วิจารณ์
ริดสีดวงทวารเป็นโรคที่พบได้บ่อย ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและพบได้บ่อยคือ Prolapsed thrombosed hemorrhoid ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการปวดที่รุนแรงและทุกข์ทรมาน ส่วนการรักษายังเป็นข้อโต้แย้งกันอยู่
การรักษาแบบประคับประคอง โดยใช้ยา anti-inflammatory drug, hot baths, antibiotics, analgesics หรือใช้หลายอย่างร่วมกัน เป็นวิธีที่ปลอดภัย แต่ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะเกิดความทุกข์ทรมานที่นานขึ้น และต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น Greenspon และคณะ8 รายงานว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาประคับประคอง จะใช้เวลา 24 วันทำให้อาการดีขึ้น ขณะที่กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดใช้เวลาเพียง 4 วัน และอัตราการเกิดโรคซ้ำในกลุ่มที่รักษาประคับประคองร้อยละ 25.4 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่การผ่าตัดเพียงร้อยละ 6.3
การรักษาโดยการผ่าตัด เคยได้รับการยอมรับว่าทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูง แต่หลายๆ รายงาน3, 6, 9-11 พบว่าสามารถผ่าตัด Prolapsed thrombosed hemorrhoid แบบเร่งด่วนได้อย่างปลอดภัย และทำให้ผู้ป่วยหายเร็วขึ้น Eu และคณะ5 ได้ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย Prolapsed thrombosed hemorrhoid 500 รายได้รับการรักษาแบบไม่เร่งด่วน และ 204 รายได้รับการทำ emergency hemorrhoidectomy พบว่าในกลุ่มการรักษาแบบไม่เร่งด่วนมี secondary hemorrhage ร้อยละ 2, blood transfusion ร้อยละ 1.2, anal stenosis ร้อยละ 3, incontinence ร้อยละ 5.2, recurrent hemorrhoid ร้อยละ 6.9 ส่วนในกลุ่ม emergency hemorrhoidectomy พบ ร้อยละ 4.9, 2, 5.9, 4.4, 7.6 ตามลำดับ ซึ่งไม่พบความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม Ceulemans และคณะ6 ได้ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 104 ราย ที่ได้รับการรักษาแบบ emergency hemorrhoidectomy และ 545 ราย แบบไม่เร่งด่วน ผลที่ได้ในสองกลุ่มเหมือนกัน
ส่วนการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น lateral internal sphincterotomy12, 13 ซึ่งจะช่วยลด venous congestion, pain, sphincter tone and anal pressure แต่การรักษาจะใช้เวลานาน และยังอาจเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ร่วมด้วย ยิ่งกว่านั้นถ้ามี gangrenous and ulcerated Prolapsed thrombosed hemorrhoid ร่วมด้วย การรักษาก็จะไม่ได้ผล Lewis และคณะ14 ได้ทำ maximum anal dilatation เปรียบเทียบกับการทำ hemorrhoidectomy พบว่าประสิทธิภาพเท่ากันในการลดอาการของผู้ป่วย แต่ตัวริดสีดวงทวารยังคงอยู่, Cryotherapy และ elastic band ligation2, 14 ไม่สามารถทำได้ใน Prolapsed thrombosed hemorrhoid ที่ขนาดใหญ่ๆ15-17 , Heald and Gudgen18 ใช้วิธี limited hemorrhoidectomy ซึ่งจะลดอาการปวดและลดภาวะแทรกซ้อนลงได้ แต่ผู้ป่วยมักต้องมาผ่าตัดซ้ำอีกครั้งในเวลาต่อมา
ส่วนวิธีการผ่าตัดมีหลายวิธี โดยส่วนตัวผู้วิจัยนิยมใช้วิธี closed hemorrhoidectomy, Ferguson technique19 ทั้งในกรณีแบบเร่งด่วน และไม่เร่งด่วน ซึ่งจากผลการศึกษาครั้งนี้ พบว่าทั้งสองกลุ่ม ไม่มีความแตกต่างทางสถิติของภาวะแทรกซ้อนระยะแรก ทั้งในเรื่อง เลือดออก แผลแยก กลั้นอุจจาระไม่อยู่
ข้อดีของการรักษาแบบเร่งด่วน คือ ผู้ป่วยหายจากอาการของ Prolapsed thrombosed hemorrhoid เร็วกว่า ได้รับการรักษาที่เฉพาะเจาะจง ในการนอนโรงพยาบาลครั้งเดียว ใช้เวลานอนโรงพยาบาลน้อยกว่า ทำให้โรงพยาบาลไม่แออัด เจ้าหน้าที่ทำงานน้อยลง โรงพยาบาลเสียค่าใช้จ่ายน้อยลง
สรุป
ไม่มีความแตกต่างของภาวะแทรกซ้อนระยะแรก คือ เลือดออก แผลแยก การกลั้นอุจจาระไม่อยู่ และปัสสาวะคั่งค้าง ในการผ่าตัดริดสีดวงทวารมีลิ่มเลือดและโผล่แลบแบบเร่งด่วนเมื่อเปรียบเทียบกับแบบไม่เร่งด่วน
กิตติกรรมประกาศ
ขอขอบคุณ นายแพทย์ชลิต ทองประยูร ผู้อำนวยการโรงพยาบาลบุรีรัมย์ ที่สนับสนุนการทำการศึกษาครั้งนี้ แพทย์หญิงพัชรี ยิ้มรัตนบวร และนายแพทย์วุฒินันท์ พันธะเสน ที่ให้คำแนะนำด้านการวิจัย และนางสมปอง จันทะคราม ที่ให้คำแนะนำในการเขียนบทความ
เอกสารอ้างอิง
1. Pattana-arun J, Wesarachawit W, Tantiphlachiva K, Atithansakul P, Sahakitrungruang C, Rojanasakul A. A comparison of early postoperative results between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed thrombosed hemorrhoids and elective closed hemorrhoidectomy. J Med Assoc Thai 2009; 92: 1610-5.
2. Rasmussen OO, Larsen KG, Naver L, Christiansen J. Emergency haemorrhoidectomy compared with incision and banding for the treatment of acute strangulated haemorrhoids. A prospective randomised study. Eur J Surg 1991; 157: 613-4.
3. Rosen L, Sipe P, Stasik JJ, Riether RD, Trimpi HD. Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1993; 36: 743-6.
4. de Miguel M, Oteiza F, Ciga MA, Ortiz H. [The surgical treatment of hemorrhoids]. Cir Esp 2005; 78 (Suppl 3) : 15-23.
5. Eu KW, Seow-Choen F, Goh HS. Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy. Br J Surg 1994; 81: 308-10.
6. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R, Martens C, Wuyts FL. Benefit of emergency haemorrhoidectomy: a comparison with results after elective operations. Eur J Surg 2000; 166: 808-12.
7. Howard PM, Pingree JH. Immediate radical surgery for hemorrhoidal disease with acute extensive thrombosis. Am J Surg 1968; 116: 777-8.
8. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1493-8.
9. Barrios G, Khubchandani M. Urgent hemorrhoidectomy for hemorrhoidal thrombosis. Dis Colon Rectum 1979; 22: 159-61.
10. Mazier WP. Emergency hemorrhoidectomy--a worthwhile procedure. Dis Colon Rectum 1973; 16: 200-5.
11. Wang CH. Urgent hemorrhoidectomy for hemorrhoidal crisis. Dis Colon Rectum 1982; 25: 122-4.
12. De Roover DM, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ. Lateral internal sphincterotomy in the treatment of fourth degree haemorrhoids. Br J Surg 1989; 76: 1181-3.
13. Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Lateral internal sphincterotomy in the treatment of hemorrhoids. A clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 1986; 29: 869-72.
14. Lewis AA, Rogers HS, Leighton M. Trial of maximal anal dilatation, cryotherapy and elastic band ligation as alternatives to haemorrhoidectomy in the treatment of large prolapsing haemorroids. Br J Surg 1983; 70: 54-6.
15. Hancock BD. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids. Gut 1977; 18: 651-5.
16. Murie JA, Mackenzie I, Sim AJ. Comparison of rubber band ligation and haemorrhoidectomy for second- and third-degree haemorrhoids: a prospective clinical trial. Br J Surg 1980; 67: 786-8.
17. Williams KL, Haq IU, Elem B. Cryodestruction of haemorrhoids. Br Med J 1973; 1(5854): 666-8.
18. Heald RJ, Gudgeon AM. Limited haemorrhoidectomy in the treatment of acute strangulated haemorrhoids. Br J Surg 1986; 73: 1002.
19. Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2: 176-9.