Untitled Document
 
 
 
 
Untitled Document
Home
Current issue
Past issues
Topic collections
Search
e-journal Editor page

Drug Use Review of Warfarin in Medicine Ward, Srinagarind Hospital

การทบทวนการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์

Sunee Lertsinudom (สุณี เลิศสินอุดม) 1, Pansu Chumworathayi (ผันสุ ชุมวรฐายี) 2, Aporanee Chaiyakum (อาภรณี ไชยาคำ) 3




หลักการและวัตถุประสงค์: Warfarin จัดเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูงเนื่องจากมีค่าดัชนีการรักษาแคบ การทบทวนการใช้ยาดังกล่าวและนำข้อมูลมาปรับใช้จะช่วยเพิ่มคุณภาพงานบริการของบุคลากรทางการแพทย์ทั้งในด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการใช้ warfarin ในด้าน ข้อบ่งใช้ ดัชนีชี้วัดระหว่างการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อน การจัดการภาวะแทรกซ้อน รวมถึงดัชนีวัดผลการใช้ยา เพื่อสร้างแนวทางการใช้ยาที่เหมาะสม

วิธีการศึกษา: จัดทำแนวทางการทบทวนการใช้ยา warfarin โดยทบทวนจากวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องและขอความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ ทบทวนการใช้ยา warfarin จากเวชระเบียนผู้ป่วยในที่มีการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น ในระหว่าง พ.ศ. 2547-2550 ซึ่งมีข้อมูลครบถ้วน กับแนวทางที่จัดทำขึ้น

ผลการศึกษา: ทบทวนการใช้ยา warfarin ในผู้ป่วย 85 ราย เป็นเพศหญิงร้อยละ 54.1 อายุเฉลี่ย 53.9 ± 14.4 ปี ณ แรกรับ ผู้ป่วยซึ่งเคยใช้ยา warfarin มาก่อน มีค่า INR อยู่ในเป้าหมายร้อยละ 16 การใช้ยาเป็นไปตามข้อบ่งใช้ร้อยละ 95 ไม่มีการตรวจ hematocrit, platelet count, และ ALT/AST ร้อยละ 14, 16, และ 35 ตามลำดับ สำหรับการเริ่มต้นขนาดยาและการปรับขนาดยา พบว่าเป็นไปตามแนวทางการใช้ยา warfarin ร้อยละ 71 และร้อยละ 68 ตามลำดับ พบว่ามีการใช้ยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างยาร้อยละ 27 พบภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา warfarin ณ แรกรับคือ เกิดภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงร้อยละ 10 และเกิดภาวะเลือดออกเล็กน้อยร้อยละ 9 สำหรับดัชนีวัดผลการใช้ยา warfarin พบว่ามีค่า INR อยู่ในเป้าหมายเพียงร้อยละ 25

สรุป: ปัญหาจากการใช้ยา warfarin ซึ่งทำให้ดัชนีวัดผลการใช้ยาไม่อยู่ในเป้าหมายและมีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา อาจมีสาเหตุมาจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา การเริ่มต้นขนาดยาและการปรับขนาดยาที่ไม่เหมาะสม ซึ่งเป็นปัญหาที่บุคลากรทางการแพทย์สามารถแก้ไขหรือป้องกันมิให้เกิดขึ้นได้ โดยการสร้างแนวทางการใช้ยา warfarin ที่เหมาะสมขึ้น

 

Background and objective: Warfarin has been a  high alert drug due to its narrow therapeutic index. Its use review and feedback may improve the medical staffs’ service quality in efficiency and safety. Objective is to review its use in: justification for use, process indicators, complications and their managements, and outcome indicators in order to develop the institute’s proper warfarin use guideline.

Methods: Warfarin use guideline was developed based on the literature review and the experts’ opinion.  The drug use review of warfarin in complete medication chart was done in warfarin-using patients in medicine ward, Srinagarind Hospital, who were admitted during January 2004 and December 2007 in Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand, comparing with the guideline.

Results: In a total of 85 patients, we found that 54.1% of them were female, aged 53.9 ±14.4 year-old. At the time of  admission, 68% had been using warfarin, however, their INRs were within optimal range in only 16%. Ninety-five percent of the patients, the use of drug had justified indications. There were lack of necessary laboratory evaluations including hematocrit, platelet count, and ALT/AST in 14%, 16%, and 35%, respectively. There were proper starting and adjusting, when compared to proposed guideline, in 71% and 68%, respectively. There were drug interactions in 27%. On admission, major bleeding and minor bleeding were found in 10% and 9%, respectively. Outcome indicator of warfarin using (INR) met its goal in only 25%.

Conclusion: Most of the warfarin use problems that we found in this study could be prevented, if proper guideline is formulated and most of these problems and their related complications could be managed.

Keywords : warfarin, guideline

 

 

บทนำ

Warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ที่มีประโยชน์ทางคลินิกและมีการใช้อย่างแพร่หลายในหลายข้อบ่งใช้1 เช่น การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในร่างกาย การรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และการรักษาภาวะลิ่มเลือดในปอด สามารถลดอัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยได้ ทั้งในแง่ป้องกันหรือลดอัตราการเกิดซ้ำ (primary or secondary prevention)2 จัดเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงแต่ก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน เนื่องจากเป็นยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ พบปัญหาเนื่องจากการใช้ยา warfarin ได้สูงถึงร้อยละ 83 ปัญหาที่พบได้แก่ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา และความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย เป็นต้น การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ warfarin พบอุบัติการณ์การเกิดเลือดออกผิดปกติได้โดยเฉลี่ย 7.6–16.5 ต่อ 100 patient–years โดยจัดเป็นภาวะเลือดออกชนิดรุนแรง (major bleeding) หรือภาวะเลือดออกถึงแก่ชีวิต (life threatening bleeding) ประมาณ 1.3–2.7 ต่อ 100 patient–years4-6

จากการศึกษาของนิสิตตรา พลโคตรและพิมรำไพ แสงอินทร์7 พบการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ warfarin สูงถึงร้อยละ 23.3 แบ่งออกเป็นปัญหาผู้ป่วยมีค่า prothrombin time (PT) และ International Normalized Ratio (INR) เพิ่มขึ้นร้อยละ 60 และปัญหาอื่นๆ ร้อยละ 40 ซึ่งแยกเป็น การเกิด bleeding ร้อยละ 14, necrosis ร้อยละ 10, hematoma ร้อยละ 6, bruising ร้อยละ 6 และ hemoptysis ร้อยละ 4 ผู้ป่วยที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ส่วนมากจะได้รับยาอื่นร่วมกับยา warfarin มากกว่า 10 รายการถึงร้อยละ 28.9 จากการศึกษาของณัฐวุธ มณีขาวและคณะ8 พบว่าการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาเป็นปัญหาที่พบมากที่สุดร้อยละ 46.4 และการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาร้อยละ 10.7

 

จากการศึกษาของดุษณี เกษเมธีการุณและนฤมล เจริญศิริพรกุล9 พบว่าเกิดปัญหาจากการใช้ยาร้อยละ 69.8 โดยพบความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยมากที่สุดร้อยละ 39.5 รองลงมาเป็นการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาร้อยละ 29.8 และการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาร้อยละ 24.9 นอกจากนี้ การศึกษาดังกล่าวยังพบว่า การมีส่วนร่วมของเภสัชกรในการติดตามปัญหาจากการใช้ยา warfarin ในคลินิกยาต้านการแข็งตัวของเลือด สามารถช่วยเพิ่มความรู้และลดปัญหาที่เกิดจากการใช้ยา warfarin ได้ และจากการศึกษาของศิริพร วิทยจรรยาพงศ์และคณะ10 พบความชุกของภาวะ intracranial hemorrhage ร้อยละ 0.59 และความชุกของภาวะเลือดออกผิดปกติในอวัยวะที่สำคัญ (major organ bleeding) จาก warfarin overdose ได้สูงถึงร้อยละ 1.9 โดยร้อยละ 48.9 ของผู้ป่วยที่เกิดภาวะ major organ bleeding นั้น เกิดจากสาเหตุที่ป้องกันได้ เช่น การดูแลรักษาและสั่งใช้ยาของแพทย์ ผู้ป่วยรับประทานยาไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยได้รับยาที่เพิ่มฤทธิ์ของ warfarin และบางรายเกิดจากการทำงานของตับผิดปกติ จะเห็นว่าปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดปัญหาจากการใช้ยาดังกล่าวอาจเป็นผลจากตัวยาเองที่มีเภสัจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ที่ซับซ้อน รวมทั้งปัจจัยจากโรคและผู้ป่วยเอง ที่สำคัญอาจเป็นผลจากกระบวนการการดูแลผู้ป่วยของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งปัจจัยสองข้อแรก เป็นปัจจัยที่แก้ไขได้ยาก ดังนั้น การทำให้กระบวนการดูแลผู้ป่วยของบุคลากรทางการแพทย์ที่ดีและเหมาะสมขึ้น จึงเป็นทางออกสำหรับการแก้ปัญหาจากการใช้ยา warfarin ผู้วิจัยจึงจัดทำโครงการทบทวนการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ขึ้น เพื่อทบทวนการใช้ warfarin ในด้านต่างๆ คือ เหตุผลในการใช้ยา (justification for use) ดัชนีชี้วัดระหว่างการใช้ยา (process indicators) ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ warfarin และการจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาที่เกิดขึ้น รวมไปถึงดัชนีวัดผลการใช้ warfarin ซึ่งการทบทวนการใช้ยานี้จัดเป็นกลยุทธ์หนึ่งของการประกันคุณภาพการใช้ยา เพื่อนำข้อมูลที่ได้จากการทบทวนการใช้ยาดังกล่าวในอดีต มาสร้างแนวทางการใช้ยา warfarin ที่เหมาะสม ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และลดปัญหาจากการใช้ยาดังกล่าวต่อไปในอนาคต

 

วิธีการศึกษา

เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง ได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ ผู้วิจัยได้สร้างแนวทางการทบทวนการใช้ยาโดยทบทวนจากวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องและขอความคิดเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในหน่วยระบบหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ทุกท่าน จากนั้นจึงทบทวนการใช้ยา warfarin จากเวชระเบียนผู้ป่วยในที่มีการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น ในระหว่าง พ.ศ. 2547-2550 เฉพาะที่มีข้อมูลครบถ้วนกับแนวทางที่จัดทำขึ้น

 

ผลการศึกษา

1.ข้อมูลทั่วไป

พบผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ทั้งหมด 85 ราย เป็นผู้ป่วยในหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 32 ราย (ร้อยละ 37.7) หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง 30 ราย (ร้อยละ 35.3) และหอผู้ป่วยอายุรกรรมกึ่งวิกฤต 23 ราย (ร้อยละ 27.1) เป็นเพศหญิงจำนวน 46 ราย (ร้อยละ 54.1) มีอายุน้อยกว่า 65 ปี จำนวน 62 ราย (ร้อยละ 72.9) โดยเป็นผู้ป่วยที่มีประวัติเคยใช้และกำลังใช้ยา warfarin จำนวน 58 ราย (ร้อยละ 68.2) ผู้ป่วยดังกล่าวมีค่า INR อยู่ในช่วง steady state แล้ว พบผู้ป่วยซึ่งมีค่า INR เริ่มต้น ณ วันเข้านอนรักษาต่ำกว่าเป้าหมาย 28 ราย (ร้อยละ 48.3) และพบผู้ป่วยซึ่งมีค่า INR เริ่มต้น ณ วันเข้านอนรักษา สูงกว่าเป้าหมาย 21 ราย (ร้อยละ 36.2) (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวิจัย (n = 85)

ข้อมูลทั่วไป

จำนวน  (ราย)

ร้อยละ

1. เพศ

 

 

ชาย

39

45.9

หญิง

46

54.1

2. อายุ

 

 

น้อยกว่า 65 ปี

62

72.9

มากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี

23

27.1

อายุเฉลี่ย(ปี) + SD                                  

53.9+14.4

3. ประวัติการใช้ยา warfarin

 

 

เคยใช้และกำลังใช้ยา warfarin

58

68.2

ไม่เคยใช้ยา warfarin มาก่อน

27

31.8

4. ผู้ป่วยที่เคยใช้และกำลังใช้ยา warfarin

58

100

INR เริ่มต้น ณ วันเข้านอนรักษา ต่ำกว่าเป้าหมาย

28

48.3

INR เริ่มต้น ณ วันเข้านอนรักษา อยู่ในเป้าหมาย

9

15.5

INR เริ่มต้น ณ วันเข้านอนรักษา สูงกว่าเป้าหมาย  

21

36.2

 

 

2. เหตุผลในการใช้ยา (Justification for use)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยา warfarin เพื่อป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ที่มีความเสี่ยง คือ cardiac valve prosthesis จำนวน 37 ราย (ร้อยละ 43.5) atrial fibrillation with cardiac valve dysfunction จำนวน 11 ราย (ร้อยละ 12.9) และ valvular heart disease จำนวน 8 ราย (ร้อยละ 9.4) ตามลำดับ ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin เพื่อรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันนั้น พบว่าเป็น deep vein thrombosis มากที่สุด จำนวน 12 ราย (ร้อยละ 14.1) (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2 เหตุผลในการใช้ยา warfarin

เหตุผลในการใช้ยา

จำนวน  (ราย)

ร้อยละ

1. การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

65

75.5

1.1 Cardiac valve prosthesis

37

43.5

1.1.1          1.alve prosthesis

mechanical valve

36

42.5

1.1.2    tissue value

1

1.2

1.2  Atrial fibrillation with cardiac valve dysfunction

11

12.9

1.3  Valve heart disease

8

9.4

1.4  Atrial fibrillation

7

8.2

1.5  Old CVA with atrial fibrillation

1

1.2

1.6  Hypercoagulable disorder 

1

1.2

2. การรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

16

18.8

2.1  Deep vein thrombosis

12

14.1

2.2  Pulmonary embolism

2

2.4

2.3  Deep vein thrombosis with pulmonary embolism    

2

2.4

3.  ไม่สามารถระบุข้อบ่งใช้ได้

4

4.7

 

ตารางที่ 3 รายการยาที่มีแนวโน้มมีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

ยาที่มีแนวโน้มมีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

จำนวน (ครั้ง)

ร้อยละ

Antibiotics

50

31.9

Omeprazole

21

13.4

Paracetamol

16

10.2

Aspirin/NSAIDs

15

9.6

Simvastatin

13

8.3

Low molecular weight heparin

10

6.4

Vitamin A

5

3.2

Vitamin K1

4

2.6

Phenytoin

4

2.6

Carboplatin/ Etoposide

4

2.6

Clopidogrel

3

1.9

Antacid

2

1.3

Allopurinol

2

1.3

Amitryptylline

2

1.3

Cordarone

2

1.3

Cholestyramine

1

0.6

Eltroxin

1

0.6

Prednisolone

1

0.6

PTU

1

0.6

Total

157

100

 

 

ตารางที่ 4 รายการยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

ยาที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยา warfarin

จำนวน

(ครั้ง)

ร้อยละ

Antibiotics

20

44.4

Omeprazole

4

8.9

Aspirin/NSAIDs

4

8.9

Vitamin K

4

8.9

Paracetamol

2

4.4

Simvastatin

2

4.4

Low molecular weight heparin

2

4.4

Carboplatin/ Etoposide

2

4.4

Clopidogrel

2

4.4

Cordarone

2

4.4

Cholestyramine

1

2.2

Total

45

100

 

 

ตารางที่ 5 การจัดการภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา warfarin

การจัดการภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

จำนวน

(ราย)

ร้อยละ

ไม่มีภาวะเลือดออกหรือมีภาวะเลือดออกไม่รุนแรง

 

 

(minor bleeding)

 

 

INR <5

11

27.5

-ลดขนาดยาลง

7

 

-หยุดยา warfarin 1-2 วัน จากนั้นลดขนาดยาลง

2

 

-หยุดยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

1

 

-ให้ vitamin K1 5 mg IV

1

 

INR  5-9

18

45

-หยุดยา warfarin 3 วันจากนั้นลดขนาดยาลง

8

 

-หยุดยา warfarin 3 วันและให้ vitamin K1 2-5 mg IV

5

 

-ลดขนาดยาลงและหยุดยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

2

 

-หยุดยา warfarin 3 วัน

1

 

-หยุดยา warfarin ชั่วคราวและหยุดยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin

1

 

-ลดขนาดยา warfarin

1

 

INR > 9

3

7.5

- ลดขนาดยา warfarin

1

 

-ให้ vitamin K1 5 mg IV

1

 

-ให้ vitamin K1 30 mg IV                      

1

 

ภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง  (major bleeding)  หรือ INR > 20 

8

20

-ให้ vitamin K1 5-10 mg IV

6

 

-ให้ vitamin K1 30 mg IV

1

 

- หยุดยา warfarin ชั่วคราวและรักษาภาวะเลือดออก

1

 

จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา warfarin

40

100

 

 ตารางที่ 6 ดัชนีวัดผลการใช้ยา

ค่า INR

จำนวน

(ราย)

ร้อยละ

ต่ำกว่าเป้าหมาย

36

42.4

อยู่ในเป้าหมาย

21

24.7

สูงกว่าเป้าหมายแต่ไม่มีภาวะเลือดออก

12

14.1

สูงกว่าเป้าหมายและมีภาวะเลือดออก

4

4.7

ไม่สามารถติดตามได้

10

11.8

ผู้ป่วยเสียชีวิต

1

1.2

ไม่เกี่ยวข้องเนื่องจากไม่สามารถระบุข้อบ่งใช้ได้

1

1.2

 

3. ดัชนีชี้วัดระหว่างการใช้ยา (Process indicators)

            3.1 ข้อห้ามใช้

          มีการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยา กล่าวคือ ในผู้ที่ยังมีภาวะเลือดออกในขณะนั้น (active bleeding) 1 ราย (ร้อยละ 9.1) ใน 11 ราย ณ วันที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล สำหรับข้อห้ามใช้อื่นๆ ไม่พบว่ามีในกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษานี้

3.2            การตรวจค่าพารามิเตอร์เบื้องต้นก่อนการใช้ยา

          พบว่าไม่มีการตรวจค่า hematocrit, platelet count มาภายใน 7 วันก่อนการเริ่มใช้ warfarin 12 ราย (ร้อยละ 14.1) และ 14 ราย (ร้อยละ 16.5) ตามลำดับ และไม่มีการตรวจค่าการทำงานของตับ คือค่า ALT และ/หรือ AST มาภายใน 14 วันก่อนการเริ่มใช้ warfarin ถึง 30 ราย (ร้อยละ 35.3) สำหรับค่า INR พบว่า มีการตรวจก่อนการเริ่มต้นใช้ยาในผู้ป่วยทุกราย

3.3 การเริ่มใช้ยาในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน

          พบว่ามีการให้ยา low molecular weight heparin คือ enoxaparin ร่วมกับ warfarin 4-5 วัน หรือจนกว่า INR จะได้ตามเป้าหมายอย่างน้อย 2 วันติดต่อกัน 8 ราย (ร้อยละ 50) ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตัน 16 ราย มีการให้ยา enoxaparin ก่อนการให้ warfarin เป็นเวลา 3 วัน จำนวน 4 ราย (ร้อยละ 25) และผู้ป่วยที่เหลือ 4 ราย (ร้อยละ 25) ไม่มีการให้ low molecular weight heparin หรือ heparin ร่วมกับ warfarin

3.4            การเริ่มต้นและการปรับขนาดการใช้ยา

การเริ่มต้นขนาดยาเป็นไปตามแนวทางการใช้ยา 57 ราย (ร้อยละ 67.1) สำหรับการปรับขนาดยาหลังจากเริ่มต้นยาไปแล้ว พบว่าเป็นไปตามแนวทางการใช้ยา 58 ราย (ร้อยละ 68.2) และ 27 ราย (ร้อยละ 31.8) ไม่เป็นไปตามแนวทางการปรับขนาดยา โดยมีการปรับขนาดยาน้อยเกินไป 10 ราย (ร้อยละ 11.8) ปรับขนาดยามากเกินไป 17 ราย (ร้อยละ 20)

3.5            การใช้ยาร่วมกับยาที่มีอันตรกิริยาระหว่างยากับ  warfarin

พบว่ามีการใช้ยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (potential drug interaction) กับ warfarin 66 ราย (ร้อยละ 77.7) และเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (actual drug interaction) กับ warfarin 23 รายจากผู้ป่วยทั้งหมดที่ใช้ยา warfarin (ร้อยละ 27.1) การปฏิบัติเมื่อมีการใช้ยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin ไม่เป็นไปตามแนวทางการใช้ยา 22 ราย (ร้อยละ 33.3) พบว่ายาปฏิชีวนะเป็นกลุ่มยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin และเป็นยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin มากที่สุด (ตารางที่ 3 และ 4)

4. ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ warfarin และการจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาที่เกิดขึ้น

เมื่อแรกรับผู้ป่วยมีค่า INR สูงกว่าเป้าหมาย 21 ราย (ร้อยละ 36.2) โดยเกิดภาวะเลือดออกเล็กน้อย 5 ราย (ร้อยละ 8.6) และภาวะเลือดออกรุนแรง 6 ราย (ร้อยละ 10.3) ในระหว่างการรักษาพบผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกเล็กน้อย จำนวน 1 ราย (ร้อยละ 1.2) พบภาวะเลือดออกรุนแรง 2 ราย (ร้อยละ 2.4) และมีค่า INR สูงกว่าเป้าหมายแต่ยังไม่เกิดภาวะเลือดออก 16 ราย (ร้อยละ 18.8) สำหรับการจัดการกับภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาที่เกิดขึ้น ทั้งแรกรับและที่เกิดในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล สามารถแยกออกได้เป็นการลดขนาดยา หยุดยา หรือให้ vitamin K1 (ตารางที่ 5)

5. ดัชนีวัดผลการใช้ warfarin

            พบว่าผู้ป่วยที่ใช้ warfarin แล้ว ดัชนีวัดผลการใช้ยา คือค่า INR อยู่ในเป้าหมายเพียงร้อยละ 24.7 (ตารางที่ 6) สาเหตุที่ทำให้ดัชนีวัดผลการใช้ยาต่ำกว่าเป้าหมาย ได้แก่ การหยุดยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันกับ warfarin แต่ไม่ปรับขนาด warfarin 9 ราย (ร้อยละ 25) ผลจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin จาก vitamin K1 หรือ rifampicin 7 ราย (ร้อยละ 19.4) การเริ่มต้นหรือการปรับขนาดยาไม่เหมาะสม 9 ราย (ร้อยละ 25) ความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย 1 ราย (ร้อยละ 2.8) และไม่สามารถอธิบายได้ 10 ราย (ร้อยละ 27.8) ส่วนสาเหตุที่ทำให้ดัชนีวัดผลการใช้ยาสูงกว่าเป้าหมายได้แก่ ผลจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin 8 ราย (ร้อยละ 50) การเริ่มต้นหรือการปรับขนาดยาไม่เหมาะสม 5 ราย (ร้อยละ 31.3) ภาวะโรคร่วมของผู้ป่วย 3 ราย (ร้อยละ 18.8)

 

วิจารณ์

จากการทบทวนการใช้ warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรมจำนวน 85 ราย พบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 68.2 เคยใช้ยา warfarin มาก่อนและใช้ยาจนถึง steady state แล้ว แต่มีค่า INR อยู่ในเป้าหมายเพียงร้อยละ 15.5 แสดงให้เห็นว่า การใช้ยาที่ผ่านมาไม่สามารถควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วงการรักษาที่ต้องการได้ พบว่าผู้ป่วยมีระดับ INR สูงกว่าเป้าหมายร้อยละ 36.2 และต่ำกว่าเป้าหมายร้อยละ 48.3 ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Palareti และคณะ6 ซึ่งพบปัญหาการไม่สามารถควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วงการรักษาที่ต้องการได้ โดยพบว่าผู้ป่วยมีระดับ INR สูงหรือต่ำเกินไป และพบความสัมพันธ์ว่าระดับ INR ที่สูงขึ้น จะทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้มากขึ้น กล่าวคือในผู้ป่วยที่มีค่า INR แรกรับสูงกว่าเป้าหมาย 21 ราย พบว่ามีภาวะเลือดออก 11 ราย สำหรับระดับ INR ที่ต่ำกว่าเป้าหมายนั้น จากการศึกษานี้ไม่พบอุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งแตกต่างกับการศึกษาของ Palareti และคณะ6 ซึ่งพบว่าระดับ INR ที่ต่ำเกินไปนั้น จะมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน นอกจากนี้ผลจากการใช้ยาที่เกิดจากการศึกษานี้ ณ แรกรับ ยังไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ชัดเจน เนื่องจากเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง ทำให้ไม่สามารถทราบข้อมูลในส่วนของความร่วมมือในการใช้ยาที่ผ่านมาของผู้ป่วย การใช้ยาหรืออาหารเสริม รวมถึงการปรับเปลี่ยนขนาดยาที่ผ่านมา

          สำหรับเหตุผลในการใช้ยา warfarin จะเห็นว่ามีการใช้ยาตามข้อบ่งใช้ถึงร้อยละ 95.3 โดยใช้เพื่อป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันร้อยละ 76.5 ซึ่งส่วนใหญ่จะใช้ในผู้ป่วย cardiac valve prosthesis ร้อยละ 43.5 รองลงมาคือ atrial fibrillation with cardiac valve dysfunction, valvular heart disease และ atrial fibrillation ซึ่งสอดคล้องกันกับการศึกษาของศิริพร กฤตธรรมากุลและคณะ11 คือ ส่วนใหญ่มีการใช้ยาในผู้ป่วย cardiac valve prosthesis รองลงมาคือ valvular heart disease และ atrial fibrillation ตามลำดับ สำหรับการใช้ยาเพื่อรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันพบได้ร้อยละ 18.8 โดยส่วนใหญ่จะใช้ในผู้ป่วยที่เป็น deep vein thrombosis ร้อยละ 14.1

 

ในส่วนของดัชนีชี้วัดระหว่างการใช้ยา พบปัญหาคือมีการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก (active bleeding) 1 ราย ซึ่งผู้ป่วยดังกล่าวควรหยุดยาชั่วคราวก่อน ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิด INR สูงกว่าเป้าหมายอีกครั้งและต้องหยุดใช้ยาในที่สุด สำหรับพารามิเตอร์ที่ควรตรวจวัดก่อนการใช้ยา ได้แก่ hematocrit, platelet count ภายใน 7 วันก่อนการเริ่มใช้ยา warfarin และ ALT/AST ภายใน 14 วันก่อนการเริ่มใช้ warfarin พบว่าส่วนมากทำการตรวจยกเว้น ALT/AST ที่ไม่ได้ตรวจถึงร้อยละ 35.3 เนื่องจากยา warfarin ขจัดทางตับ และปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางส่วนสร้างที่ตับ ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของตับที่ผิดปกติอาจส่งผลเสริมฤทธิ์ warfarin12 ทำให้ INR สูงกว่าเป้าหมาย และมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกได้ ดังนั้น พารามิเตอร์ดังกล่าวจำเป็นต้องมีการตรวจวัดก่อนการใช้ยาในผู้ป่วยทุกราย เพื่อประกอบการตัดสินใจในการเริ่มต้นใช้ยา ขนาดใช้ยา รวมถึงการปรับขนาดการใช้ยาให้เหมาะสมต่อไป

สำหรับการเริ่มใช้ยาในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน พบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางการทบทวนการใช้ยาถึงร้อยละ 50 ซึ่งการใช้ยาดังกล่าวส่งผลให้ INR ไม่อยู่ในเป้าหมายได้ สำหรับการเริ่มต้นขนาดยา พบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางการทบทวนการใช้ยาร้อยละ 29.4 กล่าวคือ ขนาดยาเริ่มต้นสูงเกินไปร้อยละ 15.3 และขนาดยาเริ่มต้นต่ำเกินไปร้อยละ 14.1 นอกจากนี้การปรับขนาดยาไม่เป็นไปตามแนวทางการทบทวนการใช้ยา กล่าวคือการปรับขนาดยามากเกินไปร้อยละ 20 และการปรับขนาดยาน้อยเกินไปร้อยละ 11.8 ผลของการเริ่มต้นขนาดยาและการปรับขนาดยาที่ไม่เป็นไปตามแนวทางนี้ เป็นสาเหตุที่สำคัญสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ดัชนีวัดผลการใช้ยาคือค่า INR ต่ำกว่าหรือสูงกว่าเป้าหมาย และสำหรับการใช้ยาร่วมกับยาที่มีอันตรกิริยาระหว่างยาพบว่ามีการใช้ยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา(potential drug interaction) ร้อยละ 77.7 และเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (actual drug interaction) ร้อยละ 27.1 ซึ่งพบว่าใกล้เคียงกับการศึกษาของณัฐวุธ  มณีขาวและคณะ8 ซึ่งพบ potential drug interaction ร้อยละ 69.23 และ actual drug interaction ร้อยละ 30.77 แต่จากการศึกษาของ Hull และคณะ13 เกี่ยวกับการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาในผู้ป่วยนอกที่ได้รับยา warfarin ร่วมกับชนิดยาอื่นๆ จากฐานข้อมูลใน North Carolina Medicaid พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 33.6 เกิด potential drug interaction จะเห็นว่าการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยมี potential drug interaction มากกว่าการใช้ยานี้ในผู้ป่วยนอก อาจเนื่องจากการใช้ยาสำหรับผู้ป่วยในมีจำนวนรายการยามากกว่าผู้ป่วยนอก นอกจากนี้ การปฏิบัติเมื่อมีการใช้ยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา พบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางการทบทวนการใช้ยาร้อยละ 33.3 ซึ่งผลของอันตรกิริยาระหว่างยาดังกล่าว และการปฏิบัติที่ไม่เป็นไปตามแนวทางเมื่อมีการใช้ยาที่มีแนวโน้มเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา เช่น ไม่ปรับเปลี่ยนขนาดยาให้เหมาะสม เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ค่า INR สูงหรือต่ำกว่าเป้าหมายเช่นเดียวกับการศึกษาของ Belton และคณะ14 ซึ่งยาที่พบว่ามีผลต่อระดับยา warfarin ที่สำคัญคือ amiodarone, clofibrate และ antibiotics แต่สำหรับการศึกษานี้ พบว่ายาปฏิชีวนะเป็นยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับ warfarin มากที่สุด รองลงมาคือ omeprazole, aspirin/NSAIDs และ vitamin K1

 

          ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา warfarin ณ แรกรับ พบว่าเกิดภาวะมีเลือดออกอย่างรุนแรง (major bleeding) ร้อยละ 10.3 เกิดภาวะเลือดออกเล็กน้อย (minor bleeding) ร้อยละ 8.6 และในระหว่างการรักษาในหอผู้ป่วยพบภาวะเลือดออกรุนแรงร้อยละ 2.4 และพบผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกเล็กน้อยร้อยละ 1.2 จะเห็นว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าการศึกษาของศิริพร วิทยจรรยาพงศ์และคณะ10 ซึ่งทำการศึกษาเกี่ยวกับความชุกของภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage) และภาวะเลือดออกผิดปกติในอวัยวะที่สำคัญ (major organ bleeding) จากยา warfarin รวมทั้งสาเหตุของ warfarin overdose ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ โดยเป็นการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) และได้รวบรวมข้อมูลจากหน่วยบริการจ่ายยาของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ซึ่งเป็นข้อมูลของผู้ป่วยในและนอกที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปทั้งหมดของโรงพยาบาลที่ได้รับยา warfarin ข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วย ข้อมูลจากบันทึกของแพทย์ในหน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น warfarin overdose, intracerebral hemorrhage, epidural hemorrhage, subdural hemorrhage, intraventicular hemorrhage และ subarachnoid hemorrhage ผลการศึกษาพบว่าความชุกของภาวะ intracranial hemorrhage 14 ราย จากผู้ป่วยที่ใช้ยา warfarin ทั้งสิ้น 2,357 ราย (ร้อยละ 0.59) และความชุกของภาวะเลือดออกผิดปกติในอวัยวะที่สำคัญ (major bleeding) จาก warfarin overdose 45 ราย (ร้อยละ 1.91) สาเหตุที่การศึกษานี้พบมากกว่า อาจเนื่องจากในการศึกษาของศิริพร วิทยจรรยาพงศ์และคณะ10 คัดเลือกผู้ป่วยจากการวินิจฉัยลงในเวชระเบียน ซึ่งพบว่าอาจน้อยกว่าความเป็นจริงของปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากยา warfarin สำหรับการจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาที่เกิดขึ้น พบว่าส่วนใหญ่เป็นไปตามแนวทางการทบทวนการใช้ยา มีปัญหาบ้างในกรณีดังต่อไปนี้คือ กรณีที่ไม่มีภาวะเลือดออกหรือมีภาวะเลือดออกไม่รุนแรง (minor bleeding) และ INR น้อยกว่า 5 การให้ vitamin K1 5 mg IV มีผลทำให้ค่า INR ต่ำกว่าเป้าหมายมาก อาจทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ กรณีที่ไม่มีภาวะเลือดออกหรือมีภาวะเลือดออกไม่รุนแรง (minor bleeding) และ INR 5-9 การลดขนาดยาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ควรที่จะหยุดยาอย่างน้อย 1-3 วันด้วย สำหรับกรณี INR มากกว่า 9 หรือมีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง (major bleeding) การให้ vitamin K1 30 mg IV เป็นขนาดยาที่มากเกินไป ส่งผลให้ค่า INR ต่ำกว่าเป้าหมายมาก ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้

          สำหรับดัชนีวัดผลการใช้ยา warfarin พบว่ามีผู้ป่วยที่มีค่า INR อยู่ในเป้าหมายเพียงร้อยละ 24.7 ผู้ป่วยที่มีค่า INR ต่ำกว่าเป้าหมายร้อยละ 42.4 โดยมีสาเหตุมาจากการหยุดยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างยาแต่ไม่ปรับขนาดยา warfarin ร้อยละ 25 การเริ่มต้นหรือการปรับขนาดยาไม่เหมาะสมร้อยละ 25 ผลจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับยา warfarin จาก vitamin K1 หรือ rifampicin ร้อยละ 19.4 และร้อยละ 2.8 เกิดจากความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย และสำหรับผู้ป่วยที่มีค่า INR สูงกว่าเป้าหมายพบร้อยละ 14.1 โดยพบว่ามีสาเหตุมาจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาถึงร้อยละ 50 จากการเริ่มต้นหรือการปรับขนาดยาไม่เหมาะสมร้อยละ 31.3 และจากภาวะโรคร่วมของผู้ป่วยร้อยละ 18.8 ซึ่งสอดคล้องกันกับการศึกษาของ Belton และคณะ14 ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับ INR จากการใช้ยา warfarin ได้ พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 18.4 ควบคุมระดับ INR ไม่ได้ถึง 95 ครั้ง โดยแบ่งเป็น 67 ครั้ง ที่มีระดับ INR สูงกว่าที่กำหนด และ 28 ครั้ง ที่มีระดับ INR ต่ำกว่าที่กำหนด ผลของระดับ INR ที่เปลี่ยนแปลงนี้เกิดจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา การเปลี่ยนแปลงขนาดยา warfarin ที่ได้รับ และการไม่ให้ความร่วมมือในการใช้ยาของคนไข้

สรุป

          จะเห็นว่าปัญหาส่วนใหญ่จากการใช้ยา warfarin ซึ่งทำให้ดัชนีวัดผลการใช้ยาไม่อยู่ในเป้าหมาย และมีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาเกิดขึ้น เป็นปัญหาซึ่งบุคลากรทางการแพทย์สามารถแก้ไขหรือป้องกันมิให้เกิดขึ้นได้ หากมีการติดตามการใช้ยาอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง ตลอดจนมีการประสานงานที่ดีระหว่างบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วย ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล และเจ้าหน้าที่ทางห้องปฏิบัติการ ผลการศึกษาในครั้งนี้ สามารถนำไปเป็นข้อมูลพื้นฐานในการสร้างแนวทางการใช้ยา warfarin ให้เหมาะสมมากยิ่งขึ้น เช่น การกำหนดพารามิเตอร์ที่ต้องตรวจวัดก่อนการเริ่มต้นใช้ยา การกำหนดขนาดยาเริ่มต้น แนวทางการปรับขนาดยา แนวทางการแก้ปัญหาเมื่อมีการใช้ยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันกับยา warfarin แนวทางการจัดการเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา รวมถึงการติดตามผลของการใช้ยา เพื่อให้การใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด

กิตติกรรมประกาศ

            คณะผู้จัดทำขอขอบพระคุณ คณาจารย์แพทย์ในหน่วยระบบหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ทุกท่าน ซึ่งได้ให้ความกรุณาสละเวลาในการให้คำแนะนำปรึกษา และขอขอบพระคุณคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นอย่างยิ่ง ที่ได้ให้การสนับสนุนทุนในการศึกษาวิจัยครั้งนี้ ทำให้การศึกษาวิจัยครั้งนี้สามารถสำเร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation 2003; 107: 1692-711.
  2. สุรกิจ นาฑีสุวรรณ. ยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ใช้ในระบบการแข็งตัวของเลือด. ใน. บุษบา จินดาวิจักษณ์, สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล, เนติ สุขสมบูรณ์, วิมล อนันต์สกุลวัฒน์, สุรกิจ นาฑีสุวรรณ, ปรีชา มนทกานติกุล, บรรณาธิการ. การบริบาลทางเภสัชกรรมเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรุงเทพฯ: บริษัทประชาชน จำกัด, 2547: 125-43.
  3. Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 1422-6.
  4. Van der Meer FJM, Rosendaal FR, Vandenbrouke JP, Briet E. Bleeding complicatons in oral anticoagulant therapy: an analysis of risk factors. Arch Inten Med 1993; 153: 1557-62.
  5. Cannehieter SC, Rosendaal FR, Wintxen AR, Van der Meer FJM, Vandenbrouke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995; 333: 11-7.
  6. Palareti G, Leali N, Cocchere S, Poggo M, Manotti C, Angelo A, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996; 348: 423-8.
  7. นิสิตตรา พลโคตร, พิมรำไพ แสงอินทร์. การศึกษาการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยา warfarin แบบย้อนหลังในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. โครงการพิเศษทางด้านเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2543.
  8. ณัฐวุธ มณีขาว, พริ้มพรรณ ตันติปัญจพร, วิภาพร สังฆะมณี. การสำรวจปัญหาที่เกิดเนื่องจากการใช้ยา warfarin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์. โครงการพิเศษทางด้านเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2543.
  9. ดุษณี เกษเมธีการุณ, นฤมล เจริญศิริพรกุล. ปัญหาจากการใช้ยา warfarin: แนวทางการจัดตั้งคลินิกยาต้านการแข็งตัวของเลือด. ศรีนครินทร์เวชสาร 2545; 17: 281-8.
  10. ศิริพร วิทยจรรยาพงศ์, เบญจมาศ เลปวิทย์, ผันสุ ชุมวรฐายี, สมศักดิ์ เทียมเก่า, สุทธิพันธ์ จิตพิมลมาศ. Intracranial hemorrhage caused by warfarin in Srinagarind Hospital. อายุรศาสตร์อิสาน 2546; 2: 32-43.
  11. ศิริพร กฤตธรรมากุล, ประภาพักตร์ ศิลปโชติ, จุราพร พงศ์เวชรักษ์, อุมาพร วงษ์สถิตย์. Effect of pharmacist counseling on outpatients receiving warfarin at Songklanagarind Hospital. สงขลานครินทร์เวชสาร 2549; 24: 93-9.
  12. Bickert B., Witmer C. Coagulation Disorders. In Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR , Wells BG, Posey L.M. editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 7th edition. New York: McGraw-Hill: 2008. p. 1665-84.
  13. Hull JH, Murray WJ, Brown SH, Williams BO, Chi SL, Loch GG. Potential anticoagulant drug interactions in ambulatory patients. Clin pharmacol Ther 1978; 24: 644-9.
  14. Belton M, Leach RH, Vinayahamoorthy C. Loss of anticoagulant control in patients on warfarin. Pharm J 1983; 321: 382-3.

 

Untitled Document
Article Location

Untitled Document
Article Option
       Abstract
       Fulltext
       PDF File
Untitled Document
 
ทำหน้าที่ ดึง Collection ที่เกี่ยวข้อง แสดง บทความ ตามที่ีมีใน collection ที่มีใน list Untitled Document
Another articles
in this topic collection

Cancer Chemoprevention from Dietary Phytochemical (เคมีป้องกันมะเร็ง :กลไกการป้องกันของยาและสารจากธรรมชาติ)
 
Role of Natural Products on Cancer Prevention and Treatment (บทบาทของผลิตภัณฑ์ธรรมชาติในการป้องกันและรักษามะเร็ง)
 
Prescription-Event Monitoring: New Systematic Approach of Adverse Drug Reaction Monitoring to New Drugs (Prescription-Event Monitoring: ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใหม่ )
 
The use of Digoxin in Pediatrics (การใช้ยาดิจ๊อกซินในเด็ก)
 
<More>
Untitled Document
 
This article is under
this collection.

Pharmacology
 
 
 
 
Srinagarind Medical Journal,Faculty of Medicine, Khon Kaen University. Copy Right © All Rights Reserved.
 
 
 
 

 


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0