รูปที่ 5 ภาพจากจุลทรรศน์พบลักษณะ pseudopapillary fronds ที่บุด้วยเซลล์เนื้องอกที่มีนิวเคลียร์และไซโตพลาสสีแดง (A). ส่วนที่เป็นซีสต์พบ foamy macrophages, cholesterol clefts ที่มีเลือดออก (B)
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดตับอ่อนส่วนปลาย (distal pancreatectomy) ด้วยวิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง (single port laparoscopic) และผลชิ้นเนื้อจากการผ่าตัดให้การวินิจฉัยเป็นเนื้องอกตับอ่อนชนิด solid pseudopapillary tumor (SPT)
วิจารณ์
ระบาดวิทยา (epidermiology)
เนื้องอกของตับอ่อนชนิด SPT พบประมาณร้อยละ 5 ของเนื้องอกชนิดถุงน้ำของตับอ่อน (cystic pancreatic tumor) หรือร้อยละ 1-2 ของเนื้องอกตับอ่อนชนิดที่ไม่มีการหลั่งฮอร์โมน (exocrine pancreatic tumor) 1 พบในเพศหญิงมากกว่าชาย ในอัตราส่วนประมาณ 10 ต่อ 1 อายุเฉลี่ยประมาณ 20-30 ปี ตำแหน่งของก้อน SPT จะแตกต่างกันบ้างในแต่ละการศึกษา ซึ่งตำแหน่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือ บริเวณปลายหัว (ร้อยละ 34.0-39.8), ปลายหาง (ร้อยละ 24.1-35.9) ตอนกลางลำตัวและปลายหาง (ร้อยละ 10.3-19.5) และตอนกลางลำตัว (ร้อยละ 11.2-14.8) ตามลำดับ ส่วนเนื้อเยื่ออื่นๆนอกตับอ่อนพบได้แต่น้อยเพียงประมาณร้อยละ1.0-1.8 ส่วนขนาดของก้อน ส่วนใหญ่จะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6-8 ซม. (เฉลี่ย 0.5-34.5 ซม.)4, 5
พยาธิกำเนิด (pathogenesis)
สาเหตุที่แท้จริงของโรคนี้ยังไม่ทราบ แต่เนื่องจากโรคนี้ส่วนใหญ่จะพบในผู้หญิง จึงมีการศึกษาเกี่ยวกับ estrogen receptors แต่ก็ไม่พบความสัมพันธ์ของ estrogen receptors กับการเกิดโรค มีการศึกษาเป็นจำนวนมากเกี่ยวกับ p53 gene และ k-ras ก็ไม่พบความสัมพันธ์กับการเกิดโรค เช่นกัน4 แต่จากการศึกษาของ Tanaka6 และ Abraham7 พบว่า Wnt signaling และ β-catenin mutations เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด SPT
อาการทางคลินิก (clinical features)
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการปวดท้อง คลำได้ก้อนในท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรืออาจจะไม่มีอาการอะไรเลย อาการไข้พบได้ประมาณร้อยละ 1-2 (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกตับอ่อนชนิด SPT ที่มีการรวบรวมไว้จากการศึกษาของ Peng-Fei 5 และ Papavramidis 4
|
อาการแสดงทางคลินิก |
การศึกษาของ Peng-Fei Yu*
จำนวน (ร้อยละ) |
การศึกษาของ Papavramidis T**
จำนวน (ร้อยละ) |
|
ปวดท้อง
มีก้อนในท้อง
แน่นท้อง/ไม่สบายในท้อง
ไม่มีอาการ
อาเจียน
ตรวจพบหลังประสบอุบัติเหตุ
คลื่นไส้
ปวดหลัง
ตัวเหลือง/ตาเหลือง
เบื่ออาหาร
น้ำหนักลดลง
ไข้
ก้อน Pseudocyst
อื่นๆ |
178 (37.63)
170 (35.94)
155 (32.77)
150 (31.70)
25 (5.29)
23 (4.86)
19 (4.01)
17 (3.59)
17 (3.59)
11 (2.33)
9 (1.90)
7 (1.48)
-
5 (1.06) |
299 (46.50)
224 (34.84)
25 (3.89)
100 (15.55)
25 (3.89)
20 (3.11)
21 (3.27)
-
7 (1.09)
5 (0.78)
6 (0.93)
8 (1.24)
4 (0.62)
- |
หมายเหตุ * ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 437 ราย, ** ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 643 ราย
การวินิจฉัย (diagnosis)
อัลตราซาวด์ช่องท้องจะพบลักษณะได้ทั้งเป็นก้อนแข็งที่มีขอบเขตชัดเจน (well-defined hypoechoic solid mass) ก้อนแข็งผสมถุงน้ำ (solid masses containing cystic areas) เป็นก้อนถุงน้ำ (cystic mass) และเป็นก้อนหินปูนลักษณะคล้ายพระจันทร์ครึ่งเสี้ยว (semicircularly calcified) 8
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องจะพบลักษณะเป็น well encapsulated complex mass ที่มีทั้ง solid และ cyst เป็นส่วนประกอบ ใน dynamic contrast-enhanced CT บริเวณที่เป็น solid จะมีการ enhancement เพิ่มมากขึ้น 9
คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่องท้องจะมีประสิทธิภาพดีกว่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ในการแยกส่วนประกอบที่เป็น cystic หรือ solid ของก้อน และหากคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพบลักษณะ encapsulated mass ที่มีส่วนประกอบทั้ง solid และ cystic ร่วมกับมีเลือดออก (hemorrhage) โดยที่ไม่มี internal septum จะมีโอกาสเป็น SPT สูงมาก10
การส่องกล้องอัลตราซาวด์ มีความไวในการวินิจฉัย SPT สูงกว่าคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ คิดเป็น ร้อยละ 94, 83 และ 69 ตามลำดับ 11 โดยเฉพาะก้อนที่มีขนาดน้อยกว่า 3.0 ซม. การส่องกล้องอัลตราซาวด์ ของ SPT จะพบก้อนลักษณะ solid, cystic หรือ calcifiedได้ ส่วนชิ้นเนื้อที่ได้จากการเจาะตรวจชิ้นเนื้อผ่านทางการส่องกล้องอัลตราซาวด์ก็สามารถนำชิ้นเนื้อมาตรวจทางจุลชีววิทยา (histology) และย้อมเพื่อตรวจชิ้นเนื้อด้วยระบบภูมิคุ้มกันทางเคมีวิทยา (immunohistochemical) ได้เช่นเดียวกับชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัด แต่การวินิจฉัยโรคจากการเจาะตรวจชิ้นเนื้อผ่านทางการส่องกล้องอัลตราซาวด์ก็ยังสามารถให้การวินิจฉัยโรคได้ในอัตราที่ต่ำมาก
พยาธิวิทยา (pathology)
ลักษณะทางกายวิภาค (gross appearance)
เป็นก้อนเนื้องอกที่มีผนังหุ้มเห็นขอบเขตชัดเจน (well-encapsulated)แยกออกจากเนื้อเยื่อตับอ่อนที่ปกติ ในตัวก้อนเนื้องอกประกอบด้วยส่วนของเนื้องอก (solid area)และส่วนของน้ำหรือซีสต์ (degenerative area) ที่มีเลือดออกและการเน่าของเนื้องอกอยู่ภายในก้อน12, 13
ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา (histologic appearance)
จากกล้องจุลทรรศน์ในส่วนเนื้องอก (solid area) จะพบกลุ่มเซลล์ที่เรียงตัวกันเป็นแผ่น บางส่วนเรียงตัวรอบเส้นเลือด (pseudopapillary) ในส่วนที่เป็นน้ำหรือซีสต์ (degenerative area) จะพบเลือดออก, การเน่าของเนื้องอก, foamy macrophages, cholesterol clefts ลักษณะของเซลล์เนื้องอกจะเป็นเซลล์หลายเหลี่ยม มีสันนิวเคลียส(nuclear grooves) มักไม่พบการแบ่งตัวหรือความผิดปกติของรูปทรงทางนิวเคลียส เซลล์บางส่วนอาจมี hyaline globulesในไซโตพลาสซึม ซึ่งใช้ประกอบในการวินิจฉัย 5,14
ระบบภูมิคุ้มกันทางเคมีวิทยา (immunohistochemical)
SPT จะสามารถย้อมทางระบบภูมิคุ้มกันทางเคมีวิทยา (immunohistochemical) ได้ผลบวกหลายชนิด เช่น vimentin (Vim), a-1-antitrypsin (AAT), a-1-antichymotrypsin (AACT), and neuron specific enolase (NSE) เป็นต้น 5
การรักษา (treatment)
เนื่องจาก SPT มีการพยากรณ์โรคดีและมีโอกาสเป็นเนื้อร้ายต่ำ วิธีการรักษาที่ดีที่สุด คือ การผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดที่พบบ่อยคือ local resection, distal pancreatectomy และ pancreatoduodenectomy ตามลำดับ5 ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือ pancreatic fistula (ร้อยละ 5.4) ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจพบได้ คือ ตับอ่อนอักเสบ. แผลติดเชื้อ. ถ่ายเหลวเป็นไขมัน, biliary fistula, มี gastric emptying times เพิ่มมากขึ้น, เลือดออกในทางเดินอาหาร เบาหวาน และลำไส้บีบตัวน้อยลง (bowel ileus) ร้อยละ 0.3-1
การรักษาด้วยเคมีบำบัด (chemotherapy) จะทำในกรณีที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ โดยการให้ยาเคมีบำบัดทางเส้นเลือดของตับ (transarterial chemoembolization :TACE) 15
การฉายรังสี (radiofrequency) จะทำในกรณีที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้เนื่องจาก SPT เป็นเนื้องอกชนิดที่ตอบสนองต่อการฉายรังสี (radiosensitive)16
การพยากรณ์โรค (prognosis)
SPT มีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก มากกว่าร้อยละ 95 ของผู้ป่วย SPT เนื้องอกจะจำกัดอยู่เฉพาะตับอ่อนและหายขาดจากโรคหลังจากผ่าตัดเนื้องอกออกหมด 17 น้อยกว่าร้อยละ 10 ที่จะมีการกลับเป็นซ้ำที่ตำแหน่งเดิม (local recurrence) ซึ่งส่วนมากมักจะเกิดภายใน 4 ปี หลังจากการผ่าตัด 18 แม้ว่าผู้ป่วยมีภาวะ local invasion, recurrence หรือมีการแพร่กระจายเฉพาะที่ (limited metestasis) ก็มิได้เป็นข้อห้ามที่จะผ่าตัด และถึงแม้เนื้องอกจะไม่สามารถผ่าตัดออกได้ อัตราการรอดชีวิตก็มากกว่า 10 ปี หลังจากผ่าตัด19 ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ (liver metastases) ก็ยังสามารถมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 5 ปีหลังจากการรักษา
สรุป
เนื้องอกตับอ่อนชนิด solid pseudopapillary tumor เป็นเนื้อของตับอ่อนที่พบน้อย พบมากในเพศหญิง มักมีอาการปวดท้อง แน่นท้อง หรือคลำได้ก้อนในท้อง ตรวจอัลตราซาวด์, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่องท้องพบลักษณะเป็นก้อนเนื้อและถุงน้ำ การส่องกล้องอัลตราซาวด์ช่วยให้ได้การวินิจฉัยที่ชัดเจนมากขึ้น แต่สุดท้ายผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อให้การรักษาและการวินิจฉัยที่แน่นอน การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นการรักษาที่ดีที่สุดและโรค SPT มีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก
เอกสารอ้างอิง
1. Santini D, Poli F, Lega S. Solid-papillary tumors of the pancreas: histopathology. JOP 2006; 7: 131-6.
2. Frantz VK. Papillary tumors of the pancreas: Benign or malignant ? Tumors of the pancreas. In: Atlas of Tumor Pathology, Section 7, Fascicles 27 and 28.Washington, DC: Armed Forces
Institute of Pathology, 1959: 32-3.
3. KlÖppel G, Solcia E, Longnecker DS, Capella C, Sobin LH. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. In: World Health Organization International Histological Classification of Tumours 2nd ed Berlin, Heidelberg: Springer, 1996:8452/1.
4. Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature. J Am Coll Surg 2005; 200: 965-72.
5. Yu PF, Hu ZH, Wang XB, Guo JM,
Cheng XD, Zhang YL, et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a review of 553 cases in Chinese literature : World J Gastroenterol 2010; 16: 1209-14.
6. Tanaka Y, Kato K, Notohara K, Hojo H, Ijiri R, Miyake T,et al. Frequent β -catenin mutation and cytoplasmic/nuclear accumulation in pancreatic solidpsudopapillary neoplasm. Cancer Res 2001;61:84014.
7. Abraham SC, Klimstra DS, Wilentz RE, Yeo CJ, Conlon K, Brennan M, et al. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor b-catenin mutations. Am J Pathol 2002;160:13619.
8. Lee DH, Yi BH, Lim JW, Ko YT. Sonographic findings of solid and papillary epitheliail neoplasms of the pancreas. J Ultrasound Med 2001;20:122932.
9. Miao F, Zhan Y, Wang XY, Wang DB, Chen KM, Tang AR, et al. CT manifestations and features of solid cystic tumors of the pancreas. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1:465-8
10. Yu CC, Tseng JH, Yeh CN, Hwang TL, Jan YY. Clinicopathological study of solid and pseudopapillary tumor of pancreas: emphasis on magnetic resonance imaging findings. World J Gastroenterol 2007; 13: 1811-5.
11. Charitini S, Paschalis C, Panagiotis K, Ioannis K, Akrivi P, Victoria D. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a case report and literature review. World J Gastroenterol 2007; 13: 5158-63.
12. Huang HL, Shih SC, Chang WH, Wang TE, Chen MJ, Chan YJ. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: clinical experience and literature review. World J Gastroenterol 2005;11:1403-9.
13. Roberto S, Claudio B,Leonardina F, Massimo F. Clinical and biological behavior of pancreatic solid pseudopapillary tumors: report on 31 consecutive patients. Journal of Surgical Oncology 2007;95:30410.
14. Karatag O, Yenice G, Ozkurt HD. A case of solid pseudopapillary tumor of the pancreas. World J Gastroenterol 2006; 12: 6239-43.
15. Shimizu M, Matsumoto T, Hirokawa M, Monobe Y, Iwamoto S, Tsunoda T, et al. Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas. Pathol Int 1999;49:231- 4.
16. Matsunou H, Konishi F. Papillary-cystic neoplasm of the pancreas: A clinicopathologic study concerning the tumor aging and malignancy of nine cases. Cancer 1990;65:28391.
17. Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreatic solid-cystic-papillary tumor: clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature. World J Surg 1999; 23:1045-50.
18. Sperti C, Berselli M, Pasquali C, Pastorelli D, Pedrazzoli S. Aggressive behaviour of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas in adults: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2008; 14: 960-5.
19. Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, Thomford NR, Howard JM. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: a pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the worlds literature. Surgery 1995; 118: 821-8.
