเติบโตช้าลง29 การเพิ่มการทำงานโดยสารเคมี SOD mimic หรือเพิ่มการแสดงของยีน SOD2 จึงเป็นกลยุทธในการรักษามะเร็ง28

2. Catalase

เป็นเอนไซม์สำคัญอีกชนิดที่พบในเซลล์ทั้งหลาย ทำหน้าที่รีดิวซ์ H2O2 ได้ H2O และ O2 เป็นเอนไซม์ที่มีการทำงานที่มีประสิทธิภาพสูงมาก เป็น hemoprotein ที่มี iron เป็น cofactor ทำหน้าที่เป็น catalyst ในปฏิกิริยา  H2O2 เป็นสารที่ว่องไวปฏิกิริยาที่มีพิษ  อย่างไรก็ตามภาวะพร่องทางพันธุกรรมของ CAT เช่น acatasia คนเหล่านั้นสามารถมีชีวิตอยู่ได้  ดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่เอนไซม์ที่สำคัญที่ทำลาย H2O2 ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอาจเป็น peroxiredoxin (PrX)  CAT ยังทำหน้าที่กำจัดพิษของสารซับสเตรทต่างๆ ในกลุ่ม phenol และ alcohol ด้วยการออกซิไดซ์สารเหล่านี้ควบคู่ไปกับการรีดิวซ์  H2O2 30

2 H2O2                        ®        H2O  +  O2

H2O2    + R’H2           ®          +  2 H2O

          H2O2 เป็นสารอันตรายสร้างจากกระบวนการเมแทบอลิซึม เช่น cellular respiration  CAT จะมีผลลดความเสี่ยงในการที่ H2O2 จะถูกเปลี่ยนแปลงเป็น OH o ผ่านปฏิกิริยา Fenton ที่จะถูกเร่งปฏิกิริยาด้วยเหล็กหรือทองแดงโดยการทำลาย H2O2

 

          3. Glutathione peroxidase และ glutathione reductase

          เอนไซม์ GPx และ glutathione reductase (GR) เป็นเอนไซม์ที่ทำงานร่วมกันในการกำจัดสาร peroxides มีบทบาทสำคัญในการป้องกันอันตรายจากออกซิเดชัน  สามารถรีดิวซ์ H2O2 และ lipid hydroperoxide ได้น้ำหรือแอลกอฮอล์ของลิพิดนั้น  GPx เป็นเอนไซม์ที่มี selenium เป็น cofactor ปรากฏยู่ 8 isoform ถอดรหัสจากยีน 8 ยีน  GPx1และ GPx4 เป็นเอนไซม์ใน cytosol พบในเนื้อเยื่อแทบทุกเนื้อเยื่อ GPx1 มี H2O2 เป็นซับสเตรทที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ในขณะที่ GPx4 ใช้ lipid hydroperoxide เป็นซับสเตรทที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ปฏิกิริยาใช้ GSH เป็น co-substrate ตามปฏิกิริยา

          ROOH  +  2GSH       ®       ROH  +  GSSG  +  H2O

          เอนไซม์ GR เป็นเอนไซม์ที่มีความสำคัญ  แม้ GR จะไม่มีฤทธิ์ต้านออกซิเดชันโดยตรงแต่ทำหน้าที่รีดิวซ์ GSSG ได้ GSH หวนกลับคืนมาเพื่อใช้เป็น co-substrate กับ GPx และเอนไซม์อื่นๆ  เอนไซม์ GR อาศัย NADPH เป็น co-substrate (รูปที่ 5) NADPH เป็น reducing equivalence ได้จากปฏิกิริยาในวิถี pentose phosphate pathway (PPP) โดยการเมแทบอลิซึมของ glucose  ความบกพร่องในกระบวนการสร้าง NADPH ใน PPP จะมีผลให้เอนไซม์ต้านออกซิเดชันที่อยู่ปลายทางไม่สามารถทำงาน อาจชักนำภาวะเครียดออกซิเดชัน ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกทำลายได้  อย่างไรก็ตามการรีดิวซ์ GSSG ยังสามารถดำเนินการด้วยเอนไซม์ Trx อีกด้วย

รูปที่ 5 ระบบเอนไซม์กำจัด H2O2และ lipid hydroperoxide ด้วย GPx  สาร peroxide ถูกรีดิวซ์ด้วย GPx โดยอาศัย GSH เป็น co-substrate  GSSG ซึ่งจะถูกรีดิวซ์คืน GSH ด้วยเอนไซม์ GR ที่อาศัย NADPH เป็น co-substrate

 

            4. Thioredoxin และ thioredoxin reductase

          ระบบเอนไซม์ต้านออกซิเดชันแบบที่อาศัย Trx เป็น co-substrate เป็นระบบเอนไซม์ที่มีความสำคัญไม่น้อยกว่าระบบเอนไซม์ที่อาศัย GSH Trx เป็นโปรตีนขนาดเล็กขนาด 11.74 kDa ประกอบด้วยกรดอะมิโน105 ตัว มีฤทธิ์ oxidoreductase พบปริมาณมากในเซลล์ต่างๆ  Trx-1 เป็นแบบที่พบใน cytosol ส่วน Trx-2 พบใน mitochondria ส่วน Trx-3 พบในสเปิร์ม  Trx ทำหน้าที่เป็น disulfide oxidoreductase ของโปรตีน  โปรตีนที่เป็นซับสเตรทจำเพาะคือ ribonucleotide reductase (RR), protein disulfide-isomerases (PDI)  และ transcription factor อีกหลายชนิด ได้แก่ AP-1, NF-kB, p53 เป็นต้น  นอกจากนี้ Trx ยังทำหน้าที่จ่าย electron ให้แก่ peroxiredoxins ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำลาย peroxides  นอกจากนี้ Trx ยังสามารถจับกับ Ask-1 ซึ่งเป็นเอนไซม์ kinase ในวิถี mitogen-activated protein kinases ทำการยับยั้งการชักนำการเกิด apoptosis  แต่เมื่อมีภาวะเครียดออกซิเดชัน เพิ่ม ROS ทำให้ Trx ถูกออกซิไดซ์ ทำให้ปลดปล่อย ASK1 จึงทำให้ ASK1 เหนี่ยวนำให้เซลล์ตาย31  ตัว Trx เองมีฤทธิ์ต้านออกซิเดชัน สามารถป้องกันเลนซ์ตาบาดเจ็บ ป้องกันภาวะขาดเลือดแล้วได้รับออกซิเจนใหม่ที่เหนี่ยวนำหัวใจให้เต้นผิดจังหวะ32  ระดับของ Trx พบเพิ่มขึ้นในโรคมะเร็งหลายชนิด โรค AIDS, rheumatoid arthritis และ Sjogrens syndrome33

          Trx ถูกกระตุ้นเพิ่มการแสดงออกด้วยภาวะเครียดออกซิเดชัน เช่น สารก่อออกซิเดชัน รังสี UV, ischemic reperfusion, ติดเชื้อไวรัส และการได้รับยาเคมีบำบัด  การแสดงออกของยีนถูกควบคุมด้วย promoter ที่ประกอบด้วย antioxidant oxidant response element (ARE)  Trx สามารถจับทำลาย ROS โดยตรงหรืออาศัยเอนไซม์ peroxiredoxin โดย Trx เป็นสารจำเป็นในการ recycle peroxiredoxin ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของ transcription factor ที่ว่องไวต่อสถานะภาพ redox

เอนไซม์ thioredoxin reductase (TrxR) มี selenium เป็น co-factor (selenocysteine) ทำหน้าที่เป็น hydrogen donor แก่ Trx เพื่ออยู่รูปรีดิวซ์ทำให้ Trx สามารถให้ electron แก่ disulfide โปรตีนใน cytosol และ nucleus นอกจากนี้ TrxR ยังสามารถให้ electron โดยตรงกับโปรตีน disulfide ทำให้ทั้ง Trx และ TrxR มีหน้าที่ควบคุมสภาวะ redox ของโปรตีนภายในเซลล์ 32 (รูปที่ 6)

 

 

รูปที่ 6 บทบาทการควบคุมภาวะ redox ของ เอนไซม์และโปรตีนต่างๆด้วย TrxR  เมื่อ TrxR อยู่ในสถานะรีดิวซ์  TrxR จะรีดิวซ์ วิตามินที่ในรูป oxidized ตลอดจนสาร oxidant จะมีลดลง และลดการการะตุ้น NF-kB และ AP-1 และยับยั้ง ASK1 และมีผลในทางตรงข้าม TrxR เมื่ออยู่ในรูป oxidized33

 

          TrxR ในมนุษย์มีอยู่ 3 แบบ TrxR1, 2 และ 3 โดย TrxR1 มีการศึกษามากที่สุดพบใน cytosol ส่วน TrxR2 พบใน mitochondria  การแสดงออกของ TrxR ถูกกระตุ้นด้วยสาร oxidant, โลหะหนัก ควบคุมผ่าน promoter ของ antioxidant response element แม้ว่า TrxR มีบทบาทสำคัญในเซลล์ปกติ แต่มะเร็งหลายชนิดพบการแสดงออก TrxR มากผิดปกติ  การยับยั้ง TrxR ด้วย siRNA หรือยายับยั้งการทำงานเอนไซม์ทำให้การเติบโตมะเร็งลดลง33  ดังนั้น TrxR ควบคุมการอยู่รอดของเซลล์ปกติโดยการควบคุมทำงานโปรตีนผ่านระดับ redox  และ ในเซลล์มะเร็ง TrxR ก็มีบทบาทเช่นกัน โดยให้ reducing equivalence แก่การเติบโตของเซลล์  ทำให้การยับยั้ง TrxR มีผลยับยั้งมะเร็ง  ปัจจุบันมีการศึกษาหายายับยั้ง TrxR เพื่อนำมาใช้รักษามะเร็ง ได้แก่สารประกอบทอง (gold compound เช่น aurothioglucose) ทองคำขาว (platinum เช่น cisplatin) เซเลเนียม กำมะถัน สาร organoselenium สารเหล่านี้มีฤทธิ์ยับยั้ง TrxR ที่แรงมาก  สารธรรมชาติหลายชนิดสามารถยับยั้ง TrxR ได้ เช่น curcumin, daunorubicin สารกลุ่ม phenolic เช่น myricetin, quercetin, catechin, EGCG และ taxifolin 34

สรุป

การทำงานของระบบต้านออกซิเดชันในร่างกายมีการทำงานร่วมกันระหว่างสารต้านออกซิเดชันและวิตามินหลายชนิด รวมทั้งการทำงานของเอนไซม์  วิตามินและเอนไซม์ในการควบคุมระดับ ROS/RNS ที่เกิดขึ้นในร่างกายในภาวะสรีรปกติและเมื่อมีพยาธิสภาพ  วิตามินมีฤทธิ์สำคัญทางสรีรวิทยา และยังมีบทบาทสำคัญของระบบต้านออกซิเดชัน ได้แก่การรักษาสถานะภาพสิ่งแวดล้อมของ redox  เนื่องจากโปรตีนจำนวนมากการทำงานจะถูกควบคุมโดยสถานะภาพออกซิเดชันของมันด้วยสาร oxidant ภายในเซลล์ เช่นจาก NOX หรือจาก mitochondria  สารต้านออกซิเดชันและเอนไซม์จะควบคุมสถานะภาพเซลล์ให้อยู่ในสภาวะรีดิวซ์ โดยรีดิวซ์หมู่ disulfide ให้กลับเป็นหมู่ thiol  การได้รับสารต้านออกซิเดชันและวิตามินต้านออกซิเดชันเป็นสิ่งจำเป็นที่ทำให้การทำงานของเอนไซม์เป็นไปตามปกติ  แม้มีความเชื่อว่าการได้รับสารหรือวิตามินต้านออกซิเดชันเสริม จะป้องกันโรคต่างๆที่เกิดจากภาวะเครียดออกซิเดชัน  ในการศึกษาทางคลินิกพบว่าการได้รับขนาดวิตามินสูงๆ แบบเดี่ยวๆหรือแบบสูตรผสม 2-3 ชนิดกลับไม่พบความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและมะเร็งในส่วนต่างๆ  ในทางตรงข้ามการได้รับวิตามินมากเกินไปจะก่อโรคมากแทนที่ เช่น วิตามินซีไม่มีฤทธิ์ป้องกันมะเร็งหรือโรคอื่นๆ  beta-carotene เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งปอด โรคหลอดเลือดหัวใจ  วิตามินอีแม้จะป้องกันมะเร็งต่อมลูกหมากแต่ไม่ป้องกันมะเร็งปอด และยังก่อให้เกิดตกเลือดในสมอง อย่างไรก็ตามสารบางชนิดมีรายงานถึงประโยชน์ทางการแพทย์ เช่น lipoic acid แต่ยังต้องรอการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อประเมินประสิทธิภาพ 

เอกสารอ้างอิง

1. Cameron E, Pauling L. Ascorbic acid and the glycosaminoglycans. An orthomolecular approach to cancer and other diseases. Oncology. 1973;27:181-92.

2. Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, et al. Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2008;300:2123-33.

3. Wray DW, Uberoi A, Lawrenson L, Bailey DM, Richardson RS. Oral antioxidants and cardiovascular health in the exercise-trained and untrained elderly: a radically different outcome. Clin Sci (Lond). 2009;116:433-41.

4. Krinsky NI, Yeum KJ. Carotenoid-radical interactions. Biochem Biophys Res Commun. 2003;305:754-60.

5. Plantinga Y, Ghiadoni L, Magagna A, Giannarelli C, Franzoni F, Taddei S, et al. Supplementation with vitamins C and E improves arterial stiffness and endothelial function in essential hypertensive patients. Am J Hypertens. 2007;20:392-7.

6. Lee WY, Lee SM. Protective effects of alpha-tocopherol and ischemic preconditioning on hepatic reperfusion injury. Arch Pharm Res. 2005;28:1392-9.

7. Gaziano JM, Glynn RJ, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, et al. Vitamins E and C in the prevention of prostate and total cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:52-62.

8. Miller ER, 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005;142:37-46.

9. Heinonen OP, Albanes D, Virtamo J, Taylor PR, Huttunen JK, Hartman AM, et al. Prostate cancer and supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene: incidence and mortality in a controlled trial. J Natl Cancer Inst. 1998;90:440-6.

10. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1029-35.

11. Leppala JM, Virtamo J, Fogelholm R, Huttunen JK, Albanes D, Taylor PR, et al. Controlled trial of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on stroke incidence and mortality in male smokers. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:230-5.

12. Hartman TJ, Dorgan JF, Woodson K, Virtamo J, Tangrea JA, Heinonen OP, et al. Effects of long-term alpha-tocopherol supplementation on serum hormones in older men. Prostate. 2001;46:33-8.

13. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A, et al. Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET, the Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial. J Natl Cancer Inst. 1996;88:1550-9.

14. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A, et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996;334:1150-5.

15. Hardeland R, Cardinali DP, Srinivasan V, Spence DW, Brown GM, Pandi-Perumal SR. Melatonin--a pleiotropic, orchestrating regulator molecule. Prog Neurobiol. 2011;93:350-84.

16. Reiter RJ, Tan DX, Mayo JC, Sainz RM, Leon J, Czarnocki Z. Melatonin as an antioxidant: biochemical mechanisms and pathophysiological implications in humans. Acta Biochim Pol. 2003;50:1129-46.

17. Reiter RJ, Manchester LC, Tan DX. Neurotoxins: free radical mechanisms and melatonin protection. Curr Neuropharmacol. 2010;8:194-210.

18. Jung-Hynes B, Reiter RJ, Ahmad N. Sirtuins, melatonin and circadian rhythms: building a bridge between aging and cancer. J Pineal Res. 2010;48:9-19.

19. Radogna F, Diederich M, Ghibelli L. Melatonin: a pleiotropic molecule regulating inflammation. Biochem Pharmacol. 2010;80:1844-52.

20. Reiter RJ, Manchester LC, Fuentes-Broto L, Tan DX. Cardiac hypertrophy and remodelling: pathophysiological consequences and protective effects of melatonin. J Hypertens. 2010;28 Suppl 1:S7-12.

21. Wang X. The antiapoptotic activity of melatonin in neurodegenerative diseases. CNS Neurosci Ther. 2009;15:345-57.

22. Baranano DE, Rao M, Ferris CD, Snyder SH. Biliverdin reductase: a major physiologic cytoprotectant. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99:16093-8.

23. Ryter SW, Alam J, Choi AM. Heme oxygenase-1/carbon monoxide: from basic science to therapeutic applications. Physiol Rev. 2006;86:583-650.

24. Sedlak TW, Saleh M, Higginson DS, Paul BD, Juluri KR, Snyder SH. Bilirubin and glutathione have complementary antioxidant and cytoprotective roles. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106:5171-6.

25. Henriksen EJ, Diamond-Stanic MK, Marchionne EM. Oxidative stress and the etiology of insulin resistance and type 2 diabetes. Free Radic Biol Med. 2011;51:993-9.

26. Wollin SD, Jones PJ. Alpha-lipoic acid and cardiovascular disease. J Nutr. 2003;133:3327-30.

27. St Clair D, Zhao Y, Chaiswing L, Oberley T. Modulation of skin tumorigenesis by SOD. Biomed Pharmacother. 2005;59:209-14.

28. Holley AK, Dhar SK, Xu Y, St Clair DK. Manganese superoxide dismutase: beyond life and death. Amino Acids. 2012;42:139-58.

29. Weydert CJ, Waugh TA, Ritchie JM, Iyer KS, Smith JL, Li L, et al. Overexpression of manganese or copper-zinc superoxide dismutase inhibits breast cancer growth. Free Radic Biol Med. 2006;41:226-37.

30. Nordberg J, Arner ES. Reactive oxygen species, antioxidants, and the mammalian thioredoxin system. Free Radic Biol Med. 2001;31:1287-312.

31. Biswas S, Chida AS, Rahman I. Redox modifications of protein-thiols: emerging roles in cell signaling. Biochem Pharmacol. 2006;71:551-64.

32. Arner ES, Holmgren A. Physiological functions of thioredoxin and thioredoxin reductase. Eur J Biochem. 2000;267:6102-9.

33. Yoo MH, Xu XM, Carlson BA, Gladyshev VN, Hatfield DL. Thioredoxin reductase 1 deficiency reverses tumor phenotype and tumorigenicity of lung carcinoma cells. J Biol Chem. 2006;281:13005-8.

34. Cai W, Zhang L, Song Y, Wang B, Zhang B, Cui X, et al. Small molecule inhibitors of mammalian thioredoxin reductase. Free Radic Biol Med. 2012;52:257-65.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0