Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Adverse Drug Reactions Monitoring to Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) by Patient Self Reports

การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากลุ่มปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (ดีมาร์ด) โดยผู้ป่วยรายงานโดยตรง

Pichayanin Ongtrakoolaree (พิชญานิน องค์ตระกูลอารี) 1, Ausanee Uajariyakul (อุษณีย์ เอื้อจริยกุล) 2, Ajanee Mahakkanukrauh (อรรจนี มหรรฆานุเคราะห์) 3, Narumol Jarernsiripornkul (นฤมล เจริญศิริพรกุล) 4




บทคัดย่อ

หลักการและวัตถุประสงค์: ในหลายประเทศได้นำระบบการรายงานโดยผู้ป่วย (patientself-reporting) มาใช้เป็นส่วนหนึ่งของระบบการติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา(pharmacovigilance) เนื่องจากระบบดังกล่าวอาจช่วยให้มีอัตราการายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา(Adverse drug reactions: ADRs) เพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการรายงานของบุคลากรทางการแพทย์ โดยยากลุ่ม DiseaseModifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)เป็นยาที่ใช้ระยะเวลานาน รวมทั้งเป็นยาที่ก่อให้เกิด ADRsได้บ่อยและรุนแรง การศึกษาในครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาอัตราการรายงาน ADRsของยากลุ่ม DMARDs โดยผู้ป่วยปัจจัยที่มีผลต่อการรายงานADRs และความถูกต้องในการรายงาน ADRs ของผู้ป่วย

วิธีการศึกษา:เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง โดยการแจกแบบสอบถามที่คลินิกโรคภูมิแพ้และข้อโรงพยาบาลศรีนครินทร์และทางไปรษณีย์ เพื่อเก็บข้อมูลอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDs ได้แก่methotrexate, sulfasalazine, chloroquine ,hydroxychloroquine, leflunomide และ azathioprine ระหว่างวันที่     1 ธันวาคม 2554 ถึง 31 พฤษภาคม 2555 ในผู้ป่วยนอกที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค rheumatoidarthritis (RA) หรือ โรค Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ที่ได้รับยาในกลุ่ม DMARDs

ผลการศึกษา: ผู้ป่วยตอบกลับแบบสอบถามครบถ้วนจำนวน 612 ราย (ร้อยละ71.4)  จากผู้ป่วยทั้งหมด 857 รายพบว่าแบบสอบถามร้อยละ 77.5 (603/778) มีการรายงานอาการผิดปกติจากยา กลุ่ม DMARDs อย่างน้อย1 อาการ ผู้ป่วยที่ได้รับยา azathioprine, chloroquine, hydroxychloroquine, methotrexate และ sulfasalazine รายงานอาการตามัวมากที่สุด (ร้อยละ 40.0, 50.8, 48.1, 34.6 และ 29.8 ตามลำดับ)  ส่วนผู้ที่ใช้ยาleflunomide รายงานอาการผมร่วงมากที่สุด (ร้อยละ 31.3)  ปัจจัยที่มีผลให้ผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติอย่างน้อย 1 อาการ  คือ  ผู้ป่วยที่มีอายุน้อย (p<0.001) ผู้ป่วยที่มีการศึกษาสูง (p=0.033) และผู้ป่วยที่ได้รับยาร่วมจำนวนมาก(p=0.001) สำหรับอาการที่ผู้ป่วยรายงานส่วนใหญ่อยู่ในระดับอาจจะใช่ (possible)ร้อยละ 83.1 และอาการที่ผู้ป่วยรายงานว่าเป็นADRs จากยากลุ่ม DMARDs จริง ร้อยละ  84.9

สรุป:ยากลุ่ม DMARDs มีอัตราการรายงาน ADRsจากผู้ป่วยค่อนข้างสูง และส่วนใหญ่เป็น ADRsดังนั้นการรายงานADRs โดยผู้ป่วย ควรมีบทบาทช่วยในการติดตามADRsที่ต้องรับประทานต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานในโรคเรื้อรัง

คำสำคัญ:  อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยายาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค การรายงานโดยผู้ป่วยรายงานตรง

 

 

Background and objective : Severalcountries accept patient self reporting as a part of pharmacovigilance systemsbecause this system can increase reporting rate of adverse drug ractions(ADRs) compared to health professionals. DiseaseModifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) were used inchronic disease for long-term treatment. These drugs may cause severe ADRs athigh frequency. Thus this study was aimed todetermine the rate of ADRs reporting of DMARDs reported directly by patients,including factors related to reporting of DMARDs and to evaluate the accuracy of reported symptoms.

Methods: Theretrospective descriptive study was obtained ADR experiences from rheumatoidarthritis (RA) or Systemic Lupus Erythematosus (SLE) outpatients takingDMARDs including methotrexate, sulfasalazine, chloroquine,hydroxylchloroquine, leflunomide, azathioprine at Srinagarind Hospital.Questionnaires were distributed to outpatients by researchers atAllergy Immunology Rheumatology clinic, Srinagarind Hospital and by mailing during 1 December 2011 to 2012, 31 May.

Results: The response rate was found in 71.4%(612/857) of total patients. Questionnaires of 77.5% were reported at least onesymptom. The most often reported ADRs from azathioprine, chloroquine, hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine was blurred vision (40.0%, 50.8%, 48.1%,34.6% and 29.8%, respectively) while alopecia was the most often reported ADRs related toleflunomide (31.3%). In addition, factors which influenced patients to reportat least one symptom were younger age (p<0.001), higher education (p=0.033)and more number of concomitant drugs (p=0.001). The majority of symptoms wereclassified as being possible (83.1% of all symptoms reported) and patientaccuracy of reported symptoms as true ADRs were found in 84.9%.

Conclusion: The ADRs reporting rate of DMARDsfrom patients was detected at high frequency and most of them are known ADRs.Therefore, patient self-reporting ADRs may be the role of monitoring ADRs inpatients with chronic disease using the long-term drugs.

Keywords: adverse drug reaction (ADRs), diseasemodifying antirheumatic drugs (DMARDs), patient self-reporting

 

 

บทนำ

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา(adversedrug reactions: ADRs)  เป็นปัญหาสำคัญของการใช้ยาโดยมีผลทำให้ผู้ป่วยเกิดความผิดปกติของระบบต่างๆในร่างกายจนอาจเกิดอันตรายถึงชีวิตและทำให้เพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล1 หลังจากออกสู่ท้องตลาด การติดตามADRsอย่างใกล้ชิดมีความจำเป็นยิ่ง โดยระบบ spontaneous reporting system (SRS)2มีบทบาทสำคัญในการติดตามการเกิด ADRs  แต่ระบบนี้ข้อจำกัดคือ การรายงาน ADRs ที่ต่ำกว่าความเป็นจริงวิธีการหนึ่งที่จะเพิ่มการรายงาน ADRs ได้ คือ การติดตาม ADRsโดยผู้ป่วยเป็นผู้รายงานโดยตรง (patient self-reporting)3ซึ่งในหลายประเทศ เช่น อังกฤษ สหรัฐอเมริกาแคนาดา ออสเตรเลีย ฯลฯนำระบบนี้มาใช้เป็นส่วนหนึ่งของระบบการติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา4 (pharmacovigilance systems) โดยวิธีการนี้ผู้ป่วยจะมีแนวโน้มในการรายงานADRs ที่สงสัยมากกว่า มีการรายงาน ADRs ใหม่ๆและมีการรายงาน ADRs ที่เกิดขึ้นเร็วกว่าบุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้รายงานแต่อย่างไรก็ตาม ADRsที่รายงานโดยผู้ป่วยมีประเด็นในด้านความถูกต้องของการรายงานจะส่งผลทำให้คุณภาพในการรายงานของผู้ป่วยต่ำกว่าการรายงานจากบุคลากรทางการแพทย์5อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Jaernsiripornkul และคณะ6ได้ให้เภสัชกรมีส่วนช่วยในการประเมิน ADRs ที่ผู้ป่วยรายงานเพื่อให้มีความถูกต้องของข้อมูลที่ได้รับในปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยโรคเอสแอลอี (SystemicLupus Erythematosus: SLE) และข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoidarthritis: RA) เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องให้การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อควบคุมอาการของโรคไม่ให้ลุกลามจนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเป็นอันตรายรุนแรงได้สำหรับแนวทางในการรักษาและควบคุมโรค  เช่นการใช้ยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (diseasemodifying antirheumatic drugs: DMARDs)ยาดังกลุ่มดังกล่าวได้ถูกใช้มานานโดยมีข้อจำกัดในเรื่องประสิทธิภาพในการรักษาที่อาจจะไม่เพียงพอเมื่อใช้ไปนานๆและความเป็นพิษของยา7  ADRs เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ป่วยหยุดการรักษาส่งผลให้อาการโรคกำเริบ และมีความรุนแรงมากขึ้นจากการศึกษาที่ผ่านมาเกี่ยวกับระยะเวลาที่ผู้ป่วย RA สามารถใช้ยาต่อไปได้นานโดยที่ไม่ต้องหยุดยาก่อนเนื่องจากเกิดADRs พบว่าสาเหตุที่ทำให้หยุดใช้ยากลุ่มดังกล่าวเช่น อาการปวดท้องท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน แผลในปาก ร้อยละ 11.8 ผื่นผิวหนัง อาการคันที่ผิวหนัง ร้อยละ 10.8 เป็นต้น โดยยา  methotrexate เป็นยากลุ่ม DMARDsที่ใช้ต่อเนื่องยาวนานที่สุด คือ น้อยกว่า ร้อยละ 45ของผู้ป่วยที่ต้องหยุดยาหลังจากผ่านไป 96 เดือน ยาในกลุ่ม DMARDsต้องใช้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน8ดังนั้นการมี patient self-reportอาจจะช่วยผู้ป่วยรวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ในการติดตาม แก้ไข และป้องกัน ADRsในยาที่จำเป็นต้องใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานานเนื่องจากว่ามีการศึกษาที่ผ่านมาเกี่ยวกับการใช้ patient self-report มีส่วนช่วยในการติดตามADRs ได้เร็วขึ้น มีการรายงาน ADRs มากขึ้น และค้นพบ ADRs ที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนดังนั้นผู้วิจัยจึงมีความสนใจที่จะศึกษาอัตราการรายงาน ADRs ของยากลุ่ม DMARDs โดยผู้ป่วยเป็นผู้รายงานโดยตรงปัจจัยที่มีผลต่อการรายงาน และความถูกต้องในการรายงาน ADRsของผู้ป่วย เพื่อช่วยติดตามการเกิด ADRs ของยากลุ่ม DMARDs

 

วิธีการศึกษา

รูปแบบการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลังประชากรเป้าหมาย คือผู้ป่วยนอกที่ได้รับที่ได้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือโรคเอสแอลอี และได้รับยาในกลุ่มDMARDs1 หรือ 2 ชนิด คือ methotrexate sulfasalazin chloroquine hydroxychloroquine leflunomide และazathioprineคำนวณขนาดตัวอย่างผู้ป่วยได้ 600 รายโครงการวิจัยนี้ได้ผ่านการเห็นชอบจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์มหาวิทยาลัย ขอนแก่น โดยเครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา คือ แบบสอบถามการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเป็นแบบสอบถามที่ใช้ง่าย และสะดวกแก่ผู้ป่วยเนื่องจากมีตัวเลือกตอบ (checklist) มีการแบ่ง ADRs อย่างเป็นระบบ (systemicsymptom list) ซึ่งใช้ได้กับการเกิด ADRsทุกระบบและทุกกลุ่มยาโดยประยุกต์มาจาก Jaernsiripornkul และคณะ3 โดยแบบสอบถามประกอบด้วย 3 ส่วน คือ 1)ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย 2) ข้อมูล ADRs แบ่งตาม body system 3) เหตุผลที่มีการหยุดใช้ยาซึ่งจะมีเกณฑ์ในการประเมิน ADRs ตามความเป็นไปได้ในการเกิด ADRs (causality assessment for classificationof reported symptom to ADRs) โดยมีวิธีการดำเนินการศึกษาดังนี้1) ทดสอบคุณสมบัติของเครื่องมือในด้านความตรงของเนื้อหา (contentvalidity) พิจารณาโดยผู้เชี่ยวชาญ 4 ท่านหลังจากนั้นนำมาปรับปรุงแก้ไขแบบสอบถามให้เหมาะสม 2) นำแบบสอบถามมาทำpre-test ในผู้ป่วย 20 รายแก้ไขปรับปรุงแบบสอบถาม ก่อนใช้จริง 3) การเก็บข้อมูลแจกแบบสอบถามที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ระหว่างวันที่ 1 ธันวาคม 2554 ถึง 31 พฤษภาคม 2555และด้วยการส่งแบบสอบถามทางไปรษณีย์ถึงผู้ป่วย ในระหว่างวันที่ 1 มีนาคม ถึง 31พฤษภาคม 2555 4)หลังจากที่ได้รับการตอบกลับของแบบสอบถาม จะมีการทบทวน OPD cardซึ่งเภสัชกรจะเก็บข้อมูลบางส่วนที่ไม่สมบูรณ์ในแบบสอบถามซึ่งการวิเคราะห์ข้อมูลและสถิติที่ใช้วิเคราะห์โดยใช้โปรแกรม SPSS for window version 17.0 ที่ภาควิชาสถิติคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สถิติที่ใช้ในการศึกษานี้คือ สถิติเชิงพรรณนารายงานผลเป็นร้อยละหรือค่าเฉลี่ย สถิติ chi-square เพื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรเชิงกลุ่มรายงานผลเป็นค่า chi-square และ p-value

ผลการศึกษา

จากการดำเนินการศึกษาได้แจกแบบสอบถามทั้งหมด1,084ฉบับ ในผู้ป่วย 857 รายซึ่งแบ่งออกเป็นแบบสอบถามที่แจกโดยผู้วิจัย 625 ฉบับในผู้ป่วย 495 ราย และแจกทางไปรษณีย์ 459 ฉบับ ในผู้ป่วย 362 รายทำการเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยนอกคลินิกโรคภูมิแพ้และข้อ ในระหว่างวันที่ 1 ธันวาคม2554 – 31 พฤษภาคม 2555 พบว่ามีผู้ป่วยตอบกลับแบบสอบถาม 790ฉบับ (ร้อยละ72.9) ในผู้ป่วย621 ราย (ร้อยละ 72.5) และมีผู้ตอบแบบสอบถามครบถ้วนจำนวน778 ฉบับ (ร้อยละ 98.5) ในผู้ป่วย 612 ราย (ร้อยละ 98.6)แบ่งเป็นจากการเก็บแบบสอบถามที่คลินิก 598 ฉบับ(ร้อยละ 76.9) ในผู้ป่วย 473 ราย (ร้อยละ 77.3) และจากไปรษณีย์ 180 ฉบับ (ร้อยละ 23.1) ในผู้ป่วย139 ราย (ร้อยละ 22.7) โดยเป็นผู้ป่วย RA374 ราย (ร้อยละ61.1) และผู้ป่วยSLE 238 ราย (ร้อยละ38.9) ซึ่งผู้ป่วย 166 ราย (ร้อยละ 27.1) ได้รับแบบสอบถาม 2 ฉบับต่อหนึ่งราย โดยแบบสอบถามที่ตอบกลับมาครบถ้วน 778ฉบับ เป็นแบบสอบถามจากยา azathioprine 59 ฉบับ (ร้อยละ7.6) chloroquine 193 ฉบับ (ร้อยละ24.8),leflunomide 48 ฉบับ (ร้อยละ6.2), hydroxychloroquine 79 ฉบับ (ร้อยละ10.2), methotrexate 295ฉบับ (ร้อยละ37.9), sulfasalazine 104ฉบับ (ร้อยละ13.4)

ผู้ป่วย  612 ราย เป็นเพศหญิง 523 ราย (ร้อยละ 85.5) และชาย 89 ราย (ร้อยละ14.5) อายุเฉลี่ย 47.1 + 15.4 ปีส่วนใหญ่จบการศึกษาระดับประถมศึกษา 226 ราย (ร้อยละ 36.9) ผู้ป่วยได้รับยาในกลุ่ม DMARDs 1 ชนิด 446 ราย (ร้อยละ 72.9) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีโรคร่วม 306 ราย (ร้อยละ 50.0) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยาอื่นร่วมกับยากลุ่มDMARDs มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ชนิดขึ้นไป 272 ราย (ร้อยละ 44.4) (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยที่ศึกษา

ข้อมูลทั่วไป

จำนวนแบบสอบถาม (ร้อยละ)

จำนวนผู้ป่วย (ร้อยละ)

AZA

n=59

CQ

n=193

HCQ

n=79

ARAVA

n=48

MTX

n=295

SSZ

n=104

Total

n=778

เพศ

ชาย

6 (10.2)

18 (9.3)

6 (7.6)

9 (18.8)

50 (16.9)

20 (19.2)

109 (14.0)

89 (14.5)

หญิง

53 (89.8)

175 (90.7)

73 (92.4)

39 (81.3)

245 (83.1)

84 (80.8)

669 (86.0)

523 (85.5)

อายุ (ปี)

15-40

31 (52.5)

116 (60.1)

38 (48.1)

5 (10.4)

41 (13.9)

14 (13.5)

245 (31.5)

215 (35.1)

41-60

24 (40.7)

65 (33.7)

36 (45.6)

28 (58.3)

151 (51.2)

53 (51.0)

357 (45.9)

266 (43.5)

> 60

4 (6.8)

12 (6.2)

5 (6.3)

15 (31.3)

103 (34.9)

37 (35.6)

176 (22.6)

131 (21.4)

การศึกษา

ประถม

15 (25.4)

54 (28.0)

22 (27.8)

16 (33.3)

131 (44.4)

57 (54.8)

295 (37.9)

226 (36.9)

มัธยม

16 (27.1)

53 (27.5)

16 (20.3)

5 (10.4)

57 (19.3)

11 (10.6)

158 (20.3)

127 (20.8)

อนุปริญญา

8 (13.6)

24 (12.4)

11 (13.9)

2 (4.2)

26 (8.8)

11 (10.6)

82 (10.5)

66 (10.8)

ปริญญาตรี

19 (32.2)

59 (30.6)

24 (30.4)

17 (35.4)

64 (21.7)

19 (18.3)

202 (26.0)

163 (26.6)

ปริญญาโท-เอก

1 (1.7)

3 (1.6)

6 (7.6)

8 (16.7)

17 (5.8)

6 (5.8)

41 (5.3)

30 (4.9)

โรคร่วม

ไม่มี

24 (40.7)

93 (48.2)

41 (51.9)

21 (43.8)

159 (53.9)

62 (59.6)

400 (51.4)

306 (50.0)

มี 1-2 โรค

32 (54.2)

96 (49.7)

37 (46.8)

23 (47.9)

125 (42.4)

37 (35.6)

350 (45.0)

284 (46.4)

มี > 3 โรค

3 (5.1)

4 (2.1)

1 (1.3)

4 (8.3)

11 (3.7)

5 (4.8)

28 (3.6)

22 (3.6)

จำนวนยาที่ได้รับร่วม

1-2 รายการ

7 (11.9)

44 (22.9)

15 (19.0)

2 (4.2)

27 (9.2)

14 (13.6)

109 (14.1)

100 (16.3)

3-4 รายการ

21 (35.6)

75 (39.1)

36 (45.6)

5 (10.4)

112 (38.1)

29 (28.2)

278 (35.9)

237 (38.7)

 > 5 รายการ

31 (52.5)

73 (38.0)

28 (35.4)

41 (85.4)

155 (52.7)

60 (58.3)

388 (50.1)

272 (44.4)

Note: AZA = azathioprine, CQ = chloroquine, HCQ =hydroxychloroquine, LEF = leflunomide,   MTX = methotrexate, SSZ =sulfasalazine

ข้อมูลการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา 

ผู้ป่วย 612ราย ที่ได้รับแบบสอบถาม 778  ฉบับมีแบบสอบถาม 175 ฉบับ (ร้อยละ 22.5) ที่ไม่มีรายงานอาการผิดปกติใดๆ จากการยากลุ่ม DMARDs และมีแบบสอบถาม 603 ฉบับ (ร้อยละ77.5) รายงานอาการผิดปกติจากยากลุ่ม DMARDs อย่างน้อย 1 อาการ ซึ่งผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติทั้งสิ้น 5,246 อาการ จากตารางที่ 2 พบว่า ผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติ 1-5 อาการ (ร้อยละ 45.1) รองลงมา คือ มากกว่า 10 อาการ (ร้อยละ 30.0) (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2 แบบสอบถามที่รายงานที่ถูกรายงานอาการผิดปกติแบ่งกลุ่มตามจำนวนอาการผิดปกติที่รายงาน

 

 

ชื่อยา/จำนวนอาการที่รายงาน

จำนวนแบบสอบถาม (ร้อยละ)

1 ถึง 5

6 ถึง 10

มากกว่า 10

Azathioprine

18 (42.9)

4 (9.5)

20 (47.6)

Chloroquine

60 (37.3)

46 (28.6)

55 (34.2)

Hydroxychloroquine

29 (43.3)

18 (26.9)

20 (29.9)

Leflunomide

22 (55.0)

12 (30.0)

6 (15.0)

Methotrexate

112 (50.2)

51 (22.4)

60 (26.9)

Sulfasalazine

31 (44.3)

19 (27.1)

20 (28.6)

รวม

272 (45.1)

150 (24.9)

181 (30.0)

 

 จากตารางที่ 3 อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงานมาก 3อันดับแรกในยาแต่ละชนิดมีดังนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับยา  azathioprineรายงานอาการตามัวมากที่สุด (ร้อยละ 40.0) รองลงมาคือ อาการผมร่วง (ร้อยละ 30.5) และอาการหงุดหงิด โมโหง่าย (ร้อยละ 28.8) ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ได้รับยา chloroquine รายงานอาการตามัวมากที่สุด(ร้อยละ 50.8) รองลงมา คือ อาการผมร่วง(ร้อยละ 36.3) และอาการปวดข้อหรือกระดูก(ร้อยละ 25.9) ตามลำดับผู้ป่วยที่ได้รับยา hydroxychloroquine รายงานอาการตามัวมากที่สุด(ร้อยละ 48.1) รองลงมาคือ อาการผมร่วง (ร้อยละ 36.7) และอาการปากแห้ง (ร้อยละ 30.4) ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ได้รับยา leflunomide รายงานอาการผมร่วงมากที่สุด (ร้อยละ 31.3) รองลงมาคือ อาการตามัว (ร้อยละ 27.1) เท่ากับอาการความจำเสื่อม (ร้อยละ 20.8) ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ได้รับยา methotrexateรายงานอาการตามัวมากที่สุด (ร้อยละ 34.6) รองลงมาคือ อาการปวดข้อหรือกระดูก (ร้อยละ 24.4) และอาการผมร่วง (ร้อยละ 22.7)ตามลำดับ และผู้ป่วยที่ได้รับยา Sulfasalazineรายงานอาการตามัวมากที่สุด (ร้อยละ 29.8) รองลงมาคือ อาการปวดข้อหรือกระดูก และอาการนอนไม่หลับ (ร้อยละ 17.3) ตามลำดับ

 

 

ตารางที่3  อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงานมากที่สุด5 อันดับแรก

Azathioprine

Chloroquine

Hydroxychloroquine

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=59

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=193

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=79

ตามัว a

23 (40.0)

ตามัว a

98 (50.8)

ตามัว a

38 (48.1)

ผมร่วง a

18 (30.5)

ผมร่วง a

70 (36.3)

ผมร่วง a

29 (36.7)

หงุดหงิด โมโหง่าย a

17 (28.8)

ปวดข้อหรือกระดูก a

50 (25.9)

ปากแห้ง a

24 (30.4)

หลงลืม

14 (23.7)

หงุดหงิด โมโหง่าย a

47 (24.4)

ผิวไหม้ง่ายขึ้น a

20 (25.3)

ปวดหัว a

14 (23.7)

เคืองตา a

42 (21.8)

เคืองตา a

20 (25.3)

Leflunomide

Methotrexate

Sulfasalazine

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=48

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=295

อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงาน

จำนวน (ร้อยละ) n=104

ผมร่วง a

15 (31.3)

ตามัว a

102 (34.6)

ตามัว a

31 (29.8)

ตามัว a

13 (27.1)

ปวดข้อหรือกระดูก a

72 (24.4)

ปวดข้อหรือกระดูก a

18 (17.3)

ความจำเสื่อม

10 (20.8)

ผมร่วง a

67 (22.7)

นอนไม่หลับ a

18 (17.3)

หงุดหงิด โมโหง่าย

8 (16.7)

หลงลืม a

66 (22.4)

ผมร่วง a

18 (17.3)

เคืองตา a

8 (16.7)

ปากแห้ง a

58 (19.7)

ท้องอืด a

14 (13.5)

a= known ADRs reviewed from previous reports

ผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติให้แพทย์ทราบเพียงบางอาการ112ฉบับ (ร้อยละ 18.6) และผู้ป่วยมีการหยุดยาเนื่องจากเกิดADRs 7 ราย

ปัจจัยที่มีผลต่อการรายงานอาการผิดปกติ

            ปัจจัยที่มีผลต่อการรายงานของผู้ป่วยหรือไม่ได้รายงานอย่างน้อย1 อาการ จากตารางที่ 4 แสดงว่าอายุมีผลต่อการรายงาน ADRs ของผู้ป่วยอย่างน้อย 1 อาการ โดยใช้ chi-square test ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่ามีแนวโน้มในการรายงานอาการผิดปกติอย่างน้อย 1 อาการมากกว่าผู้ป่วยที่อายุมากกว่าซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 2 =16.383, p < 0.01)ผู้ป่วยที่มีการศึกษาสูงกว่ามีแนวโน้มในการรายงานอาการผิดปกติมากกว่าผู้ป่วยที่มีการศึกษาต่ำกว่าซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 2 =10.502, p=0.033) และ ผู้ป่วยที่ได้รับยาร่วมมากกว่ามีแนวโน้มในการรายงานอาการผิดปกติมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาร่วมน้อยซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 2 =13.930, p < 0.01)

 

ตารางที่ 4 ปัจจัยที่มีผลต่อการรายงานอาการผิดปกติของผู้ป่วยอย่างน้อย1อาการ

 

ข้อมูลทั่วไป

จำนวนผู้ป่วย

ไม่รายงาน

รายงานอาการ

อย่างน้อย 1 อาการ

p-value a

อายุ  (ปี)

 

 

< 0.001

15-40

29 (13.5)

186 (86.5)

 

41-60

51 (19.2)

215 (80.8)

 

> 60

41 (31.3)

90 (68.7)

 

การศึกษา

 

 

0.033

ประถม

59 (26.1)

167 (73.9)

 

มัธยม

20 (15.7)

107 (84.3)

 

อนุปริญญา

14 (21.2)

52 (78.8)

 

ปริญญาตรี

24 (14.7)

139 (85.3)

 

ปริญญาโท-เอก

4 (13.3)

26 (86.7)

 

จำนวนยาที่ได้รับร่วม

 

 

0.001

มี 1-2 รายการ

32 (32.0)

68 (68.0)

 

มี 3-4 รายการ

47 (19.8)

190 (80.2)

 

มี > 5 รายการ

40 (14.7)

232 (85.3)

 

a Pearson Chi-square test

* Significant (p<0.05), Chi-square

 

ข้อมูลความถูกต้องของการประเมินอาการผิดปกติจากการายงานโดยผู้ป่วย

ผลการประเมินอาการผิดปกติจำนวน 5,876 อาการ พบว่าอาการผิดปกติ 34 อาการ (ร้อยละ 0.7) เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDs ในระดับน่าจะใช่ (probable) อาการผิดปกติ 4,359อาการ (ร้อยละ83.1)เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDs ในระดับอาจจะใช่ (possible)อาการผิดปกติ 678 อาการ (ร้อยละ 12.9) เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDs ในระดับไม่น่าใช่ (unlikely) อาการผิดปกติ 175อาการ (ร้อยละ 3.3)เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDsที่ไม่สามารถระบุระดับได้ (unattributable) (ตารางที่5)

ตารางที่ 5 ผลการประเมินอาการผิดปกติจากยาตามเกณฑ์การประเมินของJaernsiripornkulและคณะ

ผลการประเมิน

จำนวนอาการผิดปกติ

probable

possible

unlikely

unattributable

รวม

Azathioprine

0

417 (84.4)

68 (13.7)

13 (1.9)

498 (100)

Chloroquine

3 (0.2)

1,299 (83.3)

221 (14.2)

37 (2.3)

1,560 (100)

Hydroxychloroquine

2 (0.4)

474 (83.7)

72 (12.7)

18 (3.2)

566 (100)

Leflunomide

1 (0.4)

193 (77.5)

44 (17.7)

11 (4.4)

249 (100)

Methotrexate

23 (1.3)

1,506 (84.7)

179 (10.1)

69 (3.9)

1,777 (100)

Sulfasalazine

5 (0.8)

470 (78.8)

94 (15.8)

27 (4.5)

596 (100)

รวม

34 (0.7)

4,359 (83.1)

678 (12.9)

175 (3.3)

5,246 (100)

จากตารางที่ 6 พบว่าผลการประเมินตามเกณฑ์การรายงานอาการผิดปกติที่เกี่ยวกับข้องกับ ADRs จากยากลุ่ม DMARDs จริงหรือผู้ป่วยรายงานได้ถูกต้อง (probable/possible) 4,456 อาการ (ร้อยละ 84.9) ส่วนอาการผิดปกติมีสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่จากยากลุ่มDMARDs เช่น จากโรคหรือยาร่วมอื่นๆ ซึ่งไม่เกี่ยวกับยาที่ศึกษา(unlikely/unattributable) 853 อาการ (ร้อยละ15.1)

ตารางที่ 6 ผลการประเมินความถูกต้องของการรายงานอาการผิดปกติจากยากลุ่มDMARDsของผู้ป่วย

 

 

 

อาการผิดปกติเป็น ADRsa

จาก DMARDs จริง (ร้อยละ)

อาการผิดปกติมีสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ ADRsb จาก DMARDs (ร้อยละ)

รวม

Azathioprine

417 (83.7)

81 (16.3)

498 (100)

Chloroquine

1302 (82.9)

258 (17.1)

1560 (100)

Hydroxychloroquine

476 (84.1)

90 (15.9)

566 (100)

Leflunomide

194 (77.9)

55 (22.1)

249 (100)

Methotrexate

1529 (86.0)

248 (14.0)

1777 (100)

 Sulfasalazine

475 (79.7)

121 (20.3)

596 (100)

รวม

4456 (84.9)

853 (15.1)

5246 (100)

 

 

 

 

 

 

 

 

a probable and possible, b unlikely andunattributable

วิจารณ์

การรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่มDMARDsได้แก่ methotrexate, sulfasalazine, chloroquine,hydroxychloroquine, leflunomide, azathioprineในผู้ป่วยโรงพยาบาลศรีนครินทร์ พบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ร้อยละ77.5) รายงานอาการผิดปกติอย่างน้อย 1 อาการ และผู้ป่วยส่วนใหญ่รายงานอาการผิดปกติ1-5 อาการ (ร้อยละ 45.1) ซึ่งคล้ายกับการศึกษาของปิยนิดาเสนาคำ9 ที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะรายงานอาการผิดปกติ1-5 อาการเช่นกัน

ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาazathioprine รายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่ ตามัว ผมร่วง และ หงุดหงิดโมโหง่าย ซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRs ที่เคยมีรายงานมาก่อนแต่จะพบได้น้อย10-13เช่น ผมร่วง ซึ่งผู้ป่วยมีการรายงานที่มากกว่าการรายงานที่เคยมีมาก่อนอาจเนื่องมาจากผู้ป่วยเข้าใจว่าอาการที่เกิดขึ้นเกิดจากยาที่ใช้อยู่จริงสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา chloroquineผลการศึกษาพบว่ารายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่ ตามัว ผมร่วง และ ปวดข้อหรือกระดูกซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRs ที่ ADRs ที่เคยมีรายงานมาก่อน10-12,14 เช่น ตามัวผมร่วง ซึ่งผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติมากกว่าการศึกษาอื่นๆที่เคยมีรายงานมาก่อนอาจเนื่องมาจากอาการดังกล่าวมีผลต่อการดำรงชีวิต และได้รับความรู้จากบุคลากรทางการแพทย์ร่วมด้วยส่วนผู้ป่วยที่ได้รับยา hydroxychloroquineผลการศึกษาพบว่ารายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่   ตามัว ผมร่วง และ ปากแห้งซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRs  ที่เคยมีรายงานมาก่อน10-12,15เช่น ตามัว ผมร่วง ซึ่งผู้ป่วยรายงานอาการที่พบได้ทั่วไปซึ่งเป็นอาการที่สังเกตได้ง่าย จึงอาจทำให้ผู้ป่วยรายงานอาการนี้ได้มากผู้ป่วยที่ได้รับยา leflunomideผลการศึกษาพบว่ารายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่ ผมร่วง ตามัว และความจำเสื่อม ซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRs ที่พบได้และเคยมีรายงานมาก่อน10-12,16 เช่น ผมร่วง  ตามัว ซึ่งที่ผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติ เช่นตามัวมากกว่าการศึกษาอื่นที่ผ่านมาอาจเนื่องมาจากอาการผิดปกติดังกล่าวสังเกตได้ง่ายจึงอาจทำให้มีการรายงานอาการนี้มาก ผู้ป่วยที่ได้รับยา methotrexate ผลการศึกษาพบว่ารายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่ ตามัวปวดข้อหรือกระดูก และผมร่วง ซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRs ที่เคยมีรายงานมาก่อน เช่น ตามัว ปวดข้อหรือกระดูก ผมร่วงซึ่งผู้ป่วยรายงานอาการผิดปกติได้แตกต่างจากการศึกษาที่ผ่านมา10-12,17 อาจเนื่องมาจากอาการดังกล่าวมีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตและอาจเกี่ยวข้องกับอาการของโรคที่เป็นอยู่จึงอาจทำให้ผู้ป่วยมีการรายงานอาการดังกล่าวเช่นกันกับผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา sulfasalazineรายงานอาการผิดปกติ 3 อันดับแรก ได้แก่ ตามัว ปวดข้อหรือกระดูก  และ นอนไม่หลับ ซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็น ADRsที่เคยมีรายงานมาก่อน10-12,18

จากการรายงานอาการผิดปกติของยากลุ่มDMARDsในการศึกษานี้ พบว่าผู้ป่วยมีการรายงาน ADRs ที่เคยพบมาก่อนและบางอาการผิดปกติที่มีการรายงานมากกว่าที่เคยมีซึ่งอาจจะเป็นเพราะผู้ป่วยเป็นผู้รายงานด้วยตนเอง และเมื่อเริ่มสงสัยว่าเกิดความผิดปกติในร่างกายที่คิดว่าเกิดจากการใช้ยากลุ่มDMARDs จึงมีการรายงานในแบบสอบถามจึงอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีการรายงานอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นแตกต่างจากการรายงานของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งอาการผิดปกติที่มีการรายงานอาจช่วยรายงานอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นเบื้องต้นได้5โดยบุคลากรทางแพทย์เมื่อได้รับรายงานอาการดังกล่าวก็อาจจะต้องมีการประเมินอาการที่ได้รับรายงานเพื่อพิจารณาถึงความถูกต้องของข้อมูล

ผู้ป่วยตอบแบบสอบถามจำนวน233 ฉบับ (ร้อยละ 28.7)มีความกังวลใจเกี่ยวกับอาการผิดปกติจากกลุ่ม DMARDs  เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยา azathioprine ยา methotrexate และยา sulfasalazine กังวลใจกับอาการปวดข้อมากที่สุด ผู้ป่วยที่ได้รับยา chloroquine , hydroxychloroquine และยา leflunomide กังวลใจกับการมองเห็น ซึ่งอาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม DMARDs ที่ผู้ป่วยรายงานเคยมีการรายงานมาก่อน10-12โดยอาการที่ผู้ป่วยรายงานเป็นอาการที่สังเกตได้ง่ายและอาจมีผลต่อชีวิตประจำวันและอาจเกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นอยู่ จึงทำให้ผู้ป่วยมีความกังวลใจและอาการที่ผู้ป่วยมีความกังวลใจอยู่ในระดับปานกลาง แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยระบุว่าได้แจ้งให้แพทย์ทราบแต่เนื่องจากอาการที่พบไม่ได้รุนแรงมาก จึงไม่ได้หยุดการใช้ยาทั้งนี้ผู้ป่วยต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่อง เป็นเวลานานเพื่อควบคุมโรคซึ่งแพทย์และเภสัชกรได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ ADRs ที่อาจพบได้จากการใช้ยากลุ่มดังกล่าว

ผลการประเมินความถูกต้องในการรายงานอาการผิดปกติจากการใช้ยากลุ่มDMARDs พบว่า ผู้ป่วยสามในสี่ (ร้อยละ 84.9) รายงานอาการผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากยากลุ่ม DMARDsซึ่งผลการศึกษานี้สอดคล้องกับการศึกษาที่ผ่านมา6,9 ซึ่งอาการส่วนใหญ่ที่ผู้ป่วยรายงานจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาที่ศึกษา(probable/ possible ADR) โดยอาจจะแสดงร้อยละค่อนข้างสูงเนื่องมากจากว่า ยาในกลุ่ม DMARDs เป็นยาที่มี knownADRs มาก และอาจส่งผลให้อาการผิดปกติที่รายงานพบได้มาก 

สรุป

การศึกษานี้แสดงให้เห็นถึงการรายงานADRs โดยผู้ป่วยเป็นผู้รายงานเป็นวิธีการหนึ่งที่ช่วยในการติดตาม ADRs ที่ต้องรับประทานต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานในโรคเรื้อรังได้เนื่องจากอาการผิดปกติที่ผู้ป่วยรายงานส่วนใหญ่เป็น known ADRs ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในช่วยในการติดตาม ADRsของเภสัชกรได้ในอนาคต

กิตติกรรมประกาศ

ผู้ศึกษาขอขอบคุณผู้ป่วยกลุ่มตัวอย่าง  อาจารย์ที่ปรึกษาอาจารย์ประจำภาควิชาอายุรศาสตร์ เจ้าหน้าที่คลินิกโรคภูมิแพ้และข้อ  เจ้าหน้าที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก เบอร์ 8เจ้าหน้าที่เวชระเบียน กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ในการเอื้อเฟื้อสถานที่ในการเก็บข้อมูล ขอบคุณทุนอุดหนุนและส่งเสริมการทำวิทยานิพนธ์จากบัณฑิตวิทยาลับ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2554


เอกสารอ้างอิง

 

 

1. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-Buys D, et al. Adverse drug events associated with hospital admission. Ann Pharmacother 2003; 37: 5-11.

2. van Puijenbroek EP, van Grootheest K, Diemont WL, Leufkens HG, Egberts AC. Determinants of signal selection in a spontaneous reporting system for adverse drug reactions. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 579-86.

3 Jarernsiripornkul N, Krska J, Capps PA, Richards RM, Lee A. Patient reporting of potential adverse drug reactions: a methodological study. Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 318–25.

4. van Grootheest K, de Graaf L, de Jong-van den Berg LT. Consumer Adverse Drug Reaction Reporting: A New Step in Pharmacovigilance?. Drug Saf  2003; 26: 211-7.

5. Blenkinsopp A, Wilkie P, Wang M, Routledge PA. Patient reporting of suspected adverse drug reactions: a review of published literature and international experience. Br J Clin Pharmacol 2007; 63: 148–56.

6. Jarernsiripornkul N, Chaisrisawadsuk S, Chaiyakum A, Krska J. Patient self-reporting of potential adverse drug reactions to non-steroidal anti-inflammatory drugs in Thailand. Pharm World Sci 2009; 31: 559-64.

7. Singh G, Fries JF, Williams CA, Zatarain E, Spitz P, Bloch DA. Toxicity profiles of disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18: 188–94.

8. Grove ML, Hassell AB, Hay EM, Shadforth MF. Adverse reactions to disease-modifying anti-rheumatic drugs in clinical practice. Q J Med 2001; 94: 309-19.

9. ปิยนิดา เสนาคำ. การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยากันชักโดยผู้ป่วยรายงานโดยตรง. วิทยานิพนธ์ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาเภสัชกรรมคลินิก บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2552

10. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug Information Handbook. 19th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, 2010-2011.

11. McEvoy GK, editors. AHFS DRUG INFORMATION 2009. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, 2009.

12. Sweetman SC, editors. Martindale The complete Drug Reference 37th ed. London: Pharmaceutical Press; 2007.

13.Aletaha D, Kapral T, Smolen JS. Toxicity profiles of traditional disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003, 62; 482-86.

14. Jessop JD, O'Sullivan MM, Lewis PA, Williams LA, Camilleri JP, Plant MJ, Coles EC. A long-term five-year randomized controlled trial of hydroxychloroquine, sodium aurothiomalate, auranofin and penicillamine in the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 992-1002.

15. Jobanputra P, Maggs F, Homer D, Bevan J. Monitoring and assessing the safety of disease-modifying antirheumatic drugs: a West Midlands experience. Drug Saf 2002; 25; 1099-105.

16. Van Roon EN, Jansen TL, Mourad L, Houtman PM, Bruyn GA, Griep EN, et al. Leflunomide in active  rheumatoid arthritis: a prospective study in daily practice. Br J Clin Pharmacol. 2004; 57:790–97.

17. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1100-4.

18. Gäwert L, Hierse F, Zink A, Strangfeld A. How well do patient reports reflect adverse drug reactions reported by rheumatologists? Agreement of physician- and patient-reported adverse events in patients with rheumatoid arthritis observed in the German biologics register. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: 152-60.

 

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0