Srinagarind Medical Journal

The Association between Serum Vitamin D and Muscle Strength in Elderly Males Living in the Urban Area of Khon Kaen Province

ความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีในกระแสเลือดและกำลังของกล้ามเนื้อในบุรุษสูงอายุที่อาศัยอยู่ในเขตเทศบาลเมือง จังหวัดขอนแก่น

Somsak Sujaritbudhungkoon (สมศักดิ์ สุจริตพุทธังกูร) 1, Sukree Soontrapa (สุกรี สุนทราภา) 2, Suppasin Soontrapa (ศุภศิลป์ สุนทราภา) 3

หลักการและวัตถุประสงค์: ยังมีความไม่ชัดเจนว่าวิตามินดีจะสามารถเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อได้จริงหรือไม่ โดยพบว่ามีหลายการศึกษาที่ให้ผลการศึกษาที่ขัดแย้งกันถึงความสัมพันธ์ระหว่างวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อ วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อต้นขา (proximal muscle of lower extremity) ของบุรุษสูงอายุ ที่อาศัยอยู่ในเขตเทศบาลเมือง ในจังหวัดขอนแก่น และเปรียบเทียบกำลังของกล้ามเนื้อระหว่างกลุ่มที่มีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอ (vitamin D insufficiency) และที่มีระดับวิตามินดีปกติ (normal vitamin D)

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาแบบ cross-sectional descriptive study โดยทำการศึกษาในเขตเทศบาลเมือง จังหวัดขอนแก่น ทำการวัดระดับ calcidiol, PTH ในซีรัม และตรวจวัดระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ 4 มัด คือ hip abductor, hip adductor, knee extensor, และ knee flexor

ผลการศึกษา: ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างระดับของวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อ และไม่พบความแตกต่างของอายุ ส่วนสูง และอัตราการหมุนเวียนของกระดูกระหว่างกลุ่มที่วิตามินดีไม่เพียงพอและกลุ่มที่มีวิตามินดีปกติ แต่พบว่าบุรุษสูงอายุที่มีวิตามินดีไม่เพียงพอมีน้ำหนักและค่าดรรชนีมวลกายมากกว่าบุรุษสูงอายุที่มีระดับวิตามินดีปกติอย่างมีนัยสำคัญ ในส่วนของความแข็งแรงของกล้ามเนื้อพบว่าบุรุษสูงอายุที่มีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอ กลับมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ มากกว่าบุรุษสูงอายุที่มีระดับวิตามินดีปกติอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) ของกล้ามเนื้อทั้ง quadriceps และ hip adductor โดยมีค่าเท่ากับ 19.65+15.00 lb vs. 14.83+7.73 lb และ 30.73+21.69 lb vs. 25.63+18.60 lb ตามลำดับ ในขณะที่กล้ามเนื้อมัดอื่นมีความแข็งแรงไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

สรุป : ระดับของวิตามินดีไม่มีความสัมพันธ์กับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการมีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอในบุรุษสูงอายุ ไม่มีผลทำให้กำลังของกล้ามเนื้ออ่อนแรงลง เชื่อว่าเนื่องจากบุรุษสูงอายุมีกล้ามเนื้อที่แข็งแรง และระดับของวิตามินดียังต่ำไม่มากพอที่จะทำให้กำลังของกล้ามเนื้ออ่อนแรงลง

คำสำคัญ : วิตามินดีไม่เพียงพอ, กำลังกล้ามเนื้อบุรุษสูงอายุ

Background and Objectives : There are inconsistent in clinical evidences of association between calcidiol level and muscle strength. The objectives of this study was to examine the association between calcidiol level and proximal muscle strength in elderly males living in urban area of Khon Kaen Province, Thailand and to compare the proximal muscle strength between vitamin D insufficiency and normal vitamin D groups.

Methods : This study was cross-sectional, descriptive study in municipality of Khon Kaen Province, Thailand. Measured the serum calcidiol and PTH levels, and the proximal muscle strength of lower extremities.

Results : There were no any association among calcidiol level and the strength of proximal muscles. When compared between the vitamin D insufficiency and normal groups, no any significant differences in age, height, and bone turnover markers, but significantly higher in weight and BMI in the vitamin D insufficiency than in normal group. But the muscle strength of quadriceps (19.65+15.00 lb vs. 14.83+7.73 lb) and hip adductor muscle (30.73+21.69 lb vs. 25.63+18.60 lb) were also higher in the vitamin D insufficiency than normal groups.

Conclusion : There were no any association among vitamin D level and proximal muscle strength. But the muscle strength of quadriceps and hip adductor in vitamin D insufficiency group were higher than in normal group. This might postulate that elderly males had strong muscle mass and the level of vitamin D was not less enough to cause muscle weakness.

Keywords vitamin D insufficiency, calcidiol, muscle strength, elderly male

บทนำ

วิตามินดีนอกจากมีบทบาทสำคัญต่อการควบคุมระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในกระแสเลือดแล้ว ยังมีบทบาทสำคัญต่อความแข็งแรงของกระดูก ในผู้สูงอายุที่ขาดวิตามินดีจะมีความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนของคอกระดูกต้นขา (femoral neck)¹ และเพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกสะโพกหัก^2,3 นอกจากนี้ยังพบว่าวิตามินดียังมีบทบาทสำคัญต่อเซลล์กล้ามเนื้อ โดยเราสามารถพบ vitamin D receptor ในเซลล์ของกล้ามเนื้อ⁴ จึงเชื่อว่าวิตามินดีมีบทบาทโดยตรงต่อการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะกล้ามเนื้อบริเวณส่วนต้นของระยางค์ (proximal muscle) หากกล้ามเนื้อไม่แข็งแรง จะทำให้ความสามารถในการทรงตัวลดลงและง่ายต่อการล้มและเกิดกระดูกหักได้ง่ายในผู้สูงอายุที่เป็นโรคกระดูกพรุน จนถึงปัจจุบันนี้ยังคงมีความไม่ชัดเจนว่าวิตามินดีสามารถเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อได้จริงหรือไม่ และในคนที่มีวิตามินดีไม่เพียงพอ (vitamin D insufficiency) จะมีกล้ามเนื้ออ่อนแอลงหรือไม่ หลายๆการศึกษาพบว่ากลุ่มที่มีระดับวิตามินดีต่ำมีความสัมพันธ์กับกำลังของกล้ามเนื้อที่ลดลง^4-6 แต่ในอีกหลายการศึกษากลับไม่พบเช่นนั้น⁷ นอกจากนี้ยังพบว่าการมีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอมีผลกระทบต่อกล้ามเนื้อในบุรุษน้อยกว่าในสตรี⁸

วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อส่วนต้นขา (proximal muscle of lower extremity) ของบุรุษสูงอายุในจังหวัดขอนแก่น และเปรียบเทียบกำลังของกล้ามเนื้อระหว่างกลุ่มที่ขาดและไม่ขาดวิตามินดี

วิธีการศึกษา

กลุ่มตัวอย่าง

กลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษานี้ เป็นกลุ่มตัวอย่างเดียวกับ “ความชุกของภาวะขาดวิตามินดีในบุรุษสูงอายุที่อาศัยอยู่ในเขตเมือง จ.ขอนแก่น ประเทศไทย”⁹ จำนวนทั้งสิ้น 100 ราย เป็นบุรุษที่อาศัยอยู่ในเขตเทศบาลเมือง จ.ขอนแก่น ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเดินได้เองโดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยเดิน ไม่เป็นโรคตับ โรคไต ไม่เคยได้รับยารักษาโรคกระดูกพรุน แคลเซียมและวิตามินดีมาก่อน

ผู้สูงอายุทุกรายจะได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง และทำการเจาะเลือดจำนวน 5 มิลลิลิตร ทุกรายได้รับการเจาะเลือดในช่วงเช้าระหว่าง 6-10 นาฬิกา จากนั้นนัดผู้สูงอายุทุกรายตรวจวัดกำลังของกล้ามเนื้อต้นขาที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ การศึกษานี้ได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

วิธีดำเนินการศึกษา

นำเลือดมาตรวจวัดค่าการหมุนเวียนของกระดูก (ค่าการสลายกระดูกคือ -CTx ค่าการสร้างกระดูกคือ PINP) ค่า intact parathyroid hormone (iPTH) และ calcidiol โดยใช้วิธี electrochemiluminescence (ECLIA) ด้วยเครื่อง Elecsys 2010 โดยค่า %CV ของ PINP และของ -CTx อยู่ระหว่าง 2.3-3.7 และ 1.6-4.7 ตามลำดับ และของ iPTH และ calcidiol อยู่ระหว่าง 4.3-5.9 และ 6.9-9.9 ตามลำดับ

การตรวจวัดระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (muscle strength) ทำการตรวจวัดกล้ามเนื้อ 4 มัดคือ กล้ามเนื้อสำหรับกางและหุบข้อสะโพก (hip abductor and hip adductor) และกล้ามเนื้อสำหรับการเหยียดและงอหัวเข่า (knee extensor and knee flexor) โดยใช้เครื่อง BTE-Primus RS

การวิเคราะห์ข้อมูล

ค่าลักษณะพื้นฐานทางคลินิกของบุรุษสูงอายุแสดงเป็นค่าเฉลี่ย + ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานในกรณีของข้อมูลต่อเนื่อง และแสดงเป็นร้อยละในข้อมูลชนิดแจงนับ วิเคราะห์หาค่าความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อ ด้วยวิธี Pearson’s product moment correlation coefficient (r) การศึกษาครั้งนี้ใช้เกณฑ์การตัดสินภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอ ที่ระดับ calcidiol < 40 ng/mL⁹ จากนั้นวิเคราะห์เปรียบเทียบความแตกต่างของค่าเฉลี่ยของอัตราการหมุนเวียนของกระดูกและกำลังกล้ามเนื้อทั้ง 4 มัด ระหว่างกลุ่มที่มีระดับวิตามินดีในกระแสเลือไม่เพียงพอ (calcidiol < 40 ng/ml) และกลุ่มที่มีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดปกติ (calcidiol > 40 ng/ml) โดยวิธี unpaired Student’s t-test การวิเคราะห์ทั้งหมดใช้การทดสอบทางสถิติแบบ two-tailed ที่นัยสำคัญทางสถิติ p <0.05

ผลการศึกษา

ลักษณะพื้นฐานทางคลินิกของบุรุษสูงอายุที่นำมาศึกษาครั้งนี้ (ตารางที่ 1)

ส่วนตารางที่ 2 เป็นการแสดงค่าความสัมพันธ์ (r) ระหว่างกำลังของกล้ามเนื้อทั้ง 4 กลุ่ม และระดับของวิตามินดีซึ่งไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างระดับ calcidiol และกำลังของกล้ามเนื้ออย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05)

หากใช้ระดับของ calcidiol < 40 ng/mL ที่ถือเป็นระดับของวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอ พบว่าร้อยละ 48 ของผู้สูงอายุมีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอ⁹ ในตารางที่ 3 แสดงค่าเฉลี่ย ค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐานและค่า p-value ของอัตราการหมุนเวียนของกระดูกและกำลังของกล้ามเนื้อระหว่างผู้สูงอายุที่มีระดับวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอและมีระดับวิตามินดีปกติ พบว่ากำลังของกล้ามเนื้อ knee extensor และ hip adductor ในกลุ่มที่มีวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอมีค่าสูงกว่ากลุ่มที่มีระดับวิตามินดีปกติอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) ในขณะที่กล้ามเนื้อมัดอื่นและอัตราการหมุนเวียนของกระดูกในทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05)

ตารางที่ 1 ลักษณะพื้นฐานของบุรุษสูงอายุที่อาศัยอยู่ในเขตเทศบาลเมือง จ.ขอนแก่น (n =100)

Mean (SD)

Minimum

Maximum

อายุ (ปี)

น้ำหนัก (กก.)

ความสูง (ซม.)

ดรรชนีมวลกาย (กก/ม²)

PTH (pg/mL)

Calcidiol (ng/mL)

-CTx (ng/mL)

PINP (ng/mL)

Hip abductor (lb)

Hip adductor (lb)

Knee extensor (lb)

Knee flexor (lb)

70.73 (6.16)

58.63 (10.45)

160.31 (5.73)

22.75 (3.46)

24.8 (19.34)

42.04 (12.24)

0.26 (0.23)

37.39 (21.86)

28.08 (20.18)

21.65 (13.27)

17.14 (11.98)

44.83 (28.43)

145

152

1.2

12.66

0.01

5.0

173

31.62

79.4

75.04

1.09

105.7

124

109

124

ตารางที่ 2 แสดงค่าสัมประสิทธิ์แห่งความสัมพันธ์ (r) ระหว่างระดับ calcidiol และกำลังของกล้ามเนื้อทั้ง 4 กลุ่ม

Pearson’s Correlation

Knee flex

Knee extend

Hip abduct

Hip adduct

Calcidiol

p-value

n =100

- 0.026

0.796

- 0.170

0.091

- 0.105

0.299

- 0.033

0.747

ตารางที่ 3 ค่าเฉลี่ย ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานและค่า p-value ของอัตราการหมุนเวียนของกระดูกและกำลังของกล้ามเนื้อ ระหว่างผู้สูงอายุที่มีวิตามินดีในกระแสเลือดไม่เพียงพอและมีระดับวิตามินดีปกติ

Mean (SD)

p-value

b-CTx กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

PINP กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

Knee flexor กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

Knee extensor* กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

Hip abductor กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

Hip adductor* กลุ่มวิตามินดีไม่เพียงพอ

กลุ่มวิตามินดีปกติ

0.27 (0.25)

0.24 (0.21)

38.1 (21.1)

36.7 (22.7)

47.33 (29..24)

42.52 (27.75)

19.65 (15.00)

14.83 (7.73)

30.73 (21.69)

25.63 (18.60)

24.69 (14.43)

18.85 (11.53)

0.52

0.76

0.4

0.04

0.21

0.03

*p-value <0.05

วิจารณ์

ภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอพบได้มากทั่วโลก¹⁰ สำหรับประเทศไทยพบภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอสูงมากในสตรีทั้งก่อนหมดประจำเดือนไปจนถึงสตรีสูงอายุโดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในเขตเมือง^11-13 สำหรับในบุรุษสูงอายุสามารถพบภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอสูงถึงร้อยละ 48 ⁹ ผลของวิตามินดีต่อกล้ามเนื้อสามารถออกฤทธิ์ผ่าน vitamin D receptor ที่พบได้ในเซลล์ของกล้ามเนื้อ หลายการศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่างระดับของวิตามินดีและกำลังของกล้ามเนื้อ แต่มีหลายการศึกษาไม่พบความสัมพันธ์เช่นนั้น จากการศึกษาของ Visser และคณะ¹⁴ พบว่าที่ระดับ calcidiol < 25 nmol/L (10 ng/mL) จะพบร่วมกับกำลังของกล้ามเนื้อที่ลดลง โดยเฉพาะในผู้สูงอายุทั้งบุรุษและสตรี แต่ในทางกลับกันอีกการศึกษาหนึ่งเป็นการศึกษาในชุมชนในกลุ่มผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และอยู่ในกลุ่มที่มีความพิการ (disability) ในระดับปานกลางถึงรุนแรง ผลการศึกษาไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างระดับของวิตามินดีในกระแสเลือดและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ นอกจากนี้ยังไม่สามารถได้ข้อสรุปว่าการเสริมวิตามินดีสามารถเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อได้จริงหรือไม่¹⁵

จากการศึกษาของ Stockton และคณะ¹⁶ เป็นการศึกษาแบบ meta-analysis เพื่อดูผลกระทบของการเสริมวิตามินดีต่อกำลังของกล้ามเนื้อ โดยรวบรวมการศึกษาแบบสุ่มของการใช้วิตามินดีทุกรูปแบบ จำนวน 17 การศึกษามีผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 5,072 ราย ผลการศึกษาไม่พบผลของการเสริมวิตามินดีต่อกำลังของกล้ามเนื้อในผู้ที่มีระดับของวิตามินดีในร่างกายมากกว่า 10 ng/mL แต่สำหรับผู้ที่มีระดับวิตามินดีต่ำกว่า 10 ng/mL พบว่าการเสริมวิตามินดีมีผลอย่างมากต่อกำลังของกล้ามเนื้อ

จากการศึกษาของ Dam และคณะ⁸ พบว่าระดับวิตามินดีที่ต่ำมีผลให้กำลังกล้ามเนื้อลดลงได้ในสตรี แต่ในบุรุษกลับไม่พบความสัมพันธ์เช่นนั้น โดยเชื่อว่าการที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากบุรุษมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสูงกว่าสตรีในกลุ่มอายุเดียวกัน นอกจากนี้ยังเชื่อว่าบุรุษและสตรีมีความแตกต่างกันใน vitamin D receptor gene polymorphisms จึงทำให้ผลตอบสนองต่อวิตามินดีแตกต่างกัน

การศึกษาในครั้งนี้พบว่าในกลุ่มที่วิตามินดีไม่เพียงพอกลับมีกำลังของกล้ามเนื้อสูงกว่ากลุ่มที่มีวิตามินดีปกติ ทั้งๆ ที่มีอายุและส่วนสูงไม่ต่างกัน แต่ในกลุ่มที่วิตามินดีไม่เพียงพอมีน้ำหนักและดรรชนีมวลกายสูงกว่ากลุ่มที่มีวิตามินดีปกติ เชื่อว่าระดับวิตามินดีในกลุ่มที่ไม่เพียงพอยังไม่ต่ำมากพอที่จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงลง โดยพบว่าค่าเฉลี่ย (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน) ของระดับวิตามินดีในกลุ่มที่มีวิตามินดีไม่เพียงพออยู่ที่ 32.18 (5.57) ng/mL ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Stockton และคณะ¹⁶ และ Dam และคณะ ⁸

สรุป

ระดับวิตามินดีในกระแสเลือดของบุรุษสูงอายุไม่มีความสัมพันธ์กับกำลังของกล้ามเนื้ออย่างมีนัยสำคัญ ขณะที่บุรุษสูงอายุที่มีระดับวิตามินดีไม่เพียงพอมีกำลังของกล้ามเนื้อของ knee extensor และ hip adductor มากกว่าบุรุษสูงอายุที่ระดับวิตามินดีปกติ เชื่อว่าเนื่องจากบุรุษมีกล้ามเนื้อที่แข็งแรง และระดับของวิตามินดีในกระแสเลือดไม่ต่ำเพียงพอที่จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงลง

กิตติกรรมประกาศ

การศึกษาครั้งนี้ได้รับทุนสนับสนุนจากเงินทุนวิจัยของคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น และ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. Soontrapa Sp, Soontrapa Sk, Pongchaiyakul C, Somboonporn C, Somboonporn W. Vitamin D deficiency and the risk of osteoporosis in elderly women. Srinagarind Med J 2002; 17:154-63.

2. Boonen S, Broos P, Haentjens P. Factors associated with hip fracture occurrence in old age. Implications in the postsurgical management. Acta Chir Belg 1999; 99:185-9.

3. Boonen S, Broos P, Dequeker J. Age-related factors in the pathogenesis of senile (Type II) femoral neck fractures. Am J Orthop 1996; 25:198-204.

4. Ceglia L. Vitamin D and skeletal muscle tissue and function. Mol Aspects Med 2008; 29:407-14.

5. Ward KA, Das G, Berry JL, Roberts SA, Rawer R, Adams JE, et al. Vitamin D status and muscle function in post-menarchal adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:559-63.

6. Diamond T, Wong YK, Golombick T. Effect of oral cholecalciferol 2,000 versus 5,000 IU on serum vitamin D, PTH, bone and muscle strength in patients with vitamin D deficiency. Osteoporos Int 2012; DOI 10.1007/s00198-012-1944-7

7. Muir SW, Montero-Odasso M. Effect of vitamin D supplementation on muscle strength, gait and balance in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2011; 59:2291-300.

8. Dam TT, von Muhlen D, Barrett-Connor EL. Sex-specific association of serum vitamin D levels with physical function in older adults. Osteoporos Int 2009; 20:751-60.

9. Soontrapa S, Soontrapa S, Chaikitpinyo S. Prevalence of vitamin D insufficiency among the elderly males living in the urban areas of Khon Kaen Province in the northeast of Thailand. J Med Assoc Thai 2011; 94 Suppl 5:S59-62.

10. Lim SK, Kung AW, Sompongse S, Soontrapa S, Tsai KS. Vitamin D inadequacy in postmenopausal women in Eastern Asia. Curr Med Res Opin 2008; 24:99-106.

11. Sukree Soontrapa, Suppasin Soontrapa, La-Or Chailurkit, Chuanchom Sakondhavat, Srinaree Kaewrudee, Woraluk Somboonporn, et al. Prevalence of vitamin D deficiency among postmenopausal women at Srinagarind hospital, Khon Kaen province, Thailand. Srinagarind Med J 2006; 21:23-9.

12. Sukree Soontrapa, Suppasin Soontrapa, La-Or Chailurkit. The difference in vitamin d status between urban and rural elderly women of Khon Kaen Province, Thailand. Srinagarind Med J 2004; 19:67-74.

13. Sukree Soontrapa, Suppasin Soontrapa, La-Or Chailurkit. The prevalence and the calcidiol levels of vitamin D deficiency in the elderly Thai women in municipality of Khon Kaen Province, Thailand. Srinagarind Med J 2002; 17:219-26.

14. Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12):5766-72.
Notes: CORPORATE NAME: Longitudinal Aging Study Amsterdam

15. Chan R, Chan D, Woo J, Ohlsson C, Mellstrom D, Kwok T et al. Not all elderly people benefit from vitamin D supplementation with respect to physical function: results from the Osteoporotic Fractures in Men Study, Hong Kong. J Am Geriatr Soc 2012; 60:290-5.

16. Stockton KA, Mengersen K, Paratz JD, Kandiah D, Bennell KL. Effect of vitamin D supplementation on muscle strength: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2011; 22:859-71.