|
หัวข้อ |
ผู้ใหญ่ |
เด็ก |
ทารก |
|
การประเมิน |
ไม่ตอบสนอง |
|
ไม่หายใจ หายใจไม่ปกติ (หายใจเฮือก) |
ไม่หายใจ หายใจเฮือก |
|
คลำชีพจรไม่ได้ภายในเวลา 10 วินาที* |
|
ลำดับการทำ CPR |
C-A-B |
|
อัตราการกดหน้าอก |
อย่างน้อย 100 ครั้ง/นาที |
|
กดหน้าอกลึก |
มากกว่า 2 นิ้ว |
อย่างน้อย 1/3 ของความหนาทรวงอก (2 นิ้ว) |
อย่างน้อย 1/3 ของความหนาทรวงอก (1.5 นิ้ว) |
|
การขยายคืนของทรวงอก |
ทรวงอกขยายคืนระหว่างช่วงไม่กดหน้าอก และเปลี่ยนคนกดหน้าอกทุก 2 นาที |
|
การขัดขวางการกดหน้าอก |
ขัดขวางการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด และหยุดกดหน้าอกไม่เกิน 10 วินาที |
|
การเปิดทางเดินหายใจ |
Head tilt- chin lift
(jaw thrust ในรายที่สงสัยบาดเจ็บที่ C-spine เฉพาะบุคลากรทางการแพทย์) |
|
อัตราส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ |
30:2 |
30:2
15: 2 (กรณีที่มีบุคลากรทางการแพทย์ 2 คน) |
|
การช่วยหายใจโดยผู้ช่วยเหลือที่ไม่เคยฝึก หรือไม่สามารถทำได้ |
กดหน้าอกอย่างเดียว |
|
การช่วยหายใจโดยใช้ advanced airway |
ช่วยหายใจที่ทำให้หน้าอกขยาย ทุก 6-8 วินาที (8-10 ครั้ง/นาที)
ระยะเวลาช่วยหายใจประมาณ 1 วินาที/ครั้ง และ ไม่สัมพันธ์กับการกดหน้าอก |
|
การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติ |
ใช้งานเครื่อง AED ให้เร็วที่สุด หยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุด
กดหน้าอกทันทีที่ช็อกหัวใจเสร็จ |
การกู้ชีวิตขั้นสูงสำหรับผู้ใหญ่ (Adult Advanced Cardiovascular life support; Adult ACLS)8-10
การกู้ชีวิตขั้นสูงยังคงให้ความสำคัญต่อการกดหน้าอกที่มีคุณภาพ การช่วยหายใจที่เหมาะสม การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า ควบคู่กับการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ยาอย่างเหมาะสม แต่อย่างไรก็ตามไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ระบุได้ว่าการรีบใส่ท่อช่วยหายใจหรือให้ยาจะช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอดมากขึ้น ดังนั้นแนวทางใหม่จึงเพิ่มการให้ความสำคัญของการกดหน้าอก ช่วยหายใจ การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่มีประสิทธิภาพ แต่ยังคงมีการใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ ยา เหมือนเดิม ซึ่งส่งผลให้เข้าใจแนวทางและนำไปปฏิบัติได้ง่ายขึ้น รวมทั้งเพิ่มเติมการติดตามการรักษาขณะกู้ชีวิต
สำหรับการกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ใหญ่ แบ่งออกเป็น 2 กรณี ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น) จะใช้ cardiac arrest algorithm ซึ่งใช้การวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นตัวกำหนดการรักษา โดยมุ่งเน้นการประคับประคองอาการและรักษาสาเหตุเป็นหลัก
2. ผู้ป่วยที่มีชีพจร จะพิจารณาใช้ adult tachycardia algorithm หรือ adult bradycardia algorithm ตามลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (cardiac arrest algorithm) 7-10
การกู้ชีวิตขั้นสูงซึ่งประกอบด้วยการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS survey) ในทุกขั้นตอน ร่วมกับ 4 ขั้นตอนของการกู้ชีวิตขั้นสูง (ACLS survey) ได้แก่ 7
A. การเปิดทางเดินหายใจ (airway)
A1. ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่: ผู้ป่วยหมดสติเปิดทางเดินหายใจ โดยวิธี head tilt-chin lift และใช้อุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจ เช่น oropharyngeal airway, nasopharyngeal airway เป็นต้น
A2. จำเป็นต้องใช้ advanced airway หรือไม่: ใช้อุปกรณ์ advanced airway (laryngeal mask airway, laryngeal tube, esophagotracheal tube, endotracheal tube) เมื่อจำเป็น โดยพิจารณาจากข้อดีจากการไม่ต้องหยุดกดหน้าอกเพื่อช่วยหายใจ กับข้อเสียที่อาจเกิดจากกระบวนการใส่ กรณีทำ bag mask ventilation ช่วยหายใจได้เพียงพอ ควรใช้ advanced airway หลังจากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือเมื่อมีสัญญาณชีพ
A3. advanced airway อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมหรือไม่: ตรวจร่างกาย ฟังเสียงปอด ร่วมกับใช้ capnography
A4. ประเมินการยึดท่อและตรวจว่าตำแหน่งของ advanced airway เหมาะสมหรือยัง: ประเมินตำแหน่งซ้ำเป็นระยะ ๆ ภายหลังการยึดท่อกับผู้ป่วย ใช้การตรวจร่างกาย และ capnography ช่วย
B. การช่วยหายใจ (breathing)
B1. การช่วยหายใจและระดับออกซิเจนเพียงพอหรือยัง: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นควรใช้ความเข้มข้นออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยอื่น ๆ ควรใช้ออกซิเจนความเข้มข้นที่ทำให้ SpO2 > 94 เปอร์เซ็นต์ เฝ้าระวังโดยใช้ clinical criteria (หน้าอกขยาย ตัวเขียว) และอุปกรณ์ เช่น capnography, pulse oxymetry เป็นต้น
B2. เฝ้าระวังระบบหายใจด้วย capnography และ pulse oxymetry ตลอดการกู้ชีวิตแล้วหรือยัง
C. การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้ยา การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า การรักษาผู้ป่วยตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (circulation)
C1. การกดหน้าอกมีประสิทธิภาพหรือยัง: ประเมินคุณภาพการกดหน้าอกจากค่า capnography ขณะกดหน้าอก < 10 มม.ปรอท หรือค่า arterial blood pressure (A-line) มีค่า diastolic blood pressure < 20 มม.ปรอท ควรปรับปรุงการกดหน้าอก
C2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะอย่างไร: ใช้เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า หรือ เครื่อง AED ทันทีที่พร้อมใช้
C3. จำเป็นต้องใช้เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือไม่
C4. แทงหลอดเลือดดำ หรือ ไขกระดูกแล้วหรือยัง
C5. ผู้ป่วยกลับมามีสัญญาณชีพแล้วหรือยัง (return of spontaneous circulation; ROSC)
C6. ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติหรือยัง
C7. ผู้ป่วยต้องการสารน้ำเพิ่มเติมเพื่อรักษาความดันโลหิตตกหรือไม่: ประเมินความต้องการสารน้ำ
C8. ผู้ป่วยมีความดันโลหิตตก หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่ต้องรักษาด้วยยาหรือไม่: ประเมินความต้องการการใช้ยาเพื่อรักษาความดันโลหิต
D. การหาสาเหตุและแก้ไข (differential diagnosis)
D1. สาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นคืออะไร: พิจารณาหาสาเหตุโดยใช้การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
D2. รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้แล้วหรือยัง: ทบทวนสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น 5T5H เป็นต้น (5T: toxins, tension pneumothorax, cardiac tamponade, thrombosis (pulmonary), thrombosis, coronary, 5H: hydrogen ion (acidosis), hypovolemia, hypothermia, hypoxia, hypo-/hyperkalemia)
ซึ่งขั้นตอน ของ cardiac arrest algorithm ที่ประกอบด้วย BLS survey และ ACLS survey มีขั้นตอนดังนี้ (รูปที่ 4)
รูปที่ 4 แนวทางการกู้ชีวิตขั้นสูง ACLS cardiac arrest algorithm10
1. เมื่อพบผู้ป่วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้นให้ขอความช่วยเหลือ หรือตาม emergency response
2. เริ่มการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (ดังกล่องที่ 1)
2.1 การกดหน้าอกที่มีคุณภาพ ได้แก่ push hard, push fast, ไม่หยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็น ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป เปลี่ยนคนกดหน้าอกทุก 2 นาที กรณียังไม่มี advanced airway ให้กดหน้าอกต่อช่วยหายใจ 30:2
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีอุปกรณ์ชนิดใดเพิ่มอัตรารอดชีวิตมากกว่าการกดหน้าอกด้วยวิธีมาตรฐาน การคลำชีพจรขณะกดหน้าอกที่ carotid หรือ femoral arteryไม่สัมพันธ์กับ cardiac output
2.2 การช่วยหายใจ ให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ควรทำ bag mask ventilation โดยผู้ช่วยเหลือสองคน
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ VT, RR, FiO2 ที่เหมาะสมขณะกู้ชีวิต
3. ใช้อุปกรณ์เฝ้าระวังที่มี ใช้เครื่อง defibrillator เพื่อตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VT (ดังกล่องที่ 2-4)
4. ทำ defibrillation ทันที 1 ครั้ง และหลัง defibrillation ทำการกดหน้าอกทันที นาน 2 นาที
คำแนะนำประกอบ: defibrillation ที่ตำแหน่ง anterolateral โดยระยะเวลาเมื่อเกิด ventricular fibrillation จนได้รับการช็อกครั้งแรกไม่ควรเกิน 3 นาที และไม่แนะนำให้ทุบหน้าอกยกเว้นผู้ป่วยเป็น witnessed unstable VT /VF ที่ไม่มีเครื่อง defibrillator ใช้งาน การตั้งพลังงาน biphasic defibrillatorใช้พลังงานตามที่ผู้ผลิตแนะนำ (120-200 J) (class I, LOE B) หรือถ้าไม่ทราบให้ใช้พลังงานสูงสุด (class IIb, LOE C) กรณี monophasic defibrillatorใช้พลังงาน360 J ส่วนการช็อกในครั้งถัดไปให้ใช้พลังงานเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น (class IIb, LOE C) และถ้าเคยทำสำเร็จที่ระดับพลังงานใด ครั้งต่อไปให้เริ่มที่ระดับพลังงานนั้นได้เลย
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ
1. biphasic defibrillator และ monophasic defibrillator มีผลในการรักษาเท่ากัน
2. ไม่มีข้อสรุปสำหรับพลังงานในการช็อกครั้งแรกของ biphasic defibrillator
3. ไม่พบว่า waveform ของ defibrillator ชนิดใดมีผลต่ออัตราการรอดชีวิตมากกว่ากัน
4. การช็อก 1 ครั้งมีประโยชน์มากกว่า 3 ครั้ง และทำให้หยุดกดหน้าอกน้อยกว่า
5. การทุบหน้าอกไม่สัมพันธ์กับการหายของ VF และมีรายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทุบหน้าอก
6. ข้อมูลในเรื่องของการทำ delayed defibrillation for CPR ยังไม่ชัดเจน (class IIb, LOE B)
5. ระหว่างกดหน้าอกให้เปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือไขกระดูก (ดังกล่องที่ 4)
คำแนะนำประกอบ: การให้ยาทาง peripheral line ควรให้สารน้ำตาม 20 มล.ทุกครั้ง ส่วนการยกแขนนั้นไม่ทราบประโยชน์แน่ชัด การให้ยาทาง intraosseous สามารถให้ยา สารน้ำ ส่งตรวจเลือดได้ สามารถใช้แทน IV line (class IIa, LOE C) การให้ยาทาง central line ควรทำถ้าสามารถทำได้โดยไม่รบกวนการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) การให้ยาทางท่อช่วยหายใจ สามารถให้ยา lidocaine, epinephrine, atropine, naloxone, vasopressin ได้ โดยให้ขนาด 2-2.5 เท่าของขนาดยาทางหลอดเลือดดำ ควรผสมเป็น 5-10 มล. (ผสมในน้ำกลั่นดีกว่า NSS)
6. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำเมื่อ CPR ครบ 2 นาที
คำแนะนำประกอบ: คุณภาพการกดหน้าอกประเมินโดยค่า Diastolic BP ถ้าน้อยกว่า 20 มม.ปรอท หรือ ScvO2 < 30% (class IIb, LOE C) ให้ปรับปรุงการกดหน้าอก โดยอาจหยุดกดหน้าอกชั่วคราวเพื่อประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า สอดท่อช่วยหายใจ และคลำชีพจรเมื่อเป็น organized rhythm โดยไม่ควรเกิน 10 วินาที
กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VTซ้ำ (ดังกล่องที่ 5-6)
7. ทำ defibrillation ทันที 1 ครั้ง ด้วยพลังงานเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น ไม่หยุดกดหน้าอกขณะเตรียมอุปกรณ์และประจุพลังงานเครื่อง defibrillator โดยหลังทำ defibrillation กดหน้าอกต่อและช่วยหายใจสลับกันนาน 2 นาที
8. พิจารณาให้ยา epinephrine 1 มก. IV ทุก 3-5 นาที หรือ vasopressin 40 unit 1 ครั้ง (class IIb, LOE A)
คำแนะนำประกอบ: Epinephrine ทาง IV/IO ออกฤทธิ์สูงสุดที่นาทีที่ 1-2 ถ้าให้ทางท่อช่วยหายใจใช้ 2-2.5 เท่า อาจใช้ high dose ในรายที่มีปัญหาจาก beta blocker, Ca channel blocker overdose
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: amiodarone และ epinephrine เพิ่มอัตรา return of spontaneous circulation (ROSC) แต่ไม่เพิ่ม discharge rate
9. พิจารณาการทำ advanced airway และใช้ capnography
คำแนะนำประกอบ: advanced airway ได้แก่ ET tube โดยมีทางเลือกคือ LMA, laryngeal tube, combitube (class IIa, LOE B) เมื่อใช้ advanced airway ช่วยหายใจ 8-10 ครั้ง/นาที โดยไม่สัมพันธ์กับการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) ไม่แนะนำให้ทำ routine cricoid pressure (class III, LOE C) และการกดหน้าอกไม่ควรล่าช้าเพราะการใส่ท่อช่วยหายใจ (class I, LOE C)
Capnography ควรใช้ quantitative waveform capnography เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจ ประเมินและติดตามคุณภาพการกดหน้าอก (class I, LOE A) ถ้ามี advanced airway ให้วัดค่า ETCO2 ถ้าน้อยกว่า 10 มม.ปรอท ให้ปรับปรุงการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) เนื่องจากค่า ETCO2 สัมพันธ์กับ coronary perfusion pressure และ cerebral perfusion pressure
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: การทำ cricoid pressure ขณะกู้ชีวิตทำให้ช่วยหายใจและใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้น ภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 5 นาที ไม่เพิ่ม ROSC แต่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ 24 ชั่วโมง ภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 12 นาที มีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้น ผู้ป่วยร้อยละ 6-25 มีปัญหาเรื่องท่อช่วยหายใจขณะกู้ชีวิต ความสำเร็จของการใส่อุปกรณ์ขณะกู้ชีวิตมีดังนี้ combitube (62-100%) laryngeal tube (85-97%) LMA (72-97%)
10. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อ CPR ครบ 2 นาที
กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VT ซ้ำอีก (ดังกล่องที่ 7-8, 12)
11. ทำ defibrillation ทันที 1 ครั้ง ด้วยพลังงานเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น โดยหลังทำ defibrillation กดหน้าอกต่อและช่วยหายใจสลับกันนาน 2 นาที
12. พิจารณายา amiodarone 300 มก. IV หรือ lidocaine หรือ MgSO4 ตามข้อบ่งชี้
คำแนะนำประกอบ: amiodarone (class IIb, LOE A) ครั้งแรก 300 มก. bolus ทาง IV/IO ครั้งที่สอง 150 มก. bolus ทาง IV/IO ถ้าไม่มี amiodarone สามารถใช้ lidocaine แทน (class IIb, LOE B) เมื่อ EKG เป็น torsades de pointes (long QT interval) พิจารณาใช้ MgSO4 1-2 ก. (class IIb, LOE B)
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: amiodarone ที่มี solvent เป็น polysorbate 80, benzyl alcohol มีผลต่อ hemodynamic complication ยาอื่น ๆ ที่ไม่ควรใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ atropine (class IIb, LOE B), NaHCO3 เนื่องจากลด SVR, ลด CPP, เกิด extracellular alkalosis, intracellular acidosis, hypernatremia (class III, LOE B), Calcium (class III, LOE B)
13. หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น และรักษา
14. กรณีที่มี sign of ROSC พิจารณาใช้แนวทาง post cardiac arrest care
คำแนะนำประกอบ: ROSC หมายถึง คลำชีพจร หรือวัดความดันโลหิตได้ หรือค่า ETCO2 > 40 มม.ปรอท (class IIa, LOE B) หรือวัดความดันโลหิตจาก arterial line ได้
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในการหยุดกู้ชีวิต
กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น asystole/PEA (ดังกล่องที่ 9-12)
15. ทำการกดหน้าอกสลับกับช่วยหายใจ นาน 2 นาที ให้ epinephrine 1 มก. IV ทุก 3-5 นาที และพิจารณาการใส่ advanced airway และใช้ capnography monitor
คำแนะนำประกอบ: ไม่แนะนำ atropine สำหรับภาวะ asystole/PEA (class IIb, LOE B)
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: การศึกษาไม่พบว่าการใช้ atropine ใน asystole/PEA มีผลต่อการรักษา
16. ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อ CPR ครบ 2 นาที
17. หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น และรักษา
คำแนะนำประกอบ: หา reversible cause of cardiac arrest
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: routine ABG ขณะ CPR ไม่สามารถบ่งชี้ถึง hypoxemia, hypercarbia, tissue acidosis ที่แท้จริงของร่างกายได้ (class IIb, LOE C), refractory VF/PVT สาเหตุน่าจะเกิดจาก myocardial infarction, echocardiography (TEE, TTE) มีประโยชน์ในการหาสาเหตุ และรักษาผู้ป่วยในภาวะหัวใจหยุดเต้น ประเมิน ventricular volume, tamponade, mass tissue, LV contraction, regional wall motion การให้ fibrinolytic drug ระหว่าง CPR ในผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) ไม่เพิ่มอัตรารอดชีวิต (class IIb, LOE A), สามารถใช้ fibrinolytic drug ระหว่าง CPR ในผู้ป่วย PE (class IIa, LOE B), การทำ PCI และCPB ในผู้ป่วย ACS ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ผลที่ได้ยังไม่ชัดเจน
18. กรณีที่มี sign of ROSC พิจารณาใช้แนวทาง post cardiac arrest care
คำแนะนำประกอบ: ROSC หมายถึง คลำชีพจร หรือวัดความดันโลหิตได้ หรือค่า ETCO2 > 40 มม.ปรอท (class IIa, LOE B) หรือวัดความดันโลหิตจาก arterial line ได้
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในการหยุดกู้ชีวิต
การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วผิดปกติ (Adult tachycardia algorithm) (รูปที่ 5)8
รูปที่ 5 แนวทางการดูแลผู้ป่วย Adult tachycardia8
1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับหัวใจที่เต้นเร็วหรือไม่ โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจ อย่างน้อย 150 ครั้งต่อนาที (ดังกล่องที่ 1)
2. การดูแลพื้นฐาน ควรหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัยหลักและรักษา ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจให้เปิดทางเดินหายใจ ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา hypoxia ให้ออกซิเจน ตรวจวัด ECG, NIBP, pulse oximeter (ดังกล่องที่ 2)
3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia หรือไม่ เช่น ความดันโลหิตตก, ซึม สับสน, เจ็บแน่นหน้าอก, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, อาการ อาการแสดงของภาวะช็อก เป็นต้น (ดังกล่องที่ 3)
กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia (ดังกล่องที่ 4)
4. พิจารณาทำ synchronized cardioversion (class I, LOE B) โดยเลือกใช้พลังงานตาม QRS complex และ regularity ของ ECG และถ้าไม่ได้ผลให้เพิ่มพลังงานขึ้นจากที่แนะนำ โดยอาจให้ยานอนหลับ ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
4.1 ถ้า ECG เป็น regular narrow QRS complex (< 0.12 วินาที) 50-100 J โดยอาจให้ adenosine ก่อน (class IIb, LOE C)
4.2 ถ้า ECG เป็น irregular narrow QRS complex: biphasic120-200 J, monophasic 200 J โดยพลังงานที่ใช้ทำ biphasic cardioversion สำหรับ atrial fibrillation อยู่ในช่วง 120-200 J (biphasic), 200 J (monophasic)
4.3 ถ้า ECG เป็น regular wide QRS complex: 100 J โดยที่ monomorphic ventricular tachycardia ใช้พลังงาน 100 J
4.4 ถ้า ECG เป็น irregular wide QRS complex: ทำdefibrillation โดยที่ unstable polymorphic VT ควรรักษาเหมือนภาวะหัวใจหยุดเต้น
กรณีที่ไม่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก tachyarrhythmia
5. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของ QRS complex และพบว่า QRS complex กว้างมากกว่าหรือเท่ากับ 0.12 วินาที (ดังกล่องที่ 5, 6)
5.1 เปิดเส้นเลือดดำ ตรวจ 12 lead ECG ถ้าเป็น regular wide monomorphic QRS complex อาจให้ adenosine ก่อน (ระวังอ่าน ECG พลาด เพราะการใช้ adenosine ใน irregular wide complex tachycardia ทำให้เกิด VF) และพิจารณาให้ antiarrhythmic drug infusionร่วมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
5.2 amiodarone IV ใช้รักษาstable regular/irregular narrow tachycardia, stable regular wide tachycardia, polymorphic VT with normal QT interval, control ventricular rate of atrial fibrillation, atrial flutter ใช้ 150 มก.นานกว่า 10 นาที สามารถให้ซ้ำถ้าไม่หายโดยหยดต่อเนื่อง 1 มก./นาที ในช่วง 6 ชั่วโมงแรก จากนั้น 0.5 มก./นาที โดยไม่เกิน 2.2 ก.ใน 1 วัน ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า
5.3 procainamide IV
5.4 sotalol IV
5.5 lidocaine IV ใช้รักษาstable monomorphic regular wide tachycardia 1-1.5 มก./กก. ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที ขนาดยา 0.5-0.75 มก./กก. รวมทั้งหมดไม่เกิน 3 มก./กก. หยดต่อเนื่อง 30-50 มคก./กก./นาที (1-4 มก./นาที)
5.6 MgSO4 ใช้รักษา polymorphic VT with prolong QT interval
6. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของ QRS complex และพบว่า QRS complex กว้างน้อยกว่า 0.12 วินาที (ดังกล่องที่ 7)
6.1 เปิดเส้นเลือดดำ, ตรวจ 12 lead ECG, ทำ vagal maneuvers, ถ้า ECG เป็น regular narrow QRS complex ให้ adenosine หรือให้ beta blocker หรือ Ca channel blocker รวมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
6.2 adenosine IV ใช้รักษา unstable และstable regular narrow tachycardia, stable regular wide tachycardia ให้ครั้งแรก 6 มก. อย่างรวดเร็ว ให้ครั้งที่สอง 12 มก. อย่างรวดเร็ว โดยต้องให้ NSS ตามอย่างรวดเร็วทุกครั้ง ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หลอดลมหดเกร็ง แน่นหน้าอก ควรระวังในหอบหืด WolffParkinsonWhite syndrome และลดขนาดยาใน heart transplantation และให้ยาทาง central line
6.3 verapamil IV ใช้รักษา stable regular narrow tachycardia, stable irregular narrow tachycardia ให้ 2.5-5 มก. นานกว่า 2 นาที ซ้ำ 5-10 มก. ทุก 15-30 นาที ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย
6.4 vagal maneuvers รักษา SVT ได้ร้อยละ 25
6.5 diltiazem IV ใช้รักษาstable regular narrow tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter ให้ 15-20 มก. (0.25 มก./กก.) นานกว่า 2 นาที อาจให้เพิ่ม 20-25 มก. (0.35 มก./กก.) นานกว่า 15 นาที หยดต่อเนื่อง 5-15 มก./ชั่วโมง ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย
6.6 esmolol IV ใช้รักษา stable regular narrow tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter ขนาดยา 500 มคก./กก. นานกว่า 1 นาที หยดต่อเนื่อง 50 มคก./กก./นาที ผลข้างเคียงได้แก่ ความดันโลหิตตก หัวใจเต้นช้า หัวใจวาย ควรระวังในโรคหอบหืด
การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าผิดปกติ (Adult bradycardia algorithm) (รูปที่ 6)10
รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วย Adult bradycardia10
1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับหัวใจที่เต้นช้าหรือไม่ โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 50 ครั้งต่อนาที (ดังกล่องที่ 1)
2. การดูแลพื้นฐาน หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัยหลัก และรักษา ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจ ให้เปิดทางเดินหายใจ ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา hypoxia ให้ออกซิเจน ตรวจวัด ECG, NIBP, pulse oximeter (ดังกล่องที่ 2)
3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia หรือไม่ เช่น ความดันโลหิตตก, ซึม สับสน, เจ็บแน่นหน้าอก, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, อาการ อาการแสดงของภาวะช็อก เป็นต้น (ดังกล่องที่ 3)
กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia (ดังกล่องที่ 5-6)
4. ให้ atropine ถ้าไม่ได้ผลให้เลือกใช้ transcutaneous pacing, dopamine หยดต่อเนื่อง, epinephrine หยดต่อเนื่อง
4.1 atropine (class IIa, LOE B) ครั้งแรก 0.5 มก. IV bolus ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที โดยรวมทั้งสิ้น 3 มก. โดยที่ขนาด < 0.5 มก. อาจทำให้หัวใจเต้นช้าลง
4.2 dopamine 2-10 มคก./กก./นาที หยดต่อเนื่อง (class IIa LOE B)
4.3 epinephrine 2-10 มคก./นาที หยดต่อเนื่อง (class IIa, LOE B)
4.4 transcutaneous pacing (class IIa, LOE B)
5. พิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และใช้ transvenous pacing ตามความเหมาะสม
กรณีที่ไม่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จาก bradyarrhythmia (ดังกล่องที่ 4)
6. เฝ้าระวัง และสังเกตอาการ
การกู้ชีวิตขั้นสูงแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (post cardiac arrest care)11 (รูปที่ 7)
รูปที่ 7 แนวทางการดูแลผู้ป่วยภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (post cardiac arrest care)11
เมื่อผู้ป่วยที่มี sign of ROSC เช่น คลำชีพจรได้ วัดความดันโลหิตได้ เป็นต้น ควรได้รับการดูแลแบบ post cardiac arrest care ก./นาที ซึ่งเป็นแนวทางที่ดูแลอวัยวะสำคัญให้สามารถกลับมาทำงานได้เอง ป้องกันไม่ให้เกิดอวัยวะล้มเหลว ร่วมกับส่งเสริมการฟื้นตัวของระบบประสาท การดูแลผู้ป่วยหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นแบบบูรณาการที่เป็นสหสาขาวิชาชีพจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการดูแลโดยทีมที่มีศักยภาพในการดูแลและดูแลเป็นระบบแบบบูรณาการ ซึ่งแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีดังนี้
1. เมื่อผู้ป่วย return of spontaneous circulation (ดังกล่องที่ 1)
2. ควบคุม ventilation และ oxygenation ให้เหมาะสม โดยที่ SpO2 > 94 %, พิจารณาใช้ advanced airway และ capnography, ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป (ดังกล่องที่ 2)
คำแนะนำประกอบ: อัตราการหายใจเริ่มที่ 10-12 ครั้ง/นาที รักษาระดับ ETCO2 ที่ 35-40 มม.ปรอท ปรับการรักษาให้ SpO2 > 94% (94-99%) โดยใช้ FiO2 น้อยที่สุด แต่ต้องได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ผลการศึกษาพบ oxidative injury จากการมี hyperoxia ในช่วงหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญควรควบคุมค่า SpO2 ระหว่าง 94-99%
3. ควบคุมความดันโลหิตให้เหมาะสม (SBP > 90 มม.ปรอท) โดยอาจให้สารน้ำ ยาตีบหลอดเลือด และหาสาเหตุที่แก้ไขได้และรักษา รวมทั้งตรวจ12 lead ECG (ดังกล่องที่ 3)
คำแนะนำประกอบ: ให้สารน้ำ NSS, LRS 1-2 ลิตร แต่ถ้าต้องการทำ therapeutic hypothermia ใช้อุณหภูมิ 4 ๐C ให้ยาตีบหลอดเลือดหยดต่อเนื่อง ได้แก่ epinephrine 0.1-0.5 มคก./กก./นาที, dopamine 5-10 มคก./กก./นาที, norepinephrine 0.1-0.5 มคก./กก./นาที หาสาเหตุที่แก้ไขได้และรักษา (5H5T)
หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: เป้าหมายคือ SBP > 90 มม.ปรอท, MAP > 65 มม.ปรอท, ScvO2 > 70% หลีกเลี่ยงการให้ยานอนหลับ และยาหย่อนกล้ามเนื้อ ควรให้ยา fibrinolytic drug รักษา pulmonary embolism ควรควบคุมระดับน้ำตาลในช่วง 144-180 มก./ดล. ถ้าต่ำจะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับการให้ยา amiodarone หรือ lidocaine ในการป้องกัน arrhythmia
4. ประเมินการรู้สึกตัวของผู้ป่วยว่าทำตามคำสั่งได้หรือไม่ โดยพิจารณาทำ EEG ในรายที่ยังไม่ฟื้นเพื่อพิจารณาให้ยากันชัก (ดังกล่องที่ 4)
5. ถ้ายังไม่รู้สึกตัว พิจารณาทำ therapeutic hypothermia (ดังกล่องที่ 5)
คำแนะนำประกอบ: การทำ therapeutic hypothermia for in hospital cardiac arrest และ out hospital cardiac arrest มีประโยชน์ โดยทำที่อุณหภูมิ 32-34 ๐C นาน 12-24 ชั่วโมง และควรป้องกันไม่ให้อุณหภูมิกายสูงเกิน 37.6 ๐C
6. วินิจฉัยภาวะ STEMI หรือ AMI และรักษาด้วยการทำ coronary reperfusion (ดังกล่องที่ 6-7)
7. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อเนื่อง (ดังกล่องที่ 8)
การบริหารเชิงระบบ และการจัดการเรียนการสอน (Education and team)12, 13
ในปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการกู้ชีวิตทั้งในห้องเรียน และในสถานการณ์จริง ซึ่งทำให้เกิดองค์ความรู้เพิ่มขึ้น ทำให้มีคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยนอกเหนือจากแนวทางทั่วไปที่จะช่วยให้สามารถปฏิบัติงานในสถานการณ์จริงได้ดียิ่งขึ้น เช่น
1. การอบรมการกู้ชีวิตควรมุ่งเน้นไปที่การสร้างทีม หรือ กำหนดหน้าที่ ไม่มุ่งเพียงแค่สอนทักษะเป็นรายบุคคลเท่านั้น คุณภาพของการกู้ชีวิตขึ้นกับทักษะของผู้ดูแล4 ตั้งแต่ไม่มีทักษะจะมุ่งเน้นการกดหน้าอกอย่างเดียว เมื่อมีทักษะมากขึ้นจะมุ่งเน้นให้สามารถให้การกู้ชีวิตตามมาตรฐานเฉพาะบุคคล และเมื่อความชำนาญสูงขึ้น จะมุ่งเน้นการกู้ชีวิตร่วมกันเป็นทีมมีการร่วมมือและประสานงานที่ดี
2. ในการปฏิบัติงานกู้ชีวิต ควรเพิ่มความสำคัญของการกู้ชีวิตเป็นทีม มีการกำหนดหน้าที่ แผนการ ในเชิงระบบ การทำงานเป็นทีมและทักษะความเป็นผู้นำ ควรได้รับการสอนในหลักสูตรการกู้ชีวิตขั้นสูง และการทำ debriefing เป็นวิธีการสอนที่สามารถสะท้อนความรู้ผู้เรียนและทีม และพัฒนาความสามารถของผู้เรียนและทีมได้
3. หลักสูตรการสอนที่มีอายุ 2 ปี ควรมีการประเมินความรู้และทักษะเป็นระยะ ๆ และมีระบบสนับสนุนความรู้ให้ทันสมัย โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบว่าคุณภาพการฝึกอบรม ความถี่ของการฝึกอบรมและการฝึกซ้ำ ส่งผลต่อความรู้และทักษะ ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการพัฒนาศักยภาพของผู้เรียน และพบว่าไม่มีวิธีการสอนแบบใดได้รับการยืนยันว่าสามารถรักษาระดับคุณภาพการกู้ชีวิตได้แน่นอน
4. อุปกรณ์บันทึกประเมินการกดหน้าอกและช่วยหายใจ อาจมีประโยชน์ในการพัฒนาทักษะ และแสดงให้เห็นว่าปฏิบัติได้จริง โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบว่าการใช้อุปกรณ์ช่วยบันทึกและประเมินผลการกดหน้าอก การช่วยหายใจสามารถเพิ่มความรู้ เพิ่มการจดจำ และประเมินว่าผู้ช่วยเหลือทำได้จริงหรือไม่ โดยที่หุ่นฝึกจำลองสถานการณ์เสมือนจริง อาจมีประโยชน์ในการสอนการกู้ชีวิตขั้นสูงในด้านบูรณาการความรู้ ทักษะ เจตคติ
5. การสอนการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน สามารถใช้สื่อการสอนช่วยแทนการสอนตามปกติ และการสอนการกดหน้าอกอย่างเดียว เหมาะกับผู้ที่ไม่สนใจเข้าอบรม
6. ผู้เรียนควรได้รับการสอนให้มีแนวคิดที่จะทำการกู้ชีวิตได้ในสถานการณ์จริง
7. Writing test อย่างเดียวไม่เพียงพอในการประเมินความสามารถ ต้องมีการประเมินสมรรถนะ และทักษะเพิ่มเติม
8. ระบบการกู้ชีวิตควรมีการประเมินผล เทียบเกณฑ์มาตรฐาน และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง4
สรุป
การดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพในปัจจุบันมีแนวทางการรักษาที่สามารถช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ซึ่งเป็นหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรพัฒนาศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย โดยที่นอกจากจำเป็นต้องพัฒนาด้านความรู้และทักษะแล้ว ปัจจัยที่ส่งผลสัมฤทธิ์ต่อการดูแลผู้ป่วยคือทีมดูแลผู้ป่วย และระบบการจัดการที่ดี
เอกสารอ้างอิง
1. Boonmak P, Boonmak S, Chongarunngamsang W, Maharungruengrat K. Cardiac Life Support Knowledge among Medical Staff and Residents in University Hospital. Srinagarind Med J 2009; 24: 296-301.
2. Boonmak P, Worphang N, Boonmak S, Nithipanich P, Maneepong S. Nurses Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Knowledge in Srinagarind Hospital. Srinagarind Med J 2010; 25: 42-6.
3. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S640-56.
4. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S676-84.
5. Sayre MR, O'Connor RE, Atkins DL, Billi JE, Callaway CW, Shuster M, et al. Part 2: evidence evaluation and management of potential or perceived conflicts of interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 Suppl 3:S657-64.
6. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S685-705.
7. Sinz E, Navarro K. The Systematic Approach: The BLS and ACLS Surveys. In: Sinz E, Navarro K, eds. Advanced Cardiovascular Life Support 2010; Provider manual professional. USA: American Heart Association, 2011: 11-16.
8. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S706-19.
9. Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, Nadkarni VM, Cheng A, Brooks SC, et al. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S720-8.
10. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 suppl 3:S729-67.
11. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 suppl 3:S768-86.
12. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, et al. Part 16: education, implementation, and teams: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 suppl 3:S920-33.
13. Boonmak P, Boonmak S, Srichaipanha S, Poomsawat S. Knowledge and Skill after Brief ACLS Training. J Med Assoc Thai 2004; 87: 1311-4.
