|
บทนำ
การทำ Wrist Block เป็นการฉีดยาชาที่บริเวณข้อมือ ซึ่งมีเส้นประสาทที่มาเลี้ยง 3 แขนงคือ Median nerve, Radial Nerve และ Ulnar nerve ตามลักษณะกายวิภาค การฉีดยาชาบริเวณนี้ค่อนข้างปลอดภัยเนื่องจากเส้นประสาทอยู่ตื้นและทำง่าย เหมาะสำหรับการทำหัตถการบริเวณมือที่มีบริเวณแผลกว้างเกินกว่าที่จะฉีดยาชารอบแผลเพื่อที่จะทำหัตถการ และสามารถเลือกฉีดเฉพาะเส้นประสาทตามกายวิภาคที่เราจะทำหัตถการเท่านั้น ซึ่งแพทย์สามารถทำในห้องผ่าตัดเล็ก หรือห้องทำแผลได้โดยไม่จำเป็นต้องงดน้ำงดอาหารผู้ป่วยตามขั้นตอนการระงับความรู้สึก
การที่จะตัดสินใจเลือกเทคนิค Peripheral nerve block ใน Emergency Room นั้นขึ้นกับสถานการณ์1 โดยส่วนมากมักจะขึ้นกับอาการปวดและบริเวณที่จะทำหัตถการเป็นหลัก และจะพิจารณาทำเมื่อมีประโยชน์เหนือเทคนิคอื่น สำหรับการตัดสินใจทำ peripheral nerve block ขึ้นกับหลายปัจจัยทั้งตัวผู้ป่วยเองและแพทย์ผู้ดูแล มีการอธิบายเปรียบเทียบข้อดีข้อเสีย จนกระทั่งได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยให้ทำหัตการ (inform consent)
โดยทั่วไปมีข้อห้าม (Contraindication) สำหรับการทำหัตถการดังต่อไปนี้
- ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ และหรือไม่ยินยอม
- ผู้ป่วยที่แพทย์ไม่สามารถที่จะสื่อสารว่าจะมีอาการปวดในขณะที่ฉีดยาชาและควบคุมตนเองได้ เช่น ผู้ป่วย Dementia หรือ psychosis และผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีในการทำหัตถการ
- มีติดเชื้อบริเวณที่จะฉีดยาชา
- ลักษณะทางกายวิภาคที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก
- ผู้ป่วยแพ้ยาชา
Wrist block
หัตถการนี้มีประโยชน์ในหลายสถานการณ์ เช่น
- ทำ minor surgery หรือการทำแผลที่มีความเจ็บปวดบริเวณมือและนิ้ว
- ลดความเจ็บปวดจากแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวกที่บริเวณมือ
กายวิภาค (Anatomy)
เส้นประสาทหลักที่ไปเลี้ยงมือมี 3 เส้นคือ Median nerve, Radial nerve และ Ulnar nerve (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 แสดง Distribution ของเส้นประสาทที่เลี้ยงบริเวณมือ
การทำ wrist block ในการบาดเจ็บที่มือนั้นควรจะต้องพิจารณาทำในกรณีที่มีประโยชน์เหนือกว่า2การทำ digital block หรือ local infiltration เนื่องจากว่าการทำหัตถการนั้นอาจจะใช้เวลามากกว่าในการ block เส้นประสาททั้ง 3 เส้น และระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์อาจจะช้ากว่าบ้าง เช่นแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวกที่มือที่ต้องการการ debridement หรือบาดเจ็บที่นิ้วมือที่มากกว่า 1 นิ้ว หรือมีบาดแผลฉีกขาดที่ฝ่ามือ เป็นต้น
1. Radial nerve block
Anatomy and Distribution
เมื่อ radial nerve มาถึงบริเวณเหนือ styloid process (รูปที่3) ของ radius เส้นประสาทจะแตกแขนงออกไปเลี้ยง บริเวณ dorsal aspect ของนิ้วโป้ง นิ้วชี้ นิ้วกลาง และครึ่งหนึ่งด้าน radial ของนิ้วนาง (รูปที่ 1) โดยลักษณะเส้นประสาทจะแตกแขนงกระจายเป็นเส้นเล็กๆ (รูปที่ 2) ดังนั้นการฉีดยาชาเพื่อ block radial nerve จะเป็นการทำ field block หรือ subcutaneous injection
รูปที่ 2 แสดงลักษณะการแตกแขนงของเส้นประสาท Radial Nerve
ที่มา: Glickel และคณะ6
รูปที่ 3 แสดง Surface anatomy ของ styloid process
ที่มา: Glickel และคณะ6
อุปกรณ์
- สามารถใช้ needle เบอร์เล็กเช่น 24-25 gauge 1 ½ นิ้ว
- Syringes ขนาด 10 ml
- Gauze 4x4 หรือ สำลีชุบแอลกอฮอล์ สำหรับทำความสะอาด ฆ่าเชื้อก่อนฉีดยาชา
- ยาชา
วิธีทำหัตถการ
เนื่องจากว่าการทำ radial nerve block ในระดับข้อมือนั้นจะเป็นลักษณะ subcutaneous injection ให้เป็นลักษณะผิวนูนใต้ชั้นไขมัน เพราะเส้นประสาทแตกแขนงและไม่สามารถฉีดยาเป็นจุดๆได้ การใช้ยาชา 5-10 มิลลิลิตร เริ่มฉีดตั้งแต่เหนือ styloid process เข้ามาทางด้านใน (medial) และฉีดออกไปทางด้านนอก(lateral) ด้วย (รูปที่4)
รูปที่ 4 แสดงการฉีดยาเพื่อทำ radial nerve block
ที่มา: Glickel และคณะ6
Choice of local anesthetic
ขึ้นกับว่าต้องการระยะเวลาออกฤทธิ์นานเท่าไร เนื่องจากบริเวณนี้เป็นส่วนปลายของอวัยวะ ดังนั้นไม่ควรใช้ยาชาที่มี Epinephrine ผสม
ตารางที่ 1 แสดงคุณสมบัติของยาชาแต่ละชนิดที่ใช้ในการทำหัตถการ
|
ชนิดของยาชา |
Onset (min) |
Anesthesia (hours) |
Analgesia (hours) |
|
2% Lidocaine |
10-20 |
2-5 |
3-8 |
|
0.5% Bupivacaine
0.5% Levobupivacaine |
10-30 |
5-15 |
6-30 |
จากตารางจะเห็นได้ว่าในกรณีที่หวังผลในการระงับปวดหลังทำหัตถการต่อด้วยแล้ว การใช้ยาชา ที่ออกฤทธิ์ยาวจะได้ประโยชน์มากกว่า
Median nerve block
Anatomy and Distribution
รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของ median nerve
ที่มา: open carpal tunnel release. Retrieved December 7, 2011 from URL: http://www.eorthopod.com/content/open-carpal-tunnel-release
Median nerve ที่ผ่าน carpal tunnel3จะวิ่งเข้าไปในฝ่ามือและผ่านเข้าไปเป็น digital branches เลี้ยงผิวหนังบริเวณฝ่ามือ 3 ½ นิ้ว คือ นิ้วโป้ง นิ้วชี้ นิ้วกลาง และครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง และ กล้ามเนื้อ lumbricals ด้าน lateral ส่วน recurrent branches จะเลี้ยงกล้ามเนื้อ thenar 3 มัด (รูปที่5)
Median nerve ที่บริเวณ proximal volar crease ของข้อมือจะวิ่งระหว่าง flexor carpi radialis tendon และ palmaris longus tendon แต่มีประมาณ 20% ของประชากรที่จะไม่มี Palmaris longus tendon ในกลุ่มประชากรนี้ median nerve จะอยู่ค่อนไปทาง ulnar site ของ flexor carpi radialis tendon
อุปกรณ์
- สามารถใช้ needle เบอร์เล็กเช่น 24-25 gauge 1 ½ นิ้ว
- Syringes ขนาด 5-10 ml
- Gauze 4x4 หรือ สำลีชุบแอลกอฮอล์ สำหรับทำความสะอาด ฆ่าเชื้อก่อนฉีดยาชา
- ยาชา
วิธีทำหัตถการ
หลังจากทำความสะอาดฆ่าเชื้อด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์บริเวณที่จะทำหัตถการแล้ว แทงเข็มเข้าไประหว่าง tendon ที่กล่าวมาจนกระทั่งผ่าน deep fascia ของ flexor retinaculum โดยปกติจะลึกประมาณ 1 เซนติเมตร ในกรณีที่เข็มไม่คมมากนักอาจจะได้ความรู้สึกของ fascial click แล้วฉีดยาชาประมาณ 3-5 มิลลิลิตร ในกรณีที่สามารถทำได้ถูกต้องคือเข็มผ่าน deep fascia แล้วนั้นจะไม่ทำให้เกิด cutaneous skin wheel (รูปที่ 6)
การฉีดยาแบบ fan shape จะทำให้เพิ่มโอกาสความสำเร็จมากขึ้น4 โดย หลังจากฉีดยาครั้งแรกแล้วให้ค่อยๆถอยเข็มออกมาที่ subcutaneous และเปลี่ยนมุมของเข็มใหม่โดยเอียงออกด้าน medial ประมาณ 30 องศา แล้วแทงเข้าไปใหม่จนกระทั่งชนกระดูกแล้วจึงถอยเข็มออกมาประมาณ 2-3 มิลลิเมตร แล้วฉีดยาชาเข้าไปเพิ่ม 2 มิลลิลิตร และทำซ้ำโดยเบนเข็มออก lateral 30 องศา เช่นกัน
รูปที่ 6 แสดงวิธีการฉีดยาเพื่อทำ Median nerve block
ที่มา: Glickel และคณะ6
หลังจากทำความสะอาดฆ่าเชื้อด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์บริเวณที่จะทำหัตถการแล้ว แทงเข็มเข้าไประหว่าง tendon ที่กล่าวมาจนกระทั่งผ่าน deep fascia ของ flexor retinaculum โดยปกติจะลึกประมาณ 1 เซนติเมตร ในกรณีที่เข็มไม่คมมากนักอาจจะได้ความรู้สึกของ fascial click แล้วฉีดยาชาประมาณ 3-5 มิลลิลิตร ในกรณีที่สามารถทำได้ถูกต้องคือเข็มผ่าน deep fascia แล้วนั้นจะไม่ทำให้เกิด cutaneous skin wheel (รูปที่ 6)
การฉีดยาแบบ fan shape จะทำให้เพิ่มโอกาสความสำเร็จมากขึ้น4 โดย หลังจากฉีดยาครั้งแรกแล้วให้ค่อยๆถอยเข็มออกมาที่ subcutaneous และเปลี่ยนมุมของเข็มใหม่โดยเอียงออกด้าน medial ประมาณ 30 องศา แล้วแทงเข้าไปใหม่จนกระทั่งชนกระดูกแล้วจึงถอยเข็มออกมาประมาณ 2-3 มิลลิเมตร แล้วฉีดยาชาเข้าไปเพิ่ม 2 มิลลิลิตร และทำซ้ำโดยเบนเข็มออก lateral 30 องศา เช่นกัน
Ulnar nerve block
รูปที่ 7 แสดงลักษณะกายวิภาคของ ulner nerve
ที่มา: Wrist anatomy: Ulnar nerve. Retrieved December 7, 2011 from: URL:http://www.eorthopod.com/content/wrist-anatomy
Anatomy and Distribution
Ulnar nerve ที่เป็น digital branches จะเลี้ยงผิวหนังบริเวณฝ่ามือ 1 ½ นิ้ว คือนิ้วก้อย และครึ่งนิ้วนางด้าน medial (รูปที่7,8) ส่วน deep branches ของ ulnar nerve จะวิ่งคู่ไปกับ deep palmar arch ไปเลี้ยง hypothenar muscle 3 มัด, lumbrical muscle 2 มัด ด้าน medial , interossei, adductor pollicis และ palmar brevis
รูปที่ 8 แสดงกายวิภาคของ ulnar nerve
รูปที่ 9 แสดงทิศทางการแทงเข็มในการทำ Ulnar nerve block
ที่มา: Ian Rigby (2006). Retrieved December 7, 2011 from URL:http://osler.ucalgary.ca/ume/proskills/NBlockWrist/NBWristArticle.htm
อุปกรณ์
- สามารถใช้ needle เบอร์เล็กเช่น 24-25 gauge 1 ½ นิ้ว
- Syringes ขนาด 5-10 ml
- Gauze 4x4 หรือ สำลีชุบแอลกอฮอล์ สำหรับทำความสะอาด ฆ่าเชื้อก่อนฉีดยาชา
- ยาชา
วิธีทำหัตถการ Ulnar Nerve block
เนื่องจากว่า ulnar nerve วิ่งคู่มากับ ulnar artery เข้ามาในระดับข้อมือ วิธี lateral approach จะง่ายกว่าเนื่องจาก ulnar nerve จะอยู่ใต้ต่อ artery (รูปที่ 8)
ขั้นแรกหาตำแหน่งของ flexor carpi ulnaris ซึ่งสามารถหาได้โดยคลำ ulnar artery แล้วคลำมาทางด้าน ulnar ซึ่ง tendon ที่คลำได้ลำแรกคือ flexor carpi ulnaris ที่ระดับข้อมือ (proximal palmar crease) หลังจากทำความสะอาดฆ่าเชื้อด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์แล้ว แทงเข็มแนวขนานกับพื้นใต้ tendon ลึกประมาณ 1-1.5 เซนติเมตร ฉีดยาชา 3-5 มิลลิลิตร แล้วถอยเข็มขึ้นมาฉีดบริเวณ suncutaneous เหนือต่อ flexor carpi ulnaris tendon อีก 2-3 มิลลิลิตรเพื่อ block cutaneous branches ซึ่งมักจะแตกออกไปเลี้ยง hypothenar area (รูปที่ 9)
ในการทำ peripheral nerve block นั้นอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้ดังตารางที่ 2 แต่อย่างไรก็ตามการทำด้วยความระมัดระวัง สามารถหลีกเลี่ยงและประสบผลสำเร็จในการ block ได้
ตารางที่ 2 แสดง Complication ของการทำ wrist block
|
complications |
suggestions |
|
Infection |
ควรใช้ aseptic technique |
|
Hematoma |
หลีกเลี่ยงการแทงทะลุผ่าน superficial vein
หลีกเลี่ยงการแทงเข็มหลายๆครั้ง |
|
Nerve injury |
ไม่ควรฉีดยาในกรณีที่ขณะฉีดผู้ป่วยรู้สึกปวดมากๆหรือมี high pressure ขณะฉีด |
|
Vascular puncture |
ไม่ควรใช้ ยาชาที่มี epinephrine ผสม |
|
other |
ควรแนะนำผู้ป่วยหลังทำว่าให้ดูแลมือที่ยังชาอยู่ไม่ให้เกิดการบาดเจ็บจากการไม่รู้สึก |
สรุป
Wrist block เป็นหัตถการที่ง่ายและปลอดภัย และค่อนข้างมีประสิทธิภาพดี ในกรณีที่ทำอย่างถูกวิธี แพทย์จำเป็นต้องคำนึงถึง Anatomy ของบริเวณที่จะทำหัตถการควบคู่กับการใช้ยาชาอย่างปลอดภัย5 ซึ่งสามารถทำได้ทั้งในห้องฉุกเฉิน ห้องผ่าตัดเล็ก หรือในเวชปฏิบัติ
เอกสารอ้างอิง
- Crystal CS., Blankenship RB. Local anesthetics and peripheral nerve blocks in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2005; 23: 477-502.
- Monkowski D, Collante L. Distal upper extremity blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2006; 10: 132-6.
- Macaire P, Singelyn F, Narchi P, Paqueron X. Ultrasound- or Nerve Stimulation-Guided Wrist Blocks for Carpal Tunnel Release: A Randomized Prospective Comparative Study. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 363-69.
- Klezl Z, Krejca M, Simcik J. Role of Sensory Innervation Variations for Wrist Block Anesthesia. Arch Med Res 2001; 32: 155-58.
- Odedra D, Lyons G. Local anaesthetic toxicity. Current Anaesthesia & Critical Care 2010; 21:52-4.
- Glickel S, Obeika PH, Unis D, Vloka JD. Wrist block. In: Hadzic A. editor. Text book of regional anesthesia and acute pain management. The McGraw-Hill companies, INC, 2007: 455-457.
|
