ปัจจุบันการประเมินความผิดปกติของความโค้งของกระดูกสันหลังสามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ วิธีที่มีการรุกล้ำ (invasive techniques) เช่น การวัดมุมจากภาพถ่ายรังสี (Cobbs method) ซึ่งเป็นวิธีที่มีความถูกต้องและน่าเชื่อถือสูง จึงนิยมใช้เป็นวิธีมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมินการวัดความโค้งของกระดูกสันหลังวิธีอื่นๆ2 อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจไม่เหมาะสำหรับใช้ติดตามหรือตรวจคัดกรองความผิดปกติในกลุ่มเป้าหมายขนาดใหญ่หรือในชุมชนต่างๆ เนื่องจากทำให้ผู้ถูกวัดต้องสัมผัสกับรังสีโดยตรง3 ใช้เวลาในการแปลผลนาน มีค่าใช้จ่ายสูง และอาจมีปัญหาในการใช้กับผู้ที่มีภาวะกระดูกบาง (osteoporosis) หรือกระดูกงอก (osteophyte) เนื่องจากไม่สามารถระบุขอบของกระดูกสันหลัง (vertebral endplate) ได้ชัดเจน ทำให้การแปลผลอาจเกิดความผิดพลาดได้8 นอกจากนี้ การประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมยังสามารถทำได้โดยใช้อุปกรณ์วัดต่างๆ เช่น flexicurve ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่สามารถหาได้ง่าย ผลการวัดมีความถูกต้อง น่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับการวัดโดยใช้ Cobbs method (r = 0.98)9 ผลการวัดไม่ต่างจากการใช้ DeBrunners Kyphometer10 และสะท้อนผลทางคลินิกได้ดีกว่าการวัดโดย inclinometer และ goniometer11 จึงสามารถใช้เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับการประเมินความผิดปกติในชุมชนต่างๆ ได้ อย่างไรก็ตาม การวัดวิธีนี้ ผู้วัดต้องมีความชำนาญและระมัดระวังเนื่องจากผลการวัดอาจเกิดความผิดพลาดได้หากรูปร่างของ flexicurve เปลี่ยนไป เมื่อยก flexicurve ออกจากกระดูกสันหลังเพื่อไปลอกลายบนกระดาษ12
นอกจากนี้ การวัดภาวะกระดูกสันหลังค่อมนิยมทำโดยใช้การวัดระยะจากผนัง (occiput-wall distance: OWD)13 ในท่ายืน ผลการวัดสามารถแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมได้เป็น รุนแรงน้อย คือผู้ที่มีระยะจากผนังไม่เกิน 5 ซม. รุนแรงปานกลาง คือผู้ที่มีระยะจากผนังระหว่าง 5.1- 8 ซม. และรุนแรงมาก คือผู้ที่มีระยะจากผนังมากกว่า 8 ซม.14 ซึ่งการประเมินโดยวิธีนี้สามารถทำได้ง่าย สะดวก ใช้เวลาสั้นจึงนิยมใช้ในการคัดกรองและติดตามภาวะกระดูกสันหลังค่อมในการศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยา13 อย่างไรก็ตาม การศึกษาเกี่ยวกับการใช้ระยะทางจากผนังยังมีจำนวนไม่มาก ปัจจุบันผู้วิจัยยังไม่พบรายงานความเที่ยงของวิธีนี้เทียบกับวิธีมาตรฐาน ดังนั้น การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนังและ flexicurve และวัตถุประสงค์รองเพื่อเปรียบเทียบความทนทานในการเดินในเวลา 6 นาทีในผู้สูงอายุที่มีความรุนแรงของกระดูกสันหลังค่อมระดับต่างๆ จากการประเมินโดยใช้ระยะทางจากผนังผลการศึกษาจะช่วยยืนยันความเที่ยงและประโยชน์ของการวัดภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยวิธีระยะทางจากผนัง
วิธีการศึกษา
รูปแบบการศึกษาและกลุ่มตัวอย่าง
เป็นการศึกษาแบบภาคตัดขวาง (cross-sectional study) ของชุมชนต่างๆ ในจังหวัดขอนแก่น
อาสาสมัครเป็นผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป มีระยะทางจากผนังในท่ายืนมากกว่า 0 ซม. มีดัชนีมวลกายระหว่าง 18.5-29.9 กก./ม.2 สามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ได้เองโดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วย โดยเกณฑ์การคัดออกจากการวิจัย ได้แก่ ผู้ที่มีอาการทางการแพทย์ต่างๆ ที่อาจส่งผลต่อการวิจัย เช่น มีอาการเจ็บปวดของกล้ามเนื้อและข้อต่อต่างๆ ของกระดูกสันหลังและขาโดยมีระดับความเจ็บปวดที่ประเมินจาก visual analogue scale ตั้งแต่ 5 ขึ้นไป มีความผิดปกติทางระบบประสาทหรือระบบอื่นๆ ที่อาจส่งผลต่อการทดสอบ เช่น ชา ปลายเท้าตก มีการผิดรูปของกระดูกและข้อต่อของขา เช่น ความยาวขาไม่เท่ากัน หรือมีความพิการผิดรูปที่ส่งผลต่อลักษณะการยืน และมีความผิดปกติอื่นๆ ของกระดูกสันหลัง เช่น มีภาวะกระดูกสันหลังค่อมและคด (kyphoscoliosis) เป็นต้น โดยจำนวนอาสาสมัครที่เหมาะสมคำนวณจากสูตรการคำนวณสำหรับการหาค่าความสัมพันธ์ของตัวแปร 2 ตัว 
โดยกำหนดระดับความสัมพันธ์ที่ 0.80 ระดับนัยสำคัญที่ 0.8 และอำนาจการทดสอบที่ 0.90 การศึกษานี้ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อาสาสมัครที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกได้รับฟังคำอธิบายวิธีการวิจัยและลงนามในใบยินยอมก่อนเข้าร่วมการวิจัย
ระดับนัยสำคัญที่ 0.8 และอำนาจการทดสอบที่ 0.90 การศึกษานี้ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อาสาสมัครที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกได้รับฟังคำอธิบายวิธีการวิจัยและลงนามในใบยินยอมก่อนเข้าร่วมการวิจัย
อาสาสมัครทั้งหมดได้รับการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ flexicurve และการวัดระยะทางจากผนัง และประเมินความสามารถทางกายโดยใช้ระยะทางการเดินในเวลา 6 นาที (6-minute walk test: 6-Min WT) รายละเอียดของการประเมินแต่ละอย่างมีดังต่อไปนี้
1. การประเมินมุมความโค้งของกระดูกสันหลังโดยใช้ flexicurve
อาสาสมัครยืน วางมือทั้งสองข้างแนบลำตัว และพยายามยืดตัวให้ตรงมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ จากนั้นผู้ประเมินทำเครื่องหมายบนจุดอ้างอิง 2 จุด ได้แก่ spinous process ของกระดูกสันหลังระดับคอข้อที่ 7 (C7) และระดับอกข้อที่ 12 (T12) จากนั้นทาบ flexicurve ไปบนแนวของกระดูกสันหลังระหว่างจุดอ้างอิงทั้งสองจุด 10 แล้วนำรูปร่างของ flexicurve ที่ได้ไปลอกลายบนกระดาษ (รูปที่ 1) วัดซ้ำจำนวน 3 ครั้ง จากนั้นคำนวณมุมความโค้งของกระดูกสันหลังจากสูตร q = 4arctan (2h/L)12, 15
2. การประเมินความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนัง (OWD)
อาสาสมัครยืนให้ส้นเท้า กระดูกก้นกบและหลังชิดผนัง หน้าตรง ตามองไปด้านหน้า จากนั้นวัดระยะทางจาก ปุ่มกระดูกคอข้อที่ 7 (C7) ถึงผนัง (รูปที่ 2) โดยทำการวัดซ้ำจำนวน 3 ครั้ง บันทึกระยะทางเฉลี่ยที่ได้
3. การประเมินระยะทางการเดินในเวลา 6 นาที (6MinWT)
การประเมินทำโดยให้อาสาสมัครเดินรอบอาคารหรือทางเดินสี่เหลี่ยมให้ได้ระยะทางไกลที่สุดในเวลา 6 นาที17-19 โดยขณะทดสอบ ผู้ประเมินเดินตามด้านข้างอาสาสมัครตลอดระยะเวลาเพื่อคอยระวังความปลอดภัย และแจ้งเวลาที่เหลือให้อาสาสมัครทราบในทุกๆ 1 นาที โดยระหว่างการทดสอบอาสาสมัครสามารถหยุดยืนพักได้โดยไม่หยุดเวลาการทดสอบ หรือหยุดการทดสอบหากอาสาสมัครต้องการ ผู้ประเมินบันทึกระยะทางที่อาสาสมัครทำได้หลังจากครบ 6 นาที
การประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมและความสามารถทางกายทำโดยนักกายภาพบำบัด 1 ราย โดยอาสาสมัครทุกคนต้องผูกผ้าคาดเอว (safety belt) เพื่อให้ผู้ประเมินสามารถช่วยเหลือได้อย่างมีประสิทธิภาพ และต้องสวมรองเท้ารัดส้นที่ผู้วิจัยเตรียมไว้เพื่อลดผลกระทบจากลักษณะรองเท้าที่สวมใส่ต่อผลการทดสอบและความเสี่ยงต่อการล้มที่อาจเกิดขึ้น โดยผู้ประเมินยืนอยู่ด้านข้าง หรือเดินตามอาสาสมัครตลอดเวลาเพื่อคอยระวังความปลอดภัยและให้ความช่วยเหลือตามความจำเป็น
การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ
การศึกษานี้ใช้สถิติพรรณนาเพื่ออธิบายลักษณะพื้นฐานของอาสาสมัครและผลการศึกษา เนื่องจากข้อมูลมีการกระจายปกติ การศึกษาจึงใช้สถิติ Pearson Correlation coefficient ในการวิเคราะห์ระดับความสัมพันธ์ระหว่างการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ flexicurve และระยะจากผนัง ใช้สถิติ One-way Analysis of Variance (ANOVA) เพื่อเปรียบเทียบลักษณะพื้นฐานและผลการศึกษาของอาสาสมัครทั้ง 3 กลุ่ม จากนั้นใช้สถิติ Post-hoc (Sheffe) test เพื่อระบุความแตกต่างระหว่างคู่ โดยกำหนดระดับนัยสำคัญที่ p< 0.05
ผลการศึกษา
การศึกษานี้มีผู้สนใจเข้าร่วมงานทั้งหมด 69 รายโดยมีอาสาสมัครที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมระดับต่างๆ คือ มีความรุนแรงของกระดูกสันหลังค่อมรุนแรงน้อย คือผู้ที่มีระยะทางจากผนังไม่เกิน 5 ซม. รุนแรงปานกลาง คือผู้ที่มีระยะทางจากผนัง 5.1- 8 ซม. และรุนแรงมาก คือผู้ที่มีระยะทางจากผนังมากกว่า 8 ซม.จำนวนกลุ่มละ 23 ราย ลักษณะพื้นฐานของอาสาสมัครทั้ง 3 กลุ่มในด้านอายุ เพศ น้ำหนัก ส่วนสูง และดัชนีมวลกาย ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05), (ตารางที่ 1)
การประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนังและ flexicurve ของอาสาสมัครทั้ง 3 กลุ่มพบว่า มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) โดยผลการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนังและ flexicurve มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) ในระดับดีเยี่ยม (r = 0.925) (รูปที่ 3) นอกจากนี้ยังพบว่าอาสาสมัครที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมน้อย สามารถเดินได้ระยะไกลที่สุดในเวลา 6 นาที รองลงมาคืออาสาสมัครที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมปานกลาง และมากตามลำดับ โดยผลการทดสอบของอาสาสมัครที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมมาก มีความแตกต่างจากกลุ่มที่มีความรุนแรงปานกลาง และมีความรุนแรงน้อยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) (รูปที่ 4)
ตารางที่ 1 ลักษณะพื้นฐานของอาสาสมัครที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมระดับต่างๆที่ประเมินโดยใช้ระยะจากผนัง
|
ตัวแปร |
กลุ่มของอาสาสมัคร ( 23 ราย/กลุ่ม) |
p-value* |
|
รุนแรงน้อย
(< 5 ซม.) |
รุนแรงปานกลาง
(5-8 ซม.) |
รุนแรงมาก
(>8 ซม.) |
|
เพศ: ชาย/หญิง (ราย)§ |
8/15 |
8/15 |
6/17 |
- |
|
อายุ (ปี)¥ |
68.7+5.5 (66.3-71.1) |
70.43+6.19 (67.75-73.1) |
71.69+6.4 (68.94-74.4) |
0.257 |
|
น้ำหนัก (กก.)¥ |
53.8+ 4.7 (51.7-55.8) |
58.2+10.2 (53.81-62.7) |
52.7+8.1 (49.17-56.2) |
0.052 |
|
ส่วนสูง (ซม.)¥ |
154.5+5.4
(152.4-157.1) |
155.7+7.5
(152.5-159.0) |
154.5+6.8
(149.9-156.4) |
0.436 |
|
ระยะทางจากปุ่มกระดูกคอข้อที่ 7 ถึงผนัง (ซม.) ¥ |
4.10+0.6 (3.8-4.3) |
6.4+0.9 (6.06-6.8) |
8.6+0.6 (8.13-8.8) |
<0.001** |
|
มุมของกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้flexicurve (องศา) ¥ |
31.9+3.4 (30.4-33.4) |
43.2+2.4 (42.14-44.2) |
50.8+3.7 (49.17-52.4) |
<0.001** |
หมายเหตุ: § ผลการศึกษานำเสนอโดยใช้ค่าจำนวน
¥ ผลการศึกษานำเสนอโดยใช้ค่า mean + SD (95%CI)
* p-value จากการวิเคราะห์ผลโดยใช้สถิติ one-way analysis of variance (ANOVA)
** แสดงระดับความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
รูปที่ 1 การประเมินมุมของกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ flexicurve
รูปที่ 2 การประเมินความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนัง
วิจารณ์
ภาวะกระดูกสันหลังค่อมมักพบกับกระดูกสันหลังส่วนอก ทำให้กระดูกสันหลังมีความโค้งไปด้านหลังเพิ่มขึ้น ซึ่งการเปลี่ยนแปลงความโค้งของกระดูกสันหลังดังกล่าว ทำให้เกิดการชดเชยความผิดปกติโดยการเปลี่ยนแปลงความโค้งของกระดูกสันหลังส่วนอื่นๆ กล่าวคือ ทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนเอวมีความโค้งไปทางด้านหน้าเพิ่มขึ้น3,16,20 ผลการศึกษาพบว่าการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะจากผนัง มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับการประเมินโดยใช้ flexicurve (r = 0.925, p<0.001) (รูปที่ 3) ซึ่งความสัมพันธ์ดังกล่าวสามารถสะท้อนได้ว่าผลการวัดทั้ง 2 วิธี มีความสอดคล้องกันสูง21 กล่าวคือ ผู้ที่มีมุมความโค้งของกระดูกสันหลังมากจะมีระยะทางจากผนังมาก ซึ่งการศึกษานี้เลือกใช้ปุ่มกระดูกคอข้อที่ 7 เป็นจุดอ้างอิง เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่สามารถสะท้อนถึงการชดเชยความโค้งเนื่องจากภาวะกระดูกสันหลังค่อมได้มากกว่าการใช้กระดูกท้ายทอย นอกจากนี้ การใช้ปุ่มกระดูกท้ายทอยเป็นจุดอ้างอิงยังอาจทำให้เกิดความผิดพลาดของผลการวัดได้ง่าย หากอาสาสมัครมีการเคลื่อนไหวศีรษะ
ความแตกต่างของผลการประเมินความสามารถทางกายอาจเกิดเนื่องจากความโค้งของกระดูกสันหลังที่มากขึ้น (ระยะทางจากผนังเพิ่มขึ้น) ส่งผลกระทบต่อปริมาตรความจุปอดและความทนทานในการทำงานของร่างกาย4-6 ดังนั้น อาสาสมัครกลุ่มที่มีความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมมากจึงทำการทดสอบ 6MinWT ได้น้อยที่สุด (รูปที่ 4) โดยผลการทดสอบ 6MinWT ของอาสาสมัครในกลุ่มนี้ยังมีความแตกต่างจากกลุ่มที่มีความรุนแรงปานกลางและรุนแรงมากอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกอย่างชัดเจน (substantial clinical significance) คือแตกต่างกันมากกว่า 50 เมตร22
รูปที่ 3 ความสัมพันธ์ของผลการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนังและวิธีมาตรฐาน (flexicurve)
รูปที่ 4 ผลการทดสอบระยะทางการเดินในเวลา 6 นาที (6-minute walk test: 6MinWT) ของอาสาสมัครที่มีความรุนแรงของกระดูกสันหลังค่อมระดับต่างๆ ที่ประเมินโดยใช้ระยะจากผนัง
* แสดงค่าความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมมีความเที่ยงในการระบุความรุนแรงของความผิดปกติ และการวัดระยะทางจากผนังยังสามารถบ่งชี้ความบกพร่องของความสามารถทางกายที่มีความสำคัญต่อการทำกิจวัตรประจำวันได้ ผลการศึกษาที่พบนี้มีความสอดคล้องกับการศึกษาที่ผ่านมาที่ได้แสดงให้เห็นว่าผู้สูงอายุที่มีระยะทางจากผนังมากจะมีความบกพร่องของความสามารถทางกายมาก13,14 ดังนั้น ผลการศึกษาจึงช่วยยืนยันประโยชน์ของการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยวัดระยะทางจากผนัง ซึ่งเป็นวิธีที่สามารถทำได้ง่าย สะดวก จึงเหมาะสำหรับการคัดกรองและติดตามความผิดปกติของผู้ที่มีภาวะกระดูกสันหลังค่อมในทางชุมชนและในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ โดยผู้วัดเพียงมีความรู้ในการจัดท่าทางเริ่มต้นของการวัด และการคลำหาปุ่มกระดูกสันหลังส่วนคอข้อที่ 7 ก็สามารถวัดความผิดปกติได้ อย่างไรก็ตาม ผลการประเมินที่เป็นระยะทางอาจมีข้อจำกัดในการเปรียบเทียบผลการวัดวิธีอื่นๆ ซึ่งมักให้ผลการประเมินเป็นมุมความโค้งของกระดูกสันหลัง ดังนั้น การศึกษาในอนาคตจึงควรศึกษาเพื่อให้ได้สมการความสัมพันธ์ของวิธีนี้กับวิธีมาตรฐานเพื่อให้สามารถแปลงค่าผลการวัดระยะทางเป็นมุมความโค้งของกระดูกสันหลังได้ ซึ่งจะช่วยให้การเชื่อมโยงผลการศึกษาเกี่ยวกับภาวะกระดูกสันหลังค่อมได้ดียิ่งขึ้น
สรุป
การศึกษานี้ศึกษาถึงความสัมพันธ์ของการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนัง และ วิธีมาตรฐาน คือ flexicurve ในผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผลการศึกษาพบว่าการประเมินภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะทางจากผนังและ flexicurve มีความสัมพันธ์ระดับดีเยี่ยม นอกจากนี้ ผลการประเมินโดยใช้ระยะทางจากผนังยังสามารถระบุความบกพร่องของความทนทานในการทำงานซึ่งเป็นความสามารถทางกายที่เกี่ยวข้องกับการทำกิจวัตรประจำวันได้ ผลการศึกษานี้จึงช่วยยืนยันความเที่ยงตรงและประโยชน์ของการวัดความรุนแรงของภาวะกระดูกสันหลังค่อมโดยใช้ระยะจากผนังในการตรวจประเมิน คัดกรอง และติดตามผู้ที่มีภาวะกระดูกสันหลังค่อมทั้งในคลินิกและชุมชนต่างๆ
กิตติกรรมประกาศ
การศึกษานี้ได้รับทุนสนับสนุนการวิจัยจากสกว. Mag window 1 ปี พ.ศ.2554 บัณฑิตวิทยาลัย คณะเทคนิคการแพทย์ และกลุ่มวิจัยการพัฒนาความสามารถทางกายและคุณภาพชีวิต (IPQ) มหาวิทยาลัยขอนแก่น พ.ศ. 2554
เอกสารอ้างอิง
1. Kado DM, Huang MH, Karlamangla AS, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic posture predicts mortality in older community-dwelling men and women: a prospective study. J Am Geriatr Soc 2004;52:1662-7.
2. Kado DM, Prenovost K, Crandall C. Narrative review: hyperkyphosis in older persons. Ann Intern Med 2007a;147:330-8.
3. Kado DM, Huang MH, Nguyen CB, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic posture and risk of injurious falls in older persons: the Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007b;62:652-7.
4. Katzman WB, Wanek L, Shepherd JA, Sellmeyer DE. Age-related hyperkyphosis: its causes consequences, and management. J Orthop Sports Phys Ther 2010:352-60.
5. Di Bari M, Chiarlone M, Matteuzzi D, Zacchei S, Pozzi C, Bellia V, et al. Thoracic kyphosis and ventilatory dysfunction in unselected older persons: an epidemiological study in Dicomano, Italy. J Am Geriatr Soc 2004;52:909-15.
6. Kado DM, Lui LY, Ensrud KE, Fink HA, Karlamangla AS, Cummings SR. Hyperkyphosis predicts mortality independent of vertebral osteoporosis in older women. Ann Intern Med 2009;150:681-7.
7. Ryan SD, Fried LP. The impact of kyphosis on daily functioning. J Am Geriatr Soc 1997;45:1479-86.
8. Lee SW, Hong JT, Son BC, Sung JH, Kim IS, et al. Analysis of accuracy of kyphotic angle measurement for vertebral osteoporotic compression fractures. J Clin Neurosci 2007;14:961-5.
9. Rajabi R, Seidi F, Mohamadi F. Which method is accurate when using the flexible ruler to measure the lumbar curvature angle? Deep point or mid point of arch. World Appl Sci J 2008;4:849-52.
10. Teixeira FA, Carvalho GA. Reliability and validity of thoracic kyphosis measurements using flexicurve method. Rev Bras Fisioter 2007;113:199-204.
11. Thompson SB, Eales W. Clinical considerations and comparative measures of assessing curvature of the spine. J Med Eng Technol 1994;18:143-7.
12. Yaganawa TL, Maitland ME, Liz Y, Hanley DA. Assessment of thoracic kyphosis using the flexicurve for individuals with osteoporosis. Hong Kong Physiother J 2000;54:76-2.
13. Antonelli-Incalzi R, Pedone C, Cesari M, Di Iorio A, Bandinelli S, Ferrucci L. Relationship between the occiput-wall distance and physical performance in the elderly: a cross sectional study. Aging Clin Exp Res 2007;19:207-12.
14. Balzini L, Vannucchi L, Benvenuti F, Benucci M, Monni M, Cappozzo A, et al. Clinical characteristics of flexed posture in elderly women. J Am Geriatr Soc 2003;51:1419-26.
15. Hart LD, Rose JS. Reliability of a noninvasive method for measuring the lumbar curve. J Orthop Sports Phys Ther 1982;2:180-6
16. Lusardi M, Pellecchia G, Schulman M. Functional performance in community living older adults. J Geriatr Phys Ther 2003;26:14-22.
17. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A, et al. The 6-minutes walk test: a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003;123:387-98.
18. Zugck C, Kruger C, Durr S, Gerber SH, Haunstetter A, Hornig K, et al. Is the 6-minute walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy? Eur Heart J 2000;21:540-9.
19. Gibbons W, Fruchter N, Sloan S, Levy R. Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:8793.
20. Kado Dm, Prenovost P, Crandall C. Hyperkyphosis in older persons. Ann Intern Med 2007;147:330-8.
21. อรุณ จิรวัฒน์กุล. สถิติทางวิทยาศาสตร์สุขภาพเพื่อการวิจัย. กรุงเทพฯ: วิทยพัฒน์, 2552:146.
22. Perera S, Mody SH, Woodman RC. Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:743-9.
