|
บทนำ
สมองพิการ (cerebral palsy, CP)) คือ ภาวะความผิดปกติของการเคลื่อนไหวและท่าทาง1เนื่องจากพยาธิสภาพแบบคงที่ (non-progressive) ต่อสมองซึ่งเกิดในวัยเด็กขณะที่สมองยังอยู่ในช่วงพัฒนา (immature brain) โดยอาจพบปัญหาด้านอื่นร่วมด้วยได้ เช่น การเรียนรู้ การสื่อสาร พฤติกรรม หรืออาการชัก2และเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของการเกิดภาวะสูญเสียสมรรถภาพในเด็ก3 ถ้าแบ่งชนิดของ CP ตามลักษณะความผิดปกติของการเคลื่อนไหวจะมี 4 กลุ่ม โดยชนิดกล้ามเนื้อหดเกร็ง (spastic) เป็นชนิดที่พบมากที่สุด4 และเนื่องจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อดังกล่าวผลตามมาที่พบได้บ่อยคือภาวะเท้าเขย่ง (equinus) เมื่อเด็กเริ่มยืนซึ่งส่งผลต่อการยืนทรงตัวและการเดิน5 การรักษาทำได้หลายวิธี เช่น การรับประทานยา ลดเกร็ง6 การทำกายภาพบำบัด การฉีดยาลดการทำงานของเส้นประสาท7(phenol/alcohol nerve block) หรือกล้ามเนื้อ8 (botulinum toxin) เพื่อลดเกร็ง แต่ในผู้ป่วยที่มีภาวะเท้าเขย่งไม่หายหลังการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว ข้างต้นหรือมีภาวะกล้ามเนื้อหดยึดแล้วก็จำ เป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษา ซึ่งเทคนิคในการการผ่าตัดสามารถ ทำได้หลายวิธี เช่น การตัดและยืดเอ็นกล้ามเนื้อ9(tenotomy and tendon lengthening) เช่น กล้ามเนื้อน่อง10,11(tendo-achilles lengthening (TAL)) กล้ามเนื้อหลังต้นขา(hamstring lengthening) หรือการตัดเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อออกบางส่วน(neurectomy) การผ่าตัดแก้ไขที่กระดูกหรือการตัดรากประสาท(dorsal rhizotomy)เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการประเมินผู้ป่วยและอาการทางคลินิกที่ตรวจพบ อย่างไรก็ดียังพบการกลับเป็นซ้ำของ ภาวะเท้าเขย่งในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดรักษาไปแล้ว โดย Sala และคณะ11 ได้ศึกษาการรักษาผู้ป่วย CP 27 ราย หลังผ่าตัดด้วยวิธี TAL และติดตามในระยะยาว 2-9 ปี พบอัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำร้อยละ 22.2 และพบว่า hamstrings contracture เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ เกิดเท้าเขย่งซ้ำ นอกจากนี้ Koman และคณะ12 ได้สืบค้นและรวบรวมจาก 31 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดและผลหลังการผ่าตัดรักษาเท้าเขย่งใน CP พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดในขณะที่มีอายุเฉลี่ยน้อยกว่า 7 ปี มีความเสี่ยงต่อการเกิดเท้าเขย่งซ้ำมากกว่า กลุ่มอื่นๆ และพบว่าผู้ป่วยที่มีความผิดปกติชนิดขาอ่อนแรง 2 ข้าง (diplegia) มีอัตราการเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำ น้อยกว่าชนิดอ่อนแรงครึ่งซีก (hemiplegia)
ปัจจุบันการเลือกใช้เทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับการประเมินผู้ป่วยและอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ และจากประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยที่แผนกเวชศาสตร์ฟื้นฟูและแผนกออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ก็พบอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของภาวะเท้าเขย่งในผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัดแก้ไข และบางรายจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขซ้ำอีกครั้งซึ่งจากการรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องพบว่ายังไม่มีการ ศึกษาถึงภาวะเท้าเขย่งซ้ำของผู้ป่วย CP ภายหลังได้รับการผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์ในประเทศไทย การศึกษาครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อ ศึกษาถึงปริมาณการเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำในผู้ป่วยCPที่ได้รับการผ่าตัด
ทางออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ เพื่อประโยชน์ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยเด็ก CP ต่อไป
วิธีการศึกษา
วิธีดำเนินการศึกษา
รวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียน โดยเก็บข้อมูลตั้งแต่ 1 มกราคม พ.ศ.2543 ถึง 31พฤษภาคม พ.ศ. 2553 ในกรณีที่ผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษาต่อเนื่องผู้วิจัยจะส่งแบบสอบถามเกี่ยวกับข้อมูลการเกิดเท้า เขย่งซ้ำไปให้ผู้ ปกครอง ตอบกลับ การศึกษานี้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ใบรับรองเลขที่ HE531175
เกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วยเข้ามาศึกษาคือ ผู้ป่วย CP ซึ่งเคยได้รับการผ่าตัดแก้ไขภาวะเท้าเขย่งและ/หรือ ร่วมกับการผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์อื่นๆในการผ่าตัดครั้งเดียวกัน (multilevel orthopaedic surgery)ส่วนเกณฑ์คัดออกจากการศึกษาคือมีภาวะเจ็บป่วยอื่นๆที่มีสาเหตุนอกเหนือจาก CP ที่ส่งผลกระทบต่อการ ทรงตัว การยืน หรือการเดิน และข้อมูลเวชระเบียนไม่ครบถ้วน
การวิเคราะห์ข้อมูล
วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรม Stata10,Texus USA 2007 ตัวแปรหลักคืออัตราการกลับเป็นซ้ำของ ภาวะเท้า เขย่งแสดงค่าเป็นร้อยละ ทดสอบความสัมพันธ์ของปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำด้วย chi- square หรือ Fishers exact test กรณีจ้อมูลกระจายไม่ปกติ โดยมีระดับความเชื่อมั่นร้อยละ95 (95% CI)
ผลการศึกษา
มีผู้ป่วย CP ที่เข้ารับการผ่าตัดทั้งหมดจำนวน 100 ราย ผ่านเกณฑ์คัดเลือกเข้ามาศึกษา 95 ราย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ขาดการติดตามการรักษาต่อเนื่อง ผู้วิจัยจึงส่งแบบสอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ข้อมูลการเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำไปให้ผู้ปกครองตอบกลับ โดยได้ส่งแบบสอบถามเป็นจำนวน 76 ฉบับ และ ได้รับการตอบกลับจำนวน 52 ฉบับ (ร้อยละ 68.4) ข้อมูลทั่วไป (ตารางที่ 1) ผู้ป่วยจำนวน 95 ราย เป็นเพศชาย 54 ราย (ร้อยละ 56.8) หญิง 41 ราย (ร้อยละ 43.2) อายุเฉลี่ยเมื่อเข้ารับการผ่าตัดคือ 7 ปี 8 เดือน (2-19.9ปี)สมองพิการชนิดกล้ามเนื้อหดเกร็ง(spastic CP) พบมากที่สุดถึง 94 ราย (ร้อยละ 98.9) เมื่อดูตามอาการอ่อนแรงพบ อ่อนแรงแบบครึ่งซีก(hemiplegic) 29 ราย (ร้อยละ 30.5) อ่อนแรงขาสองข้าง (diplegic) 62 ราย (ร้อยละ 65.3) อ่อนแรงหมดทั้งตัว 2 ราย (ร้อยละ 2.1) และ ไม่ระบุลักษณะอาการอ่อนแรง 2 ราย (ร้อยละ 2.1) เมื่อดูการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับปัญหาเท้าเขย่งพบว่ามีการผ่าตัดด้วยวิธี TAL 88 ข้าง (ร้อยละ 62) และวิธี Vulpius 54 ข้าง (ร้อยละ 38) สำหรับความสามารถในการเดินและเคลื่อน ย้ายตัวของผู้ป่วยพบว่า 48 ราย (ร้อยละ 50.5) เดินได้เองโดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยเดิน 15 ราย (ร้อยละ 15.8) เดินเองโดยใช้เครื่องช่วยเดิน ขณะที่ 23 ราย (ร้อยละ 24.2) เดินโดยมีคนช่วยพยุงจับ และที่เหลือ 4 ราย (ร้อยละ 5.3) เดินไม่ได้ต้องนั่งรถเข็น การรักษาที่ผู้ป่วยเคยได้รับก่อนผ่าตัดนอกเหนือจากการทำ กายภาพบำบัดได้แก่ รับประทานยาลดเกร็ง การฉีดฟีนอลเพื่อลดการทำงานของเส้นประสาท หรือการฉีดโบทูไลนุมทอกซิน พบภาวะเท้าเขย่งซ้ำทั้งหมด 21 ราย (ร้อยละ 22.1) ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่ผ่าตัดจนเกิดเท้าเขย่งซ้ำคือ 3 ปี 5 เดือน (2-12.7ปี) พบภาวะเท้าเขย่งซ้ำในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดโดยวิธี TAL จำนวน 13 จาก 66 ราย (ร้อยละ 19.7) และวิธี Vulpius จำนวน 10 จาก 37 ราย (ร้อยละ 27) เมื่อดูในรายละเอียด ผู้ป่วยที่ผ่าตัด โดยวิธี TAL เพียงอย่างเดียวพบการเกิดเท้าเขย่งซ้ำจำนวน 6 จาก 16 ราย (ร้อยละ 37.5) ขณะที่การผ่าตัด TAL ร่วมกับ multilevel orthopaedics surgery (MOS) พบเท้าเขย่งซ้ำ 7 จาก 50 ราย (ร้อยละ 14) ส่วนการผ่าตัดวิธี Vulpius เพียงอย่างเดียวพบเท้าเขย่งซ้ำจำนวน 3 จาก 6 ราย (ร้อยละ 50) ส่วนวิธี Vulpius ร่วมกับ MOS พบเท้าเขย่งซ้ำ 7 จาก 31 ราย (ร้อยละ 22.6) (รูปที่ 1) โดยพบการเกิดเท้าเขย่งซ้ำ ในกลุ่ม tetraplegic จำนวนทั้งหมดคือ 2 ราย (ร้อยละ 100) กลุ่ม hemiplegic 9 จาก 29 ราย (ร้อยละ 31) และกลุ่ม diplegic 10 จาก 62 ราย (ร้อยละ 16.1) (รูปที่ 2) เมื่อดูตามความสามารถในการเดินก่อนผ่าตัดพบว่า ผู้ป่วยที่เดินได้เองเกิดเท้าเขย่งซ้ำ 8 จาก 48 ราย (ร้อยละ 16.7) ผู้ป่วยที่เดินโดยใช้ อุปกรณ์ช่วยเดิน 3 จาก 15 ราย (ร้อยละ 20) ผู้ป่วยที่เดินโดยมีคนช่วยพยุง 6 จาก 23 ราย (ร้อยละ 26) และผู้ป่วยที่เดินไม่ได้ 1 จาก 4 ราย (ร้อยละ 25) (รูปที่ 3) ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด ครั้งแรกขณะอายุน้อยกว่า 7 ปี พบการเกิดเท้าเขย่งซ้ำ 11 จาก 51 ราย (ร้อยละ 21.6) ส่วนผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดขณะอายุ 7 ปีขึ้นไปเกิดเท้า เขย่งซ้ำ 10 จาก 44 ราย (ร้อยละ 22.7)
อนึ่งเทคนิควิธีการผ่าตัดรักษาที่ผู้ป่วยได้รับในการรวบรวมจากการศึกษาครั้งนี้ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2 ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อแก้ไขเท้าเขย่งโดยวิธี TALหรือ Vulpius เพียงอย่างเดียวจะหมายถึงการทำผ่าตัดระดับ เดียว (single level surgery) ส่วนการผ่าตัด TAL หรือ Vulpius ร่วมกับการผ่าตัดอื่นๆ (ตารางที่ 2) จะหมายถึงการทำผ่าตัดหลายระดับ (multilevel orthopaedic surgery (MOS)) ส่วนการผ่าตัดบริเวณกระดูก (bony surgery) จะนับแยกโดยเฉพาะ
รูปที่ 1 อัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำหลังผ่าตัดในผู้ป่วย CP จำแนกตามวิธีการผ่าตัดที่ได้รับ
รูปที่ 2 อัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำหลังผ่าตัดในผู้ป่วย CP จำแนกตามชนิดอาการอ่อนแรง
รูปที่ 3 อัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำหลังผ่าตัดในผู้ป่วย CP จำแนกตามสถานะการเดินก่อนผ่าตัด
ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย
|
ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย |
จำนวน (ร้อยละ) |
|
เพศ |
ชาย
หญิง |
54 (56.8)
41 (43.2) |
|
ชนิด
|
Spastic
Mixed |
94 (98.9)
1 (1.1) |
|
Topographic type
|
Diplegic
Hemiplegic
Tetraplegic
Not specify |
62 (65.3)
29 (30.5)
2 (2.1)
2(2.1) |
|
การผ่าตัด
|
TAL
Vulpius |
88 ข้าง(62)
54 ข้าง(38) |
|
Pre-op ambulation status
|
Independent without gait aid
Walk with gait aid
Walk with assistance
Wheelchair |
48(50.5)
15(15.8)
23(24.2)
4(5.3) |
ตารางที่ 2 เทคนิคการผ่าตัดที่ใช้ในการรักษา
|
เทคนิคการผ่าตัด |
จำนวน (ร้อยละ) |
|
TAL |
66(69.5) |
|
Vulpius |
37(38.9) |
|
Hamstring release |
61(64.2) |
|
Adductor release |
26(27.4) |
|
Split tibialis posterior transfer |
21(22.1) |
|
Hip flexor release |
6 (6.3) |
|
Peroneus lengthening |
1(1.0) |
|
Bony operation |
7(7.4) |
วิจารณ์
ผลการศึกษาพบการเกิดเท้าเขย่งซ้ำหลังการผ่าตัดรักษาร้อยละ 22.1 ซึ่งพบว่ามีความสอดคล้อง กับการศึกษาของ Sala และคณะ7 ซึ่งเก็บข้อมูลผู้ป่วยหลังผ่าตัด 2-9 ปี และพบเท้าเขย่งซ้ำร้อยละ 22.2 ส่วน Koman และคณะ11 พบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 7 ปี ขณะที่ได้รับการผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเท้า เขย่งซ้ำมากกว่ากลุ่มที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 7 ปี แต่การศึกษาครั้งนี้ไม่พบความแตกต่างดังกล่าวแต่พบว่า ผู้ป่วยที่ผ่าตัดโดยวิธี Vulpius เพียงอย่างเดียวมีอัตราการเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำมากกว่ากลุ่ม ที่ผ่าตัดโดยวิธี TAL เพียงอย่างเดียว แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.655) ในขณะที่ ผู้ป่วยที่ผ่าตัดโดยวิธี Vulpius ร่วมกับ MOS เกิดเท้าเขย่งซ้ำมากกว่ากลุ่มที่ ทำ TAL ร่วมกับ MOS แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน (p = 0.389) การพบดังกล่าวอาจเนื่องจากการผ่าตัดโดยวิธี Vulpius เป็นการผ่าตัดเฉพาะบริเวณ gastrocnemius aponeurosis เท่านั้น ดังนั้นถ้าอาการเกร็งของผู้ป่วยเกิดจากกล้ามเนื้อ soleus ร่วมด้วยก็อาจเกิดเท้าเขย่งซ้ำได้ รวมถึงเทคนิคการผ่าตัดอาจทำให้เกิดบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อบางส่วนและถ้าผู้ป่วยไม่ได้ยืดกล้ามเนื้อสม่ำเสมอหลังผ่าตัดก็อาจเกิดพังผืดและเกิดเท้าเขย่งซ้ำได้อีก ซึ่งต่างจากวิธี TAL ที่เป็นการผ่าตัดเพื่อเพิ่มความยาวของ tendo-Achilles tendon โดยตรง ดังนั้นในกลุ่มที่ผ่าตัดโดยวิธี Vulpius จึงมีแนวโน้มการเกิดเท้าเขย่งซ้ำมากกว่า อย่างไรก็ดีเทคนิคการผ่าตัดด้วยวิธี Vulpius มีข้อดีคือคงกำลังของกล้ามเนื้อน่องไว้ได้ซึ่งจะเกิดผลดีต่อการเดินของผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัด
เมื่อดูอัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำระหว่างกลุ่มที่ผ่าตัด Vulpius หรือ TAL เพียงอย่างเดียวโดยไม่ได้ทำ MOS เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ทำ Vulpius หรือ TAL ร่วมกับ MOS จะพบการเกิดเท้าเขย่งซ้ำในกลุ่มที่ผ่าตัดเพียงอย่างเดียวมากกว่าในกลุ่มที่ได้ทำ MOS ร่วมด้วย แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.335 และ 0.085 ตามลำดับ) ทั้งนี้อาจเนื่องจากสาเหตุของการเกิดเท้าเขย่งในผู้ป่วย CP บางรายอาจไม่ได้มาจากอาการเกร็ง หรือการหดสั้นของกล้ามเนื้อกลุ่ม gastrocnemius เพียงอย่างเดียว แต่อาจมีสาเหตุจากกล้ามเนื้ออื่นร่วมด้วย เช่น hamstring ดังนั้นการผ่าตัดหลายระดับจึงอาจช่วยลดภาวะเท้าเขย่งได้ดีกว่าการผ่าตัดเพียงระดับเดียวในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ส่วนการเกิดเท้าเขย่งซ้ำเมื่อดูตามลักษณะอาการอ่อนแรงพบว่าผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแรงแขนและขาทั้ง สองข้างมีการเกิดเท้าเขย่งซ้ำมากที่สุด รองลงมาคือกลุ่มที่มีอาการอ่อนแรง ครึ่งซีกและกลุ่มที่อ่อนแรงของขาสองข้าง (diplegic) พบน้อยที่สุด ซึ่งน่าจะอธิบายได้จากกลุ่ม diplegic กล้ามเนื้อหลักที่เป็นสาเหตุของอาการเกร็งมักเกิดจากกล้ามเนื้อ hamstring12 ร่วมกับกล้ามเนื้อ gastrocnemius บางส่วน ดังนั้นการรักษาจึงอาจจะต้องทำทั้งการยืดกล้ามเนื้อน่องร่วมกับการทำ MOS ขณะที่กลุ่ม hemiplegic กล้ามเนื้อหลักที่เป็นสาเหตุของอาการเกร็งคือ gastrocnemius และอาจมีบางส่วนจากกล้ามเนื้อ hamstring ร่วมด้วย13โดยเฉพาะในรายที่อาการเกร็งค่อนข้างมาก ดังนั้นการยืดกล้ามเนื้อ gastrocnemius อย่างเดียวโดยไม่ทำ MOS จึงอาจทำให้เกิดเท้าเขย่งซ้ำได้ ซึ่งจากข้อมูลที่ศึกษาครั้งนี้ก็พบว่าในผู้ป่วยกลุ่ม diplegic จะทำ MOS ร่วมด้วยถึงร้อยละ 87.3 ขณะที่กลุ่ม hemiplegic ทำเพียงร้อยละ 65.5 ส่วนการพบเท้าเขย่งซ้ำในกลุ่ม tetraplegic สูงกว่ากลุ่มอื่นๆ น่าจะเกิดจากกลุ่มนี้อาการเกร็งค่อนข้างรุนแรง ประกอบกับขาดการเคลื่อนไหว การยืนและเดินไม่ได้จึงส่งผลให้กลับเป็นซ้ำได้มากกว่ากลุ่มอื่นๆ นอกจากนี้เมื่อพิจารณาจากสถานะการเดินของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดพบว่าอัตราการเกิดเท้าเขย่งซ้ำจะสูงกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องมีคนช่วยพยุงและกลุ่มที่ต้องใช้รถเข็น แต่จะพบเท้าเขย่งซ้ำน้อยลงในกลุ่มที่เดินได้เองทั้งในคนที่ต้องใช้หรือไม่ใช้เครื่องช่วยเดิน ทั้งนี้การที่ผู้ป่วยสามารถเดินได้น่าจะมีส่วนช่วยในการยืดกล้ามเนื้อไปด้วยจึงทำให้ลดปัญหาการเกิดเท้าเขย่งซ้ำ
ข้อจำกัดในการศึกษานี้เนื่องจากเป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลังจากเวชระเบียนและการสอบถามข้อมูล เพิ่มเติมทางจดหมาย จึงทำให้มีผลต่อความสมบูรณ์ของข้อมูลและมีข้อจำกัดในการนำมาวิเคราะห์รายละเอียดเชิงลึกถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการเกิดเท้าเขย่งซ้ำและอาจเป็นผลให้ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
สรุป
การเกิดภาวะเท้าเขย่งซ้ำในผู้ป่วย CP ที่เคยได้รับการผ่าตัดแก้ไขภาวะเท้าเขย่งในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มีจำนวนร้อยละ 22.1 ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่ผ่าตัดครั้งแรกจนเกิดเท้าเขย่งซ้ำคือ 3 ปี 5 เดือน ผู้ป่วยที่ผ่าตัดโดยวิธี Vulpius จะพบเท้าเขย่งซ้ำมากกว่าเมื่อเทียบกับวิธี TAL และพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแก้ไขเท้าเขย่งเพียงอย่างเดียว (singlelevel surgery) จะพบภาวะเท้าเขย่งซ้ำมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการทำ multilevel orthopaedic surgery ร่วมด้วย
กิตติกรรมประกาศ
ขอขอบพระคุณ ศ. นพ.วีระชัย โควสุวรรณ ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผู้ให้คำแนะนำการวิเคราะห์ข้อมูลและหลักการใช้สถิติ คุณแก้วใจ เทพสุธรรมรัตน์ หน่วยระบาดวิทยาคลินิกผู้ให้คำปรึกษาการ ใช้โปรแกรมทางสถิติ
เอกสารอ้างอิง
1. Matthews DJ, Wilson P. Cerebral palsy. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus,1999:193-217.
2. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47:571-6.
3. Stanley FJ. Cerebral palsy trends. Implications for perinatal care. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:5-9.
4. Mukherjee S, Gaebler-Spira DJ. Cerebral Palsy. In: Braddom RL, Buschbacher RM, editors. Physical Medicine & Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007:1243-67.
5. Borton DC, Walker K, Pirpiris M, Nattrass GR, Graham HK. Isolated calf lengthening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors. J Bone Joint Surg Br 2001;83:364-70.
6. สายชลี ทาบโลกา. อารีรัตน์ สุพุทธิธาดา. การศึกษาการใช้ยาลดเกร็งชนิดรับประทานในเด็กสมองพิการ. เวชศาสตร์ฟื้นฟูสาร 2544;11:63-74.
7. Zafonte RD, Munin MC. Phenol and alcohol blocks for the treatment of spasticity. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:817-32.
8. Gaebler-Spira D, Revivo G. The use of botulinum toxin in pediatric disorders. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14:703-25.
9. Phelps WM. Long-term results of orthopaedic surgery in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am1957; 39-A(1):53-9.
10. Dietz FR, Albright JC, Dolan L. Medium-term follow-up of Achilles tendon lengthening in the treatment of ankle equinus in cerebral palsy. Iowa Orthop J 2006;26:27-32.
11. Sala DA, Grant AD, Kummer FJ. Equinus deformity in cerebral palsy: recurrence after tendo Achillis lengthening. Dev Med Child Neurol1997;39:45-8.
12. Koman LA, Smith BP, Barron R. Recurrence of equinus foot deformity in cerebral palsy patients following surgery: a review. J South Orthop Assoc 2003;12:125-33.
13. Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I, Boyd RN, Delgado MR, Gaebler-Spira DJ, et al. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture2000; 11:67-79.
|
