Background and objective: Endoscopic thyroidectomy makingthe scar outside theneck area has a cosmetic appeal for patient. We have developed endoscopic thyroidectomyproceduresusingthe trans-axilloareolar and the trans-thoracoareolar approaches in Udonthani hospital. The objective of this study was to evaluate and compare the surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy between the trans-axilloareolar and the trans-thoracoareolar approaches in patients with clinical thyroid nodule.
Methods:Of the 87 patientsenrolled from January 2008 to December 2011 in this retrospective study, 52 underwent endoscopic thyroidectomy via the trans-axilloareolar approach (A-A group); 35 underwent endoscopic thyroidectomy via the trans- thoracoareolar approach (T-A group). Demographic data, clinico-pathologic characteristics, operative and hospitalization times between the two groups were analyzed. Complication such as hypocalcemia, recurrent laryngeal nerve palsy and wound complication were also evaluated. The Pearson Chi-Square test, Mann-Whitney U test, Students t-test and Fishers exact test were used for statistical analysis.
Results: The A-A group was older than the T-A group (39.9±11.4 vs37.0±10.4yrs, p=0.234). The size of thyroid nodule in the A-A group was smaller than the T-A group (3.6±0.9 vs 4.4±1.2 cm., p=0.002). Estimated blood loss in the A-A group was less than in the T-A group (36.0±22.0 vs 69.4±86.2cc,p=0.175).The operative time was shorter in the A-A group than the T-A group (100.5±30.2 vs 104.6±34.8min, p=0.562). The mean hospitalization duration in the A-A group was longer than the T-A group (4.2±2.1 vs 4.1±1.0 days, p=0.534). The total charged cost was higher in the A-A group than the T-A group (25,735.3±6,340.9 bahtvs. 23,876.8±3,434.2 baht, p=0.357). Most thyroid nodules were ofnodular goiter type. The complications in the A-A group and T-A group, such as transient recurrent laryngeal nerve paralysis, occurred in 23.1% and 11.4% of patients, respectively, (p=0.169). Transient hypocalcemia occurred in 5.8% and 5.7% of patients, respectively, (p=1.000). Hypertrophic scar occurred 5.7% in the T-A group. There were no conversion to open surgery.
Conclusion: Endoscopic thyroidectomy via trans-axilloareolar and trans-thoracoareolar approaches are safe and gives favorable cosmetic results. There were no significant differences in operative time,mean hospitalization duration, total cost, estimated blood loss and complications between the two groups.
2.วาด land mark ของตำแหน่งก้อนและตำแหน่ง incision ที่จะใส่ port ทั้งสามโดยยึดตำแหน่ง anterior axillary line เป็นหลัก สามารถวาดรูปออกมาได้ ในลักษณะ diamond shaped (รูปที่ 1)
3.ลง incision ที่ 1 อยู่ตรงกลางบริเวณใต้ต่อ axillary line ขนาดประมาณ 30 มิลลิเมตร (สำหรับใส่ camera port) กทำการ created working space ให้มีช่องพอประมาณจนถึง pectoralis major จากนั้นใส่ trocar และ port ขนาด12 มิลลิเมตร เข้าไปโดยจัดวางความลึกให้พอดี เย็บแผลของ incision ที่ 1 และเย็บ stay suture ไว้กับ port เพื่อป้องกันลมรั่วออกมา และเพื่อป้องกัน port เลื่อน
4.จากนั้น insufflation CO2 เข้าไป ความดันประมาณ 5-7mmHgworking space จะตึงขึ้นสามารถใส่ flexible laparoscope เข้าไปเพื่อสำรวจดู
5.ลง incision ที่ 2 ขนาดประมาณ 5 มิลลิเมตร บริเวณ anterior axillary line ด้านบนห่างจาก incision แรกประมาณ 4-5 มิลลิเมตร จากนั้นแทง trocar และ port ขนาด 5 มิลลิเมตร ผ่านเข้าไปใน working space
6.ลง incision ที่ 3 ขนาดประมาณ 5 มิลลิเมตร บริเวณ areolar region ของเต้านมข้างที่จะผ่าตัด ขนาดประมาณ 5 มิลลิเมตร จากนั้นแทง trocar และ port ขนาด 5 มิลลิเมตร ผ่านเข้าไปใน working space (รูปที่ 2)
รูปที่ 2แสดงการใส่ port และ instruments
7.ใส่ instruments ที่ port5 มิลลิเมตร ทั้ง 2 ข้าง ข้างขวาใส่ Harmonic scalpel (Johnson-JohnsonMedical, cinninnati, OH, USA) ข้างซ้ายใส่ grasping forceps จากนั้น ทำการ creating working space ต่อไปจนถึงบริเวณรอยต่อระหว่าง sternocleidomastoid และ strap muscles จากนั้น creating working space รอบ ๆ ก้อนที่จะผ่าตัด
อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดโดยวิธี T-A group นั้น ขนาดของก้อนที่มีขนาดใหญ่ คือประมาณ 5-6 เซนติเมตร นั้นมีจำนวนผู้ป่วยมากกว่า ซึ่งก็อาจจะเป็นสิ่งที่ช่วยตัดสินใจว่า ก้อนที่มีขนาดใหญ่ก็อาจจะพิจารณาเลือก T-A group โดยวิธีนี้ยังสามารถผ่าตัดก้อนที่อยู่อีกข้างได้ในแง่ความสวยงามของแผลผ่าตัด ในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดแบบ A-A group นั้น ไม่พบ hypertrophic scar ซึ่งอาจจะเป็นสิ่งที่ช่วยตัดสินใจเลือกวิธีผ่าตัดแบบ A-A group กรณีต้องการความสวยงามของแผลผ่าตัด
สำหรับข้อเด่นและข้อด้อยของการผ่าตัดทั้งสองวิธีนั้น พบว่าการผ่าตัดแบบ A-A group และการผ่าตัดโดยวิธี T-A group นั้นสามารถเห็น operative view ได้เท่ากัน การผ่าตัดโดยวิธี T-A group นั้นยังสามารถผ่าตัดก้อนไทรอยด์ได้ทั้งสองข้างง่ายกว่า และสามารถพัฒนาทำ total thyroidectomy ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัด ว่าเป็น early thyroid carcinoma ได้ เนื่องจากตำแหน่งของ port ที่อยู่ตรงกลางหน้าอก ทำให้สามารถเห็น operative view ของไทรอยด์อีกข้างได้สะดวกกว่าการผ่าตัดแบบ A-A group ซึ่งมีหลอดลมขวางแนวการผ่าตัดก้อนไทรอยด์ของอีกข้าง ในเรื่องการใส่ port นั้นพบว่า การผ่าตัดโดยวิธี T-A group มีระยะทางจาก port ไปถึงก้อนไทรอยด์ยาวกว่า และมี subfascial plane บริเวณหน้าอกมีความเหนียวแน่นกว่าทำให้การใส่ port เพื่อ create working space ทำได้ยากกว่า รวมถึงโอกาส bleeding จากการใส่ port มีมากกว่าโดยอาจจะ bleed จาก subcutaneous vessels บริเวณเต้านมและทรวงอกได้ในเรื่องการดูแลendo-tracheal tube ขณะดมยาสลบนั้น เนื่องจากการผ่าตัดแบบ T-A group ผู้ป่วยอยู่ในท่า neutral การดูแลจะง่ายกว่าการผ่าตัดแบบ A-A group ที่ผู้ป่วยอยู่ในท่าตะแคงศีรษะ สำหรับเรื่องการขอจริยธรรมการวิจัยในคนนั้น มีความลำบากในการส่งเรื่องเข้ามาในกระทรวงสาธารณสุข แต่ได้ระมัดระวังอย่างเต็มที่ โดยได้อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจในวิธีการผ่าตัด รวมถึงผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทุกราย ก่อนที่ผู้ป่วยจะลงชื่อในใบยินยอมผ่าตัด
1.Amarel JF. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use.Surg Laparosc Endosc 1994:92-9.
2.Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:875.
3.Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 2000;191:336-40.
4.Chung YS, Choe JH, Kang KH, Kim SW, Chung KW, Park KS, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: Comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg 2007;31:2302-6.
5.Miccoli P, Berti P, Bendinelli C, Conte M, Fasolini F, Martino E. Minimally invasive video assisted surgery of the thyroid: A preliminary report. Langenbecks Arch Surg 2000;85:261-4.
Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery vs conventional open surgery. Surg Endosc 2002;16:1741-5.
7.UjikiMB, Sturgeon C, Denham D, Yip L, Angelos P. Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy for Follicular Neoplasm: Is There an Advantage Over Conventional Thyroidectomy? AnnSurg Oncol 2006;13:182-6.
9.Miccoli P, Berti P, Raffaelli M,Conte M, Materazzi G, Galleri D. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Am J Surg 2001;181:567-70.
10.Takami H,Ikeda Y. Total Endoscopic thyroidectomy.Asian J Surg 2003;26:82-5.
11.Ikeda Y, Takami H, Tajima G, Sasaki Y, Takayma J, Kurihara H, et al. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach. Biomed Pharmacother2002;56: 72s-78s.
12.Choi JY, Lee KE, ChungKW, Kim SW, Choe JH, Koo do H, et al. Endoscopic Thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA): review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc2012;26:948-55.
13.สุชาติ จันทวิบูลย์. Endoscopic thyroidectomy: How I do it? Heak neck and breast surgeryพิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร พี.ซี. เคไซน์ , 2552:109-27.
14.Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, Ohmori T, Noga K, Furukawa T, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2000;10:1-4.
15.Gagner M, Inabnet III WB. Endoscopic Thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid 2001;11:161-3.
16.Ikeda Y, Takami H, Niimi M, Kan S, Sasaki Y, Takayama J. Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach: a preliminary report. Surg Endosc 2002;16:92-5.
17.Oertli D, Harder F. Surgical approach to thyroid nodules and cancer.Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2000;14:651-66.
18.Gottlieb A, Sprung J, Zheng XM, Gagner M. Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflations. Anesth Analg 1997;84:760-2.
19.Ochiai R, Takeda J, Noguchi J, Noguchi J, Ohgami M, Ishii S. Subcutaneous carbon dioxide insufflations dose not cause hypercarbia during endoscopic thyroidectomy. Anesth Analg 2000;90:760-2.