|
บทนำ
เนื่องจากการเกิดภาวะตกเลือดอย่างรุนแรงเฉียบพลัน จำเป็นต้องให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนปริมาณมาก เพื่อช่วยกู้ชีพผู้ป่วย จึงต้องมีหน่วยงานคร่อมสายงานปฏิบัติงานตามแนวทางปฏิบัติการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนปริมาณมาก (work instruction for massive transfusion) เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันการตามกรอบเวลาที่กำหนดของแต่ละจุดบริการ เป็นนโยบายหลักในการพัฒนาคุณภาพด้านการบริการของโรงพยาบาลระดับเหนือตติยภูมิ (super tertiary care hospital) ในประเด็นความปลอดภัยของผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตกลุ่มนี้
ทุกภาคส่วนของทีมสหสาขาวิชาชีพภายในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ซึ่งประกอบด้วยภาควิชาวิสัญญีวิทยา, ภาควิชาศัลยศาสตร์, ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา, หน่วยโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุศาสตร์, ทีมบุคลากรในห้องผ่าตัด, ห้องคลอด, แผนกอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน, ห้องปฏิบัติการชันสูตร และคลังเลือดกลาง ได้ร่วมกันสร้างแนวทางในการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (massive transfusion protocol: MTP) ใช้ชื่อในการปฏิบัติการว่า code MTP (รหัสเอ็มทีพี) และนำมาปรับใช้จริงตามบริบทของแต่ละหน่วยงานในโครงการนำร่อง โดยมีทั้งหมด 9 ขั้นตอน ได้แก่ 1) การค้นหาและวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดร่วมกันของทีมสหสาขา(gap analysis) 2) วิสัญญีทำหน้าที่ประสานและสร้างกลุ่มทำงาน 3) วิสัญญีจัดทำแบบร่าง โครงการสร้างแนวทางต้นแบบในการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive transfusion protocol) 4) ทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกันพิจารณาปรับปรุงดัดแปลงให้เข้ากับบริบทของแต่ละหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 5) สร้างสถานการณ์จำลองเพื่อทดสอบระบบของแนวทางที่ร่วมกันจัดทำ 6) ปรับปรุงแนวทางใหม่เมื่อพบปัญหาจากสถานการณ์จำลอง 7) จัดทำวิธีปฏิบัติงาน (Work instruction: WI) ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ 8) ประเมินผลของการปฏิบัติตาม work instruction และ 9) การสร้างข้อบ่งชี้ในการใช้เทคนิคและหรือยาช่วยหยุดเลือด
การศึกษาครั้งนี้เป็นโครงการต่อเนื่องภายหลังได้วิธีปฏิบัติงาน (WI) ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ตามแนวทางการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive transfusion protocol: MTP) และนำมาปฏิบัติอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 2 ปี โครงการอยู่ในขั้นตอนที่ 8 เพื่อประเมินผลการดำเนินงานรวมทั้งปัญหาที่เกิดขึ้นหลังการใช้วิธีปฏิบัติงานของ MTP โดยพิจารณาถึงผลลัพธ์ในการรักษาที่รวดเร็วใช้เวลาตามเกณฑ์กำหนด ศึกษาค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล และอัตราการรอดชีวิตภายใน 7 วัน เป็นดัชนีชี้วัดของความสำเร็จของโครงการ
วิธีการศึกษา
เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังเพื่อประเมินผลการปฏิบัติงานตาม Work instruction ของ Massive transfusion protocol (รหัส MTP) เมื่อได้รับอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (เลขที่โครงการ HE5611017) รวบรวมข้อมูลจากคลังเลือดกลางเมื่อมีการใช้รหัส MTP และข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่ใช้รหัส MTP ข้อมูลย้อนหลัง 2 ปีหลังประกาศใช้แนวทางตามแผนภูมิที่ 1
การให้ความหมายของศัพท์ เพื่อใช้ในการสื่อสารให้ตรงกัน
ภาวะตกเลือดรุนแรง (Massive hemorrhage) หมายถึงผู้ป่วยที่มีอาการแสดงข้อใดข้อหนึ่ง1 ต่อไปนี้
1. เสียเลือดเกือบเท่าตัวของปริมาณเลือดในร่างกายภายใน 24 ชม.
2. เสียเลือดปริมาณครึ่งหนึ่งของปริมาณเลือดในร่างกายภายใน 3 ชม.
3. มีการเสียเลือด 150 มล./นาทีอย่างต่อเนื่อง
4. มีการเสียเลือดอย่างต่อเนื่องปริมาณ 1.5 มล./กก./นาที มากกว่า 20 นาที
5. การเสียเลือดอย่างรวดเร็วทำให้ระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว จำเป็นต้องได้รับการรักษาและให้เลือดทดแทน
ภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive blood transfusion) หลังวินิจฉัยภาวะตกเลือดรุนแรง หมายถึงผู้ป่วยที่
1. ได้รับเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ยูนิต หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 1 เท่าตัวของปริมาณเลือดในร่างกายภายใน 24 ชม. หรือ
2. ได้รับเลือดมากกว่า 5 ยูนิตหรือปริมาณครึ่งหนึ่งของปริมาณเลือดในร่างกายภายใน 3 ชม.
การค้นหาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง
1.1 ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงทางศัลยกรรม ติดตามปัจจัยเสี่ยง ต่อไปนี้ อายุ > 55 ปี, Glasgow Coma Score (GCS) < 8, Injury Severity Score (ISS) > 24, Base excess > - 6, Hb < 8 g/dl, SBP < 90 mmHg, Admission INR และ Admission Platelet Count 2-4
1.2 ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงทางสูติกรรม ปัจจัยเสี่ยงที่ใช้ติดตาม คือ previous uterine surgery, antepartum hemorrhage, multiple gestation, macrosomia, abnormal placenta, uterine atony และ operative delivery เช่น vacuum extraction(VE) และ forceps extraction(FE)5-9
แผนภูมิที่ 1 เป็นแนวทางที่ได้รับการปรับปรุงจากกลุ่มงานเพื่อให้เหมาะสมกับโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เริ่มจากขั้นตอนที่หนึ่งการค้นหาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงทั้งจากตึกอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินและตึกคลอด ขั้นตอนที่สองเป็นการเตรียมความพร้อม ณ.จุดเกิดเหตุและจุดให้บริการสนับสนุน ทั้งห้องผ่าตัด ห้องปฏิบัติการชันสูตร และคลังเลือดกลาง และขั้นตอนสุดท้ายเป็นแนวทางการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด เป็นการเตรียมการเพื่อบริหารจัดการภาวะตกเลือดรุนแรงโดยทีมงานทุกภาคส่วนและกำหนดหน้าที่ของแต่ละภาคส่วนนั้นๆ
จุดเกิดเหตุที่เป็นโครงการนำร่องในการใช้ work instruction for MTP ได้แก่ ตึกอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ห้องคลอด และห้องผ่าตัด คณะทำงานติดตามเวชระเบียน anesthetic record รายงานการใช้เลือดของคลังเลือด เมื่อมีการใช้รหัส MTP นำมาประเมินผลด้าน
1) ความรวดเร็วในการใช้รหัส MTP โดยใช้เวลาที่ส่งและรับเลือดภายในเวลาที่กำหนด (PRC 3 ยูนิต แรกภายใน 15 นาทีหลังได้รับหลอดบรรจุเลือด และอีก 13 ยูนิตภายใน 15 นาทีต่อมา) ถือว่าเป็น 1 แพ็กเกจของMTP (แผนภูมิที่ 1)
2) ค่าใช้จ่ายในการใช้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
3) อัตราการรอดชีวิตภายใน 1-7 วัน
สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ การวิเคราะห์ทางสถิติโดยโปรแกรม SPSS 19 ข้อมูลคุณภาพนำเสนอด้วยจำนวนและร้อยละ ใช้ Chi-square test หรือ Fisher exact test เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลระหว่างปี ส่วนข้อมูลเชิงปริมาณนำเสนอด้วยค่าเฉลี่ย + ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) ใช้ t-test (normality) หรือ Mann-Whitney U test ค่าp < 0.05 ถือว่ามีนัยสำคัญทางสถิติ
ผลการศึกษา
การติดตามการดำเนินงานโครงการ MTP หลังประกาศใช้วิธีปฏิบัติงาน (work instruction: WI) ในรอบ 2 ปีที่ผ่านมา (พ.ศ. 2553-2554) ในการศึกษาครั้งนี้มีผู้ป่วยที่ใช้แนวทางรหัส MTP ทั้งหมด 25 รายตามรายงานของคลังเลือดกลาง คัดผู้ป่วยออก 3 รายจากตึกอุบัติเหตุฉุกเฉิน เนื่องจากข้อมูลไม่ครบถ้วน มีผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ทั้งหมด 22 ราย (พ.ศ. 2553 จำนวน 8 รายและ พ.ศ. 2554 จำนวน 14 ราย) รวมสองปีมีผู้ป่วยชาย 12 ราย คิดเป็นร้อยละ 54 อายุโดยเฉลี่ยแยกตามรายปีพ.ศ. 2553 และ พ.ศ. 2554 เท่ากับ 45.38 + 19.78 และ 34.14 + 19.54 ปีตามลำดับ อายุสูงสุด 74 ปี และต่ำสุด 13 ปี สมรรถนะความพร้อมตาม American Society of Anesthesiologist physical status (ASA PS) รวมทั้ง 2 ปี ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม ASA PS 4E ร้อยละ 27 รองลงมาคือ ASA PS 2 และ 5E ร้อยละ 18 เท่ากัน ปีพ.ศ. 2554 มีผู้ป่วย ASA PS 1 ร้อยละ 7.1 ภาควิชาที่ใช้รหัส MTP มากสุดคือ ศัลยศาสตร์ร้อยละ 63.6 โรคส่วนใหญ่ได้แก่ ruptured aneurysm ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ใช้รหัส MTP ในผู้ป่วยมะเร็งกระดูก เวลาที่ใช้ในการผ่าตัดตามรายปี โดยเฉลี่ยเท่ากับ 214.38 + 111.47 และ 204 +73.64 นาทีตามลำดับ มีการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดตามรายปีโดยเฉลี่ยเท่ากับ 4875 + 3212.81 และ 4590.91 + 4582.02 มล. ตามลำดับ การใช้รหัส MTP ใน ปีพ.ศ. 2553 ทั้งนอกและในเวลาราชการเท่ากัน ร้อยละ 37.5 แต่ ปี พ.ศ. 2554 พบในเวลาราชการและเวลาคาบเกี่ยวช่วงรับเวรเท่ากัน ร้อยละ 35.5 (ตารางที่ 1)
การศึกษาครั้งนี้พบว่าการรับ-จ่ายเลือดและส่วนประกอบของเลือดของคลังเลือดกลาง เมื่อมีการแจ้งเตือนการใช้รหัส MTP ระยะเวลาที่คลังเลือดได้รับหลอดบรรจุเลือดแบ่งตามปี พ.ศ. 2553 และ พ.ศ. 2554 ใช้เวลาเฉลี่ยเท่ากับ 19.33 + 22.50 และ 25.67 + 26.47 นาทีตามลำดับ (p=0.939) ระยะเวลาที่ห้องผ่าตัดหรือจุดเกิดเหตุได้รับ PRC 3 ยูนิตแรกใ ช้เวลาเฉลี่ย 22.50 + 2.89 และ 18.33 + 7.64 นาทีตามลำดับ (p=0.352) เวลาที่เร็วที่สุด 20 นาทีในปีแรก และ 10 นาทีในปีที่สอง (ตารางที่ 2) พบว่ามีการสั่งเตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือดมากกว่าที่กำหนดทั้งสองปี เช่นสั่งเตรียม 10:10:10 หรือ 7:10:10 ยูนิต เป็นต้น
ในขั้นตอนการสั่งเตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือด จำนวนครั้งในการใช้ 1 แพ็คเกจของ MTP มีตั้งแต่ 1 ครั้งจนถึง 5 ครั้ง ใช้รหัส MTP เพียงครั้งเดียวร้อยละ 50 มีการเตรียม PRC, FFP เกล็ดเลือดและ cryoprecipitate ทั้งหมด เท่ากับ 186,156, 236 และ 20 ยูนิต ตามลำดับ และการเตรียมในผู้ป่วยแต่ละรายและแต่ละครั้งโดยเฉลี่ยเท่ากับ 6, 5, และ 8 ยูนิต ตามลำดับ (ตารางที่ 2)
ส่วนการใช้เลือดและส่วนประกอบของเลือดจริงมาจาก 2 ส่วนคือเลือดและส่วนประกอบของเลือดที่เตรียมก่อนการผ่าตัด และจากการใช้รหัส MTP 1-5 แพ็กเกจ พบว่าการใช้ PRC, FFP เกล็ดเลือดและ cryoprecipitate ทั้งหมด เท่ากับ 182, 159, 127.8 และ 74 ยูนิตตามลำดับ (ตารางที่ 2)
Table 1 Demographic Characteristics of patients with massive transfusion protocol (MTP)
|
Variables |
Study Yr 2010 |
Study Yr 2011 |
|
Sex : n (%) |
male |
3(37.5) |
7(50.0) |
|
|
female |
5(62.5) |
7(50.0) |
|
Age (year) |
Mean +SD |
45.38 + 19.78 |
34.14 + 19.54 |
|
|
min-max |
13-62 |
15-74 |
|
ASA: n (%) |
1 |
0 |
1(7.1) |
|
|
2 |
1(12.5) |
3(21.4) |
|
|
2E |
3(37.5) |
0 |
|
|
3 |
2(25.0) |
0 |
|
|
3E |
0 |
2(14.3) |
|
|
4E |
1(12.5) |
5(35.7) |
|
|
5E |
1(12.5) |
3(21.4) |
|
Department |
Diagnosis |
N (%) |
N (%) |
|
General surgery |
Rupture abdominal aneurysm |
2(25.0) |
3(21.4) |
|
|
Blunt trauma |
0 |
4(28.4) |
|
|
Gun short wound |
1(12.5) |
0 |
|
|
Cholangiocarcinoma |
1(12.5) |
0 |
|
|
Carcinoma of rectum |
0 |
1(7.1) |
|
Cardiothoracic unit |
Severe aortic regurgitation |
0 |
1(7.1) |
|
|
thoracic aneurysm |
1(12.5) |
0 |
|
Orthopedic |
Fracture neck femur |
1(12.5) |
0 |
|
|
Tumor |
0 |
3(21.3) |
|
|
Tuberculosis of spine |
1(12.5) |
0 |
|
Obstetric |
Post partum hemorrhage |
1(12.5) |
1(7.1) |
|
Medicine |
Upper GI hemorrhage |
0 |
1(7.1) |
|
Time for order MTP |
Official hour |
3(37.5) |
5(35.5) |
|
|
Official- non official hour |
2(25.0) |
5(35.5) |
|
|
Non official hour |
3(37.5) |
4(28.5) |
|
Operation time (minute) |
Mean + SD |
214.38 +111.47 |
204 +73.64 |
|
|
min-max |
105-415 |
80-300 |
|
Estimated blood loss (ml) |
Mean +SD |
4875 + 3212.81 |
4590.91 + 4582.02 |
|
|
min-max |
1,500-12,000 |
1,200-15,000 |
ASA=American Society of Anesthesiologist, Letter E= emergency condition
ASA1= A normal healthy patient.
ASA2= A patient with mild systemic disease.
ASA3= A patient with severe systemic disease.
ASA4= A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life.
ASA5= A moribund patient who is not expected to survive without the operation.
Table 2 Turnaround time of pre-transfusion test for MTP code and blood and blood components preparation and usage during study period
|
Variables |
|
Study Yr 2010 |
Study Yr 2011 |
p-value |
|
Time for blood (min):
(from OR to Blood bank) |
Mean + SD |
19.33 + 22.50 |
25.67 + 26.95 |
0.770 |
|
Min - max |
3-45 |
2-55 |
|
|
First time for PRC 3 U(min): |
Mean + SD |
22.50 + 2.89 |
18.33 + 7.64 |
0.352 |
|
(Blood bank to OR) |
Min - max |
20-25 |
10-25 |
|
|
Second time for 13 U(min): |
Mean + SD |
7.45 + 4.38 |
19.03 |
NA |
|
|
Min - max |
15-30 |
19.03 |
|
|
|
|
PRC |
FFP |
Platelet conc. |
Cryo |
|
|
Blood and blood components preparation (units)
|
Sum |
186 |
156 |
236 |
20 |
|
|
Mean + SD |
6+2 |
5+2 |
8+3 |
|
|
|
Min - max |
3-10 |
2-10 |
6-20 |
|
|
|
Blood and blood components usage (units)
|
Sum |
182 |
159 |
127.8 |
74 |
|
|
Mean + SD |
10+7 |
9+7 |
9+5 |
15+8 |
|
|
Min - max |
3-26 |
1-26 |
4-19 |
8-26 |
|
PRC= packed red cell, FFP= fresh frozen plasma, platelet conc. = platelet concentrate, Cryo = cryoprecipitate
ค่าใช้จ่ายในการเตรียม PRC, FFP เกล็ดเลือดและ cryoprecipitate เฉพาะที่ใช้รหัส MTP เท่ากับ 48,600บาทเป็นค่าทำ type and screen และ cross matching ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการใช้เลือดจริง 182 ยูนิตระหว่างผ่าตัด เท่ากับ 76,743 บาท เป็นค่า cross matching ค่าจัดการรับบริจาคโลหิต ค่าตรวจกรองเชื้อ และค่าอุปกรณ์การให้เลือด ส่วนค่าใช้จ่ายจริงของส่วนประกอบเลือดทั้งหมดเท่ากับ 132,136 บาท (ตารางที่ 3)
Table 3 Cost of blood and blood component preparation and usage of patients with massive transfusion protocol(MTP)
|
Blood and blood components preparation |
Blood preparation |
Blood usage |
|
Number of units cross-matched (unit) |
The cost of the blood preparation(TS+XM) (baht) |
Number of units transfused (unit) |
The cost of the blood preparation(TS+XM) (baht) |
The total cost of the blood transfused (baht) |
|
PRC |
180 |
48,600 |
182 |
49,140 |
27,603 |
|
FFP |
152 |
|
159 |
|
31,800 |
|
Plt conc. |
230 |
|
121.8 |
|
63,336 |
|
Cryo |
20 |
|
74 |
|
37,000 |
PRC= packed red cell, FFP= fresh frozen plasma, Plt conc. = platelet concentrate, Cryo= cryoprecipitate, TS+XM= type and screen and cross match
เมื่อติดตามผลการรักษาหลังใช้รหัส MTP ในห้องผ่าตัดเป็นส่วนใหญ่ ผู้ป่วยตึกคลอด 2 รายมีเพียงรายเดียวที่เข้ารับการผ่าตัด hysterectomy จากผู้ป่วยทั้งหมด 22 ราย พบเสียชีวิตในห้องผ่าตัด 2 รายคิดเป็นร้อยละ 9.1 ปีละ 1 ราย มีผู้ป่วยที่รอดชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงแรก 20 รายเมื่อแบ่งตามรายปี คิดเป็นร้อยละ 87.5 และ 92.9 ตามลำดับ เมื่อติดตามภายหลังผ่าตัด 1-7 วันพบว่ามีอัตรารอดชีวิตเกิน 7 วัน 14 รายคิดเป็นร้อยละ 75 (รวมผู้ป่วยขอกลับบ้านด้วย) ในสองปีของการศึกษา มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ตารางที่ 4)
Table 4 Outcome of Patients with massive transfusion protocol (MTP), Values shown as N (%)
|
Variables |
Outcomes |
Study Yr 2010 |
Study Yr 2011 |
Total |
P-value |
|
Immediate outcome first 24 hour
|
24-hour mortality |
1(12.5) |
1(7.1) |
2(9.1) |
0.679 |
|
Survivors |
7(87.5) |
13(92.9) |
20(90.9) |
|
|
Total |
8(36.4) |
14(63.6) |
22(100) |
|
|
Second outcome within 7 days |
Survivors |
4(57.1) |
8(61.5) |
12(60.0) |
0.402 |
|
|
Dead PO Day1 |
1(14.3) |
0 |
1(5.0) |
|
|
|
Dead PO Day2 |
0 |
2(15.4) |
2(10.0) |
|
|
|
Dead PO Day5 |
1(14.3) |
1(7.7) |
2(10.0) |
|
|
|
Discharge |
1(12.5) |
2(14.2) |
3(15.0) |
|
PO Day= post operative day
วิจารณ์
การติดตามการดำเนินงานการใช้ แนวทางการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive transfusion protocol: MTP) ในช่วงเวลา 2 ปีหลังประกาศใช้แนวทาง ในระยะเริ่มต้นหลังประกาศและทำความเข้าใจภายในหน่วยงาน ยังมีปัญหาในผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจแนวทาง รหัส MTP เนื่องจากการเปลี่ยนบุคลากรที่ประจำในจุดเกิดเหตุทุกจุด โดยเฉพาะศัลยแพทย์ที่หมุนเวียนเข้าแผนกอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ส่วนในห้องผ่าตัดกรณีการผ่าตัดผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉินของศัลยกรรมทั่วไปไม่มีปัญหา เนื่องจากทีมวิสัญญีเป็นผู้กำกับแนวทางโดยมีความร่วมมือของทีมพยาบาลผ่าตัดที่ช่วยประสานและปรับแนวทางให้เกิดความกระชับ ตามแนวทางการใช้รหัส MTP คลังเลือดกลางกำหนดแนวทางการรับ-จ่ายเลือดและส่วนประกอบของเลือด ประกันเวลาส่งเลือดและส่วนประกอบของเลือดภายใน 30 นาที (15 นาทีแรกได้ PRC 3 ถุงและอีก 15-20 นาทีจะได้รับอีก 13 ถุง)
ในระยะแรก (ปีพ.ศ. 2553) ที่เริ่มดำเนินการบุคลากรภายในคลังเลือดกลางและทีมวิสัญญี รวมทั้งบุคลากรที่เข้ามาใหม่บางคนยังไม่ทราบวิธีดำเนินการเกี่ยวกับรหัส MTP เวลาที่ใช้ในการส่งหลอดบรรจุเลือดในปี พ.ศ. 2553 มากกว่าปี พ.ศ. 2554 (ตารางที่ 2) เนื่องจากทั้งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในแต่ละจุดเกิดเหตุบางส่วนรับทราบว่ามีโครงการ MTP แต่ยังไม่เข้าใจขั้นตอนและวิธีดำเนินการในสถานการณ์ฉุกเฉิน ทำให้การติดต่อประสานงานล่าช้า การใช้แนวทาง crisis resource management ของ Rall และ Gaba น่าจะช่วยให้กระบวนคุณภาพนี้มีประสิทธิภาพมากขึ้น10,11
กรณีคลังเลือดกลางจ่ายเลือดและส่วนประกอบของเลือดช้าตั้งแต่ 25-30 นาที (ตารางที่ 2) เนื่องจากมีการสั่งเตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือดไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของ รหัส MTP คือสั่งเตรียมมากกว่าที่กำหนด เช่นสั่งเตรียม 10:10:10 หรือ 7:10:10 ยูนิต เป็นต้น ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องเพิ่มเวลาในการเตรียมมากขึ้น เวลาที่ใช้ในการเตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือด 16 ถุงต้องใช้เวลาในการเตรียมจริง 30-45 นาที คลังเลือดกลางโรงพยาบาลศรีนครินทร์ กำหนดตามเกณฑ์ประกันเวลาในการใช้แนวทางการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive transfusion protocol: MTP) ว่าขั้นตอนแรกหลังจากการโทรแจ้งขอใช้รหัส MTP และรับหลอดบรรจุเลือด ห้องผ่าตัดและ/หรือจุดเกิดเหตุจะได้รับ pack red blood cell (PRC) 3 ถุงแรกภายใน 15 นาที และมีใบกำกับสำหรับรับเลือดอีก 13 ถุงภายใน 15-30 นาทีต่อมา สำหรับ 1 แพคเกจ จากการศึกษาพบว่าในปี พ.ศ. 2553 ใช้เวลามากกว่าปี พ.ศ. 2554 แต่อยู่ในเกณฑ์ที่ประกันเวลา คลังเลือดกลางมีการเปลี่ยนแปลงระบบบริการภายในหน่วยงานมากที่สุดและอย่างต่อเนื่อง เช่นมีการปรับใบขอเลือดที่สังเกตได้ง่ายขึ้น การเตรียมบุคลากรรองรับเมื่อมีการใช้รหัส MTP บุคลากรมีความชัดเจนในการจัดเตรียมเลือดเพื่อรองรับกรณีเร่งด่วน และห้องผ่าตัดช่วยประสานงานตามบทบาทในการส่งต่อหลอดบรรจุเลือดรวมทั้งการรับ-ส่งเลือดดีมาก ปลายปี พ.ศ. 2554 การบันทึกข้อมูลเรื่องเวลาและจำนวนแพ็คแก็จ MTP ไม่สมบูรณ์ทั้งคลังเลือดและห้องผ่าตัดอาจเนื่องจากทีมวิสัญญีเองก็ไม่ได้กระตุ้นเพิ่มเติมไม่มีการแต่งตั้งผู้รับผิดชอบติดตามความครบถ้วนของข้อมูล จึงเกิดประเด็นที่ต้องมีการเรียนรู้ร่วมกันของทีมสหสาขาเป็นระยะอย่างต่อเนื่องเพื่อลดปัญหาจากปัจจัยมนุษย์ (human factor)11 การกำหนดนโยบายที่ชัดเจนในการติดตามประเมินผลและผลักดันให้เกิดการเรียนรู้ของหน่วยงานอื่นๆ ของโรงพยาบาล รวมทั้งการสร้างเป็นหลักสูตรให้บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับใช้เสริมสร้างศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดรุนแรงสามารถใช้รหัส MTP ได้อย่างถูกต้อง
เมื่อมีบุคลากรใหม่เพิ่มมากขึ้นทั้งวิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาล แพทย์ฝึกอบรม พยาบาลห้องผ่าตัดและพนักงานห้องผ่าตัด จึงต้องมีการนิเทศงานหรือฝึกอบรมให้รับทราบบทบาทของแต่ละคน ซึ่งทุกคน/ทุกจุดบริการมีความสำคัญ ภาควิชาวิสัญญีวิทยาแก้ปัญหาด้วยการจัดกิจกรรมจำลองสถานการณ์ massive hemorrhage และซักซ้อมบทบาทของแพทย์และวิสัญญีพยาบาลในการประสานงานเมื่อเปิดใช้ รหัส MTP เพื่อประเมินความรู้และความเข้าใจของบุคลากรในภาควิชาฯ ในการปฏิบัติตามขั้นตอนการขอเลือดด่วน MTP ในห้องผ่าตัด (massive transfusion protocol : MTP) หลังเสร็จกิจกรรมมีการซักถามและอภิปรายให้เข้าใจตรงกัน มีนโยบายจัดอย่างต่อเนื่องปีละ 1 ครั้งแยกตามกลุ่มแพทย์ฝึกอบรม 3 ชั้นปี และวิสัญญีพยาบาล แต่ไม่ได้ฝึกร่วมกับห้องผ่าตัดและห้องคลอดซึ่งต้องประสานงานต่อเนื่องของสหสาขา
ข้อจำกัดของการศึกษา ได้แก่ 1) ไม่สามารถประเมินขั้นตอนที่หนึ่งเรื่องการค้นหากลุ่มเสี่ยงซึ่งเป็นแต่ละ จุดเกิดเหตุไม่มีผู้รับผิดชอบตรวจสอบว่าทำตามข้อบ่งชี้หรือไม่ สำหรับแพทย์และบุคลากรหน้างานโดยตรง 2) ไม่สามารถเปรียบเทียบระยะเวลาในการขอเลือด (ซึ่งเดิมคิดว่ารอเลือดช้ามาก) ก่อนการใช้แนวทางการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (Massive transfusion protocol: MTP) 3) เนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลังไม่ได้กำหนดหน้าที่ในการติดตามเป็นรายบุคคลซึ่งเพิ่มภาระงานกับเจ้าหน้าท่านนั้นๆ ใช้การศึกษาจากเวชระเบียนทำให้ข้อมูลบางส่วนไม่สมบูรณ์ 4) หน่วยงานคลังเลือดมีภาระเพิ่มมากขึ้น การกรอกข้อมูลเรื่องเวลารับ-ส่งไม่ครบถ้วนเนื่องจากในช่วงนอกเวลาราชการบุคลากรไม่พอเพียง
ข้อเสนอแนะ 1) โรงพยาบาลควรร่วมกำหนดผู้รับผิดชอบในการติดตามและประเมินผลอย่างเป็นรูปธรรม การแต่งตั้งคณะทำงานที่จะช่วยดำเนินนโยบายกำกับติดตาม สนับสนุนและให้ทีมงานมีกำลังใจ 2) ทีมสหสาขาฯร่วมกันประชุมวางแผนสร้างองค์ความรู้ต่อเนื่องเพื่อให้เกิดวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้ในการจัดการกับภาวะตกเลือดที่รุนแรงอย่างยั่งยืนต่อไป
สรุป
ผลของการใช้แนวทางการบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก พบว่ามีการใช้รหัส MTP ในผู้ป่วย 22 ราย สามารถลดระยะเวลาในการรับ-ส่งเลือด และเพิ่มอัตราการรอดชีวิตภายใน 7 วันหลังผ่าตัดมีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อทุกกลุ่มงานที่เกี่ยวข้องปฏิบัติตามแนวทางอย่างถูกต้องตามขั้นตอน
กิตติกรรมประกาศ
คณะผู้วิจัยขอขอบคุณบุคลากรดังต่อไปนี้ บุคลากรทุกระดับภาควิชาวิสัญญีวิทยา บุคลากรทุกระดับของ แผนกการพยาบาลห้องผ่าตัด แผนกการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน แผนกการพยาบาลห้องคลอด คลังเลือดกลางโดยเฉพาะคุณจงกล วังคะฮาคซึ่งรวบรวมข้อมูลของการใช้รหัส MTP และห้องปฏิบัติการเวชศาสตร์ชันสูตร ที่ร่วมกันฝึกปฏิบัติสถานการณ์จำลองในครั้งแรกด้วยดีจึงเกิดแนวทางบริหารจัดการภาวะการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก (work instruction for massive transfusion protocol) ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
เอกสารอ้างอิง
1. Fraga GP, Bansal V, Coimbra R. Transfusion of blood products in trauma: an update. The Journal of Emergency Medicine 2010;39: 253-60, doi:10.1016/j.jemermed.2009.02.034 [Cited April 10, 2009.]
2. Huber-Wagner S, Qvick M, Mussack T, Euler E, Kay MV, Mutschler W, et al. Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society. Vox Sanguinis 2007; 92: 6978.
3. Bochicchio GV, Napolitano L, Joshi M, Bochicchio K, Meyer W, Scalea TM. Outcome analysis of blood product transfusion in trauma patients: a prospective, risk-adjusted study. World J Surg 2008 ;32:2185-9.
4. McLaughlin AF, Niles SE, Salinas J, Perkins PG, Cox ED, Wade CE, et al. A predictive model for massive transfusion in combat casualty patients. J Trauma 2008;64:S57S63.
5. Anderson JM. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:876.
6. Robson V, Holdcroft A. Obstetric emergencies. Curr Anaesth Crit Care 2000;11:80-5.
7. วราภรณ์ เชื้ออินทร์. การให้ยาระงับความรู้สึกภาวะตกเลือดหลังคลอด. ศรีนครินทร์เวชสาร 2551; 23: 330-41.
8. Balki M, Dhumne S, Kasodekar S, Seaward G, Carvalho JCA. Blood transfusion for primary postpartum hemorrhage: a tertiary care hospital review. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:1002-7.
9. Gallos G, Redai I, Smiley RM. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2009;33:116-23.
10. Rall M, Gaba D. Patient Simulators. In: Miller RD, editor. Millers Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 3073104.
11. Rall M, Dieckmann P. Safety culture and crisis resource management in airway management: General principles to enhance patient safety in critical airway situations. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005;19:539-57. doi:10.1016/j.bpa.2005.07.005. Available from http://www.sciencedirect.com (Cited 21Jan 2013)
|
