Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

The Incidence of Critical Risks of Anesthesia Related Complication in Srinagarind Hospital, During the Year 2004-2008

การศึกษาอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ระหว่างปี 2547 – 2551

Krisana Sumret (กฤษณา สำเร็จ) 1, Sasiwimon Pongjanyakul (ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล) 2, Tippawan Muknumporn (ทิพยวรรณ มุกนำพร) 3, Thirada Jimarsa (ธิรดา จิ่มอาษา) 4, Janjiraporn Bamrung (จันทร์จิราภรณ์ บำรุง) 5, Waraporn Chau-in (วราภรณ์ เชื้ออินทร์) 6, Somboon Thientong (สมบูรณ์ เทียนทอง) 7




หลักการและวัตถุประสงค์ : การระงับความรู้สึกมีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพของร่างกายอันอาจนำมาซึ่งความผิดปกติหรือการตายได้ จากผลลัพธ์ดังกล่าวจึงควรให้ความสนใจกับความเสี่ยงต่างๆที่เกิดขึ้น การศึกษาครั้งนี้ต้องการศึกษาอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ระหว่างปี พ.ศ. 2547 – 2551           

วิธีการศึกษา : เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง จากรายงานสถิติประจำปีและอุบัติการณ์ที่เกิดระหว่างการระงับความรู้สึกในงานบริการวิสัญญีที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.. 2547 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.. 2551

ผลการศึกษา : ผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู้สึกทั้งหมด 63,526 ราย พบอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงในงาน บริการวิสัญญีที่ต้องรายงานเร่งด่วนภายใน 24 ชั่วโมง ระหว่างปี พ.. 2547 -2551 จำนวน 252 รายคิดเป็น 39.7 ต่อ 10,000 อุบัติการณ์ที่พบมากที่สุดได้แก่ การเสียชีวิต พบ 164 ราย (25.8 : 10,000) รองลงมาคือ cardiac arrest 58 ราย (9.1 : 10,000) aspiration 17 ราย (2.7 : 10,000) MI (suspected)/ ischemia 6 ราย (0.9 : 10,000) serious neurocomplication : convulsion, CVA, coma 4 ราย (0.7 : 10,000 ) และ transfusion mismatch 2 ราย (0.3 : 10,000) ตามลำดับ และอุบัติการณ์ที่พบน้อยที่สุด คือ pulmonary embolism พบจำนวน 1 ราย (0.2 : 10,000)

สรุป : อุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงในงานบริการวิสัญญีที่พบมากที่สุด 3 อันดับแรกได้แก่ death, cardiac arrest และ aspiration และอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงที่มีแนวโน้มสูงขึ้นได้แก่ aspiration และ transfusion mismatch ล้วนแล้วแต่ส่งผลกระทบที่รุนแรงทั้งสิ้น ดังนั้นจึงยังจำเป็นต้องวางระบบการเฝ้าระวังที่มีคุณภาพและให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

คำสำคัญ: อุบัติการณ์, การระงับความรู้สึก, ความเสี่ยงทางวิสัญญี, ภาวะแทรกซ้อน     

 

 

 Background and objective : Anesthesia has the potential to induce physiological changes that may lead to morbidity and mortality. As a result, it is commonly regarded as a high-risk activity. The purpose of this study was to study the incidence of critical risks of anesthesia-related complication at Srinagarind Hospital, during the year 2004-2008

Design: Retrospective, descriptive study.

Methods: This study analysed the secondary data from the Annual Statistical Service Report and incidence related to anesthesia cases receiving anesthetic service at Srinagarind Hospital, Khon Kaen Province, during January 1, 2004 to December 31, 2008. We collected data from all cases who showed clinical symptoms related to anesthesia and its complications. The data were categorized following the definition described by the Risk Management Committee of the Department of Anesthesiology. After that we recorded the general data of anesthetic service, anesthesia-related complications those need to be reported within 24 hours, the complication data of each items and outcomes after the incidences. All data were recorded by the attended anesthesia personnel or anesthesiologists. All the forms were rechecked and re-verified again before including in the study.    

Results: There were 63,526 patients were included in this study. The incidences related to anesthesia those need to be reported within 24 hours were 252 (39.7 per 10,000). The eight most common incidences were reported, such as death were found in 164 patients (25.8 per 10,000), cardiac arrest in 58 patients (9.1 per 10,000), aspiration in 17 patients (2.7 per 10,000), MI (suspected)/ Ischemia in 6 patients (0.9 per 10,000), serious neurocomplication: convulsion, CVA, coma in 4 patients (0.7 per 10,000), transfusion mismatch in 2 patients (0.3 per 10,000) and pulmonary embolism in 1 patient (0.2 per 10,000).

Conclusion: The first three most common incidences of the serious complications were death, cardiac arrest and aspiration. Aspiration and transfusion mismatch trend to be increased. Thus, quality monitoring system was essential and need to be established to look after the patients closely and improved incident reporting.

Keyword: incidence, anesthesia, risk management, complication

           

บทนำ

การให้ยาระงับความรู้สึก มิใช่เพียงให้ผู้ป่วยหลับไม่รับรู้ความปวดหรือสิ่งกระตุ้นและศัลยแพทย์สามารถผ่าตัดได้โดยสะดวกและรวดเร็วเท่านั้น ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ ต้องสามารถวินิจฉัยและแก้ไข รวมถึงป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆในระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกได้ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดจาก 1) พยาธิสภาพของโรคและตัวผู้ป่วยเอง 2) การผ่าตัด และ 3) การให้ยาระงับความรู้สึกซึ่งกรณีสุดท้ายอาจเกิดจากความประมาทพลั้งเผลอของผู้ให้ยาระงับความรู้สึก1   งานบริการวิสัญญี โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นส่วนหนึ่งของโรงเรียนแพทย์ที่ให้บริการผู้ป่วยแบบตติยภูมิ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับบริการรักษาพยาบาลส่วนใหญ่มีโรคซับซ้อน มีความยากที่ต้องการการดูแลรักษาแบบเฉพาะทางมากขึ้นจึงมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เสมอ จากการศึกษารายงานสถิติงานบริการประจำปี ย้อนหลัง 5 ปี ตั้งแต่ปี พ..2547-2551 ของภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น พบว่า ปริมาณผู้ป่วยที่มารับบริการมีปริมาณสูงขึ้นทุกปี2-6  ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงทางวิสัญญีตาม The American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status ระดับ 3 ขึ้นไปมีจำนวนเฉลี่ยร้อยละ 14.6 และพบผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเช่น renal impairment, liver disease, valvular heart disease ซึ่งเป็นโรคที่มีผลในการระงับความรู้สึกถึงร้อยละ 49.3 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด จึงทำให้การให้บริการวิสัญญีของโรงพยาบาลศรีนครินทร์มีโอกาสพบเหตุการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงมากขึ้นตามไปด้วย สำหรับภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีที่เป็นความเสี่ยงนั้นได้มีรายงานจากหลายสถาบันในประเทศไทยอย่างต่อเนื่องเช่น สมรัตน์ จารุลักษณานันท์และคณะ7 ซึ่งได้ทำการศึกษาผู้ป่วยที่ได้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาล 20 แห่งที่เข้าร่วมโครงการ THAI Study  และเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนทีมผู้ให้บริการทางวิสัญญีของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้มีการประเมิน วิเคราะห์และแก้ไขปัญหาเพื่อลดหรือกำจัดผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นโดยได้มีการศึกษาและหาทางลดอุบัติการณ์อย่างต่อเนื่อง8-14 ดังนั้นเพื่อประเมินสภาพปัญหาความเสี่ยงเร่งด่วนที่อาจยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนอันตราย การศึกษาครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อมูลสนับสนุนการวางแผนกำหนดนโยบาย/วิธีปฏิบัติและประกอบการตัดสินใจในการกำกับดูแลการพัฒนาคุณภาพบริการวิสัญญีอย่างมีทิศทางอันอาจส่งผลให้บริการทางคลินิกวิสัญญีดีขึ้นต่อไป

 

วิธีการศึกษา

การศึกษานี้เป็นการศึกษาข้อมูลทุติยภูมิจากรายงานสถิติบริการประจำปี (Annual Statistical Service Report) และบันทึกอุบัติการณ์ทางวิสัญญี (incidence related to anesthesia) ของผู้ป่วยทุกรายที่มารับบริการทาง วิสัญญีในปี พ.. 2547-2551 เก็บข้อมูลจากรายงานผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการระงับความรู้สึกทั้งในและนอก ห้องผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยเกิดอุบัติการณ์ทางวิสัญญี ข้อมูลนั้นจะผ่านการตรวจสอบความถูกต้องตรงตามคำจำกัด ความของแต่ละรายการโดยกรรมการความเสี่ยงของภาควิชาฯ ยกเว้นคำจำกัดความของ transfusion

mismatch ซึ่งได้เพิ่มเติมการให้ส่วนประกอบของเลือดที่ผิดพลาดเป็นข้อมูลรวมด้วย โดยทำการบันทึกข้อมูลทั่วไป ได้แก่ อายุของผู้ป่วย วิธีการระงับความรู้สึก American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status classification สถานที่เกิดอุบัติการณ์ ชนิดการผ่าตัด ข้อมูลอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีที่เกิดขึ้นที่ต้องรายงานด่วนภายใน 24 ชั่วโมง และผลลัพธ์หลังเกิดอุบัติการณ์ จากนั้นนำข้อมูลไปวิเคราะห์ร้อยละด้วยโปรแกรม Microsoft Excel version 2003 (Microsoft, สหรัฐอเมริกา)        

การศึกษาครั้งนี้ได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่ HE521198

 

ผลการศึกษา

จำนวนผู้ป่วยที่รับบริการวิสัญญีทั้งหมดรวม 63,526 ราย เป็นเพศชาย  29,875 ราย (ร้อยละ 47) และหญิง 33,651ราย (ร้อยละ 53) โดยส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 22-64 ปี 38,646 ราย (ร้อยละ 61) รองลงมาได้แก่กลุ่มที่มีอายุมากกว่า 65 ปี 7,940 ราย (ร้อยละ 12) กลุ่มอายุ 1-10 ปี 6,937 ราย (ร้อยละ 11)  กลุ่มอายุ 11-21 ปี 6,822 ราย (ร้อยละ 11) และเด็กเล็กที่อายุน้อยกว่า 1 ปี 2,914 ราย (ร้อยละ 5)  เป็นการทำผ่าตัดแบบเร่งด่วน (emergency case) 48,407 ราย (ร้อยละ 76) การทำผ่าตัดตามแพทย์นัด (elective case) 13,638 ราย (ร้อยละ 22) และไม่ระบุ 1,481 ราย (ร้อยละ 2) ASA classification 1-2 จำนวน 53,994 ราย (ร้อยละ 85 ) ASA classification ตั้งแต่ 3 ขึ้นไป 9,162 ราย (ร้อยละ 14) และไม่ระบุ 370 ราย (ร้อยละ 1)

พบอุบัติการณ์จำนวน 252 ราย (39.7 :10,000) อุบัติการณ์ที่พบมากที่สุดเป็นอันดับหนึ่ง คือ death 164 ราย (25.8:10,000) รองลงมาคือ cardiac arrest 58 ราย (9.1:10,000) aspiration 17 ราย (2.7:10,000) MI (suspected)/ischemia 6 ราย (0.9:10,000) serious neurocomplication: convulsion, CVA, coma 4 ราย (0.6:10,000) และ transfusion mismatch 2 ราย (0.3:10,000) อุบัติการณ์ความเสี่ยงที่พบน้อยที่สุด คือ pulmonary embolism พบจำนวน 1 ราย (0.2:10,000) (ตารางที่ 1)   

 


 

ตารางที่ 1 ข้อมูลอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงจำแนกรายปี พ.. (อัตราต่อ 10,000 ราย)

อุบัติการณ์

2547

2548

2549

2550

2551

รวม

(n=10,863)

(n=11,622)

(n=12,781)

(n=13,872)

(n=14,388)

(n=63,526)

ร้อยละ

Death

31 (28.5)

46 (39.6)

34 (26.6)

26 (18.7)

27 (18.8)

164 (25.8)

65.1

Cardiac arrest

10 (9.2)

11 (9.5)

10 (7.8)

13 (9.4)

14 (9.7)

58 (9.1)

23

Aspiration

-

4 (3.4)

4 (3.1)

3 (2.2)

6 (4.2)

17 (2.7)

6.7

MI (suspected) / Ischemia

1 (0.9)

-

1 (0.8)

3 (2.2)

1 (0.7)

6 (0.9)

2.4

*Serious neurocomplication

-

-

-

3 (2.2)

1 (0.7)

4 (0.6)

1.6

Transfusion mismatch

-

-

-

-

2 (1.4)

2 (0.3)

0.8

Pulmonary embolism

-

-

-

1 (0.7)

-

1 (0.2)

0.4

รวม

42 (38.6)

61 (52.2)

49 (38.3)

49 (35.3)

51 (35.5)

252  (39.7)

100.0        

   

* Serious neuro-complication หมายถึงภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลางได้แก่ convulsion, coma, CVA

 

เมื่อแบ่งตามวิธีการระงับความรู้สึก พิจารณาการเกิดอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีกับวิธีการระงับความรู้สึก พบอุบัติการณ์มากที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกแบบการให้ยาสลบทั่วไป (general anesthesia : GA) จำนวน 236 ราย (ร้อยละ 93.6) รองลงมาคือพบในผู้ป่วยที่ได้รับ monitoring anesthesia care (MAC) จำนวน 4 ราย (ร้อยละ1.6) เทคนิคการให้ยาสลบทั่วไปร่วมกับการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (combined GA and RA : GA+RA) 3 ราย (ร้อยละ1.2) และไม่พบอุบัติการณ์ในเทคนิค การให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน(regional anesthesia : RA) มีการบันทึกอุบัติการณ์ที่ไม่ระบุเทคนิคจำนวน 9 ราย (ร้อยละ3.6) (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2 ความสัมพันธ์ของจำนวนอุบัติการณ์กับวิธีการระงับความรู้สึก

อุบัติการณ์

ราย 

วิธีการระงับความรู้สึก (ร้อยละ)

GA

GA+RA

RA

MAC

ไม่ระบุ

Death

164 

155  (94.5)

-

-

1  (0.6)

8  (4.9)

Cardiac arrest

58 

53  (91.3)

2  (3.5)

-

2  (3.5)

1  (1.7)

Aspiration

17 

16  (94.1)

1  (5.9)

-

-

-

MI  (suspected) / Ischemia

6 

5  (83.3)

-

-

1  (16.7)

-

Serious neurocomplication

4 

4  (100)

-

-

-

-

Transfusion mismatch

2 

2  (100)

-

-

-

-

Pulmonary embolism

1 

1  (100)

-

-

-

-

รวม

252 

236 (93.6)

3  (1.2)

-

4  (1.6)

9  (3.6)

 

     

       เมื่อแบ่งตาม ASA classification ซึ่งแบ่งตามความเสี่ยงต่อการระงับความรู้สึกตามเกณฑ์มาตรฐานทางวิสัญญีคือ ASA Physical Status Classification พบว่า เกิดอุบัติการณ์มากที่สุดในผู้ป่วย ASA 3 จำนวน 77 ราย (ร้อยละ 30.6) รองลงมาคือ ASA 5 จำนวน 67 ราย (ร้อยละ 26.6) และ ASA 4 จำนวน 52 ราย (ร้อยละ 20.6) ตามลำดับ (ตารางที่ 3)

       เมื่อแบ่งตามประเภทความรีบด่วนในการผ่าตัด พบอุบัติการณ์ในการทำผ่าตัดแบบเร่งด่วน (emergency case) 145 ราย (ร้อยละ 57.5) การทำผ่าตัดตามแพทย์นัด (elective case) 101 ราย (ร้อยละ 40.1) และไม่ระบุ 6 ราย (ร้อยละ 2.4) (ตารางที่ 3)  

 

ตารางที่ 3 ความสัมพันธ์ของอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงกับ ASA Physical Status Classification และประเภทความรีบด่วนในการผ่าตัด

  

อุบัติการณ์

Elective cases/emergency cases (ร้อยละ)

ไม่ระบุ

รวม

ASA 1

ASA 2

ASA 3

ASA 4

ASA 5

Death

-

10/4

29/13

8/36

1/58

5

164

Cardiac arrest

3/1

11/0

15/14

1/5

0/7

1

58

Aspiration

5/0

8/1

1/2

-

-

-

17

MI  (suspected) / Ischemia

-

3/0

1/1

0/1

-

-

6

Serious neurocomplication

1/0

2/0

1/0

-

-

-

4

Transfusion mismatch

-

-

-

0/1

0/1

-

2

Pulmonary embolism

-

1/0

-

-

-

-

1

รวม

9/1

35/5

47/30

9/43

1/66

6(2.4)

252

 

10  (39)

40  (15.9)

 77 (30.6)

52  (20.6)

67  (26.6)

 

 

 

       แบ่งตามชนิดการผ่าตัด หากพิจารณาความสัมพันธ์ของอุบัติการณ์กับชนิดการผ่าตัด พบว่าชนิดของการผ่าตัดที่เกิดอุบัติการณ์มาก 5 อันดับแรกได้แก่ cardiothoracic 91 ราย (ร้อยละ 36.0), general surgery 79 ราย (ร้อยละ 31.3), orthopedic surgery 14 ราย (ร้อยละ 5.6), major vascular surgery 14 ราย (ร้อยละ 5.6) และ neurosurgery13 ราย (ร้อยละ 5.2) (ตารางที่ 4)         

      

ตารางที่ 4  ความสัมพันธ์ของอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงกับชนิดการผ่าตัด (ร้อยละ)

อุบัติการณ์

ชนิดการผ่าตัด ต่อราย (ร้อยละ)

รวม

Cardio-thoracic

General

Ortho.

Major vascular

Neuro-

ENT

ทันต- กรรม

ยังไม่ได้ทำผ่าตัด

อื่นๆเช่น

X-ray, MRI

ไม่บันทึก

Death

68 (41.5)

50 (30.5)

9 (5.5)

8 (4.9)

8 (4.9)

3 (1.8)

1 (0.6)

11 (6.7)

3 (1.8)

3 (1.8)

164 (100)

Cardiac arrest

22 (37.9)

17 (29.3)

1 (1.7)

4 (6.9)

4 (6.9)

1 (1.7)

1 (1.7)

4 (6.9)

2 (3.4)

2 (3.4)

58 (100)

Aspiration

-

9 (52.9)

2 (11.8)

-

-

1 (5.9)

1 (5.9)

4 (23.5)

-

-

17 (100)

MI (suspected) / Ischemia

-

2 (33.3)

-

-

-

1 (16.6)

1 (16.6)

-

2 (33.3)

-

6 (100)

Serious

Neuro-complication

1 (33.3)

-

2 (66.7)

-

-

-

-

-

-

-

4 (100)

Transfusion mismatch

-

-

-

2 (100)

-

-

-

-

-

-

2 (100)

Pulmonary embolism

-

1 (100)

-

-

-

-

-

-

-

-

1 (100)

รวม

91(36.0)

79(31.3)

14 (5.6)

14 (5.6)

13 (5.2)

 

6(2.4)

4 (1.6)

19 (7.5)

7 (2.8)

5 (2.0)

252(100)

 

ตารางที่ 5 เทียบเคียงกับโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย* และราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย (อัตราต่อ 10,000)

อุบัติการณ์

โรงพยาบาล

ศรีนครินทร์

N=63,526

โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย*

N=98,839

ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย

N=163,403

Death

25.8

17.3

28.3

Cardiac arrest**

9.1

21.5

30.8

Aspiration***

2.7

2.3

2.7

MI  (suspected) /Ischemia

0.9

4.1

2.7

Serious neurocomplication

0.6

6.1

4.8

Transfusion mismatch

0.3

0.3

0.2

Pulmonary Embolism

0.2

-

-

 

* ข้อมูลจาก THAI Study, 20057

** Cardiac arrest เก็บข้อมูลเฉพาะที่เกิดในห้องผ่าตัด และไม่นับรวมกรณีผลลัพธ์เป็น Death

*** Aspiration คำนวณ total case จากจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับเทคนิค General anesthesia เท่านั้น (โรงพยาบาลศรีนครินทร์ N=63,526 ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย N=107,939)

 

วิจารณ์

จากอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงที่พบจำนวน 252 ราย (39.7:10,000) นั้น พบในผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia 236 ราย (ร้อยละ 93.6) (ตารางที่ 2) ASA 3, 4 และ 5 รวม 196 ราย (ร้อยละ 77.8) (ตารางที่ 3) เป็นการทำผ่าตัดแบบเร่งด่วน 145 ราย (ร้อยละ 57.5) ซึ่งมากกว่าการทำผ่าตัดตามแพทย์นัด (ตารางที่ 3) เกิดมากในการผ่าตัด cardiothoracic 91 ราย (ร้อยละ36.0) general surgery 79 ราย (ร้อยละ 31.3) (ตารางที่ 4) ซึ่งสอดคล้องกับ Adams15  ที่พบว่าปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ASA Physical Status สูง การผ่าตัดใหญ่ และการผ่าตัดฉุกเฉิน

ชนิดของอุบัติการณ์ที่พบมากที่สุด 3 อันดับแรก ได้แก่ death, cardiac arrest และaspiration จำนวน 164, 58 และ 17 ราย (25.8, 9.1 และ 2.7 ต่อ 10,000) ตามลำดับ โดยคิดเป็นร้อยละ 65.1, 23.0 และ 6.7 ของอุบัติการณ์ทั้งหมดตามลำดับ (ตารางที่ 1) สมรัตน์ จารุลักษณานันท์ และคณะ7 ศึกษาผู้ป่วยที่ระงับความรู้สึกในโรงพยาบาล 20 แห่งที่เข้าร่วมโครงการ THAI Study พบผู้ป่วยเสียชีวิต 462 ราย (28.3:10,000) โดยเป็นการเสียชีวิตที่เป็นสาเหตุจากการระงับความรู้สึกมีอัตราเพียง 5.7 : 10,000 Braz และคณะ16 ได้ทำการทบทวนงานวิจัยระหว่างปี 1954-2007 เพื่อศึกษาอุบัติการณ์และสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยขณะผ่าตัดพบว่าในประเทศที่พัฒนามีอัตราการตายของผู้ป่วยที่ระงับความรู้สึกน้อยกว่า 20 : 10,000 ซึ่งอุบัติการณ์ใน รพ.ศรีนครินทร์พบในอัตราที่สูงกว่า หากพิจารณาในรายละเอียดแต่ละอุบัติการณ์พบว่า การเสียชีวิตที่เกิดมากที่สุดเป็นผู้ป่วยที่ได้รับวิธีการระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia 155 ราย (ร้อยละ 94.5) อยู่ในกลุ่มผู้ป่วย ASA 5 จำนวน 59 ราย (ร้อยละ 36) เป็นผู้ป่วยที่มี ASA 4 จำนวน 44 ราย (ร้อยละ 26.8) และ ASA 3 จำนวน 42 ราย (ร้อยละ 25.6) (ตารางที่ 3) โดยเกิดมากที่สุดในการทำผ่าตัด cardiothoracic 68 ราย (ร้อยละ 41.5) รองลงมาคือการทำผ่าตัด general surgery 50 ราย (ร้อยละ 30.5) (ตารางที่ 4) หากศึกษาในรายละเอียดพบว่าเป็นการทำผ่าตัด open heart 58 ราย (ร้อยละ 85.3) และ thoracotomy 10 ราย (ร้อยละ 14.7) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Braz และคณะ16 ที่พบว่าอัตราการตายพบได้สูงในการทำผ่าตัดทั่วไปและการผ่าตัดบริเวณทรวงอกและหัวใจ แม้ดูเหมือนว่าอุบัติการณ์เสียชีวิตมีแนวโน้มลดลง (ตารางที่ 1) แต่อัตราการเกิดอุบัติการณ์สูงกว่าทั้งในโครงการ THAI Study และกลุ่มโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่มีบริบทคล้ายกัน (ตารางที่ 5) และถึงแม้มีการเปิดขยายบริการผ่าตัดหัวใจที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นเพิ่มขึ้นอันเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้ปริมาณผู้ป่วยเข้ารับบริการผ่าตัดหัวใจที่ รพ.ศรีนครินทร์ในช่วงปี พ.. 2547- 2551 ลดลง (975, 836, 649, 568 และ 564 รายตามลำดับ) 2-6 แต่แนวโน้มการทำผ่าตัด general surgery กลับมีเพิ่มมากขึ้น(2492, 2643, 2652, 3104 และ 3241 รายตามลำดับ) 2-6   และแม้เป็นรายการที่ถูกจัดเป็น key performance indicators (KPI) อยู่แล้วก็ยังคงพบว่ามีการเกิดอุบัติการณ์สูงจึงยังควรต้องให้ความสำคัญติดตามวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดเพื่อลดอุบัติการณ์ดังกล่าว

 อุบัติการณ์ลำดับถัดมาคือ cardiac arrest พบ 58 ราย (9.1:10,000) (ตารางที่ 1) เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยาสลบทั่วไป  53 ราย (ร้อยละ 93.4) การให้ยาสลบทั่วไปร่วมกับการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน และ MAC อย่างละ 2 ราย (ร้อยละ 3.4) เกิดมากที่สุดในกลุ่มผู้ป่วย ASA 3 29 ราย (ร้อยละ 50) ASA 2 11 ราย (ร้อยละ 19)  เป็นการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วนร้อยละ 51.7 และ การผ่าตัดแบบเร่งด่วนร้อยละ 46.6 โดยเกิดมากที่สุดในการทำผ่าตัด cardiothoracic ร้อยละ 37.9 ซึ่งเป็นการผ่าตัด open heart มากเป็นอันดับหนึ่งพบ ร้อยละ 32.8 รองลงมาคือการทำผ่าตัด general surgery ร้อยละ 29.3 (ตารางที่ 4) เนื่องจากการเก็บบันทึกข้อมูล cardiac arrest เป็นการเก็บข้อมูลเฉพาะผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์ที่ห้องผ่าตัดและห้องพักฟื้นเพื่อพัฒนาระบบการช่วยฟื้นคืนชีพในห้องผ่าตัดและห้องพักฟื้น จึงทำให้ข้อมูลนี้ไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกับโครงการTHAI Studyได้ จากการประเมินระบบการช่วยฟื้นคืนชีพภายในห้องผ่าตัดและห้องพักฟื้น พบว่า การจัดทำแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการช่วยฟื้นคืนชีพได้ อุบัติการณ์ aspiration พบ 17 ราย (2.7:10,000) เกิดในการผ่าตัด general surgery ร้อยละ 52.9 orthopedic surgery ร้อยละ 11.8 การผ่าตัดหูคอจมูก (ENT) ร้อยละ 5.9  ทันตกรรม ร้อยละ 5.9 และเกิดอุบัติการณ์นี้โดยที่ยังไม่ได้ทำผ่าตัดจำนวน 4 ราย เป็นที่น่าสังเกตว่าอุบัติการณ์นี้มีแนวโน้มสูงขึ้นชัดเจน (ตารางที่ 1) ซึ่งมากกว่าโครงการTHAI Study ซึ่งพบเพียง 2.7:10,000 และอุบัติการณ์นี้มิได้ถูกจัดเป็น KPI จึงสมควรเร่งพิจารณาจัดเป็น KPI เพิ่มเติมและจัดให้มีทีมผู้รับผิดชอบติดตามอุบัติการณ์นี้อย่างใกล้ชิดเพื่อหาแนวทางป้องกันต่อไป MI (suspected)/ischemia) พบ 6 ราย (0.9:10,000) ในจำนวนนี้ 5 ราย (ร้อยละ 83.3) พบในการผ่าตัดที่ใช้เทคนิคการให้ยาสลบทั่วไป และพบในเทคนิค MAC 1 ราย (ร้อยละ 16.7) โดยพบในผู้ป่วยอายุระหว่าง 63-79 ปี (เฉลี่ย 68ปี) ASA 2, 3 และ 4 จำนวน 3, 2 และ 1 ราย ตามลำดับ (ร้อยละ 50, 33.3 และ 16.7) เป็นการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วนร้อยละ 66.7 และการผ่าตัดแบบเร่งด่วนร้อยละ 33.3 ซึ่งทุกรายได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพและไม่พบการเสียชีวิตในห้องผ่าตัด แม้อุบัติการณ์นี้เกิดขึ้นน้อยกว่าโครงการTHAI Study และกลุ่มโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แต่เป็นที่น่าสังเกตว่าเกิดอุบัติการณ์นี้ในผู้ป่วย ASA 2 ถึงร้อยละ 50 จึงสมควรให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินก่อนเข้ารับการผ่าตัดโดยละเอียดมากขึ้น

Serious neurocomplication: convulsion, coma, CVA พบรวม 4 ราย (0.6:10,000) เป็น convulsion 3 รายและ CVA 1 ราย ได้รับวิธีการระงับความรู้สึกแบบการให้ยาสลบทั่วไป 3 ราย (ร้อยละ75) ผู้ป่วย 1 ราย (ร้อยละ 25) ใช้การให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนไม่สำเร็จแล้วตามด้วยการให้ยาสลบทั่วไป ทั้งหมดเป็นการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วนโดย convulsion เกิดในการทำผ่าตัด intracranial 1 ราย orthopedics 2 ราย และ CVA เกิด 1 รายเป็นผู้ป่วยอายุ 55 ปี ASA 2 ทำผ่าตัด closure VSD ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการดูแลรักษาจนปลอดภัย และหากนำมาเทียบเคียงกับโครงการTHAI Study และกลุ่มโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพบว่าเกิดอุบัติการณ์น้อยกว่า (ตารางที่ 5) Transfusion mismatch พบ 2 ราย (0.3: 10,000) เมื่อพิจารณาในรายละเอียดพบว่าทั้ง 2 รายเป็น การผ่าตัดแบบเร่งด่วนเป็นผู้ป่วยอายุ 62 ปีและ 76 ปี ASA 5 และ4 ตามลำดับ ทั้ง 2 ราย วินิจฉัยโรคเป็น ruptured abdominal aortic aneurysm (AAA) มาทำผ่าตัด endoaneurysmoraphy with repair duodenum และ aneurysmectomy ซึ่งเป็นการทำผ่าตัดบริเวณที่เสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดปริมาณมาก มีการเตรียมเลือดสำรองจำนวนมาก พบความผิดพลาดจากการให้เลือดผิดกลุ่มเลือด 1 รายและให้ fresh frozen plasma ผิดคนแต่กลุ่มเลือดเดียวกัน 1 ราย สาเหตุเกิดจากบุคลากรผู้ให้บริการมีความอ่อนล้าจนเป็นเหตุให้ปฏิบัติตามแนวทางการตรวจสอบการให้เลือดและส่วนประกอบจากเลือดไม่ครบถ้วนทุกขั้นตอน แต่ตรวจพบได้ในเวลาอันสั้น ผู้ป่วยได้รับในปริมาณเพียงเล็กน้อยและได้รับการดูแลรักษาทันทีตามแนวทางการรักษาจนปลอดภัยทั้ง 2 ราย การเกิดอุบัติการณ์นี้พบมากกว่าในโครงการ THAI Study และเกิดในอัตราที่เท่ากันในกลุ่มโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย(ตารางที่ 5) จึงยังควรต้องให้ความสำคัญโดยนำแนวทางปฏิบัติทบทวนเพื่อให้ทั้งบุคลากรเก่าและบุคลากรใหม่ได้รับทราบเป็นระยะอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ดังกล่าวซ้ำ อุบัติการณ์ pulmonary embolism พบ 1 ราย (0.2:10,000) ในผู้ป่วย ASA 2 อายุ 61 ปี วินิจฉัยโรคเป็น cholangiocarcinoma ทำผ่าตัด hepatectomy สามารถให้การดูแลรักษาจนมีผลลัพธ์ที่ดี ไม่พบรายงานอุบัติการณ์นี้ในโครงการ THAI Study

 

Zohar และคณะ17 ได้กล่าวถึงปรัชญาที่สำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด คือ “patient-safety first” ที่ควรปรับใช้ในการบริการห้องผ่าตัด และ Choy18 กล่าวว่า การเฝ้าระวังอุบัติการณ์ที่รุนแรง (critical incident) เป็นเครื่องมือที่สำคัญที่ใช้ในการพัฒนาคุณภาพให้ดีขึ้นและคงไว้ซึ่งบริการที่ได้มาตรฐานของความปลอดภัยสูงในการให้บริการทางวิสัญญี การวางระบบกำกับคุณภาพงานบริการวิสัญญี โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มีการใช้ incidence related to anesthesia เป็น key performance indicators(KPI) โดยมี clinical indicators จำนวน 11 รายการบรรจุในรายงานสถิติการบริการประจำปี2-6 ได้แก่ failed/inadequate block, urinary retention, severe nausea/vomiting, death, drug error, cardiac arrest, desaturation, accidental extubation, reintubation, nerve injury และ equipment malfunction/failure

        

สังเกตเห็นได้ว่า aspiration ซึ่งถือเป็นอุบัติการณ์รุนแรงและมีอัตราการพบเพิ่มสูงขึ้นในทุกปีมิได้จัดเป็น KPI จึงควรนำ aspiration เพิ่มเติมในรายการและควรให้ความสำคัญกับ transfusion mismatch เพิ่มขึ้นด้วย กุญแจสำคัญสู่ความสำเร็จของการปรับปรุงระบบเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety) อยู่ที่ข้อเท็จจริงที่ว่าบุคลากรผู้ให้บริการต้องรู้และเชื่อว่าการรายงานเหตุการณ์จะไม่จบลงด้วยสถานการณ์ที่สร้างความอึดอัด แต่จะต้องถูกวิเคราะห์อย่างเป็นระบบ ไม่ใช่บทลงโทษ และจะบังเกิดผลในทางปฏิบัติที่ท้ายที่สุดจะทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น การขาดการวิเคราะห์เหตุการณ์ที่เกิดและส่งผลกลับมาให้ทราบก่อให้เกิดความเบื่อหน่ายในการรายงาน19 และเนื่องจากการศึกษานี้เป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลังจึงทำให้ขาดข้อมูลบางส่วนที่เกิดประโยชน์ต่อการวิเคราะห์ จึงควรปรับปรุงแบบบันทึกอุบัติการณ์ให้มีความครอบคลุมและจัดระบบการติดตาม ตรวจสอบการบันทึกให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้นเพื่อให้เกิดประโยชน์ในการพัฒนาและวางระบบคุณภาพบริการต่อไป    

สรุป

อุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงที่พบมากที่สุดและยังพบในอัตราที่สูง 3 อันดับแรก ได้แก่ death, cardiac arrest และ aspiration และอุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรงที่มีแนวโน้มสูงขึ้นได้แก่ aspiration และ transfusion mismatch ดังนั้นจึงยังควรต้องให้ความสำคัญ และจำเป็นต้องวางระบบการดูแลเฝ้าระวังที่มีคุณภาพอย่างใกล้ชิด

  

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ ผศ.พญ.มาลินี วงศ์สวัสดิวัฒน์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นและนายสุคนธ์ ประดุจกาญจนา ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ที่กรุณาให้คำแนะนำที่เป็นประโยชน์อย่างมาก คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง คณะกรรมการสารสนเทศ และนางจุรีรัตน์ สุทธิเลิศมานะที่กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ใช้ศึกษา และฝ่ายนโยบายและแผน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นที่ให้ทุนศึกษาวิจัยสถาบัน

 

เอกสารอ้างอิง

1.         สรรชัย ธีรพงศ์ภักดี, ยิ่งลักษณ์ ปัญญจวราณุวัตร์. ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาระงับความรู้สึก. ใน: วราภรณ์ เชื้ออินทร์, สรรชัย ธีรพงศ์ภักดี (บรรณาธิการ) วิสัญญีวิทยา. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา; 2547;409-34.

2.         รายงานสถิติงานบริการประจำปีพ..2547 (Annual Statistical Service Report 2004). ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2547.

3.         รายงานสถิติงานบริการประจำปีพ..2548 (Annual Statistical Service Report 2005). ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2548.

4.         รายงานสถิติงานบริการประจำปีพ..2549 (Annual Statistical Service Report 2006). ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2549.

5.         รายงานสถิติงานบริการประจำปีพ..2550 (Annual Statistical Service Report 2007). ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น , 2550.

6.         รายงานสถิติงานบริการประจำปีพ..2551 (Annual Statistical Service Report 2008). ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2551.

7.         Charuluxananan S, Punjasawadwong Y, Suraseranivongse S, Srisawasdi S, Kyokong O, Chinachoti T, et al. The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) of anesthetic outcomes : II anesthetic profiles and adverse events. J Med Assoc Thai 2005; 88 (Suppl 7): S14-29.

8.         Boonmak P, Boonmak S, Sathitkarnmanee T, Chau-In W, Nonlhaopol D, Thananun M. Surveillance of Anesthetic Related Complications at Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Thailand. J Med Assoc Thai 2005; 88(5): 613-22.

9.         กฤษณา สำเร็จ, วราภรณ์ เชื้ออินทร์, มณีรัตน์ ธนานันต์, ดวงธิดา นนท์เหล่าพล, พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก และคณะฯ. การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำภายหลังให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. วิสัญญีสาร 2548; 31: 211-9.

10.      จันทร์ฉาย แสงแก้ว, พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก, กฤษณา สำเร็จ, เพ็ญวิสา แนวทอง, สุพัฒตรา ศรีพอ. การสำรวจปัญหาการตรวจสอบเครื่องวางยาสลบประจำวัน ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร 2548; 20: 222-8.

11.      สมยงค์ ศรีชัยปัญหา, พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก, กฤษณา สำเร็จ, สุเจตนา ภูมิสวาสดิ์. การเฝ้าระวังการใส่ท่อช่วยหายใจลำบากระหว่างการวางยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง. ศรีนครินทร์เวชสาร 2548; 20: 24-30.

12.      พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก, สมยงค์ ศรีชัยปัญหา. อุบัติการณ์ภาวะหัวใจหยุดเต้นและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร 2548; 20: 63-9.

13.      ดวงธิดา นนท์เหล่าพล, พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก, พุ่มพวง กิ่งสังวาล, มณีรัตน์ ธนานันต์. การเฝ้าระวังความผิดพลาดในการให้ยาระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกในโรงพยาบาลศรีนครินทร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ศรีนครินทร์เวชสาร 2548; 20: 31-7.

14.      สุเจตนา ภูมิสวาสดิ์, สมยงค์ ศรีชัยปัญหา, พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก.  ความรู้และความพึงพอใจในบทบาทและหน้าที่ของวิสัญญีพยาบาลภายหลังการฝึกอบรมการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง. ศรีนครินทร์เวชสาร 2547; 19: 198-204.

15.      Adams A. Epidemiology and identification of the high-risk surgical patient. In : Ian McConachie, editor. Anaesthesia for the high risk patient. London : Greenwich Medical Media, 2002 : 1-28.

16.      Braz LG, Braz DG, Cruz DS, Fernandes LA, Módolo NSP, Braz JRC. Mortality in anesthesia: a systematic review. Clinics 2009;64:999-1006.

17.      Zohar E, Noga Y, Davidson E, Kantor M, Fredman B. Perioperative patient safety: correct patient, correct surgery, correct side--a multifaceted, cross-organizational, interventional study. Anesthesia and Analgesia 2007; 105:443-7.

18.      Choy YC. Critical incident monitoring in anaesthesia. Med J Malaysia. 2006; 61(5):577-85.

19.      Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Br J Anaesth 2010;105:69-75.

 

 

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0